Carcinoma Colorrectal Flashcards
1
Q
Top 3 incidencia cáncer en varones (España)
A
- Próstata
- Colorrectal
- Pulmón
2
Q
Top 3 incidencia cáncer en mujeres (España)
A
- Mama
- Colorrectal
- Útero
3
Q
Tumores x incidencia mundial
A
- Pulmón
- Mama
- Colorrecto
4
Q
Tumores x incidencia en España
A
- Colorrecto
- Próstata
- Pulmón
5
Q
Mortalidad por tumores en España
A
- Pulmón
- Colorrecto
- Páncreas
6
Q
Secuencia clásica del cáncer colorrectal
A
Adenoma–> Carcinoma a lo largo de 5-20 años
Volgstein 1990
7
Q
El 80-90% de los CCR provienen de
A
Adenoma (pólipo)
8
Q
Modelos genéticos de carcinogénesis colorrectal
A
- Inestabilidad cromosómica (CIN): 85%
2. Inestabilidad de microsatélites (MSI-H): 15%
9
Q
La inestabilidad cromosómica corresponde a la
A
Secuencia clásica de cáncer colorrectal descrita por Volgstein: a partir de adenoma
10
Q
Inestabilidad cromosómica: desarrollo de CCR
A
Exceso de copias de oncogenes/defecto genes supresores de tumores
- Inactivación precoz de APC (5q)
- Mutación de K-RAS
- Pérdida de 18q
- Inactivación de p53
11
Q
Inestabilidad de microsatélites: desarrollo de CCR
A
15% de tumores CCR
- Vía hereditaria2-4%: Sdr Lynch: mutaciones en sistema Mismatch repair MSH-1, MSH-2, MSH-6: CCRHNP
- Vía esporádica 10-12%: silenciamiento epigenético del sistema missmatch repair mediante metilación: adenomas serrados
12
Q
Qué son los microsatélites? Qué produce su inestabilidad?
A
- Secuencias de nucleótidos altamente repetidos en zonas no coficantes: errores de la DNA polimerasa.
- Fallo en los sistemas de reparación (Missmatch repair - MLH1 s/t): slipagge entre cadenas de DNA
13
Q
Detección de inestabilidad de microsatélites
A
PCR
IHQ
14
Q
Vía serrada
A
Inestabilidad de microsatélites por silenciamiento epigenético
15
Q
Fenotipo metilador de islas CpG
A
Inestabilidad de microsatélites por silenciamiento epigenético
16
Q
Inestabilidad de microsatélites por silenciamiento epigenético: mutaciones
A
B-RAF
17
Q
Implicaciones de MSI
A
1.Consejo genético (Síndrome de Lynch: MSI, BRAF WT)
2. Características clínicas: mujer, edad avanzada, colon derecho
3. Características histopatológicas: G3, anillo de sello, TILs
4. Implicaciones pronósticas
Estadío II (15%): buen pronóstico
Estadío IV (2%): mal px
5.Implicaciones predictivas:
Estadío II: ausencia de respuesta a 5FU?
Estadío IV: sensibilidad a inmunoterapia
18
Q
Consecuencias de los defectos en missmatch repair
A
- Incapacidad para corregir inserciones y delecciones en secuencias microsatélite
- Tumores hipermutados
19
Q
Características concretas de la inestabilidad de microsatélites esporádica
A
- Colon derecho
- Pobre diferenciación
- TIL: infiltrado linfocitario mucoso
- Mujeres
- mutación de BRAF >K-RAS
20
Q
TCGA
A
The cancer Genome atlas network: caracterización molecular exhaustiva del CCR humano: subgrupos
- Hipermutados 16%
- No hipermutados 84$
21
Q
CCR hipermutados
A
> 12 mut/10^6 pares de bases
75% son MSI: s/t hipermetilación (sil epigenético) de MLH1
25% mut somáticas de MSI (Lynch)y mut POLE
46% mutación de BRAF V600E: activación constitutiva
Colon derecho
Mala respuesta a Fluoropirimidinas
Mejor px salvo que recaigan (peor)
22
Q
CCR no hipermutados
A
Colon y recto no distinguibles molecularmente
APC 80%
TP53 60%
K-RAS 45%
23
Q
Mutaciones >frec en CCR hipermutados
A
ACVR2A: activin receptor type 2A APC TGFRB2 BRAF MSH3,6
24
Q
Mutaciones >frec en CCR hipomutados
A
APC
P53
K-RAS
25
Predice la respuesta a inmunoterapia
MSI: inmunológicamente activos
26
Activación de RAS/RAF/MEK o PI3K/AKT en CCR
Predictores genéticos negativos: no es posibl usar como opción terapéutica el bloqueo del Rc EGFR con cetuximab
27
FR de CCR intrínseco
1. Generales:
- Edad >=40
- Hª familiar
2. Genéticos:
- APC
- Lynch I y II=HNPCC=hereditary non poliposic colon cancer
- Sdr Gardner, Turcot, Oldfield
- Peutz-Jeghers
3. Preexistentes:
- EII
- CCR
- Cáncer pélvico post RT
- Pólipos del colon neoplásicos
28
FR dietéticos de CCR
1. Exceso grasas
2. Exceso calorías
3. Alcohol
4. Tabaco
5. Carnes rojas
6. Embutidos
29
Fprotectores dietéticos de CCR
1. Alta ingesta de fibras
2. Vitamina D
3. Calcio
4. Aspirina
30
Factores predictivos de transformación maligna de adenoma preexistente a cáncer invasivo
1. Histología: vellosos>tubulovellosos>tubulares
2. Morfología: sésil > pediculados
3. Tamaño: >1cm 1%, 1-2cm 5-10%, >2cm 20-50%
4. Nº: >RR cuanto >nº
5. Displasia: >displasia = >transformación maligna
31
PAF vs HNPCC: edad
temprana en ambos
32
PAF vs HNPCC: Nº adenomas
PAF >100
| HNPCC: 5-10
33
PAF vs HNPCC: Localización
PAF: colon izquierdo
HNPCC:colon derecho
34
PAF vs HNPCC: otros tumores
PAF: periampular
HNPCC:Enometrio, páncreas, mama
35
PAF vs HNPCC: alteración genética
PAF: APC
HNPCC: MSH, MLH, etc
36
PAF vs HNPCC: herencia
Ambos AD
37
PAF vs HNPCC: porcentaje de CCR
PAF: 1-2%
HNPCC: 5-10%
38
Lynch I
Afectación sólo GI
39
Lynch II
Afectación GI + genitourinaria: endometrial y urotelial
40
Síndrome de Turcot
SNC: glioblastoma
| Pólipos colónicos
41
Hamartomas digestivos + hiperpigmentación perioral
Sdr Peutz-Jeghers
42
Riesgo acumulado de CCR de PAF
100%
43
Riesgo acumulado de CCR de HNPCC
60%
44
Diseminación del carcinoma de colon
Sistema porta: mtx hepáticas
45
Diseminación carcinoma de recto
1. Recto superior: portal
| 2. Recto inferior: Vena cava: mtx precoces a pulmón!
46
2/3 inferiores del recto
Extraperitoneales: aumento del riesgo de recidiva
47
Origen embriológico del colon derecho y transverso
Intestino medio
48
Origen embriológico del colon izquierdo
Intestino posterior
49
%CCR colon derecho
30%: incluye colon transverso
50
%CCR colon izquierdo
70%: hasta sigma
51
MSI y BRAF son >frec de CCR de lado
Derecho
52
La localización del CCR
es Factor pronóstico y predictivo para algunos tx
53
Posibles causas de las dif clínicas y moleculares en función de la localización del CCR
1. Embriología
2. Factores ambientales: derecho > ac biliares
3. Factores clínicos: derecho >asintomático
4. Fisiología
5. Subtipos moleculares:
6. Factores genéticos: MSI, BRAF en derecho
54
Localización anatómica del CCR derecho: implicaciones clínicas
1. Síntomas larvados: anemia, pérdida de peso
2. Menor incidencia: en aumento
3. >mujeres
4. >edad
5. Patrón clínico:
- >TNM
- >Grandes
- >Sincrónicos
- >Diferente patrón mtx
- Invasión vascular
- Mucinosos
- Alto grado
- Bordes tumorales invasivos
6. Inmunológicamente activos
7. CIMP/ MIS / BRAF
8. Peor pronóstico
9. Responden mejor a inmunoterpia y antiangiogénicos
55
Localización anatómica de CCR izquierdo: implicaciones clínicas
1. Síntomas >precoces: rectorragia, obstrucción
2. >incidencia: en descenso
3. > hombres
4. Patrón clínico:
-pequeños
-Metacrónicos
-Diferente patrón mtx
-
56
CCR que responde mejor a inmunoterapia y antiangiogénicos
Colon derecho
57
CCR que responde mejor a anti-EGFR
Colon izquierdo
58
Signos y síntomas CCR derecho vs izq: Dolor abdominal
1. Derecho: frecuente: difuso
| 2. Izquierdo: frecuente: CÓLICO
59
Signos y síntomas CCR derecho vs izq: astenia, síndrome anémico
1. Derecho: frecuente
| 2. Izquierdo: infrecuente
60
Signos y síntomas CCR derecho vs izq: sangrado
1. Derecho: melenas
| 2. Izquierdo: hematoquecia
61
Signos y síntomas CCR derecho vs izq: N y V
1. Derecho: si náuseas, NO vómitos (excepto si proximidad a válvula ileocecal)
2. Izquierdo: N y V
62
Signos y síntomas CCR derecho vs izq: Estreñimiento
1. Derecho: no
| 2. Izquierdo: sí
63
Signos y síntomas CCR derecho vs izq: Obstrucción intestinal
1. Derecho: infrecuente
| 2. Izquierdo: frecuente
64
Signos y síntomas CCR derecho vs izq: masa abdominal palpable
1. Derecho: frecuente
| 2. Izquierdo: infrecuente
65
Síntomas CCR precoces
1. Asintomáticos
2. Dolor abd
3. Flatulencia
4. Mínimos cambios en ritmo intestinal
5. Rectorragia
6. Anemia
66
Síntomas CCR: estadíos tardíos colon izquierdo
1. Estreñimiento o diarrea
2. Dolor abdominal tipo cólico
3. Síntomas obstructivos (náuseas o vómitos)
67
Síntomas CCR: estadíos tardíos colon derecho
1. Molestias vagas abdominales (difuso)
2. Anemia ferropénica: hemorrágica microscópica cr
3. Debilidad
4. Pérdida de peso
68
Síntomas CCR: estadíos tardíos recto
1. Cambios en ritmo intestinal
2. Heces acintadas
3. Defecación incompleta
4. Plenitud rectal / tenesmo
5. Urgencia urinaria: avanzado
6. Rectorragia
7. Dolor pélvico: avanzado
69
Presentaciones inusuales de CCR
1. Fistulización a vejiga o ID
2. FOD
3. Bacteriemia por Streptococcus bovis
4. Sepsis por Clostridium septicum
5. Presentación como adenocarcinoma de origen desconocido
6. Síntomas derivados de MTX: dolor hipocondrio derecho (hígado), ascitis, dolor torácico y tos (mtx pulmonar)
70
Diagnóstico CCR
1. Historia clínica y exploración física (incluida tacto rectal)
2. Hemograma y bioquímica (incluida perfil férrico si anemia microcítica)
3. Sangre oculta en heces (si anemia ferropénica sin datos clínicos de sangrado o en screening poblacional)
4. Colonoscopia y biopsia para confirmación histopatológica
5. Estudio de extensión: TAC toraco-abdomino-pélvico (otras exploraciones sólo si existen síntomas específicos: gammagrafía ósea, TC craneal. PET/TC, bioq hepática, CEA, Ca19.9)
6. Ca recto: RNM pélvica
71
Clasificación histológica de la OMS de CCR
1. Tumores epiteliales
- Adenocarcinoma 90-95%: mucinoso / en anillo de sello
- Escamoso: canal anal
- Adenoescamoso
- Indiferenciado
- No clasificable
2. Tumores neuroendocrinos
3. Tumores no epiteliales
- sarcoma
- linfoma
72
T CCR (TNM):
Tis: mucosa exclusiva (intraepitelial o que invade lámina propia)
T1: invade submucosa
T2: invade muscular propia
T3: invade a través de muscular propia los tejidos pericolorrectales (subserosa)
T4a: tumor penetra en la superficie del peritonea visceral
T4b: tumor invade directamente o está aderhido a otros órganos
73
RMN de estadificación de pelvis en Ca rectal informa sobre
1. Grado de profundidad del tumor
2. Afectación ganglionar y vascular
3. Afectación del margen circunferencial: afectación de fascia endorrectal
74
N CCR (tNm)
N1: mtx 1-3 gg linfáticos regionales
- N1a: 1
- N1b: 2-3
- N1c: tumores satélites en subserosa o tej no peritonealizados
- N2: >=4 gg linfáticos regionales
- N2a:4-6 gg
- N2b: >=7 gg
75
M CCR (tnM)
M1a: confinadas a un órgano
M1b: >1 órgano
M1c: En el PERITONEO
76
Estadío I y manejo
T1/T2N0M0: Qx sólo
77
Estadío II y Manejo
T3/T4 N0M0:
- Sin FR: Qx
- Con FR: Qx y QT adyuvante (5-FU + oxaliplatino)
78
Estadío III y Manejo
N+: Qx y QT adyuvante (5-FU + oxaliplatino)
79
CCR: estrategias terapéuticas
1. Estadío I o II sin FR: Qx
2. Estadío II con FR o III: Qx + QT adyuvante
3. Estadío IV:
- Mtx resecables: Qx+ QT adyuvante
- MTX potencialmente resecables: QT neoadyuvante +Qx
- MTX irresecables: QT y/o Tx soporte
80
FR para estadío II de CCR
1. T4
2. Invasión linfovascular
3. Poca diferenciación histológica (G3)
4. Nº gg examinados <10
5. Debut del tumor como emergencia qx: obstrucción/perforación
6. CEA pre Qx elevado
7. Marcadores moleculares: ausencia de MIS
81
Tx QT adyuvante en CCR
1. Fluoropirimidinas + Oxaliplatino
2. Estadío II de alto Riesgo
3. Estadío III
82
QT adyuvante en CCR: beneficios
1. Reduce R de recidiva
| 2. Prolonga SV: II: 5% y III: 10%
83
Estadíos II-III CCR: Riesgo de recidiva: cuándo
80% 2-3 primeros años
84
Estrategias de tratamiento del Cáncer de Recto
Con respecto al colorrectal cambia en el estadío II-III solamente (T3/T4 o N1/N2 M0)
QT-RT neoadyuvante + Qx + QT adyuvante
85
QT-RT neoadyuvante en Ca recto II/III
QT: capecitabina
RT: 40-50 Gy
86
Qx ca recto II/III
Escisión mesorrectal total: resección anterior baja con EMT
87
QT adyuvante Ca recto II/III
x4-6: capecitabina + Oxaliplatino
88
Peculiaridades del Ca recto
1. Anatomía:
- 2/3 extraperitoneal: >recidiva local
- vascularización: Mts pulmonares
2. Extensión locorregional:
- RMN pélvica: tNm, margen circunferencial
- Ecografía endorrectal: Tnm
3. Qx:
- Excisión mesorrectal total
- Impacto experiencia equipo Qx: preservación esfínter anal
4. Tratamiento adyuvante:
- RT
- PreQx: eficaz
89
Beneficios de excisión mesorrectal total en Ca recto
1. < recidiva local
| 2. >Supervivencia Global
90
Afectación del margen circunferencial en Ca recto
Citorreducción antes de Qx
91
Factores a considerar en abordaje de CCR estadío IV
1. Localización del tumor: derecho vs izquierdo
2. Perfil molecular: RAS, BRAF, MSI
3. Objetivo del tx
4. Edad y comorbilidad
5. Toxicidad de los fármacos
6. Coste
92
QT en CCR: mejor fluoropirimidina
Capecitabina
93
QT en CCR combinaciones
Irinotecan + fluoropirimidina: respuesta 49%
| Oxaliplatino + fluoropirimidina: R51%
94
QT en CCR: nuevas dianas moleculares
1. Anti VEGF:
- Bevacizumab
- Aflibercept
- Ramucirumab
2. EGFR:
- Cetuximab
- Panitumumab
3. Inhibidores tirosín kinasa:
- Regorafenib
95
Beneficios del bevacizumab
1. Aumenta tasa de respuestas
2. Aumento SV en combinación de esquemas de QT
En pacientes con CCR mtx vírgenes de tx
96
Mutación de K-Ras en CCR: % e implicaciones
50% mutado
| EGFR constitutivamente activado: no usar anti -EGFR
97
Nunca dar anti EGFR en CCR sin antes haber
Determinado estado mutacional de:
- RAS: tienen que ser KRAS wild type para darlo
- BRAF
- MSI
98
Inmunoterapia en CCR
Pembrolizumab (antiPD1) efectivo si MSI
99
Métodos de detección precoz de CCR
1. Sangre oculta en heces
2. Colonoscopia q 10 años
3. Sigmoidoscopia q5años
