Cáncer de Pulmón Flashcards
1
Q
Rankin Ca pulmón en frecuencia en España
A
3º
Pero 1º en mortalidad (tanto en España como a nivel mundial)
2
Q
FR de Ca pulmón
A
- Consumo de tabaco: 80% ca pulmón
- Radiaciones ionizantes
- Agentes químicos: Asbesto, Radón (guadarrama), benzopirenos, arsénico, etc
3
Q
Relación dosis respuesta del tabaco y ca pulmón depende de
A
- nº cigarrillos
- años de hábito
- grado inhalación
- contenido alquitrán y nicotina
- uso de filtro
4
Q
Riesgo de los fumadores pasivos de desarrollar Ca pulmón
A
20%
5
Q
Dejar de fumar y riesgo de Ca pulmón
A
- Evidente a partir de 5 años
2. 15 años: Reducción del 80-90%
6
Q
Cambios moleculares secuenciales en la patogénesis del Cáncer de pulmón
A
Acumulación progresiva de una serie de genes:
- Precoz: pérdida de heterocigosidad de 3p
- Intermedia: Hiperexpresión de C-MYC; LOH p53
- Tardía: K-RAS
7
Q
Tipos histológicos de Ca pulmón
A
- No microcítico (75-80%):
- Adenocarcinoma: TTF1+
- Escamoso: p40, P63 +
- Carcinoma de células grandes - Microcítico (20-25%): derivados de célula pluripotente neuroendocrina
8
Q
Ca microcítico deriva de
A
Célula pluripotente neuroendocrina
9
Q
Características del no microcítico adenocarcinoma
A
- 40% del total, en aumento
- Mujeres,Tabaco light, filtro
- periférico y pequeño <4cm
- Subtipo paracentral no tiñe con TTF-1
- Dx: glándulas/ mucina intracitoplasmática
- Lesión inicial: hiperplasia alveolar
10
Q
Características del no microcítico: epidermoide
A
- 30% del total, >en fumadores
- 60-80% porciones proximales al árbol bronquial
- Cto endofítico: obstruye la luz: hemoptisis, estridor, neumonitis postobstructiva
- Producción de queratina
- Puede tener necrosis central y cavitación
11
Q
Características del no microcítico: células grandes
A
- 9% del total
- GRAN masa periférica >7cm
- CON NECROSIS (al ser tan grandes)
- Cél grandes, núcleo y nucleolos prominentes. Desorganizadas e indiferenciadas
12
Q
Qué tumores tienen mayores aberraciones genéticas
A
Exposición crónica a carcinógenos:
- Melanoma > Ca pulmón> CCR
- Inmunoterapia
13
Q
TCGA en pulmón
A
Genotipo del cáncer de pulmón con el the cancer genome atlas: exoma
14
Q
Genotipo del Adenocarcinoma de pulmón
A
TP53: 50% STK11: R tx KRAS: 30%: R tx EGFR: 10-15% KEAP1 ROS-1: sensibilidad
15
Q
Alteraciones genéticas con trascendencia terapéutica en Adenocarcinoma de pulmón
A
- Fusión ALK: crizotinib
- EGFR: 30%: erlotinib, gefitinib, afatinib
- Fusión ROS1: crizotinib
Siempre estudiarlos ante adenocarcinoma - NTRK: nuevo
- Exón 14 MET: nuevo
16
Q
Tumores EGFR mutados
A
- > Mujeres
- No fumadores
- Biología >benigna
- Este asiático
- Adenocarcinomas
17
Q
Genotipo carcinoma epidermoide
A
Genes en supresores de tumores: TP53, CDKN2A, PTEN
18
Q
Alteraciones genéticas con trascendencia terapéutica en carcinoma epidermoide de pulmón
A
<5% tiene EGFR m+ o ALK fusionado
No dianas terapéuticas
19
Q
Síntomas >frecuentes
A
- Tos
- Disnea
- Astenia
20
Q
Síntomas >intensos
A
- Desinterés sexual
- Disnea
- Astenia
21
Q
Otros síntomas < frec
A
- Ansiedad y preocupación y tristeza
- Dolor torácico
- Insomnio, hiporexia, desinterés sexual
22
Q
% sintomáticos
A
14%. El resto asintomáticos
23
Q
Síntomas derivados de la afectación locorregional
A
- Tos: tras ingesta = fístula traqueo-esofágica
- Disnea
- Hemoptisis: >epidermoide (central, endofítico)
- Derrape pleural y/o pericárdico
- Dolor torácico: >adenocarcinoma (periférico)
- Ronquera y afonía: N.Laríngeo recurrente
- Estridor: invasión traqueal
- Disfagia: compresión esófago (>epidermoide)
- Parálsis diafragmática (nervio frénico)
- SVCS: >microcítico
- Síndrome de Horner
- Dolor en hombro y extremidad homolateral: plexio braquial - tumores apicales
- Síndrome de Pancoast
24
Q
Síndrome de Horner
A
Afectación ganglio estrellado:
- Ptosis
- Miosis
- Enoftalmos
- Anhidrosis ipsilateral
25
Síndrome de Pancoast
Tumores en ápex pulmonar (adenoca y epi>micro):
1. Dolor en hombro y borte cubital del brazo
2. C8, T1-2 y N.cubital
3. Debilidad y atrofia de los músculos de la mano
4. Asocia sdr Horner si afecta al g estrellado
26
MTX >frec en ca pulmón
Hueso: epidermoide >local y si mtx es en hueso
Hígado
Cerebro: microcítico >adenoca ALK>adenoca EGFR
Pulmón bilateral
Glándulas suprarrenales
27
Síntomas y signos paraneoplásicos
1. Síndrome constitucional: 80% de los pacientes
2. Osteoartropatía hipertrófica neumica y dedos en palillo de tambor: no microcítico
3. Piel: erytema giratum, acantosis nigricans, hiperqueratosis, dermatopolimiositis, hiperpigmentación
4. SIADH: microcítico: Peor PX
5. Hipercalcemia tumoral
6. Cushing
7. Neuro: microcítico Anti-Hu: neuroaptía periférica y centrales: mejor PX
28
Confirmación diagnóstica cáncer de pulmón
1. Anamnesis y EF: hábito tabáquico
2. Rx tórax y TAC TA(P)
3. Fibrobroncoscopia con citología y biopsia: central
4. BAG o PAAF guiada por TCA: periférico
5. Ecografía endobronquial (EBUS) o endoesofágica (EUS)
29
Diagnóstico ca pulmón: exclusión de enfermedad a distancia
1. TAC Tórax y abdomen superior
| 2. Si sospecha: TC cerebro y gammagrafía ósea
30
Utilidad de la PAAF
Sólo distingue microcítico vs no microcítico
| Puede que adenoca vs escamoso
31
TC cerebro
Microcítico
Adenocarcinoma con traslocación ALK (30%)
Adenocarcinoma con m+EGFR 20%
32
PPCC para valorar resecabildiad de la lesión
1. TAC TA +- RMN torácica (ver pared: T3 o T4)
2. Broncoscopia: distancia de tumor a carina
3. PET: mediastino o enf distancia)
33
PPCC para valorar operabilidad
1. Pruebas funcionales cardiológicas: ECG, Ecocardio, Prueba de esfuerzo
2. Pruebas funcionales respiratorias: Gasometría, espirometría, gmma de Q-P, test predicho de FEV1
34
Diagnóstico mediastínico: TAC vs PET
- TAC: mejor para T. gg >10mm en diametro corto. + precisa confirmación histológica
- PET: mejor para M. >S y >E. Falsos + frec: confirmación histológica. 10-30% mtx no sospechadas
35
Diagnóstico mediastínico: confirmación histológica
1. EBUS: estaciones gg mediastínicas
2. EUS: además: mediastino posterior(esófago, aorta) + hígado, suprarrenal izq y gg abdominales superiores
3. Mediastinoscopia qx si dudas
36
Criterios de benignidad en Rx simple
Calcificaciones centrales, concéntricas o puntiformes
37
T1
```
Menor de 3cm
Rodeado de tejido pulmonar o pleura visceral
Sin invasión más allá de bronquio lobar
T1m : mínimamente invasivo
T1a: hasta 1cm
T1b: 1-2cm
T1c: 3cm
```
38
T2
3-5 cm
Independientemente del tamaño si:
-Invade bronquio principal, sin invadir carina
-invade pleura visceral
-asociada a atelectasias o neumonitis post obstructiva
T2a: 3-4cm
T2b: 4-5cm
39
T3
```
5-7 cm
Independientemente del tamaño si:
1-invade pared torácica
2-Nervio frénico
3-pericardio parietal
4- asociado a otro nódulo primario en el mismo lóbulo
```
40
T4
```
>7cm
Independientemente del tamaño si:
1-invade diafragma
2-mediastino
3-corazón
4-grandes vasos
5-tráquea
6-N.laríngeo recurrente
7-Esófago
8-Cuerpo vertebral
9-Carina
10-Asociado a otro nódulo primario en otro lóbulo distinto IPSILATERAL
```
41
N1
Nódulos ipsilaterales:
- peribronquiales
- hiliares
- intrapulmonares
42
N2
Nódulos ipsilaterales:
- Mediastínicos
- subcarinales
43
N3
```
Nódulos contralaterales:
-Mediastínicos
-hiliares
Ipsilat o contralat:
-Escalenos
-Supraclaviculares
```
44
M1a
- Nódulo primario en otro lóbulo CONTRALATERAL
- Nódulos pericárdicos o pleuríticos
- Derrame pleural/pericárdico malignos
45
M1b:
1 mtx extratorácica en 1 órgano
46
M1c:
mtx múltiples en 1 o varios órganos extratorácicos
47
Explorar N2 con EBUS si
- cN2: mediastínicos o subcarinales
- cN1: peribronquiales, hiliares, intrapulmonares
- cN0 si tumor central o >3cm (>=T2)
48
Estadío IA
T1N0M0
49
Estadío IB
T2aN0M0
50
Estadío IIA
T2bN0M0
51
Estadío IIB
T1-T2 N1 M0
| T3N0 M0
52
Estadío IIIA
T1-T2 N2M0
T3 N1 M0
T4 N0-N1 M0
53
Estadío IIIB
T1-T2 N3 M0
| T3-T4 N2 M0
54
Estadío IIIC
T3-T4 N3 M0
55
Estadío IVA
xTxN M1a, M1b
56
Estadío IVB
xTxN M1c
57
Tx general desde IA hasta IIIA
Qx + QT adyuvante
| Si N2 o >4cm (T2a): QT neoadyuvante
58
Tx general IIIB -IVB
Inoperable:
Si IIIB-C: QT o RT + durvalumab
Si IV: QT / IO
59
Factores pronósticos
```
Supervivencia independientemente del tratamiento
Indicadores de agresividad tumoral
- Estadío
-PS 0/1 vs 2
-Sexo
```
60
Factores de buen pronóstico
- Estadíos precoces
- Buen estado general : PS 0/1
- No pérdida de peso
- Sexo femenino
61
Factores de mal px
- Estadío avanzados
- Varones
- Estado general malo: PS 2-3
- Pérdida de peso >5%
- Mtx viscerales y cutáneas
62
Factores moleculares de mal px
1. Adenocarcinoma: ausencia de mutación de EGFR
2. Mutación de K-RAS (no hay diana)
3. Hiperexpresión de ERCC1
63
Tx estadíos I/II
Cirugía +- QT adyuvante: si N1 o >4cm
64
Tx estadío III
IIIA:
-Potencialmente resecable: QT neoadyuvante + Qx
-Enf no resecable: QT/RTc + Durvalumab
IIIB y C: QT/RTc + Durvalumab
65
Tx Estadío IV
Tratamiento sistémico: QT / Inmunoterapia
66
Tipos de resección en I-IIIA
Neumonectomía: centrales
Lobectomía: >frec
Segmentectomía: poco deseable
67
Criterios de operabilidad
Basados en FEV1:
>2L o >80% del predicho: no se requiere más
<1L: inoperable
Entre 1-2 L: cálculo de FEV1 postoperatorio predicho: <0.8L: inoperable
68
Opciones en pacientes inoperables o irresecables
1. RT
| 2. Radiofrecuencia: periféricos y <3cm
69
Tras la cirugía: cuándo RT
- Si márgenes afectos: RT
70
Tras cirugía: QT adyuvante
- IA y IB: no precisan QT adyuvante. Valorar en T2b >4cm
- IIA, IIB y IIIA: QT adyuvante x4
- N2 extracapsular o Bulky
71
Añadir RT a la QT adyuvante tras qx: cuándo
- N2 extracapsular
| - Bulky
72
Por qué adyuvancia tras la cirugía
Alta incidencia de recidivas a distancia
73
Neoadyuvancia en IIIA
Papel de la inmunoterapia consigue >respuesta patológica completa
74
Manejo del IIIA
1. Operable
A) Sin N pre Qx: operar: si Hallazgo N en cirugía:
-QT adyuvante
-Añadir RT si márgenes +
B) Adenopatías previas a la cirugía (no bulky):
QT neoadyuvante + Cirugía
2. Inoperables: QT-RTconcomitante + durvalumab
75
Manejo del estadío IV sin mutaciones driver: 1ª línea
Nivel de PDL-1 >50%:
-pembrolizumab
-QT+pembro o atezolizumab si alta carga tumoral
Nivel de PDL-1 <50%
-QT (doblete platino)+inmunoterapia+- bevacizumab
-QT doblete
-Ipilimumab + nivolomumab si alta carga tumoral
76
Manejo del estadío IV sin mutaciones driver: 2ª línea
Si QT en 1ª línea: inmunoterapia
----Pembrolizumab si PDL-1 >1%
----Indept PDL-1: nivolomumab o ipilimumab
Si inmunoterapia en 1ª línea:QT de 1ª: doblete platino
Si inmunoterapia + QT en 1ª línea: Docetaxel
Si adenocarcinoma rápido progresor: Docetaxel + Nintedanib
77
Frecuencia mutación EGFR en población española
10-16%
78
Cromosoma EGFR
7
79
Activación de EGFR
2 vías
- MAPK
- PI3K/mTOR
80
Mut >frec de EGFR
1. Del exon 19
| 2. mut exon 21 L858R: 90%:
81
Pacientes con mut EGFR
Deben ser tratados en 1ª línea con un inhibidor oral del ITK del EGFR:
- Gefitinib
- Erlotinib
- Afatinib
- Osimertinib: SI resistencia
82
Resistencia a ITK de EGFR
Mutación exón 20: T790M: OSIMERTINIB (3ª gen)
83
Tratamiento con EGFR y progresión
Rebiopsiar!
T790M - Exon 20 + : Osimertinib
Negativo: QT
84
Problema de la biopsia líquida
No muy sensible para mutación T790M del EGFR
85
Reordenamientos de ALK y ROS1
```
1-5% de los no microcíticos
Jóvenes
No fumadores
Mujeres
Adenocarcinoma
Sin EGFR mutado
Enfermedad cerebral 30% al dx
```
86
Fusión ALK
ALK-EML4
87
Tx si ALK +
Crizotinib
Alectinib: el mejor
Ceritinib
88
Tx si ROS1+
Crizotinib
89
Alectinib vs crizotinib
>supervivencia
>respuesta intracraneal: atravies mejor BHE: no sustrato de bombas de eflujo: efecto neuroprotector
Carcinomaosis leptomenígngea
90
Mutaciones BRAF: tx dirigido
Dabrafenib + Trametinib (BRAF + iMEK)
