Cáncer de mama Flashcards
Epidemiología Ca mama
- > frec en población femenina (30% tumores)
- Incidencia max 45-65 años
- Probabilidad vital en <75 años: 8%
- 32.000 casos/año
Causas de aumento incidencia ca mama
- Envejecimiento población
- Screening mamográfico: >dx
- THS, obesidad, sedentarismo, alcohol,
- Retraso en edad reproductiva / nº hijos
- F. genéticos 5%
Contribuciones fundamentales en >SV en ca mama
- Mamografía: screening
- Tx adyuvante:
- Hormonoterapia
- QT
- Tratamiento dirigido
SV global Ca mama a 5 años
80%
% de dx ca mama en estadío mtx
5%
Factores pronósticos responden la pregunta
En quién puede evitarse el tratamiento?
Factores predictivos responden la pregunta
Qué tratamiento es mejor?
Factores pronósticos Ca mama, características
- Predicen evolución de un paciente en ausencia de tx: en quién puede evitarse
- Indican cuándo (no cómo) tx a un paciente
- Reflejan características biológicas del tumor, capacidad de invasión y proliferación
Ca mama de bajo riesgo clínico
N0 y TODOS:
- pT<2cm
- Grado 1
- Ausencia de invasión vascular peritumoral extensa
- Expresión de ER y/o PR
- HER-2 negativo (ni sobreexpresado ni amplificado)
- Edad >35 años
Ca mama de riesgo clínico intermedio
N0 y al menos 1: 1. pT>2cm 2. Grado 2-3 3. Invasión vascular peritumoral extensa 4. Ausencia de ER/PR 5. HER-2 positivo (sobreexpresado o amplificado) 6. Edad >35 años N+ (1-3) + 1. Expresión de ER/PR 2. HER-2 negativo (ni sobreexpresado ni amplificado)
Ca mama de riesgo clínico alto
N+ (1-3) +
1. Ausencia de ER/PR
2. HER 2 sobreexpresado
N+(>=4 gg)
Factores predictivos: características
Indican la sensibilidad de un tumor a un tx concreto, -f características del tumor
Factores exclusivamente pronósticos
TNM
Edad
Estado menopáusico
Grado y tipo histológico
Factores pronósticos y predictivos
Expresión ER, PR
Sobreexpresión de HER2
Medición de Rc de Estrógenos y progesterona
Cualitativa (subjetiva) por el AP: 1-10% de células de la muestra
HER-2: cromosoma
17
HER-2 amplificado en %
20% ca mama (1/5)
Tipos de HER
4
1º: HER2
2ª: HER3
Fenotipos en Ca mama
- Luminal: RE+
- A: RE+, RP+, HER-2 -, MIB1 <=14%
- B: RE+, RP+-, HER-2+-, MIB1 >15% - HER-2 positivo: HER-2+, ER y PR-
- Triple negativo (basal): RE, RP y HER-2 -
Evaluación de expresión de Rc y MIB1: técnicas
- IHQ
- Dudas: FISH
Test genéticos de expresión en Ca mama
Predicen riesgo de recaída: (Recurrence Score=RS)
- Mamaprint: 70 genes: >completo
- Oncotype: 21 genes
- PAM50: 50 genes: HDOC
- Endopredict: 8 genes
Marcadores genéticos vs F.pronósticos clásicos en Ca mama
Los marcadores genéticos no sustituyen a los factores pronósticos clásicos
Tx Luminal A
- Hormonoterapia
+-QT si: RS alto, Grado 3, >=4 gg
Tx Luminal B-HER2 -
- Hormonoterapia
2. QT
Tx Luminal B-HER2+
- Hormonoterapia
- QT
- ANti HER-2
Tx HER-2 puro
- Anti HER-2
2. QT
Anti HER 2 en monoterapia
No es efectiva, asociar QT
Tx triple negativos
QT
Hormonoterapia: arsenal farmacológico
- Bloqueo del receptor: SERM: tamoxifeno
- Reducción de la síntesis de estrógenos
a) Inhibidores aromatasa:
- –Esteroides: exemestano
- -No esteroideos: letrozol, anastrazol
b) Ablación función ovárica:
- –RT
- –Ooforectomía
- –Análogos de LHRH (goserelina, triptorelina) - Degradación del Rc: fulvestrant (irreversible): Fases avanzadas
Terapias anti HER-2/Erb-B2: arsenal farmacológico
- Anticuerpos monoclonales: IV, IM
- Bloqueo interacción ligando: trastuzumab
- Bloqueo dimerización con HER3: pertuzumab - Anticuerpos conjugados con toxinas: TDM-1
- Inhibidores de Tirosín Kinasas:
- Lapatinib
- Neratinib - Antagonistas competitivos del Rc
Pertuzumab en monoterapia
No es eficaz, combinar con trastuzumab (neoadyvancia o ca mama mtx sensible a antiHER) o con QT
QT en ca mama: generalidades
- Poliquimioterapia basada en antraciclinas (adriamicina) y taxanos (docetaxel, paclitaxel)
- Concurrente / secuencial
- Toxicidad de las antraciclinas, leucemias 2ª
Indicaciones de tx en ca mama -f fenotipo y su relación con fase (adyuvancia, neoadyuvancia, paliación)
No tienen relación, es decir, las indicaciones -f fenotipo son válidas independientemente de la fase de tx
Objetivo del tx adyuvante
Eliminar enfermedad micro-metastásica
QT sin antraciclinas para evitar toxicidad cardíaca
Docetaxel + ciclofosfamida
QT en fenotipo luminal
Ha demostrado disminuir una tasa significativa de recaídas en pacientes de alto riesgo: determinado por estudios de expresión genética (MAMAPRINT)
Tratamiento adyuvante con tamoxifeno en luminal
Disminución 40% recidivas vs control
Disminución 30% mortalidad vs control
Tx adyuvante en Ca mama precoz luminal premenopáusica
- TAMOXIFENO 5-10 años en bajo riesgo
- >35 años
- Sin necesidad de QT adyuvante - OFS x5 años(Ovarian function supression) + exemestano
- <35 años
- Necesidad de QT adyuvante
- OFS + tamoxifeno -f perfil de seguridad
- OFS x 2años si toxicidad
Qué se considera premenopáusico en esquemas de tx de ca mama
Función ovárica al inicio
0-12 meses del tx hormonal
Tx adyuvante en Ca mama precoz luminal postmenopáusica
- De elección: inhibidores aromatasa(letrozol, anastrazol) en monoterapia
- 5-10 años
- Secuencial con tamoxifeno 2-3 años, total 5-10 años
- Secuencial con tamoxifeno 5 años, total 7.5 - 10 años - Tamoxifeno: para algunas mujeres. 5-10 años
RAMs tamoxifeno
- Sofocos
- TE
- CA endometrial <1%
- AE ginecológicos
RAMs Inhibidores aromatasa
- Artralgia/mialgia
2. Osteoporosis
Secuenciación IA + tamoxifeno
Disminución cruzada de RAMs
Trastuzumab: incremento en SV global
40%
Tiempo de tx de trastuzumab
12 meses: >tiempo solo aumenta toxicidad sin aportar beneficio claro
Trastuzumab y QT: precaución
Trastuzumab aumenta cardiotoxicidad de Antraciclinas (usadas en régimen general QT de ca mama)
Estudio APHINITY
Compara Trastuzumab + QT + placebo vs Trastuzumab+ QT + Pertuzumab en HER2+:
- No diferencias significativas
- Solo añadir pertuzumab si: Afectación ganglionar o RE -
RT en tx adyuvante de Ca mama precoz
- Tras QX conservadora de carcinoma infiltrante
- Tras cualquier cirugía en:
a) >= 4 cm de inicio
b) > 4 ganglios axilares
c) Extensión extracapsular en algún ganglio axilar
d) Cercanía a algún borde quirúrgico (posterior)
e) Carcinoma inflamatorio - Controvertida en vaciamiento axilar insuficiente (< 6gg)
- Considerarla en mastectomía si N1 y FR neoadyuvante
- Considerar estadiaje inicial tras tx neoadyuvante
Ventajas del tx neoadyuvante en Ca mama
- Limita la extensión de la cirugía de mama y axila
- Capacidad para relacionar respuesta tumoral y evolución (Factor pronóstico)
- Capacidad de relacionar expresión biomarcadores con respuesta tumoral y evolución (Factor predictivo)
- Selección de tx alternativos en no respondedores
- Desarrollo de nuevos fármacos
Tx neoadyuvante de Ca mama y SV global
No impacto en SV global
Neoadyuvancia y pCR
Neoadyuvancia ayuda a que la Qx consiga respuesta patológica completa:Absence of invasive cancer in breast and axillary nodes
Fenotipo que consigue > pCR
HER2+, ER -
Estudio Neosphere; TRYPHAENA
Mejora de la eficacia de la neoadyuvancia con terapia anti HER-2 dual: trastuzumab + pertuzumab
Adyuvancia en NO pCR (respuesta patológica completa) estudio KATHERINE
Si no se consigue pCR se demuestra que el uso de TDM1 vs trastuzumab reduce el IDFS (Invasive Disease-Free Survival) en un 50%
Neoadyuvancia en triple negativos
- QT convencional basada en antraciclinas y taxanos
- Platinos e inhibidores de PARP (BRCA, HRD)
- Si no pCR: Capecitabina adyuvante
Adyuvancia en NO pcR en Triple negativos
Capecitabina
Ca mama mtx de inicio en
5% de los casos
% de ca mama precoz que desarrollaran mtx
20-30%
Ca mama mtx: elección del tx
- Establecer dx: Biopsia: cambios de fenotipo tumoral en 20% !!!!
- Establecer urgencia del paciente:
- Intervalo libre de enfermedad / progresión
- Nº lesiones mtx
- Afectación visceral: linfangitis, hígado, SNC - Establecer Fpx y predictivos:
- Edad
- Rc hormonales
- Sobreexpresión de HER 2
- Tx previos recibidos
Objetivos tx Ca mama mtx
- Paliación: alivio sintomático, mejora CV
2. Aumento SV
Modalidad tx Ca mama mtx
- Local
2. Sistémico
Decisión tx local ca mama mtx
- Localización única
- Síntomas focales
- Crisis local:
- R fractura
- Compresión medular
- MTX cerebrales
Decisión tx Sistémico ca mama mtx
- Enf multifocal
2. Crisis visceral
QT adyuvante en CMM
- Combinada en caso de precisar mayor urgencia
- QT combinada es >tóxica
- QT se prefiere secuencial por 2)
Generalidades QT adyuvante en CMM
- Antraciclinas y taxanos continúan siendo fármacos de primera línea
- Como norma general, monoterapia secuencial es preferible a poliquimioterapia
- El mto del tx en pacientes que respondan a primera línea es beneficioso
- Capecitabina, Vinorelbina, Nab-Paclitaxel y Eribulina: es parte del arsenal tx
- Platino 1ª línea en CMM BRCA mutado!
- QT + Bevacizumab: alternativa a 1ª línea
Algoritmo de Tx en CMM HER2+
Trastuzumab naïve / sensible (TFI >6-12 meses):
1ª línea: Taxano + Trastuzumab + Pertuzumab (Cleopatra)
2ª línea: Taxano + DM1 (Emilia)
3ª línea: lapatinib + capecitabine
4ª línea: Lapatinib + Trastuzumab
pretratado con Trastuzumab / insensible (TFI <6-12 meses):
1ª línea: T-DM1
2ª línea: Lapatinib + Capecitabine
3ª línea: Lapatinib + Trastuzumab
4ª línea: Trastuzumab + QT
Lapatinib
ITK
Inhibidores
Palbo - ciclib
Ribo - ciclib
Abema - ciclib