Cáncer Gástrico y Esofágico Flashcards
Pronóstico (en general) de los tumores de esófago y estómago
Malo: >50% enf diseminada o mtx al dx
Tiempo de diagnóstico de tumores de esófago y estómago
Tardío, excepto en Japón (screening)
Cambio de localización e histología de ca de esófago y estómago
Esófago: antes escamoso
Estómago: antes distal (antro, píloro): adenocarcinomas
Ahora adenocarcinoma de UGE por Barrett
UGE se considera como
Cáncer esofágico
Epidemiología cáncer de esófago
- Incidencia en ascenso (UGE)
- 7º Cáncer >frecuente (3º digestivo)
- 6ª Causa global de muerte x cáncer
- Gran variabilidad geográfica
- Varones de 60 años (3:1)
- Ca cel escamosas (SCC) = % adenocarcinoma
Epidemiología cáncer gástrico
- Incidencia en descenso
- 5º cáncer >frec (2º digestivo
- 1ª causa de cáncer en Japón en varones
- 3ª causa de muerte global por cáncer
- Variabildiad geográfica: países en vías de desarrollo
- Varón de 65 años: 2:1
- Adenocarcinoma >MALT, GIST
Supervivencias a los 5 años independientemente del estadío (ca estómago y esófago)
- Esófago: 17.5%
2. Ca Gástrico: 28%
Incidencia de Cáncer gástrico ha disminuido gracias a
Conservación de los alimentos
FR cáncer esofágico escamoso
- Dieta
- Alcohol
- Bebidas calientes: asia
- Tabaco
FR= tumores de cabeza y cuello
FR adenocarcinoma de UGE
Pacientes >jóvenes con
- Reflujo Gastroesofágico
- Obesidad
- Tabaco
- Dieta
Adenocarcinoma gástrico: FR
H.pylori
Gastritis atrófica
Dieta
FR de cáncer esofágico y tumores secundarios
FR compartidos por distintos tumores como pulmón (broncoscopia) u ORL: cancerización de campo
FR cáncer esofágico
- Carcinoma escamoso:
- Tabaquismo
- Alcohol
- Agresión física: térmica, caustica, Rx repetidas, acalasia - Adenocarcinoma UGE:
- Esófago de Barret: ERGE, Obesidad - Ambos: déficit de molbideno, Zn, Vitamina A
FR cáncer gástrico
- Bacterias: H.pylori: gastritis atrófica, metaplasia intestinal
- Causas gástricas: ulcus gástrico
- Pólipos adenomatosos o qx previas: en la anastomosis - Dieta: conservas con nitrito, dieta baja en verduras, alta en sodio
- Hábitos: tabaquismo
- Huésped: polimorfismos IL-1-B 511 T/T o C/T
Etiopatogenia cáncer de esófago
- Esófago de Barret: Inhibidores bomba protones
- Síndromes heredofamiliares:
- Tilosis (Howel-Evans)
- Barret familiar
- Bloom
- Fanconi
- Plumer Vinson
Secuencia esófago de barret
Metaplasia intestinal
Low grade displasia (LGD)
High grade displasia (HGD) - Ca in situ
Vigilancia del esófago de Barret
Criterios de Praga
- No displasia: 3 años
- LGD: 6-12 meses
- HGD: 3 meses
Tratamiento del esófago de barret
IBP
EMR: resección mucosa endoscópica +- ablación
Etiopatogenia cáncer gástrico
- H. pilory: OCA:
- Síndromes heredofamiliares: 20% !
- DHGC: Cáncer gástrico difuso hereditario: mutación gen E-cadherina!!!!!! - Lynch
- Poliposis juvenil
- Peutz-Jeghers
- Bloom, Ataxia-telangiectasia, PAF, Li Fraumeni, SCMOH, Inmunodeficiencia variable común
DHGC: diffuse hereditary gastric cancer
- Paciente joven con ac familiar de ca gástrico en el gen de E-cadherina
- Gastrectomía total profiláctica
- Se asocia a ca mama lobulillar
Anatomía tumores esófago
Endoscopia:
- Esófago cervical: 15-20 cm. NUNCA SE OPERA
- Torácico: 20-35 cm. SÍ SE OPERA
- a partir de 35cm: UGE
Manejo de cáncer de esófago en los primeros 15-20 cm desde la arcada dentaria
- Nunca se opera: morbimortalidad quirúrgica elevada
- Tx con QT-RT radical es igual de efectivo
Anatomía tumores UGE
Clasificación de Siwert:
I: Esófago distal: tx = esófago
II: verdadero UGE
III: tumor gástrico
Localización clásica del cáncer gástrico
Incisura angular
Principal síntoma cáncer de esófago
Disfagia
Principal síntoma cáncer gástrico
Dispepsia
Vómitos
Sintomatología cáncer esófago
- Disfagia: progresiva: sólidos a líquidos. Oclusión >60% para disfagia
- Pérdida de peso: dificultad para alimentarse + anorexia
- Dolor
- Síntomas respiratorios: tos, broncoaspiraciones, fístulas
- Sangrado, disfonía, hipo, vómito, regurgitación
- Sdr paraneoplásico: hipercalcemia
Sintomatología cáncer gástrico
- Asintomáticos en asia (dx con screening)
- Locales: plenitud precoz, dispepsia, anemia ferropénica, N+V, dolor
- A distancia:
- Tumor de Krukenberg: diseminación peritoneal / ovarios
- Ganglio de Virchow: supraclavicular izquierdo
- Ganglio de la Hermana María José: periumbilical - Sdr Paraneoplásicos: “tumor del internista”
- Nefropatía membranosa
- Lesser-Trélat: queratosis seborreica
- Acantosis nígricans
- CID crónica: Síndrome de Trousseau: trombosis
Secuencia dx cáncer esófago y estómago
clínica; ultrasonida; ap; ya tratado y TNM
PPCC cáncer de esófago
Biopsia - Endoscopia digestiva alta (EMR: endoscopic mucosal resection)
PPCC cáncer de estómago
Biopsia - Endoscopia digestiva alta (EMR o ESD: endoscopic sub-mucosal resection)
Estadificación cáncer esofágico
- TC toracoabdominal ampliado cervical
- Ultrasonografía endoscópica(cT)+PAAF de adenopatías(cN)
- PT-TC: cM: realizar si no mtx en TC TA
- Fibrobroncoscopia:cT: craneal a carina
- Pruebas funcionales respiratorias
- Valoración ORL en escamosos: segundos tumores primarios
- Evaluación nutricional
- Laparoscopia en tumores UGE !!!!
En cáncer de esófago, fibrobroncoscopia descarta
Infiltración traqueal: criterio de irresecabilidad
Estadificación cáncer gástrico
- TC TA (ampliado pélvico)
- Ultrasonografía endoscópica? No siempre
- Laparoscopia con citología de líquido ascítico
- A partir de T3N0: 30% carcinomatosis peritoneal: tx paliativo
Utilidad de TC TA ampliado pélvico en Ca gástrico
Invasión de la arteria mesentérica es criterio de irresecabilidad
AP de cáncer esofágico
- Carcinoma epidermoide
- Adenocarcinoma
- Adenoescamoso: tx como si escamoso
AP de cáncer gástrico
Clasificación de Lauren:
- Adenocarcinoma tipo intestinal:
- Adenocarcinoma tipo difuso
Características de adenocarcinoma tipo intestinal gástrico
1-Bien diferenciados
2-Formación de glándulas
3-Hombres de edad avanzada
4-H,pylori con lesiones pre- malignas
Características de adenocarcinoma tipo difuso gástrico
- Indiferenciado
- No formación de glándulas
- Mujeres! jóvenes
- Gastritis por H.pylori sin lesiones pre-malignas
- Células en anillo de sello (> que en otros)
Ante células en anillo de sello determinar
HER-2 por IHQ: tx sistémico
Ca esofágico T4b
Invade estructuras: -aorta -cuerpos vertebrales -tráquea Irresecable por definición
Estadificación del cá escamoso de esófago se basa en
TNM
Grado histológico
Localización
Estadificación del adenoca de esófago se basa en
TNM
Grado histológico
Estadificación del adenoca gástrico se basa en
TNM
Armas terapéuticas vs cáncer esofágico y ca gástrico
- Antitumoral:
- Local:
- —Cirugía
- —RT
- Sistémico: oncología médica:
- —QT
- —Terapia dirigida antidiana
- —Inmunoterapia - De soporte
- Nutricional
- Analgesia
- Psicosociofamiliar
Opciones para Tratamiento curativo de ca gástrico/esófago
- Resección endoscópica
- QT-RT neoadyuvante
- QT-RT perioperatoria
- QT-RT radical
Opciones para Tratamiento paliativo de ca gástrico/esófago
QT paliativa
Tx cáncer de esófago PRECOZ
- Tis: EMR+-ablación
- T1a:
buen px: ER
mal px: Cirugía
-T1b: Cirugía
pT1sm1: submucoso duro: buen px y adenocarcinoma: ER
EMR si adenocarcinoma
ESR si escamoso
Buen px: cáncer esofágico precoz
No invasión linfovascular
G1,2
<20mm diámetro
No ulceración
Esquema terapéutico general ca gástrico y esofágico
- Precoz: Tis/T1a: ER
- T1b/2: Cirugía
- Resecable >T2: multimodal: Qx/ QT-RT/QT
- MTX:
multimodal: Qx/QT-RT/QT
QT PALIATIVA
Tx cáncer de gástrico PRECOZ
T1a: -Buen px: ER -Mal px: Cirugía T1b: Cirugía Se prefiere ESD
Tx cáncer esofágico resecable en T1b/T2 y N0: procedimientos
Esofaguectomía + linfadenectomía
Vías de acceso:
-Torácico: esofaguectomía:
—Superior: MacKeown:cervicotomía, toracotomía, laparotomía
—Medio/inferior: transtorácico (ivor-Lewis: toracotomía y laparotomía
-UGE: morbilidad respiratoria
—Transhiatal: cervicotomía y laparotomía
Neoesófago
Tx cáncer gástrico resecable en T1b/T2 y N0: procedimientos
Gastrectomía total o subtotal: margen libre 5-8 cm
Linfadenectomía: mínimo 15 ganglios:
-D1, D2, D2 modificada (sin esplenectomía)!, D3:japón
Laparoscopia
Bilroth I, II, III. Bilroth III o Y de Roux: < morbilidad
AP de cirugía
pNTM N>15 ypTNM: tumor tratado previamente con neuoadyuvancia TGR: grado de regresión tumoral R0, R1, R2 IVenosa, Iperineural Grado histológico IHQ/FISH: Her2
Tx del cáncer esofágico o gástrico localmente avanzado (>T2/N+) RESECABLE
- Esófago cervical: QT-RT radical
- Esófago torácico:QT-RT neoadyuvante / QT-RT radical
- UGE: QT-RT neoadyuvante / QT (adenoca) / QT neoadyuvante perioperatoria
- Estómago: QT-RT adyuvante / QT neoadyuvante perioperatoria
Neoadyuvancia en Ca esófago/gástrico localmente avanzado (>T2/N+) resecable
- Esófago: Estudio Cross: Taxol-Carboplatino previo a Qx
2. Estómago: Protocolo MAGIC (ECF): Epirrubicina-CDDP-5-FU: QT-CX-QT
Adyuvancia en ca esófago localmente avanzado resecable
- R0, epidermoide, superior/medio: observación
- Adenocarcinoma/UGE: depende
Adyuvancia en ca gástrico localmente avanzado resecable
R0, T3/T4 (T2), N+
- Si previa QT neoady: QT
- Si no QT neoady: protocolo MacDonald
- –D1: QT-RT
- –D2: QT
Criterios irresecabilidad Cáncer esofágico
- Esófago cervical / torácico < 5cm cricofaringe
- T4b: aorta, tráquea, corazón, grandes vasos
- Fístula tráqueo-esofágica
- M1: salvo afectación exclusiva gg celíaco
- Adenocarcinoma> carcinoma escamoso
Criterios irresecabilidad Cáncer gástrico
- Carcinomatosis peritoneal
- M1
- N3/N4: ganglios fuera del territorio gástrico
- Infiltración arterial inrresecable
Inoperabilidad
Función cardiopulmonar o estado nutricional
Manejo de cáncer esofágico localmente avanzado irresecable
QT-RT radical
Manejo de cáncer gástrico localmente avanzado irresecable
QT
QT-RT
Ca esófago/gástrico: QT paliativa
Combinaciones en monoterapia, dobletes o tripletes:
- Fluoropirimidinas: 5-FU, capecitabina
- Platinos: cisplatino (CDDP), Oxaliplatino, carboplatino
- Taxanos: paclitaxel/docetaxel
- Antraciclinas: epirrubicina
- Inhibidores de topoisomerasa II: irinotecán
- Trastuzumab: HER 2
- Ramucirumab: HER 2
- EOX
- FOLFIRI: 5-FU + irinotecán
Estudio TOGA
Trastuzumab + QT aumenta la mediana de supervivencia
HER-2 en cáncer gastroesofágico
UGE>Gástrico
Intestinal>Difuso
IHQ-FISH: detección
QT paliativa primera línea
QT+Trastuzumab
QT paliativa segunda línea
Taxol + Ramucircumab
Tratamiento de soporte
- Nutrición: disfagia, caquexia
- Suplementos
- SNG, SNY
- Gastro/yeyunostomía
- Prótesis EDA,Rx
- Ablación EDA
- Derivación: cirugía paliativa
Seguimiento tras RC
Analítica sanguínea y Exploración Física:
-q 3 meses primeros 2 años
-q 6 meses 2-5 año
-q12 meses >5 años
EDA: biopsias nueva parte escamosa q 3 meses 1 año, luego anual
TC
Marcadores tumorales: CEA, CA 19.9, TPS, Ca72,4
