Item 148 : Méningite Flashcards
Signes de gravité d’une méningite ? (6)
x Purpura extensif x Troubles graves de la conscience avec GCS ≤ 8 x Signes de localisation neurologique x Signes de souffrance du tronc cérébral x Etat de mal convulsif x Instabilité hémodynamique
CaT –> Hospitalisation en réanimation
Quelles sont les CI à la PL d’emblée ?
Ces situations imposent une imagerie en urgence au préalable :
x Signes de focalisation neurologique
x Signes d’HTIC
x Trouble de la conscience avec Glasgow ≤ 11
x Signes d’engagement (anisochorie, enroulement, hoquet, troubles ventilatoire)
x Crises épileptiques :
- Focales ou générales si âge > 5 ans
- Hémicorporelles si âge < 5 ans
Faire un bilan avant de réaliser une PL :
x TP < 50%
x TCA ratio > 1,5
x Plaquettes < 50 G/L
Quelles sont les bactéries le plus souvent responsables de méningite chez l’adulte ? (3)
x Streptococcus pneumoniae (50% à 40 ans puis 70% par la suite)
x Neisseria meningitidis (30%)
x Listeria monocytogenes (5%)
Définition d’un purpura fulminans ?
Purpura vasculaire dont les éléments s’étendent rapidement en taille et en nombre, avec ≥ 1 élément nécrotique ≥ 3mm de diamètre + sepsis grave ou choc
CI de la PL au stade initial !!
Quand débuter l’ABthérapie dans une méningite ? (3 cas)
Avant la PL et les hémocultures si :
x Purpura fulminans en pré-hospitalier
Avant la PL mais après les hémcultures si :
x Purpura fulminans en milieu hospitalier
x CI à la PL
x PeC hospitalière impossible dans les 90min
Après la PL et les hémoc si :
x LCS macroscopiquement trouble
x Forte suspicion de méningite bactérienne
Après les résultats de l’examen direct si :
x Examen direct ou Ag pneumocoque positif
x Faisceau d’arguments en faveur d’une origine bactérienne malgré un examen direct négatif
x Méningite lymphocytaire hypoglycorachique (cibler Listeria ± tuberculose)
Caractéristiques des méningites à pneumocoques ?
Bactériologie Terrain Clinique Examens complémentaires ABthérapie Ttt préventif
Bactériologie :
- Cocci Gram + encapsulé
Terrain :
- Immunodépression : alcool, asplénie, VIH
- Brèche ostéo-méningée : ATCD de trauma crânien ou de chirurgie de la base du crâne
- Infection ORL ou pulmonaire
Clinique :
- Début brutal
- Sd méningé franc
- Purpura possible mais rare
- Signes de localisation fréquents, coma
Examens complémentaires :
x LCS :
- Méningite purulente
- Examen direct positif dans 90 % des cas
x Hémocultures positives dans 70 % des cas
ABthérapie :
- C3G
- Pdt 10-14j
- DXM lors de la 1ère dose
Ttt préventif :
- Pas de transmission inter-humaine
- Vaccination (supprime le portage chez les enfants)
- Bilan ORL + EPP (immunodépression) ± TDM si examen clinique évocateur (recherche de porte d’entrée)
Caractéristiques des méningites à méningocoque ?
Bactériologie Terrain Clinique Examens complémentaires ABthérapie Ttt préventif
Bactériologie :
- Diplocoque Gram négatif encapsulé (fragile)
- 5 sérogroupes principaux (A, B, C, Y, W135). En France, le sérogroupe B est impliqué dans 60 % des cas, le sérogroupe C dans 30 % des cas.
- L’homme est le seul réservoir. Portage nasopharyngé asymptomatique temporaire chez 5-50 % de la population.
Terrain :
- Pas de terrain en particulier
- sujet < 25 ans ++
- Petite épidémie en hiver
Clinique :
- Début brutal
- Sd méningé franc
- Pas de signes de localisation
- Purpura
Examens complémentaires : x LCS : - Méningite purulente - Examen direct positif dans 70 % des cas en l’absence d’antibiothérapie préalable (bactérie fragile) x Hémocultures
ABthérapie :
- C3G IV
- relai par amoxicilline IV si souche insensible
- Pdt 4-7j
Ttt préventif :
- Précautions type gouttelettes jusque 24h après début ABthérapie
- ABprophylaxie des sujets contacts
- Vaccination
- Déclaration obligatoire
Caractéristiques des méningites à Listeria monocytogenes ?
Bactériologie Terrain Clinique Examens complémentaires ABthérapie Ttt préventif
Bactériologie :
- Bacile Gram +
- Présent dans l’environnement
- Contamination digestive (crudités, fromages non pasteurisés)
Terrain :
- Age > 50 ans
- Grossesse
- Alcoolisme, immunodépression, corticothérapie au long cours
Clinique :
- Début progressif
- Sd méningé
- Rhombencéphalite : Atteinte du TC (paralysie oculomotrice, faciale, troubles de la déglutition)
Examens complémentaires :
x LCS :
- Typiquement panaché (PNN et lymphocytes en proportions égales), mais parfois purulent ou lymphocytaire
- Examen direct positif dans 40 % des cas
- Hypoglycorachie
x Hémocultures
ABthérapie :
- Amoxicilline + Gentamicine
- Pdt 3 semaines
Ttt préventif :
- Pas de transmission interhumaine
- Règles d’hygiène alimentaire
Caractéristiques des méningites tuberculeuses ?
Bactériologie Terrain Clinique Examens complémentaires ABthérapie Ttt préventif
Bactériologie :
- Mycobacterium complexe tuberculosis
Terrain :
- Idem tuberculose…
Clinique :
x Début progressif (++)
x Fébricule, sueurs, AEG
x Sd méningé fruste
x Méningite basilaire (= atteinte des méninges de la base du cerveau) associant :
- Signes de focalisation par atteinte d’autres structures du système nerveux central possibles : arachnoïdite, épidurite, infarctus localisé, hydrocéphalie
- Atteinte des nerfs crâniens : paralysie oculomotrice, paralysie faciale
- Troubles neurovégétatifs : anomalies du rythme respiratoire, irrégularité du pouls et de la pression artérielle
- Troubles de la vigilance
Examens complémentaires : x Hyponatrémie (SIADH) x LCS : - Lymphocytaire (25-100 éléments/mm3) - Protéinorachie > 1 g/L - Examen direct rarement positif - PCR BK dans le LCS - Culture positive en 3-6 semaines x RXT : Séquelles de primo-infection tuberculeuse, recherche de miliaire. x A l’imagerie cérébrale : - Prise de contraste méningée à la base du cerveau - Tuberculomes ou infarctus cérébraux (angéite cérébrale)
ABthérapie :
- Quadrithérapie pdt 2 mois
- Bithérapie pdt 10 mois
- Corticothérapie systématique !!
Ttt préventif :
- BCG
- Dépistage des ITL
Corticothérapie et méningite ?
Indications
Modalités
Indications :
x Chez l’adulte : Diagnostic microbiologique de méningite à pneumocoque ou à méningocoque
x Chez l’enfant ou le nourrisson : Diagnostic de méningite à pneumocoque ou à H. influenzae
x Diagnostic présumé de méningite bactérienne sans certitude microbiologique mais décision de traitement probabiliste par antibiotique chez l’adulte et chez le nourrisson de 3-12 mois :
- Indication d’une imagerie cérébrale, qui retarde de facto la réalisation de la ponction lombaire,
- LCS trouble,
- Examen direct du LCS négatif, mais les données fournies par les autres examens biologiques du LCS et du sang permettent de retenir le diagnostic de méningite bactérienne
Modalités :
- DXM IV (10mg chez l’adulte, 0,15 mg/kg chez l’enfant)
- Avant la 1ère injection d’AB ou pendant au plus tard
- Pdt 4j
Mesures complémentaires d’une méningite à méningocoque ? (3)
x Précaution de type gouttelettes jusqu’à 24h après début ABthérapie
x Déclaration obligatoire à l’ARS
x ABprophylaxie et vaccination des sujets contacts
Définition d’un sujet contact d’une méningite à méningocoque
Personne : x en contact direct (face à face) x A < 1m x Pdt ≥ 1h x Dans les 10j précédents le cas index
Modalité de l’ABprophylaxie d’un sujet contact d’une méningite à méningocoque
x Rifampicine PO pdt 2j
x au plus tôt 24-48h après le diagnostic
x Au plus tard 10j après le dernier contact avec le cas index
Point du le vaccin pour le méningocoque B ?
x Vaccination réalisée que sur décision des autorités lors d’hyperendémies
x Non-recommandée pour les sujets contacts des cas sporadiques d’infection de sérogroupe B
Vaccination contre le méningocoque ?
Types de vaccins (3)
Indications générales (4)
Types de vaccins : x Vaccin polysaccharidique A + C : - Inefficace < 2 ans - Ne réduisent pas le portage x Vaccin polyosidiques C ou ACYW135 : - Efficaces < 2 ans (≥ 2 mois pour C et ≥ 6 semaines ou 1 an pour ACYW135) - Réduisent le portage x Vaccin protéique groupe B (indications spécifiques)
Indications :
x Tout nourrisson < 12 mois (rattrapage < 24 ans) : Vaccin conjugué C
x Immunodéprimé (déficit en fraction terminale du complément, en properdine, asplénie, greffe de CSH) :
- Vaccin conjugué ACYW135
- Vaccin protéique B
x Voyages en zone d’endémie (Afrique subsaharienne, Savane) si contact étroit et prolongé avec la population
- Patient ≥ 12 mois : ACYW135
- Patient entre 6-12 mois en période d’endémie à ménigocoque A : Vaccin polysaccharidique A + C
- Patient entre 2-12 mois en période d’endémie à méningocoque C : Vaccin conjugué C
x Patient allant en zone d’endémie pour travailler au contact de la population (quelle que soit la saison) : ACYW135
