Item 166 : Paludisme Flashcards
Généralités microbiologiques sur le paludisme ?
Quel genre de parasite ?
Quelles sont les 5 espèces ?
Quel vecteur ?
Incubation et latence clinique ?
Paludisme = protozoose due à un hématozoaire du genre Plasmodium
5 espèces :
- P. Falciparum
- P. Vivax
- P. Knowlesi
- P. Malariae
- P. Ovale
Vecteur : anophèle femelle à activité hématophage nocturne. Ce moustique ne fait pas de bruit et sa piqure est asymptomatique
Incubation : x Minimale : - 7j pour P. Falciparum - 10-15j pour les autres x Maximale : - 3 mois pour P. Falciuparum (95% des cas...) - 3 ans pour P. Vivax et Ovale - > 10 ans pour P. Malariae
Manifestations cliniques d’un paludisme ? (4)
x Fièvre et frissons :
- En lien avec l’hémolyse
- Evoluant par accès, entrecoupés de périodes de rémission clinique (quarte J1-J4-J7 pour P. Malariae et tierce J1-J3-J5 pour les autres)
x Ictère
x Splénomégalie (après un certain temps)
x Autres :
- Céphalées, myalgies
- Troubles digestifs
Signes biologiques d’un paludisme ?
- Thrombopénie +++
- ± Leucopénie ou leucocytes normaux
- PAS d’hyperéosinophilie !
- Hémolyse
- Cytolyse hépatique prédominant sur les ALAT
Comment confirmer un paludisme ? (2 moyens)
Modalités ?
Frottis sanguin + goutte épaisse :
- Test de référence
- Lecture par un biologiste
- Obligation pour ce dernier de rendre le résultat < 2h
Tests immunologiques de diagnostic rapide sur bandelette antigénique :
- Diagnostic rapide sur sang total-
- Ne nécessite pas une expertise particulière
- Ag HRP-2 et pLDH recherché
- Se = 95% mais parasitémie dépendante
- Le test à l’Ag HRP-2 peut rester positif 2-3 semaines après un paludisme –> ne peut être utiliser pour diagnostiquer une rechute
Critères d’hospitalisation d’un paludisme ?
Critères cliniques et paracliniques (3)
Critères diagnostique (1)
Critère thérapeutique (2)
Critères cliniques et paracliniques :
- Tout signe de gravité
- Paquette < 50 G/L, Hb < 10 g/dL, Créat > 150 µmol/L, parasitémie > 2%
- Décompensation de comorbidités, grossesse, enfant, splénectomie
Critère diagnostique :
- Impossibilité d’avoir un diagnostic fiable et rapide
Critères thérapeutiques :
- Troubles digestifs compromettant un ttt PO
- Impossibilité de faire un ttt ambulatoire (conditions socio-écono…)
PeC d’un paludisme à P. Falciparum grave chez l’adulte ?
Hospitalisation en réanimation
Ttt par :
x Artésunate 2,4 mg/kg IV à H0, H12, H24, puis 1x/j pendant 3 jours
x Relai PO (par Artémether-luméfantrine ou Artéminol-pipéraquine) envisagé après ≥ 3 jours d’artésunate IV
Alternative : x Quinine IV : - Dose de charge 16 mg/kg sur 4h - Puis 4h après la dose de charge, Quinine 8mg/kg IVSE toutes les 8h - Surveillance glycémie et ECG
Soins associés :
x surveillance glycémique (risque d’hypo, surtout si Quinine)
x Apport hydro-électrolytiques modérés (risque d’œdème lésionnel du poumon)
x Transfusion CGR si Hb < 7g/dL (ou selon terrain)
x Soutien aux fonctions vitales si nécessaire…
PeC d’un paludisme à P. Falciparum non compliqué d’un adulte ?
Sans vomissements
Avec vomissements
SANS VOMISSEMENTS : 1ère intention : x Artémether-luméfantrine PO x Artéminol-pipéraquine 2ème intention : x Atovaquone-proquanil P 3ème intention : x Quinine PO
AVEC VOMISSEMENTS :
1ère intention :
x Quinine 24mg/kg/j IV lente (> 4h) + G5
x Relai PO par des dérivés d’artémisinine dès l’arrêt des vomissements
PeC d’un paludisme à P. Falciparum chez l’enfant ?
==> Paludisme non grave ET sans vomissement :
1ère intention :
x Artémether luméfantrine 6 prises pdt 3j
x Dihydroartémisinine-pipéraquine 1 prise pdt 3j
x Atovaquone-proguanil 1 prise pdt 3j
x Méfloquine 3 prises en 1 jour
2ème intention : x Quinine x Halofantrine (moins de cardiotoxicité que chez l'adulte)
==> Paludisme grave :
x Artésunate IV
PeC d’un paludisme à P. Falciparum chez une femme enceinte ?
Non compliqué :
x Quinine (T1 ++)
x Atovaquine-proguanil (T1 ++)
x Artémether-luméfantrine (à privilégier dès T2)
Compliqué :
x Artésunate IV
Comment se traite un paludisme à P. Knowlesi ?
COMME UN PALUDISME À P. FALCIPARUM !!!!
PeC d’un paludisme à P. Vivax, Ovale ou Malariae ?
SANS VOMISSEMENTS :
- Chloroquine PO pdt 3j
- ou atovaquone-proguanil, artémether-luméfantrine, dihydroastémisinine-pipéraquine
SI VOMISSEMENTS :
- Quinine IV
Particularité pour P. Vivax et Ovale :
- Primaquine en ATU dès le 1er accès
- Eradication des hypnozoïtes hépatiques !
- CI = déficit en G6PD
Quels sont les critères de gravité de paludisme à P. falciparum ? (12)
x Toute défaillance neurologique incluant :
- Obnubilation, confusion, somnolence, prostration
- Glasgow < 11
- Convulsions répétées ≥ 2/24h
x Toute défaillance respiratoire incluant :
- Si ventilation mécanique : PaO2 /FiO2 < 300 mmHg
- Si non ventilé : PaO2 < 60 mmHg et/ou SpO2 < 90 % en air ambiant et/ou polypnée > 30/min
- Signes radiologiques : images interstitielles et/ou alvéolaires
x Toute défaillance cardiocirculatoire incluant :
- PAs < 80 mmHg (< 60 mmHg avant l’âge de 5 ans) et/ou signes périphériques d’insuffisance circulatoire
- Nécessité de drogues vasopressives et lactates > 2mmol/L
x Hémorragie
x Ictère clinique ou biologique (bilirubine totale > 50µmol/L)
x Hémoglobinurie macroscopique
x Anémie Hb < 7g/dL ou Hématocrite < 20%
x Hypoglycémie < 2,2 mmol/L
x Acidose :
- HCO3- < 15 mmol/L
- pH < 7,35
x Hyperlactatémie (> 2 mmol/L et > 5 mmol/L ++)
x Parasitémie > 4%
x Insuffisance rénale :
- Créatininémie chez l’adulte > 265 μmol/L
- Ou Urée > 20 mmol/L
Quels antipaludéens sont CI dans la grossesse ? (2 + 1)
CI absolue :
- Halofantrine
- Doxycycline
CI relative :
- atovaquone-proguanil
Quinine ?
Précautions
Effets secondaires
Précautions :
- Index thérapeutique étroit
- JAMAIS EN VOIE IM (nécrose)
Effets secondaires :
- Acouphènes et vertiges +++
- Rarement :hypoglycémie et veinite
- Surdosage : hypotension, troubles de conduction
Artésunate ?
Précautions
Effets secondaires
Précautions :
- Aucune !
Effets secondaires :
- anémie hémolytique retardée
Méfloquine ?
CI
Effets secondaires
CI :
- allaitement
- enfant < 15kg
- ATCD de convulsions
- ATCD psy
- Valproate de sodium
- déconseillé si plongée
Effets secondaires :
- Digestifs : nausées/vomissements, douleurs abdo, diarrhée
- Neuro-psy : cauchemars, sensations ébrieuses, dépression, vertiges, céphalées, insomnie
Doxycycline ?
CI
Effets secondaires
CI :
- Grossesse
- Enfant < 8 ans
Effets secondaires :
- Phototoxicité
- ulcérations œsophagienne
- troubles digestifs
Quels sont les CI de l’arthémeter-luméfantrine et du dihydroatémisinine-pipéraquine ? (2)
T1 grossesse
Allongement du QT
Chimioprophylaxie antipaludique par :
- Chloroquine
- Chloroquine-proguanil
- Doxycycline
Périodicité des prises :
- quotidienne
Durée :
- Séjour
- 4 semaines après
Chimioprophylaxie antipaludique par Atovaquone-proguanil ?
Périodicité de prises :
- Quotidienne
Durée :
- Séjour
- 1 semaine après
Chimioprophylaxie antipaludique par méfloquine ?
Périodicité des prises ?
- Hebdomadaire
Durée :
- 10j avant
- Séjour
- 3 semaines après
Quand la chimioprophylaxie anti-palustre peut-elle être non nécessaire ?
Cas particuliers :
x En cas de séjours courts (< 7 jours) et/ou de séjours
répétés :
- Acceptable de ne pas prescrire de chimioprophylaxie
- Sous réserve d’une consultation médicale rapide en cas de fièvre
x En cas de séjour > 3 mois :
- Prescrire une chimioprophylaxie les 6 premiers mois,
- Cela laisse au patient le temps de mieux connaître les recours médicaux sur place en cas de fièvre, voire d’acquérir un peu d’immunité
x Tout séjour en zone d’endémie palustre :
- Déconseillé pendant une grossesse :
- Compte-tenu de la susceptibilité particulière de la femme enceinte et de son fœtus au paludisme, et des risques associés aux antipaludiques.
- Atovaquone-proguanil ou méfloquine peuvent néanmoins être proposés lorsque la décision du voyage est maintenue.
Traitement de réserve en cas de signe palustre ?
x Médicaments utilisables dans cette indication :
- Atovaquone-proguanil
- Artéméther-luméfantrine
- Dihydroartémisinine-pipéraquine.
x Prescription exceptionnelle avant le départ dans certaines circonstances :
- Absence de possibilité de prise en charge médicale sur place dans les 12h
- Et voyageur informé de la nécessité de consulter un médecin dès que possible au décours du traitement d’épreuve.
Remarque :
x Ce traitement ne doit jamais être pris au retour en France
Quels sont les critères les plus liés au pronostic d’un paludisme dans une population adulte ?
x Coma x Acidose métabolique x Etat de choc x Œdème pulmonaire x Insuffisance rénale (dans une moindre mesure)
Suivi après un paludisme à P. falciparum ?
Modalités :
x Clinique : Température, troubles digestifs
x Frottis sanguin et Goutte épaisse à J3, J7, J28
Surveillance hématologique (hémolyse) pendant un mois après traitement par artésunate IV (hémolyse retardée non rare)
Quel chimioprophylaxie antipalustre pour quel groupe de pays ?
Groupe 1 :
x Chloroquine
Groupe 2 :
x Chloroquine + Proguanil
x Atovaquone + Proguanil
Groupe 3 :
x Méfloquine
x Atovaquone + Proguanil
x Doxycycline
A partir de quel âge peut on mettre du répulsif ?
> 6 mois (DEET ++)
Nombre d’application/j :
x < 30 mois : 1/j
x 30 mois et 12 ans : 2/j
x ≥ 12 ans : 3/j
Faut-il déclarer un paludisme ?
OUI, Déclaration obligatoire pour :
x Paludisme autochtone (≠ importé) en Métropole, à la Réunion ou aux Antilles
(donc si paludisme en Guyane, pas nécessaire de la déclarer)
Citer les régions du monde en fonction du groupe de résistance de P. falciparum ?
Zone 1
Zone 2
Zone 3
Zone 1 : Pas de choloquino-résistance :
x Amérique centrale
Zone 2 : Chloroquino-résistance :
x Afrique du Sud
x Inde
Zone 3 : prévalence élevée de résistance à la chloroquine :
x Afrique sub-saharienne
x Majorité de l’Asie du Sud-Est
x Amazonie
Zone 4 :
x Zone frontalière entre la Thaïlande, Myanmar et Cambodge
