Item 166 : Paludisme Flashcards

1
Q

Généralités microbiologiques sur le paludisme ?

Quel genre de parasite ?
Quelles sont les 5 espèces ?
Quel vecteur ?
Incubation et latence clinique ?

A

Paludisme = protozoose due à un hématozoaire du genre Plasmodium

5 espèces :

  • P. Falciparum
  • P. Vivax
  • P. Knowlesi
  • P. Malariae
  • P. Ovale

Vecteur : anophèle femelle à activité hématophage nocturne. Ce moustique ne fait pas de bruit et sa piqure est asymptomatique

Incubation :
x Minimale :
- 7j pour P. Falciparum
- 10-15j pour les autres
x Maximale :
- 3 mois pour P. Falciuparum (95% des cas...)
- 3 ans pour P. Vivax et Ovale
- > 10 ans pour P. Malariae
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2
Q

Manifestations cliniques d’un paludisme ? (4)

A

x Fièvre et frissons :

  • En lien avec l’hémolyse
  • Evoluant par accès, entrecoupés de périodes de rémission clinique (quarte J1-J4-J7 pour P. Malariae et tierce J1-J3-J5 pour les autres)

x Ictère

x Splénomégalie (après un certain temps)

x Autres :

  • Céphalées, myalgies
  • Troubles digestifs
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3
Q

Signes biologiques d’un paludisme ?

A
  • Thrombopénie +++
  • ± Leucopénie ou leucocytes normaux
  • PAS d’hyperéosinophilie !
  • Hémolyse
  • Cytolyse hépatique prédominant sur les ALAT
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4
Q

Comment confirmer un paludisme ? (2 moyens)

Modalités ?

A

Frottis sanguin + goutte épaisse :

  • Test de référence
  • Lecture par un biologiste
  • Obligation pour ce dernier de rendre le résultat < 2h

Tests immunologiques de diagnostic rapide sur bandelette antigénique :

  • Diagnostic rapide sur sang total-
  • Ne nécessite pas une expertise particulière
  • Ag HRP-2 et pLDH recherché
  • Se = 95% mais parasitémie dépendante
  • Le test à l’Ag HRP-2 peut rester positif 2-3 semaines après un paludisme –> ne peut être utiliser pour diagnostiquer une rechute
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Q

Critères d’hospitalisation d’un paludisme ?

Critères cliniques et paracliniques (3)
Critères diagnostique (1)
Critère thérapeutique (2)

A

Critères cliniques et paracliniques :

  • Tout signe de gravité
  • Paquette < 50 G/L, Hb < 10 g/dL, Créat > 150 µmol/L, parasitémie > 2%
  • Décompensation de comorbidités, grossesse, enfant, splénectomie

Critère diagnostique :
- Impossibilité d’avoir un diagnostic fiable et rapide

Critères thérapeutiques :

  • Troubles digestifs compromettant un ttt PO
  • Impossibilité de faire un ttt ambulatoire (conditions socio-écono…)
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6
Q

PeC d’un paludisme à P. Falciparum grave chez l’adulte ?

A

Hospitalisation en réanimation

Ttt par :
x Artésunate 2,4 mg/kg IV à H0, H12, H24, puis 1x/j pendant 3 jours
x Relai PO (par Artémether-luméfantrine ou Artéminol-pipéraquine) envisagé après ≥ 3 jours d’artésunate IV

Alternative :
x Quinine IV :
- Dose de charge 16 mg/kg sur 4h
- Puis 4h après la dose de charge, Quinine 8mg/kg IVSE toutes les 8h
- Surveillance glycémie et ECG

Soins associés :
x surveillance glycémique (risque d’hypo, surtout si Quinine)
x Apport hydro-électrolytiques modérés (risque d’œdème lésionnel du poumon)
x Transfusion CGR si Hb < 7g/dL (ou selon terrain)
x Soutien aux fonctions vitales si nécessaire…

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7
Q

PeC d’un paludisme à P. Falciparum non compliqué d’un adulte ?

Sans vomissements
Avec vomissements

A
SANS VOMISSEMENTS :
1ère intention :
x Artémether-luméfantrine PO
x Artéminol-pipéraquine
2ème intention :
x Atovaquone-proquanil P
3ème intention :
x Quinine PO

AVEC VOMISSEMENTS :
1ère intention :
x Quinine 24mg/kg/j IV lente (> 4h) + G5
x Relai PO par des dérivés d’artémisinine dès l’arrêt des vomissements

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8
Q

PeC d’un paludisme à P. Falciparum chez l’enfant ?

A

==> Paludisme non grave ET sans vomissement :
1ère intention :
x Artémether luméfantrine 6 prises pdt 3j
x Dihydroartémisinine-pipéraquine 1 prise pdt 3j
x Atovaquone-proguanil 1 prise pdt 3j
x Méfloquine 3 prises en 1 jour

2ème intention :
x Quinine
x Halofantrine (moins de cardiotoxicité que chez l'adulte)

==> Paludisme grave :
x Artésunate IV

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9
Q

PeC d’un paludisme à P. Falciparum chez une femme enceinte ?

A

Non compliqué :
x Quinine (T1 ++)
x Atovaquine-proguanil (T1 ++)
x Artémether-luméfantrine (à privilégier dès T2)

Compliqué :
x Artésunate IV

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10
Q

Comment se traite un paludisme à P. Knowlesi ?

A

COMME UN PALUDISME À P. FALCIPARUM !!!!

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11
Q

PeC d’un paludisme à P. Vivax, Ovale ou Malariae ?

A

SANS VOMISSEMENTS :

  • Chloroquine PO pdt 3j
  • ou atovaquone-proguanil, artémether-luméfantrine, dihydroastémisinine-pipéraquine

SI VOMISSEMENTS :
- Quinine IV

Particularité pour P. Vivax et Ovale :

  • Primaquine en ATU dès le 1er accès
  • Eradication des hypnozoïtes hépatiques !
  • CI = déficit en G6PD
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12
Q

Quels sont les critères de gravité de paludisme à P. falciparum ? (12)

A

x Toute défaillance neurologique incluant :

  • Obnubilation, confusion, somnolence, prostration
  • Glasgow < 11
  • Convulsions répétées ≥ 2/24h

x Toute défaillance respiratoire incluant :

  • Si ventilation mécanique : PaO2 /FiO2 < 300 mmHg
  • Si non ventilé : PaO2 < 60 mmHg et/ou SpO2 < 90 % en air ambiant et/ou polypnée > 30/min
  • Signes radiologiques : images interstitielles et/ou alvéolaires

x Toute défaillance cardiocirculatoire incluant :

  • PAs < 80 mmHg (< 60 mmHg avant l’âge de 5 ans) et/ou signes périphériques d’insuffisance circulatoire
  • Nécessité de drogues vasopressives et lactates > 2mmol/L

x Hémorragie

x Ictère clinique ou biologique (bilirubine totale > 50µmol/L)

x Hémoglobinurie macroscopique

x Anémie Hb < 7g/dL ou Hématocrite < 20%

x Hypoglycémie < 2,2 mmol/L

x Acidose :

  • HCO3- < 15 mmol/L
  • pH < 7,35

x Hyperlactatémie (> 2 mmol/L et > 5 mmol/L ++)

x Parasitémie > 4%

x Insuffisance rénale :

  • Créatininémie chez l’adulte > 265 μmol/L
  • Ou Urée > 20 mmol/L
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13
Q

Quels antipaludéens sont CI dans la grossesse ? (2 + 1)

A

CI absolue :

  • Halofantrine
  • Doxycycline

CI relative :
- atovaquone-proguanil

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14
Q

Quinine ?

Précautions
Effets secondaires

A

Précautions :

  • Index thérapeutique étroit
  • JAMAIS EN VOIE IM (nécrose)

Effets secondaires :

  • Acouphènes et vertiges +++
  • Rarement :hypoglycémie et veinite
  • Surdosage : hypotension, troubles de conduction
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15
Q

Artésunate ?

Précautions
Effets secondaires

A

Précautions :
- Aucune !

Effets secondaires :
- anémie hémolytique retardée

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16
Q

Méfloquine ?

CI
Effets secondaires

A

CI :

  • allaitement
  • enfant < 15kg
  • ATCD de convulsions
  • ATCD psy
  • Valproate de sodium
  • déconseillé si plongée

Effets secondaires :

  • Digestifs : nausées/vomissements, douleurs abdo, diarrhée
  • Neuro-psy : cauchemars, sensations ébrieuses, dépression, vertiges, céphalées, insomnie
17
Q

Doxycycline ?

CI
Effets secondaires

A

CI :

  • Grossesse
  • Enfant < 8 ans

Effets secondaires :

  • Phototoxicité
  • ulcérations œsophagienne
  • troubles digestifs
18
Q

Quels sont les CI de l’arthémeter-luméfantrine et du dihydroatémisinine-pipéraquine ? (2)

A

T1 grossesse

Allongement du QT

19
Q

Chimioprophylaxie antipaludique par :

  • Chloroquine
  • Chloroquine-proguanil
  • Doxycycline
A

Périodicité des prises :
- quotidienne

Durée :

  • Séjour
    • 4 semaines après
20
Q

Chimioprophylaxie antipaludique par Atovaquone-proguanil ?

A

Périodicité de prises :
- Quotidienne

Durée :

  • Séjour
    • 1 semaine après
21
Q

Chimioprophylaxie antipaludique par méfloquine ?

A

Périodicité des prises ?
- Hebdomadaire

Durée :

  • 10j avant
  • Séjour
    • 3 semaines après
22
Q

Quand la chimioprophylaxie anti-palustre peut-elle être non nécessaire ?

A

Cas particuliers :
x En cas de séjours courts (< 7 jours) et/ou de séjours
répétés :
- Acceptable de ne pas prescrire de chimioprophylaxie
- Sous réserve d’une consultation médicale rapide en cas de fièvre
x En cas de séjour > 3 mois :
- Prescrire une chimioprophylaxie les 6 premiers mois,
- Cela laisse au patient le temps de mieux connaître les recours médicaux sur place en cas de fièvre, voire d’acquérir un peu d’immunité
x Tout séjour en zone d’endémie palustre :
- Déconseillé pendant une grossesse :
- Compte-tenu de la susceptibilité particulière de la femme enceinte et de son fœtus au paludisme, et des risques associés aux antipaludiques.
- Atovaquone-proguanil ou méfloquine peuvent néanmoins être proposés lorsque la décision du voyage est maintenue.

23
Q

Traitement de réserve en cas de signe palustre ?

A

x Médicaments utilisables dans cette indication :

  • Atovaquone-proguanil
  • Artéméther-luméfantrine
  • Dihydroartémisinine-pipéraquine.

x Prescription exceptionnelle avant le départ dans certaines circonstances :

  • Absence de possibilité de prise en charge médicale sur place dans les 12h
  • Et voyageur informé de la nécessité de consulter un médecin dès que possible au décours du traitement d’épreuve.

Remarque :
x Ce traitement ne doit jamais être pris au retour en France

24
Q

Quels sont les critères les plus liés au pronostic d’un paludisme dans une population adulte ?

A
x Coma
x Acidose métabolique
x Etat de choc
x Œdème pulmonaire
x Insuffisance rénale (dans une moindre mesure)
25
Q

Suivi après un paludisme à P. falciparum ?

A

Modalités :
x Clinique : Température, troubles digestifs
x Frottis sanguin et Goutte épaisse à J3, J7, J28

Surveillance hématologique (hémolyse) pendant un mois après traitement par artésunate IV (hémolyse retardée non rare)

26
Q

Quel chimioprophylaxie antipalustre pour quel groupe de pays ?

A

Groupe 1 :
x Chloroquine

Groupe 2 :
x Chloroquine + Proguanil
x Atovaquone + Proguanil

Groupe 3 :
x Méfloquine
x Atovaquone + Proguanil
x Doxycycline

27
Q

A partir de quel âge peut on mettre du répulsif ?

A

> 6 mois (DEET ++)

Nombre d’application/j :
x < 30 mois : 1/j
x 30 mois et 12 ans : 2/j
x ≥ 12 ans : 3/j

28
Q

Faut-il déclarer un paludisme ?

A

OUI, Déclaration obligatoire pour :
x Paludisme autochtone (≠ importé) en Métropole, à la Réunion ou aux Antilles

(donc si paludisme en Guyane, pas nécessaire de la déclarer)

29
Q

Citer les régions du monde en fonction du groupe de résistance de P. falciparum ?

Zone 1
Zone 2
Zone 3

A

Zone 1 : Pas de choloquino-résistance :
x Amérique centrale

Zone 2 : Chloroquino-résistance :
x Afrique du Sud
x Inde

Zone 3 : prévalence élevée de résistance à la chloroquine :
x Afrique sub-saharienne
x Majorité de l’Asie du Sud-Est
x Amazonie

Zone 4 :
x Zone frontalière entre la Thaïlande, Myanmar et Cambodge