Melanoma Flashcards
En qué capa se disponen los melanocitos?
Capa basal
Sexo y edad
Mujeres ligeramente superior (60-40)
Edad: media 50 años
Mortalidad
Principal causa de muerte por Ca piel
SV: 80-90%
FR de melanoma
- Exposición a Rad UV solar:
- Fototipos cutáneos claros
- Hª quemaduras solares
- Exposición solar intermitente (infancia, adolescencia)
- Exposición UVA máquinas bronceado (<35 años) - Nevus:
- melanocíticos, displásicos, gigantes
- >Nº: >100 x7 R - Cáncer cutáneo o melanoma previo: x70 R
- Asociación familiar: BRCA2, XP, CDKN2A
- Inmunodepresión, TOS, VIH
- Nivel socioeconómico: >frec ricos. Pobres: lesiones >profundas
Patogénesis melanoma
- Mutaciones en las vías de señalización
- Rad UV: daño directo y ROS
- Vía MAPK!
- Vía Pi3P/Akt/MTOR
- ciclo celular - Mecanismo de escape inmunológico
- Sobreexpresión de PDL-1: INF-y del linfocito estimula JAK-STAT en cel tumoral que expresará PDL-1 / mut oncogénicas PDL-1 y 2
Mutaciones >importantes en melanoma por sus implicaciones terapéuticas
Vía MAPK:
-N-RAS: 15-20%
-BRAF V600E: 45-50%
Mútuamente excluyentes
Mutaciones vía MAPK >frec en
Exposición solar intermitente>contínua
Dx melanoma
- Exploración: ACBD>5mmE, ojo amelanóticos
- Dermatoscopia: Dx 70-90%
- Biopsia
- Estudio Ganglionar
-Si adp palpables: PAAF para confirmación
-No adp palpables: BSGC si Breslow >1mm / >0.7+FR - Estudio de extensión:
TAC TAP
Afectación ganglionar: PET-TAC +- RMN cerebral
El informe de anatomía patológica debe incluir
- Factores pronósticos de obligada inclusión:
- espesor/profundidad de invasión: mm
- presencia de ulceración
- índice de mitosis / mm2
- microsateliosis - Recomendados:
- infiltrado inflamatorio asociado
- regresión histológica
- invasión linfovascular
- infiltración perineural
- Estado de los márgenes quirúrgicos - Tipo histológico, celularidad, nevus asociado
Escalas pronósticas
- Nivel de Clark: 1-5: epidermis, dermis papilar, dermis papilar completa, dermis reticular, subcutáneo
- índice de Breslow: >importante
Índice de Breslow se relaciona con
- Riesgo de recidiva
- Afectación ganglionar regional
- Supervivencia
Índice de Breslow define
T (nm)
Índice de Breslow se mide
En mm desde la parte superior de la epidermis
Subtipo histológico >frec
Melanoma de extensión superficial 70%
Edad del melanoma de extensión superficial
Jóvenes
Subtipo histológicos fotoexpuestos vs no fotoexpuestos
Fotoexpuestos: Melanoma de extensión superficial y léntigo maligno
No fotoexpuestos: melanoma nodular, melanoma lentiginoso acral
Edad léntigo maligno
Ancianos
% léntigo maligno
10%
Zona fotoexpuesta en melanoma de extensión superficial
Espalda-miembros
Zona fotoexpuesta en léntigo maligno
Cara
Px léntigo maligno
Bueno
Melanoma en mediana edad
melanoma nodular
% melanoma nodular
15-20%
> frec en asiáticos y raza negra
Melanoma lentiginoso acral
Localización melanoma lentiginoso acral
palmas
plantas
uñas
Cto melanoma de extensión superficial
Radial en 4-5 años
Luego vertical
Cto melanoma léntigo maligno
Radial 10 años
Luego vertical
Cto melanoma nodular
Vertical de inicio: peor px
T1
1mm:
a: <0.8, no ulcerado
b: 0.8-1 o 0.8 ulcerado
T2
1-2 mm:
a: no ulcerado
b: ulcerado
T3
2-4mm:
a: no ulcerado
b: ulcerado
T4
> 4mm
a: no ulcerado
b: ulcerado
M1abcd
a: piel
b: pulmón
c: distante no SNC
d: SNC
Estadío III
N+ M0
N1
1 nódulo
N2
2-3 nódulos
N3
> 4 nódulos
BSGC +
Linfadenectomía o seguimiento (ECO/PET) según:
- Extracapsular!
- mtx >2mm!
- Acceso a adyuvancia
- Edad
- Localización
- paciente
Tratamiento enfermedad localizada
- Cirugía: márgenes amplios -f breslow (1-2cm)
- Linfadenectomía:
- adp palpables + PAAF +: linfadenectomía
- adp no palpables + BSGC+: según - Radioterapia adyuvante:
- Márgenes afectos y no ampliable
- Sobre lecho de linfadenectomía:
- ->2-3 gg
- extracapsular - Tx sistémicos farmacológicos adyuvantes:
- Pacientes N+ (estadío III)
- Inhibidores BRAF, MEK
- Inmunoterapia: anti PD-1, anti CTLA4
Radioterapia adyuvante: beneficios
Reduce riesgo de recaída local
Tx sistémicos farmacológicos adyuvante: beneficio
Aumento SV y SVLR
Inhibidores BRAF
- dabrafenib
- vemurafenib
- encorafenib
Inhibidores MEk
- trametinib
- cobimetinib
- binimetinib
Tx sistémicos farmacológicos adyuvantes: algoritmo
Estadío III: durante 1 año BRAF mutado (40-50%): -inhibidores BRAF+MEK: dabrafenib+trametinib -Inmunoterapia: pembro / nivolomumab BRAF wild type (50-60%): -inmunoterapia: pembro/nivolomumab
IV resecable
Nivolomumab (tanto si BRAF mutado como si no)
Patrón diseminación metastásica
- Linfática: adenopatías
- Hemática:
- Cutáneas y subcutáneas
- pulmón
- hígado
- hueso
- SNC: >sangrante, >epileptogénico
Tratamiento enfermedad avanzada
Terapia dirigida: iBRAF, iMEK, IT
Efectos adversos de iBRAF iMEK >importante
Aparición de 2ºs tumores cutáneos s/t si inihibidor BRAF en monotx:
- carcinoma epidermoide
- acantoma
Ventajas e inconvenienes iBRAF/iMEK vs IT
iBRAF/iMEK: -rápido control de la enf incial -durabilidad menor del efecto IT: -subgrupo de pacientes que no responden de inicio -largos supervivientes
Melanoma mtx: algoritmo
BRAF mutado:
-Necesidad de respuesta tumoral/alta carga: iBRAF+iMEK
-No necesidad de respuesta tumoral/alta carga: IT
—Paciente joven, sin comorbildiad, con buena basal, alta carga tumoral: Nivolomumab + ipilimumab
—No: Nivolomumab / pembrolizumab: falla: ipilimumab
BRAF wild type:
—Paciente joven, sin comorbildiad, con buena basal, alta carga tumoral: Nivolomumab + ipilimumab
—No: Nivolomumab / pembrolizumab: falla: ipilimumab
TVEC
Talimogene Laherparepvec: VHS 1 modificado con replicación selectiva en cél tumorales:
- lisis células tumorales
- reclutamiento y activación de linfocitos T
- respuesta en lesiones inyectadas y a DISTANCIA
