Kennis blok 4 - Patientveiligheid Flashcards
WWKGGZ
Alle pijlers opgenomen, behalve toegankelijkheid (in de NzA)
Schuld denken
Individu is verantwoordelijk voor veiligheid
Ongewenste uitkomsten zijn het gevolg van individueel gedrag
Normal accident theory (high risk)
Systeem is verantwoordelijk voor veiligheid
Ongewenste uitkomsten zijn het gevolg van individueel handelen
High reliability theory
Individu is verantwoordelijk voor veiligheid
ongewenste uitkomsten zijn gevolg van systeem
- Kan altijd iets verkeerd gaan; mensen in staat stellen om te gaan met systeem
- Soms kennis werkvloer beter dan systeem
Twee vragen veiligheid
Wie is er verantwoordelijk voor veilgiheid (systeem of individu)?
Ongewenste uitkomst het gevolg van (individueel gedrag of gevolg stysteem)
Systeemdenken
Systeem is verantwoordelijk voor de veiligheid
Ongewenste uitkomsten zijn het gevolg van het systeem
Schuld denken
Nadruk op iemand zijn gedrag
High reliability
individu verantwoordelijk veiligheid, maar moet in staat zijn om het systeem te begrijpen.
Niet kwalijk nemen als het systeem ingewikkeld is
Mensen in staat stellen om zo goed mogelijk om te gaan met het systeem
Normal accident theory
sommige systemen zijn veilig, maar de mens die het verprutst
Organisatie verantwoordelijk creeren veiligheid
- Regels en protocollen centraal
- Strakke organisatie
- Veiligheid maximaal als mensen zich aan systeem houden
systeem denken
veiligheid te wijten aan systeem, zo ingericht dat het systeem zelf ingrijpt
Vier kenmerken waarom patientveiligheid ingewikkeld is
- Ambugiteit
- Autonomie
- Variteit
- Zichtbaarheid
Zorg veiligheid
ontzichtbaar
Ambugiteit
Causaliteit aantonen van fout is moeilijk door gefragmenteerde informatie.
Als je onveiligheid ziet is dit wel een causatie met wat er aan vooraf gegaan is?
Varieteit
Veel factoren op patientveiligheid
Keuze; waar wordt op ingezet om veiligheid te verhogen
Autonomie
Non interventie principe; hoogopgeleide mensen vinden het moeilijk om feedback te krijgen en fouten te erkennen
Voorbeelden interventies geslaagd patientveiligheid
- Centrale lijn infecties
- Peri-operatieve checklist
- Daling sterfte door kwaliteitstandaarden
Waardoor verbetering in patientveiligheid
Meer focus op non-technical skills, gaat meer over samenwerken
Verschuiving van autonomie naar groep; beroepsgroep bepaalt de lijnen
Non technical skills
Geen vaardigheid maar een manier om samen te werken
Prinicpes patientveiligheid actueel
- Fases veiligheid
- Safety II en I
- Rol patient
- Just culture
- Still not safe
Epistemic injustice
kennis uitsluiten van client
Safety II
samenspel tussen zorgverleners en zorgsysteem om te komen tot goede uitkomsten; zorgen dat dingen goed gaan
- Goede voorbeelden voor vergelijking
- Positiever beeld om te kijken naar dingen die er goed gaan
Rol patient
Patient betrekken bij patientveiligheid
Nu open zijn over fouten en kans op betrokkenheid in nader onderzoek vergroten
Vooraf vragen of de patient nog toevoegingen heeft voor verbeteringen
2 manieren epistemic injustice
- Op basis van de groep waar iemand toe behoort
- De wijze waarop iemand kennis inbrengt
Just culture
Waar de lijn tussen eerlijke fout en verwijtbaar gedrag
Just culture kenmerken
- Open
- Balans verantwoording en leren
- Verschillende perspectieven van handelen
- Vertrouwen zorgverleners en patienten
- Ook aandacht voor wat er goed gaat
Rechtvaardige cultuur (RC) invloeden
- Afhankelijk relaties lagen binnen instelling
- Percepties beinvloeden ervaren veiligheid
- Procedures kunnen RC hinderen; Calamiteiten binnen 8 weken behandelen te lang?
- Continu werk
RC belang
Leren van fouten die voortkomen uit bepaald handelen
3 fasen
- Technologie en standaarden; verbetering dmv techniek
- Management systemen; dashboard, regels, richtlijnen
- Cultuur; gedrag aanpakken
Valkuilen focus op wat er fout gaat
- Aannames bij leren (gekeken vanuit bepaald perspectief)
- Onvoldoende kansen om te leren
- Geconstrueerde causaliteit is fictief; eigen interpretatie
Safety I mensen
Mensen zijn het probleem en moeten zich aan de richtlijn houden
Safety II mensen
Mensen nodig voor veerkracht systeem, om in staat stellen om fouten op te vangen
3 problemen in still not safe
- Gekaapt door medische stand; zorgverleners opgeleid in bepaald paradigma (RCT,)
- Gekaapt door managers; alle veiligheid inbouwen gaat niet er is sws risico
- Te veel focus op eigen handelen; laat buitenstaanders ook beoordelen handelen
patientveiligheid def
Nagenoeg ontbreken van de kans op toegebrachte schade door het niet professioneel handelen van een zorgverlener of tekortkomingen van het gezondheidssysteem
JC gedrag omgaan
- Voorbeeldgedrag -> belonen
- Menselijke fout -> opvangen
- Onbewuste fout -> coachen
- Opzettelijke fout -> straffen
