Melanoma/Non-Melanoma Flashcards
Quel traitement est recommandé pour un mélanome stade I/II (node negative) ?
Surgical excision followed by observation
En mélanome stade 3 complètement réséqué, quels traitements peuvent être recommandés en adjuvant ?
- Nivolumab (stage IIIB/C)
- Pembrolizumab (stage IIIA/B/C)
- Dabrafenib/Trametinib IIIA/B/C + mutation BRAF V600(E/K)
X 1 an
En mélanome complètement réséqué, chez quels patients de stade III peut-il être approprié de faire seulement de l’observation?
Very Low-risk IIIA =
- non-ulcerated primary,
- < 2mm in thickness,
- SLN metastasis < 1 mm
En mélanome, quelle combinaison anti-BRAF/MEK est indiquée en traitement adjuvant ainsi qu’en traitement métastatique? Mentionnez les doses.
Dabrafenib 150 mg po BID + Trametinib 2 mg po die
Quel(s) anti-BRAF doit être pris à jeun?
Dabrafenib
(vemurafenib et encorafenib: peu importe la nourrriture)
Quel(s) anti-MEK doit être pris à jeun?
Trametinib
(cobimetinib et binimetinib: peu importe la nourriture)
En mélanome, quelle est la durée d’un traitement adjuvant en stage III?
1 an
En mélanome, les anti-BRAF/MEK sont indiqués en présence de quelles mutations ?
BRAF V600E/K
En mélanome, quel type d’effet indésirable diminue en fréquence lorsqu’un utilise une combinaison anti-BRAF/MEK versus une monothérapie anti-BRAF?
Les effets indésirables cutanés (Hand-Foot Syndrome, hyperkeratoisis, Cutaneous SqCC)
En mélanome, dans quelle situation est-il indiqué d’utiliser le T-VEC ?
Stage III unresecable/not completely resected
with satellite or in-transit lesions
Le T-VEC est dérivé de quel virus?
HSV-1
Quelles combinaisons anti BRAF/MEK sont indiquées en mélanome métastatique en présence d’une mutation BRAF V600?
- Dabrafenib/Trametinib
- Vemurafenib/Cobimetinib
- Encorafenib/Binimetinib
Quelles combinaisons anti BRAF/MEK doivent être pris à jeun?
Dabrafenib (BID) / Trametinib (DIE)
(les 2 autres combinaisons = peu importe la nourriture)
En mélanome métastatique, quel agent pourrait être utilisé en 2e ligne et + en présence d’une mutation KIT (souvent présente dans les Mucosal et les Acral lentiginous Melanoma)
Imatinib
En mélanome métastatique, quel agent pourrait être utilisé en 2e ligne et + en présence d’une mutation NRAS?
Binimetinib (monothérapie) 2e ligne post immuno
En mélanome, quel traitement systémique est favorisé chez les patients avec métastases cérébrales?
Ipilimumab + Nivolumab
(Nivo 1 mg/kg + Ipi 3 mg/kg q3sem x 4 puis Nivo 240 mg q2sem)
Anti-BRAF/MEK également possibles si mutation et non reçus antérieurement
Quel screening pour les cancers de la peau est recommandé par l’American Academy of Dermatology ?
Monthly self-examination of skin
Lors du screening des cancers cutanés, que signifie les éléments ‘‘ABCDE’’ à surveiller?
A: Asymetric
B: Irregular Border
C: Color
D: Diameter > 6 mm
E: Evolving
Nommez des mesures de prévention des cancers cutanés.
- Crème solaire au moins FPS 15 + et Broad Spectrum, appliquer quantité verre à shooter q2h
- Éviter exposition soleil entre 10h et 16h
- Se couvrir avec des vêtements comme des chapeaux, etc.
- Éviter les salons de bronzage
L’application de crème solaire diminue le risque des cancers de la peau sauf un. Lequel?
BCC (Basal Cell Carcinoma)
Les kératoses actiniques sont un facteur de risque de quel type de cancer de la peau?
SCC (Squamous Cell Cancer)
Avec quels agents médicamenteux peut-on traiter une kératose actinique?
- 5FU topique,
- diclofenac topique,
- imiquimod topique,
- Retinoid topique,
- Liquid nitrogen topique
(ou intervention tel que excision, dermabrasion, peels, tx photodynamic etc.)
Quels agents sont indiqués en 1ere ligne pour les BCC localement avancés ou métastatiques non candidats pour chx ou RT?
Hedgehog Pathway Inhibitors:
- Vismodegib (local. avancé ou méta)
- Sonidegib (local avancé seulement)
Vrai ou Faux. Les Hedgehog Pathway Inhibitors sont sécuritaires chez les femmes enceintes.
Faux. Très tératogènes.
Quels sont les effets indésirables fréquents des Hedgehog Pathway Inhibitors?
- Muscle spasms
- dysgueusie
- augmentation CK/lipase (sonidegib)
- Autres ES qui ressemblent à la chimio: fatigue, alopécie, N°V°D° constip°, perte de poids, perte appetit, arthralgie
Quel agent est recommandé en 2e ligne après un Hedgehog Pathway Inhibitors chez les BCC localement avancés ou métas ?
Cemiplimab 350 mg IV q3sem
Vrai ou Faux. En Merkel Cell Carcinoma (MCC), un traitement adjuvant est habituellement recommandé pour les stades 3.
Faux.
Not routinely recommended, no survival benefit reported
En traitement du Merkel Cell Carcinoma (MCC) disseminated, quels traitements sont recommandés en 1ere ligne?
- Clinical trials
- Avelumab 800 mg IV q2sem
- Pembrolizumab 200 mg IV q3sem
En traitement du Merkel Cell Carcinoma (MCC) disseminated, quels agents de chimio peuvent être utilisés si le patient n’est pas candidat à l’immunothérapie?
- Carbo ou cisplatine +/- Etoposide
- Topotecan
- CAV ( cyclo + doxo ou epiru + vincristine)
En traitement du cancer cutanée de type SCC, quel agent de chimiothérapie est recommandé en concomitance avec la RT pour les ‘‘locally advanced not candidate to surgery’’?
cisplatine
En traitement du Squamous Cell Cancer (SCC) localement avancé ou métastatique, quels traitements sont recommandés en 1ere ligne?
- Cemiplimab 350 mg IV q3sem
- Pembrolizumab
Parmi les réactions indésirables immunitaires suivantes:
- Cutanée,
- GI,
- Endocrinienne,
- Hépatique
- Pulmonaire
Pour quels types de réactions est-il indiqué de suspendre l’immunothérapie dès l’apparition d’un grade 1?
Pulmonaire
(envisageable aussi pour GI)
Quel agent est indiqué en traitement d’un réaction indésirable immune HEPATIQUE de grade 3/4 ne répondant pas aux corticostéroïdes systémiques?
MMF 1000 mg BID
(pas d’infliximab pour toxicités
hépatiques car risque 1% d’hepatotox)
Quel agent est indiqué en traitement d’un réaction indésirable immune GI de grade 3/4 ne répondant pas aux corticostéroïdes systémiques?
Infliximab 5-10 mg/kg
(Vedolizumab peut aussi être considéré si CI infliximab)
Vrai ou Faux. Il y a plus d’hypothyroïdie et de pneumonites secondaires aux anti PD-1 que l’Ipilimumab en monothérapie.
Vrai
Un patient sous immunothérapie se présente avec un rash cutané a/n de son torse, sans impact sur sa QoL. Quel est le grade et quelles sont vos interventions ?
Grade 1
- Continuer immuno
- Émollients topiques
- Cortico topique (mild/moderate)
- MNP (ex: éviter exposition soleil)
Un patient sous immunothérapie se présente avec un rash cutané a/n de son torse, ses bras et ses jambes qui affecte sa QoL. Quel est le grade et quelles sont vos interventions ?
Grade 2
- Consider hold immuno (mais ok de poursuivre)
- Émollients topiques
- Cortico topique (moderate/high)
- Consider pred 1 mg/kg/j
- MNP (ex: éviter exposition soleil)
Un patient sous immunothérapie se présente avec des diarrhées (augmentation de 6 selles/j). Quel est le grade et quelles sont vos interventions ?
Grade 2
- Hold immuno ad < G1 (si double immuno, Ipi pourrait être définitivement d/c)
- Pred 1 mg/kg/j
- Consult en gastro
Un patient sous immunothérapie se présente avec des diarrhées (augmentation de 8 selles/j et incontinence). Quel est le grade et quelles sont vos interventions ?
Grade 3
- Hospit + supplémentation E+/IV + consult gastro
- Pred 1-2 mg/kg/j
- hold immuno
Si Sx persistent après 3-5 jours: consider IV Methylpred ou Infliximab
Un patient sous immunothérapie a une augmentation AST/ALT à 2,5 x LSN (étaient normaux précédemment). Quel est le grade et quelles sont vos interventions ?
Grade 1 : AST/ALT < 3 x LSN ou bilirubine LSN-1,5x LSN
- Continuer immuno
- Bilan hépatique q1sem
Un patient sous immunothérapie a une augmentation AST/ALT à 4 x LSN (étaient normaux précédemment). Quel est le grade et quelles sont vos interventions ?
Grade 2 : AST/ALT 3-5 x LSN ou bilirubine 1,5-3,0 x LSN
- Hold immuno
- Monitor q3-5 jours
- Consider Pred 0,5-1 mg/kg/j
Un patient sous immunothérapie a une augmentation de sa TSH à 40 et T4 diminuée, mais est asymptomatique. Quelles sont vos interventions ?
- Continue immuno
- Consider endocrine consult
- Synthroid + suivi q6sem
Un patient sous immunothérapie a une augmentation de sa TSH à 9 et T4 normale. Il est asymptomatique. Quelles sont vos interventions ?
- Continuer immuno
- Continuer de monitorer TSH/T4
(cutoff pour débuter traitement: habituellement TSH > 10, avec ou sans diminution de la T4, avec ou sans Sx)
À cause d’une réaction auto-immune grave, un patient doit recevoir de la prednisone 80 mg po die avec un sevrage prévu sur 3 mois. Quelles prophylaxies recommandez-vous?
- PPJ (car > 20 mg x > 4 sems)
- consider Herpes Zoster
- Calcium/Vitamine D
- Antifungal (si >ou= 20 mg x 6-8 sems et +)
- Consider IPP
En mélanome métastatique, quelle est la posologie du Ipi-Nivo?
Nivolumab 1 mg/kg + Ipilimumab 3 mg/kg IV q 3 sem pour 4 doses
puis Nivolumab 240 mg q 2 sem en continu
En mélanome métastatique, chez qui préfère-t-on immuno vs inhibiteurs BRAF/MEK en 1ère ligne?
Anti-BRAF/MEK : rapidly growing tumors that are symptomatic and BRAF V600 mut
Immuno : Asymptomatic and more indolent tumor
Quelle est la place de la chirurgie en mélanome métastatique ?
Metastatectomy of isolates lesions may result in prolonged survival
Quels sont les effets indésirables les plus fréquents avec les anti-BRAF ?
Rash, pyrexie, photosensibilité, alopécie, arthralgie
Nommer 2 avantages à l’ajout d’anti-MEK à l’agent anti-BRAF.
- Diminue l’incidence des effets indésirables cutanées
- Diminue la résistance aux anti-BRAF, donc augmente l’efficacité
Quelle est la conduite pour la pyrexie sous anti-BRAF/MEK?
Suspendre les deux agents.
Ajout prednisone si cas de pyrexie prolongée ou sévère que ne se résout pas avec interruption de thérapie.
Reprendre à pleine dose
Quelle est la conduite lors de la reprise des traitements suite à l’interruption des anti-BRAF/MEK pour la pyrexie ?
Reprendre les agents à pleine dose
Quelles sont les doses de :
- Dabrafénib-Tramétinib
- Vemurafénib- Cobimetinib
- Encorafénib-Binimetinib
- Dabra 150 mg po BID + Trametinib 2 mg po DIE A JEUN
- Vemu 960 mg po bid et cobi 60 mg po die
- Encora 450mg po die et bini 45 mg po bid (encorafenib en monothérapie ou en colorectal = 300mg po die)
Quels effets indésirables craignons-nous avec l’interleukine-2 en traitement du mélanome ?
Cytokine induced capillary leak syndrome
Visceral edema
Pruritus
Constitutional symptoms
Insuffisance hépatique …
Quelles thérapies ciblées (autres que BRAF/MEK) peuvent être utilisées en mélanome métastatique ?
Imatinib (si KIT +)
Larotrectinib ou entrectinib (si NTRK+)
Quels sont les agents de CHIMIOTHÉRAPIE possibles en salvage therapy en mélanome métastatique?
Dacarbazine
Temozolomide
Taxane +/- Carbo
Quelle est la période la plus à risque de récidive en mélanome ?
a) 5 ans
b) 3 ans
c) 2 ans
d) Toujours à risque
2 ans
Quels sont les facteurs de risque de BCC, SCC ou MCC ?
Cumulative sun exposure
Keratose actinique : SCC
Radiation
Immunosuppression: surtout SCC
Virus (VPH pour SCC et Merkel cell polyomavirus pour MCC)
Exposition arsenic
Chronic skin inflammation
Génétique
Comment prévenir les BCC, SCC et MCC ?
- Minimiser exposition UV
- Crème solaire pour SCC (pas BCC)
- Traiter kératose actinique pour prévenir SCC
- Nicotinamide pour réduire SCC
Quels sont les traitements de 1ère ligne pour un BCC ou SCC non métastatique ?
CHIRURGIE
Si pas candidat –> RT
Si pas candidat chirurgie et RT et lésions superficielles –> tx topique (imiquimod, 5FU)
Quels sont les facteurs de risque de mélanome ?
- type de peau
-Atypical mole
-Dysplastic nevi - Antécédent de mélanome
- Caucasien cheveux pales et yeux pales
- Près de l’équateur
- Coup de soleil dans l’enfance avec cloques
- Immunosuppression
- Salon de bronzage
- Génétique
- exposition intermittente sévère pire que exposition chronique occupationelle
VRAI ou FAUX : Exposition au soleil de manière chronique est plus fortement corrélée au développement de mélanome que l’exposition intermittente et intense.
FAUX
Nommez les sous-types histologiques du mélanome.
- Superficial spreading melanome
- Nodular melanoma
- Lentigo maligna melanoma
- Acral lentignous melanoma
- Mucosal melanoma
- Uveal Melnaoma
Quel est le sous-type histologique le plus fréquent en mélanome?
Superficial spreading melanoma
Parmis les sous-types histologiques, lequel n’est pas lié à l’exposition aux UV?
Mucosal Melanoma
Quels sont les mutations les plus fréquentes en mélanome (excluant oculaire)?
BRAF, NRAS, TP53, KIT
Quel est le site métastatique le plus fréquent en mélanome oculaire ?
Hépatique
Quelle est la place de la radiothérapie en mélanome ?
Limité (parfois en adjuvant pour prévenir récidive ganglionnaire si très haut risque)
Palliation
Radio-chx si métas cérébrales
Qu’est que le talimogene-Laherparepvec (T-VEC) et comment fonctionne-t-il ?
Virus oncolytique dérivé du HSV génétiquement modifié pour diminuer la pathogénécité du virus et favoriser la réplication a/n cellules tumorales ainsi qu’augmenter la réaction immune. Également modifié pour exprimer le GM-CSF qui stimule la production de macrophages et granulocytes et augmenter la réaction immunitaire.
Le virus se réplique sélectivement dans les cellules tumorales ce qui provoque une lyse de ces cellules
Quelles sont les deux toxicités auto-immunes les plus fréquentes de l’immunothérapie utilisée en mélanome?
Cutanée et digestive
Quelle toxicité cutanée de l’immunothérapie est particulière chez les patients avec un mélanome ?
Vitiligo - rapporté chez 8% et serait associée à une réponse positive au traitement
Quels types de toxicité nécessitent un arrêt de l’immunothérapie dès leur apparition (peu importe le grade)
Neurologique
Cardiaque
Hématologique
Quelle est la particularité des toxicités endocrinologiques avec l’immunothérapie en terme de timing et de résolution?
Apparition plus tardive et généralement la dernière toxicité à se résoudre (parfois irréversible)
La toxicité pulmonaire auto-immune serait potentiellement plus fréquente avec quels types de cancer ?
Pulmonaire et rénal (controversé)
À quoi équivaut les grades 1, 2, 3 et 4 d’une toxicité auto-immune hépatique (concernant augmentation ASL/ALT)?
- Grade 1: < 3 x ULN
- Grade 2: 3 à 5 x ULN
- Grade 3: 5 à 20 x ULN
- Grade 4 : > 20 x ULN
ULN = upper limit of normal
À quoi équivaut les grades 1, 2, 3 et 4 d’une toxicité auto-immune GI (concernant augmentation diarrhée)?
- Grade 1: < 4 bowel movements above baseline per day and no colitis symptoms.
- Grade 2: 4–6 bowel movements above baseline per day, colitis symptoms, not interfering with ADLs.
- Grade 3 et 4: > 6 bowel movements above baseline per day, colitis symptoms, interference with ADLs, hemodynamic instability, hospitalization, serious complications (eg, ischemic bowel, perforation, toxic mega-colon), or other colitis-related life-threatening conditions
ULN = upper limit of normal
Chez quels patients le Relatlimab est-il indiqué?
- Mélanome métastatique/unresectable
- En combinaison avec Nivolumab 480 mg IV q4sem (les 2 produits viennent dans la même fiole = 1 single infusion)
- Peut être en 1ere ligne ou lignes subséquentes
Dose = 160 mg IV
Quel est le mécanisme d’action du Relatlimab?
anti-LAG3
Lymphocyte activation gene-3 (immunothérapie)
Quel est l’avantage de donner du Relatlimab vs autres choix de traitement en mélanome métastatique/unresectable?
The combination nivolumab and relatlimab is associated with higher PFS vs Nivo but more frequent and more severe toxicity than nivolumab alone.
Pas comparé à double immuno (ipi-Nivo), pas de données de OS
