Chronic leukemias Flashcards by Mariane Poitras

Qu’est ce qu’une ‘‘Richter transformation’’?

En CLL, transformation into DLBCL (90% of these patients) or Hodgkin lymphoma (10% of these patients).

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En CLL, est-ce qu’un IVGH muté (>2%) est associé à des outcomes favorables ou défavorables?

Favorables

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En CLL, est-ce qu’un TP53 muté est associé à des outcomes favorables ou défavorables?

Dévaforables

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En CLL, est-ce qu’une délétion 17p est associée à des outcomes favorables ou défavorables?

Défavorables

single most important prognostic factor in CLL.

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En CLL, est-ce qu’une délétion 11q est associée à des outcomes favorables ou défavorables?

Défavorables

bulky lymphadenopathy, rapid disease progression, and shorter median survival.

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En CLL, est-ce qu’une délétion 13q est associée à des outcomes favorables ou défavorables ?

Favorables

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En CLL, est-ce qu’une surexpression de ZAP-70, CD38 ou CD49d est associée à des outcomes favorables ou défavorables ?

Défavorables

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En CLL, quelles sont les 1re lignes de traitement préférées pour les patients < 65 years sans significant comorbidities (go-go) sans mutation TP53/del(17p) ?

Acalabrutinib 100 mg BID ad progression +/- Obinutuzumab x 6 c
Venetoclax x 1 an + Obinutuzumab x 6 c
Zanubrutinib 160 mg BID ad progression
Si mutation IVGH : FCR x 6

(Ibrutinib maintenant classé dans
‘‘others’’ (mise à jour NCCN)

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En CLL, quelles sont les 1re lignes de traitement préférées pour les patients > 65 years or with significant comorbidities (slow-go) sans mutation TP53/del(17p) ?

Acalabrutinib 100 mg BID ad progression +/- Obinutuzumab x 6 cycles
Venetoclax x 1 an + Obinutuzumab x 6 cycles
Zanubrutinib 160 mg BID ad progression

(Ibrutinib maintenant classé dans ‘‘others’’ (mise à jour NCCN)

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En CLL, quelles sont les 1re lignes de traitement préférées pour les patients avec mutation TP53/del(17p) ?

Acalabrutinib 100 mg BID ad progression +/- Obinutuzumab x 6 cycles
Venetoclax x 1 an + Obinutuzumab x 6 cycles
Zanubrutinib 160 mg BID ad progression

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En traitement du CLL, quelles sont les différences entre le régime à base de Venetoclax en 1ere ligne vs le régime à base de Venetoclax en 2e ligne?

Différence a/n durée de Venetoclax et anti-CD20

1ere ligne = Venetoclax x 1 an (vs 2 ans en 2e ligne)
1ere ligne = combiné à Obinutuzumab x 6 (vs Rituximab x 6 en 2e ligne)

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Quel(s) BTKi se prend 2 fois par jour?

Acalabrutinib (100 mg BID)
Zanubrutinib peut être pris DIE (320 mg) ou BID (160 mg bid) (étudié à 160 mg bid en CLL)

(Ibrutinib = 420 mg DIE en CLL vs 560 mg en MCL/MZL)

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Quel(s) BTKi interagit avec les IPP?

Acalabrutinib

Conduite: éviter coadminsitration d’IPP

Pour les capsules d’acalabrutinib:
Antiacids: espacer de 2h
Anti-H2: Give acalabrutinib capsules 2 hours before a histamine H2 receptor antagonist
(AntiH2 et antiacides pas de problèmes avec les tablets)

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Quel(s) BTKi doit être pris avec de la nourriture?

Aucun
Pour les 3 (Ibrutinib, Acala et Zanu):
peu importe la nourriture

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Un patient traité pour un CLL avec Ibrutinib depuis 18 mois progresse. Quelle conduite recommandez-vous pour son Ibrutinib en attendant qu’il débute une 2e ligne?

Continuer Ibrutinib en attendant

Patients with RT or progressive CLL tend to have rapid disease progression following discontinuation of ibrutinib. It is recommended to transition to the next therapy as soon as possible after stopping ibrutinib. (within 2 weeks of discontinuing ibrutinib)

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En CLL, dans quelle situation l’idélalisib (150 mg BID) est recommandé?

(CLL = seule indication de l’idélalisib)

THERAPY FOR RELAPSED OR REFRACTORY DISEASE
AFTER PRIOR BTKi-AND VENETOCLAX-BASED REGIMENS

Peut être combiné ou non au Rituximab

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En CLL, dans quelle situation le Duvelisib (25 mg BID) est recommandé?

(CLL = seule indication du Duvelisib)

THERAPY FOR RELAPSED OR REFRACTORY DISEASE
AFTER PRIOR BTKi-AND VENETOCLAX-BASED REGIMENS

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Vrai ou Faux. En CLL, la chimioimmunothérapie n’est pas recommandée lorsque del(17p) ou mut TP53, car non efficace chez ces patients.

Vrai

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Le Duvelisib a un Black Box Warning à quel sujet?

Fatal and serious toxicities: infections, diarrhea or colitis, cutaneous reactions, and pneumonitis

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L’idelalisib a un Black Box Warning à quel sujet?

fatal and/or severe diarrhea or colitis, hepatotoxicity, pneumonitis and intestinal perforation

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Quelles sont les doses recommandées de Venetoclax pendant le ‘‘ramp-up’’ en CLL?

Week 1: Oral: 20 mg once daily.

Week 2: Oral: 50 mg once daily.

Week 3: Oral: 100 mg once daily.

Week 4: Oral: 200 mg once daily.

Week 5: Oral: 400 mg once daily.

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Vrai ou Faux. En CLL, tous les patients débutant du Venetoclax en 1ere ligne devraient avoir de l’allopurinol en prophylaxie TLS ?

Vrai

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Qui suis-je? BTKi qui cause le plus de céphalée?

Acalabrutinib

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Qui suis-je? BTKi qui cause le plus de FA/saignement/HTA?

Ibrutinib

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Qui suis-je? BTKi qui cause le plus de diarrhée?

Ibrutinib

Qui suis-je? BTKi qui cause le plus de myelosuppression?

Zanubrutinib

Devrait-on suspendre les BTKi peri-opératoire vu le risque de saignement augmenté?

Avec ibrutinib: 3 jours pré et post-op si chx mineure (7 jours pré/post si majeure) Au cas par cas avec acalabrutinib et zanubrutinib

Quelle est la différence entre le Rituxan Hycela en lymphome vs en CLL?

**Dose plus élevée en CLL** (1600/26800 vs 1400/23400) et **Adminsitration plus lente** (7 min en CLL vs 5 min en lymphomes)

En CLL, chez quels patients est-il indiqué de donner le Rituxan Hycela?

Seulement chez patient sous **FCR** a/p C2 ## Footnote C1 doit être donné IV Seulement indiqué en combination avec fludarabine et cyclophosphamide

Avec quel BTKi est-il recommandé de considérer un Prophylaxie PPJ et HSV?

Zanubrutinib

Quel est l'impact clinique d'une lymphocytose dans les semaines suivant le début du traitement du CLL?

Pas d'impact

Quels types d'effets indésirables sont particulièrement préoccupant avec les PI3Ki ?

Immune-mediated AE (hepatique, rash, pneumonitis, colitis)

Un patient développe de la FA sous Ibrutinib. Que recommandez-vous concernant son Ibrutinib: Poursuivre idem, diminuer la dose, suspendre ad résolution FA ou discontinuer de façon permanente?

Poursuivre idem

Partie les ES suivants de l'ibrutinib : **FA, saignement, HTA** Lequel a une incidence qui augmente avec le temps?

HTA ## Footnote FA et saignement + fréquents en début de tx

Un patient débute du Venetoclax en traitement de son CLL. Quelles caractéristiques le classent comme risque léger vs medium vs élevé de Lyse Tumorale (TLS) ?

- Low: LN < 5 cm ET ALC < 25 - Medium: LN de 5 à 10 cm ou ALC ≥ 25 - High: LN ≥ 10 cm ou ALC ≥ 25 ET LN ≥ 5 cm ## Footnote ALC = absolute lymphocyte count

En CLL, avec quels traitements des prophylaxies PPJ et HSV sont-elles recommandées?

- Purin analog (fludarabine) - idelalisib - duvelisib - Bendamustine - Alemtuzumab - Cortico (recommandations usuelles) - À considerer avec Zanubrutinib

Quelle mutation retrouve-t-on chez la grande majorité des Hairy Cell Leukemia?

BRAF V600E

Chez quels patients atteints de Hairy Cell Leukemia devrait-on initier un traitement?

- Cytopénie (Hb<11 ou PLT < 100000 ou ANC < 1000) - Symptomes (fatigue, lymphadenopathie/lymphocytosis, organomégalie, recurrent infection, unexplained weight loss)

Quel est le traitement de 1ere ligne du Hairy Cell Leukemia ?

Purine analogue (Cladribine ou Pentostatin) +/- Rituximab

En 2e ligne de traitement du Hairy Cell Leukemia, dans quel cas est-il permis de redonner le même traitement qu'en première ligne?

Si relapse ≥ 2 ans après 1ere ligne

Quels traitements sont recommandés en 2e ligne du Hairy Cell Leukemia si récidive ≥ 2 ans après la 1ere ligne?

- Purine analog (same agent or not) +/- Rituximab - Rituximab seul (si pas éligible à purine analog)

Quels traitements sont recommandés en 2e ligne du Hairy Cell Leukemia si récidive < 2 ans après la 1ere ligne?

- Tenter l'autre purine analog pas encore tentée (cladribine ou pentostatin) + Rituximab - Vemurafenib +/- Rituximab

Quel anti-BRAF est indiqué en Hairy Cell Leukemia?

Vemurafenib 960 mg BID (peu importe la nourriture)

En 3e ligne et + du Hairy Cell Leukemia, quels agents sont recommandés?

- Vemurafenib +/- Rituximab - Moxetumomab pasudotox

Combien de temps devrait-on conserver les prophylaxies infectieuses après un traitement d'analogues des purines?

Anti‐infective prophylaxis should continue for a minimum of 3 months after the completion of therapy and until the CD4 count is ≥ 200 cells/mm3. ## Footnote HSV + PPJ + Broad spectrum ATB

Quel est le mécansime d'action du Moxetumomab pasudotox?

mAb murin anti CD-22 conjugé à Pseudomonas exotoxin

Quels sont les deux ES importants rapportés avec le Moxetumomab pasudotox ?

- Capillary Leak Syndrome (CLS) - Hemolytic Uremic Syndrome (HUS)

Quelles prémédications sont recommandées avec le Moxetumomab pasudotox ?

Anti H1 Anti H2 Acetaminophen (si réaction, ajouter Cortico) | (au besoin, peuvent être poursuivis x 24h)

Quelle hydratation est recommandée avec le Moxetumomab pasudotox?

- Peri-traitement: Administer 1L (500 mL for patients <50 kg) of isotonic IV solution over 2 to 4 hours before and after each infusion. - Post-traitement: 3L (2L for patients <50 kg) of oral fluids/24h J1-8 (cycle de 28j)

Quelle thromboprophylaxie peut-être envisagée chez les patients recevant Moxetumomab pasudotox ?

Low-dose ASPIRIN J1-8 (cycle de 28j)

Vrai ou Faux. Le Moxetumomab pasudotox vient avec une fiole de stabilisant, qui doit servir à diluer le médicament.

Faux. The IV solution stabilizer (packaged separately) must be add to the infusion bag prior to adding reconstituted moxetumomab pasudotox to the infusion bag

Quelle translocation est associée au CML ?

t(9:22) ## Footnote (Chromosome 22 renommé dans ce cas: ''Philadelphia chromosome'')

Quelles sont les 3 phases de CML?

- Chronic phase (CP-CML) - Accelerated phase (AP-CML) - Blast crisis (BP-CML) ## Footnote Maintenant classées en 2 catégories: Chronic et advanced (AP et BP)

Nommez le/les BCR-ABL inhibitor(s) de 1ere génération.

Imatinib

Nommez le/les BCR-ABL inhibitor(s) de 2e génération.

- Dasatinib - Nilotinib - Bosutinib

Nommez le/les BCR-ABL inhibitor(s) de 3e génération.

Ponatinib

Quel est le mécanisme d'action de l'asciminib?

Inhibiteur STAMP ## Footnote (Specifically Targeting the ABL1 Myristol Pocket)

Quel est le mécanisme d'action de l'Omacetaxine?

Protein synthesis inhibitor (semi-synthetic homoharringtonine)

Quel BCR-ABL inhibitor doit être pris à jeun?

- Nilotinib - Asciminib

Quel BCR-ABL inhibitor doit être pris avec de la nourriture?

- Bosutinib

Quel BRC-ABL inhibitor interagit avec les IPP/anti H2?

Tous les 2e génération: Dasatinib, Nilotinib et Bosutinib ## Footnote Si antiacids, les séparer de 2 h

Quel(s) BCR-ABL inhibitor(s) doit(vent) doivent être ajustés selon la fonction rénale?

Imatinib et Bosutinib

En CP-CML, quelle dose de ponatinib est recommandée ?

45 mg po die (peu importe nourriture) ad BCR-ABL ≤ 1% puis diminuer à 15 mg po die.

Le Ponatinib a un Black Box Warning pour quels ES?

Arterial occlusive events, VTE, heart failure, hepatotoxicity ## Footnote Autres ES: HTA, pancréatite

Quelle est la différence de dose initiale d'**Imatinib** entre un patient avec un nouveau diagnostic d'une CP-CML versus un patient avec une AP-CML?

CP-CML = 400 mg po die AP-CML = 600-800 mg po die ## Footnote (Prendre avec un grand verre d'eau, peu importe la nourriture, mais peut améliorer la tolérance)

Quelle est la différence de dose initiale de **Dasatinib** entre un patient avec une CP-CML versus un patient avec une AP-CML?

CP-CML = 100 mg po die AP-CML = 140 mg po die ## Footnote (peu importe la nourriture, mais peut améliorer la tolérance)

Quelle est la différence de dose initiale de **Nilotinib** entre un patient avec une CP-CML versus un patient avec une AP-CML?

CP-CML = 300 mg po BID AP-CML = 400 mg po BID ## Footnote À Jeun

Quelle est la différence de dose initiale de **Bosutinib** entre un patient avec une CP-CML versus un patient avec une AP-CML?

CP-CML = 400 mg po die AP-CML = 500 mg po die

Quel BCR-ABL inhibitor augmente le QT?

Nilotinib

En CP-CML, quel type de réponse est optimal à 3 mois?

- Complete Hematologic Response (CHR) et - Early Molecular Response (BCR-ABL ≤ 10%)

En CP-CML, quel type de réponse est optimal à 6 mois?

Optimalement: BCR‐ABL ≤ 1% (équivalent à CCyR) ## Footnote Ok si entre 1 et 10%, mais surveiller...

En CP-CML, quel type de réponse est optimal à 12 mois?

Optimalement: BCR‐ABL ≤ 0,1% (Major Molecular Response = MMR) ## Footnote Ok si entre 0,1 et 1% (gold standard pour survie long terme, mais pas si on vise TFS)

En CP-CML, quels sont les traitements de 1re ligne recommandés pour les patients low-risk?

- Imatinib - Dasatinib - Nilotinib - Bosutinib

En CP-CML, quels sont les traitements de 1re ligne recommandés pour les patients intermediate/high risk?

- Dasatinib - Nilotinib - Bosutinib ## Footnote (imatinib pas preferred... mais demeure une option)

En CP-CML, un patient progresse sous Imatinib. Quelles sont les options préférées de traitement de 2e ligne?

2e génération soit: - Dasatinib - Nilotinib - Bosutinib

En CP-CML, un patient progresse sous Dasatinib (1ere ligne). Quelles sont les options préférées de traitement de 2e ligne?

Autre 2e génération soit: - Nilotinib - Bosutinib

En CP-CML, un patient progresse sous Dasatinib (1ere ligne) puis sous Nilotinib (2e ligne). Quelles sont les options préférées de traitement de 3e ligne?

- Autre TKi de 2e génération: Bosutinib - Ponatinib - Omacetaxine - Asciminib 80 mg die (ou 40 mg BID) | + Consider Allogenic-SCT ## Footnote Notez que Asciminib a été comparé à Bosutinib et meilleur taux MMR et moins toxique

Quelle est la posologie de l'omacetaxine?

Induction: **1.25 mg/m2 SC BID 14J/28** until hematologic response is achieved Maintenance: **1.25 mg/m2 SC BID 7j/28**; continue until no longer achieving clinical treatment benefit

Quels agents utilisés en traitement du CML inhibent le CYP 3A4 ?

- Imatinib - Nilotinib - Asciminib

En présence de T315I mutated MCL, quels agents recommandez-vous?

- Ponatinib - Omacetaxine - Asciminib 200 mg po BID

Quel agent utilisé en traitement du CP-CML cause particulièrement comme ES: **syndrome métabolique** ?

Nilotinib

Quel agent utilisé en traitement du CP-CML cause particulièrement comme ES: **Periorbital edema** ?

Imatinib

Quel agent utilisé en traitement du CP-CML cause particulièrement comme ES: **Pleural effusion** ?

Dasatinib

Quel agent utilisé en traitement du CP-CML cause particulièrement comme ES: **PLT inhibition** ?

Dasatinib

Quel agent utilisé en traitement du CP-CML cause particulièrement comme ES: **Diarrhée** ?

Bosutinib

Quel agent utilisé en traitement du CP-CML cause particulièrement comme ES: **HTA** ?

Ponatinib

Quel agent utilisé en traitement du CP-CML cause particulièrement comme ES: **Pancréatite** ?

Ponatinib et Nilotinib

Quel agent utilisé en traitement du CP-CML cause particulièrement comme ES: **Toxicité hépatique** ?

Ponatinib et Bosutinib

En traitement du Blast Crisis, quel BCR-ABLi est préféré en Lymphoid blast phase car meilleure pénétrance a/n BBB?

Dasatinib ## Footnote (nilotinib traverse aussi un peu)

Vrai ou Faux. On devrait considérer un Allogenic-SCT chez tous les patients avec BP-CML.

Vrai