Kennis blok 4 - Patientveiligheid

Question 1

WWKGGZ

Answer 1

Alle pijlers opgenomen, behalve toegankelijkheid (in de NzA)

Question 2

Schuld denken

Answer 2

Individu is verantwoordelijk voor veiligheid

Ongewenste uitkomsten zijn het gevolg van individueel gedrag

Question 3

Normal accident theory (high risk)

Answer 3

Systeem is verantwoordelijk voor veiligheid

Ongewenste uitkomsten zijn het gevolg van individueel handelen

Question 4

High reliability theory

Answer 4

Individu is verantwoordelijk voor veiligheid
ongewenste uitkomsten zijn gevolg van systeem

• Kan altijd iets verkeerd gaan; mensen in staat stellen om te gaan met systeem
• Soms kennis werkvloer beter dan systeem

Question 5

Twee vragen veiligheid

Answer 5

Wie is er verantwoordelijk voor veilgiheid (systeem of individu)?

Ongewenste uitkomst het gevolg van (individueel gedrag of gevolg stysteem)

Question 6

Systeemdenken

Answer 6

Systeem is verantwoordelijk voor de veiligheid

Ongewenste uitkomsten zijn het gevolg van het systeem

Question 7

Schuld denken

Answer 7

Nadruk op iemand zijn gedrag

Question 8

High reliability

Answer 8

individu verantwoordelijk veiligheid, maar moet in staat zijn om het systeem te begrijpen.

Niet kwalijk nemen als het systeem ingewikkeld is

Mensen in staat stellen om zo goed mogelijk om te gaan met het systeem

Question 9

Normal accident theory

Answer 9

sommige systemen zijn veilig, maar de mens die het verprutst
Organisatie verantwoordelijk creeren veiligheid

• Regels en protocollen centraal
• Strakke organisatie
• Veiligheid maximaal als mensen zich aan systeem houden

Question 10

systeem denken

Answer 10

veiligheid te wijten aan systeem, zo ingericht dat het systeem zelf ingrijpt

Question 11

Vier kenmerken waarom patientveiligheid ingewikkeld is

Answer 11

• Ambugiteit
• Autonomie
• Variteit
• Zichtbaarheid

Question 12

Zorg veiligheid

Answer 12

ontzichtbaar

Question 13

Ambugiteit

Answer 13

Causaliteit aantonen van fout is moeilijk door gefragmenteerde informatie.

Als je onveiligheid ziet is dit wel een causatie met wat er aan vooraf gegaan is?

Question 14

Varieteit

Answer 14

Veel factoren op patientveiligheid

Keuze; waar wordt op ingezet om veiligheid te verhogen

Question 15

Autonomie

Answer 15

Non interventie principe; hoogopgeleide mensen vinden het moeilijk om feedback te krijgen en fouten te erkennen

Question 16

Voorbeelden interventies geslaagd patientveiligheid

Answer 16

• Centrale lijn infecties
• Peri-operatieve checklist
• Daling sterfte door kwaliteitstandaarden

Question 17

Waardoor verbetering in patientveiligheid

Answer 17

Meer focus op non-technical skills, gaat meer over samenwerken

Verschuiving van autonomie naar groep; beroepsgroep bepaalt de lijnen

Question 18

Non technical skills

Answer 18

Geen vaardigheid maar een manier om samen te werken

Question 18

Prinicpes patientveiligheid actueel

Answer 18

• Fases veiligheid
• Safety II en I
• Rol patient
• Just culture
• Still not safe

Question 19

Epistemic injustice

Answer 19

kennis uitsluiten van client

Question 20

Safety II

Answer 20

samenspel tussen zorgverleners en zorgsysteem om te komen tot goede uitkomsten; zorgen dat dingen goed gaan

• Goede voorbeelden voor vergelijking
• Positiever beeld om te kijken naar dingen die er goed gaan

Question 21

Rol patient

Answer 21

Patient betrekken bij patientveiligheid

Nu open zijn over fouten en kans op betrokkenheid in nader onderzoek vergroten

Vooraf vragen of de patient nog toevoegingen heeft voor verbeteringen

Question 22

2 manieren epistemic injustice

Answer 22

• Op basis van de groep waar iemand toe behoort
• De wijze waarop iemand kennis inbrengt

Question 23

Just culture

Answer 23

Waar de lijn tussen eerlijke fout en verwijtbaar gedrag

Question 24

Just culture kenmerken

Answer 24

• Open
• Balans verantwoording en leren
• Verschillende perspectieven van handelen
• Vertrouwen zorgverleners en patienten
• Ook aandacht voor wat er goed gaat

Question 25

Rechtvaardige cultuur (RC) invloeden

Answer 25

• Afhankelijk relaties lagen binnen instelling
• Percepties beinvloeden ervaren veiligheid
• Procedures kunnen RC hinderen; Calamiteiten binnen 8 weken behandelen te lang?
• Continu werk

Question 26

RC belang

Answer 26

Leren van fouten die voortkomen uit bepaald handelen

Question 27

3 fasen

Answer 27

• Technologie en standaarden; verbetering dmv techniek
• Management systemen; dashboard, regels, richtlijnen
• Cultuur; gedrag aanpakken

Question 28

Valkuilen focus op wat er fout gaat

Answer 28

• Aannames bij leren (gekeken vanuit bepaald perspectief)
• Onvoldoende kansen om te leren
• Geconstrueerde causaliteit is fictief; eigen interpretatie

Question 29

Safety I mensen

Answer 29

Mensen zijn het probleem en moeten zich aan de richtlijn houden

Question 30

Safety II mensen

Answer 30

Mensen nodig voor veerkracht systeem, om in staat stellen om fouten op te vangen

Question 31

3 problemen in still not safe

Answer 31

• Gekaapt door medische stand; zorgverleners opgeleid in bepaald paradigma (RCT,)
• Gekaapt door managers; alle veiligheid inbouwen gaat niet er is sws risico
• Te veel focus op eigen handelen; laat buitenstaanders ook beoordelen handelen

Question 32

patientveiligheid def

Answer 32

Nagenoeg ontbreken van de kans op toegebrachte schade door het niet professioneel handelen van een zorgverlener of tekortkomingen van het gezondheidssysteem

Question 33

JC gedrag omgaan

Answer 33

• Voorbeeldgedrag -> belonen
• Menselijke fout -> opvangen
• Onbewuste fout -> coachen
• Opzettelijke fout -> straffen