Item 148 : Méningite Flashcards
Signes de gravité d’une méningite ? (6)
x Purpura extensif x Troubles graves de la conscience avec GCS ≤ 8 x Signes de localisation neurologique x Signes de souffrance du tronc cérébral x Etat de mal convulsif x Instabilité hémodynamique
CaT –> Hospitalisation en réanimation
Quelles sont les CI à la PL d’emblée ?
Ces situations imposent une imagerie en urgence au préalable :
x Signes de focalisation neurologique
x Signes d’HTIC
x Trouble de la conscience avec Glasgow ≤ 11
x Signes d’engagement (anisochorie, enroulement, hoquet, troubles ventilatoire)
x Crises épileptiques :
- Focales ou générales si âge > 5 ans
- Hémicorporelles si âge < 5 ans
Faire un bilan avant de réaliser une PL :
x TP < 50%
x TCA ratio > 1,5
x Plaquettes < 50 G/L
Quelles sont les bactéries le plus souvent responsables de méningite chez l’adulte ? (3)
x Streptococcus pneumoniae (50% à 40 ans puis 70% par la suite)
x Neisseria meningitidis (30%)
x Listeria monocytogenes (5%)
Définition d’un purpura fulminans ?
Purpura vasculaire dont les éléments s’étendent rapidement en taille et en nombre, avec ≥ 1 élément nécrotique ≥ 3mm de diamètre + sepsis grave ou choc
CI de la PL au stade initial !!
Quand débuter l’ABthérapie dans une méningite ? (3 cas)
Avant la PL et les hémocultures si :
x Purpura fulminans en pré-hospitalier
Avant la PL mais après les hémcultures si :
x Purpura fulminans en milieu hospitalier
x CI à la PL
x PeC hospitalière impossible dans les 90min
Après la PL et les hémoc si :
x LCS macroscopiquement trouble
x Forte suspicion de méningite bactérienne
Après les résultats de l’examen direct si :
x Examen direct ou Ag pneumocoque positif
x Faisceau d’arguments en faveur d’une origine bactérienne malgré un examen direct négatif
x Méningite lymphocytaire hypoglycorachique (cibler Listeria ± tuberculose)
Caractéristiques des méningites à pneumocoques ?
Bactériologie Terrain Clinique Examens complémentaires ABthérapie Ttt préventif
Bactériologie :
- Cocci Gram + encapsulé
Terrain :
- Immunodépression : alcool, asplénie, VIH
- Brèche ostéo-méningée : ATCD de trauma crânien ou de chirurgie de la base du crâne
- Infection ORL ou pulmonaire
Clinique :
- Début brutal
- Sd méningé franc
- Purpura possible mais rare
- Signes de localisation fréquents, coma
Examens complémentaires :
x LCS :
- Méningite purulente
- Examen direct positif dans 90 % des cas
x Hémocultures positives dans 70 % des cas
ABthérapie :
- C3G
- Pdt 10-14j
- DXM lors de la 1ère dose
Ttt préventif :
- Pas de transmission inter-humaine
- Vaccination (supprime le portage chez les enfants)
- Bilan ORL + EPP (immunodépression) ± TDM si examen clinique évocateur (recherche de porte d’entrée)
Caractéristiques des méningites à méningocoque ?
Bactériologie Terrain Clinique Examens complémentaires ABthérapie Ttt préventif
Bactériologie :
- Diplocoque Gram négatif encapsulé (fragile)
- 5 sérogroupes principaux (A, B, C, Y, W135). En France, le sérogroupe B est impliqué dans 60 % des cas, le sérogroupe C dans 30 % des cas.
- L’homme est le seul réservoir. Portage nasopharyngé asymptomatique temporaire chez 5-50 % de la population.
Terrain :
- Pas de terrain en particulier
- sujet < 25 ans ++
- Petite épidémie en hiver
Clinique :
- Début brutal
- Sd méningé franc
- Pas de signes de localisation
- Purpura
Examens complémentaires : x LCS : - Méningite purulente - Examen direct positif dans 70 % des cas en l’absence d’antibiothérapie préalable (bactérie fragile) x Hémocultures
ABthérapie :
- C3G IV
- relai par amoxicilline IV si souche insensible
- Pdt 4-7j
Ttt préventif :
- Précautions type gouttelettes jusque 24h après début ABthérapie
- ABprophylaxie des sujets contacts
- Vaccination
- Déclaration obligatoire
Caractéristiques des méningites à Listeria monocytogenes ?
Bactériologie Terrain Clinique Examens complémentaires ABthérapie Ttt préventif
Bactériologie :
- Bacile Gram +
- Présent dans l’environnement
- Contamination digestive (crudités, fromages non pasteurisés)
Terrain :
- Age > 50 ans
- Grossesse
- Alcoolisme, immunodépression, corticothérapie au long cours
Clinique :
- Début progressif
- Sd méningé
- Rhombencéphalite : Atteinte du TC (paralysie oculomotrice, faciale, troubles de la déglutition)
Examens complémentaires :
x LCS :
- Typiquement panaché (PNN et lymphocytes en proportions égales), mais parfois purulent ou lymphocytaire
- Examen direct positif dans 40 % des cas
- Hypoglycorachie
x Hémocultures
ABthérapie :
- Amoxicilline + Gentamicine
- Pdt 3 semaines
Ttt préventif :
- Pas de transmission interhumaine
- Règles d’hygiène alimentaire
Caractéristiques des méningites tuberculeuses ?
Bactériologie Terrain Clinique Examens complémentaires ABthérapie Ttt préventif
Bactériologie :
- Mycobacterium complexe tuberculosis
Terrain :
- Idem tuberculose…
Clinique :
x Début progressif (++)
x Fébricule, sueurs, AEG
x Sd méningé fruste
x Méningite basilaire (= atteinte des méninges de la base du cerveau) associant :
- Signes de focalisation par atteinte d’autres structures du système nerveux central possibles : arachnoïdite, épidurite, infarctus localisé, hydrocéphalie
- Atteinte des nerfs crâniens : paralysie oculomotrice, paralysie faciale
- Troubles neurovégétatifs : anomalies du rythme respiratoire, irrégularité du pouls et de la pression artérielle
- Troubles de la vigilance
Examens complémentaires : x Hyponatrémie (SIADH) x LCS : - Lymphocytaire (25-100 éléments/mm3) - Protéinorachie > 1 g/L - Examen direct rarement positif - PCR BK dans le LCS - Culture positive en 3-6 semaines x RXT : Séquelles de primo-infection tuberculeuse, recherche de miliaire. x A l’imagerie cérébrale : - Prise de contraste méningée à la base du cerveau - Tuberculomes ou infarctus cérébraux (angéite cérébrale)
ABthérapie :
- Quadrithérapie pdt 2 mois
- Bithérapie pdt 10 mois
- Corticothérapie systématique !!
Ttt préventif :
- BCG
- Dépistage des ITL
Corticothérapie et méningite ?
Indications
Modalités
Indications :
x Chez l’adulte : Diagnostic microbiologique de méningite à pneumocoque ou à méningocoque
x Chez l’enfant ou le nourrisson : Diagnostic de méningite à pneumocoque ou à H. influenzae
x Diagnostic présumé de méningite bactérienne sans certitude microbiologique mais décision de traitement probabiliste par antibiotique chez l’adulte et chez le nourrisson de 3-12 mois :
- Indication d’une imagerie cérébrale, qui retarde de facto la réalisation de la ponction lombaire,
- LCS trouble,
- Examen direct du LCS négatif, mais les données fournies par les autres examens biologiques du LCS et du sang permettent de retenir le diagnostic de méningite bactérienne
Modalités :
- DXM IV (10mg chez l’adulte, 0,15 mg/kg chez l’enfant)
- Avant la 1ère injection d’AB ou pendant au plus tard
- Pdt 4j
Mesures complémentaires d’une méningite à méningocoque ? (3)
x Précaution de type gouttelettes jusqu’à 24h après début ABthérapie
x Déclaration obligatoire à l’ARS
x ABprophylaxie et vaccination des sujets contacts
Définition d’un sujet contact d’une méningite à méningocoque
Personne : x en contact direct (face à face) x A < 1m x Pdt ≥ 1h x Dans les 10j précédents le cas index
Modalité de l’ABprophylaxie d’un sujet contact d’une méningite à méningocoque
x Rifampicine PO pdt 2j
x au plus tôt 24-48h après le diagnostic
x Au plus tard 10j après le dernier contact avec le cas index
Point du le vaccin pour le méningocoque B ?
x Vaccination réalisée que sur décision des autorités lors d’hyperendémies
x Non-recommandée pour les sujets contacts des cas sporadiques d’infection de sérogroupe B
Vaccination contre le méningocoque ?
Types de vaccins (3)
Indications générales (4)
Types de vaccins : x Vaccin polysaccharidique A + C : - Inefficace < 2 ans - Ne réduisent pas le portage x Vaccin polyosidiques C ou ACYW135 : - Efficaces < 2 ans (≥ 2 mois pour C et ≥ 6 semaines ou 1 an pour ACYW135) - Réduisent le portage x Vaccin protéique groupe B (indications spécifiques)
Indications :
x Tout nourrisson < 12 mois (rattrapage < 24 ans) : Vaccin conjugué C
x Immunodéprimé (déficit en fraction terminale du complément, en properdine, asplénie, greffe de CSH) :
- Vaccin conjugué ACYW135
- Vaccin protéique B
x Voyages en zone d’endémie (Afrique subsaharienne, Savane) si contact étroit et prolongé avec la population
- Patient ≥ 12 mois : ACYW135
- Patient entre 6-12 mois en période d’endémie à ménigocoque A : Vaccin polysaccharidique A + C
- Patient entre 2-12 mois en période d’endémie à méningocoque C : Vaccin conjugué C
x Patient allant en zone d’endémie pour travailler au contact de la population (quelle que soit la saison) : ACYW135
Surveillance d’une méningite bactérienne ?
Efficacité thérapeutique :
x Essentiellement évaluée sur la clinique
Imagerie :
x Si évolution défavorable à 48-72 heures
x Recherche d’un abcès, d’un empyème, d’infarctus cérébraux, d’une thrombophlébite, d’une hydrocéphalie.
Indication d’une PL de contrôle :
x Evolution défavorable
x Sans anomalie à l’imagerie cérébrale expliquant l’échec.
A quoi faut-il penser après une méningite bactérienne, pour le suivi au long cours du patient ?
Suivi prolongé (jusqu'à 1 an) : x Neuropsychologique (dont séquelles cognitives, syndrome dépressif) x Audiométrique
Devant un LCS purulent mais aseptique, que peut-on supposer ? (3)
x Méningite bactérienne décapitée par une ABthérapie
x Méningite bactérienne due à une bactérie fragile ou difficile à mettre en évidence
x Méningite réactionnelle liée à un processus inflammatoire se développant au contact des méninges :
- Foyer infectieux para-méningé (abcès cérébral, empyème sous-dural, anévrysme mycotique d’une endocardite infectieuse, spondylodiscite)
- Thrombophlébite
- Tumeur intracrânienne
Causes de méningites lymphocytaires hypoglycorachiques ? (4)
x Tuberculose
x Listeria
x Cryptococcus neoformans (VIH ++)
x Certaines méningites carcinomateuses
Causes de méningites lymphocyaires normoglycorachiques ?
Virales (5)
Bactéries (3)
Virus (+++) : x Entérovirus dans 90 % des cas : - Cas sporadiques toute l’année + épidémies estivales - Parfois prodromes digestifs. x Oreillons : - Contage 3 semaines auparavant - Absence de vaccination, parotidite x Varicelle / Zona (VZV) : - Pour le zona : antécédent de varicelle, vésicules x Primo-infection à VIH : - Exposition à un risque sexuel ou sanguin dans les 3 semaines précédentes x HSV1, HSV2, CMV, EBV : - Syndrome mononucléosique (CMV, EBV)
Bactéries :
x Leptospirose
x Maladie de Lyme (plutôt une méningo-encéphalite)
x Syphilis (plutôt une méningo-encéphalite)
Caractéristiques des méningites virales ?
Terrain (1)
Clinique (5)
Examens virologiques
Traitement
Terrain :
x Enfant et adulte jeune
Clinique :
x Allure bénigne
x Syndrome méningé intense, à début brutal
x Fièvre élevée
x Association à des signes extra-méningés : myalgies,
rash, symptomatologie digestive
x L’absence de signes neurologiques centraux écarte le
diagnostic de méningo-encéphalite.
Examens virologiques :
x Recherche d’une primo-infection VIH en cas de fac- teurs de risque : PCR ARN VIH ou antigénémie p24
LCS : PCR entérovirus et HSV
Traitement :
x Symptomatique sauf pour :
- Primo-infection VIH : traitement antirétroviral
- L’aciclovir n’a pas démontré son intérêt dans les méningites à HSV ou VZV en l’absence d’encéphalite !!
Causes de méningo-encéphalites à liquide clair ?
Virus (3)
Bactéries (6)
Non-infectieuses (4)
Virus :
x Groupe herpès : HSV1 et 2, VZV, EBV, CMV…
x Entérovirus
x VIH
Bactéries : x Mycobacterium tuberculosis x Listeria monocytogenes x Borrelia (Lyme) x Treponèmes (syphilis) x Leptospirose x Mycoplasma pneumoniae
Non-infectieuses : x Paranéoplasiques x Auto-immunes x Post-infectieuses x Médicamenteuses
Signes cliniques de méningo-encéphalite ? (3)
x Syndrome méningé souvent peu marqué :
- Céphalées
- Raideur de nuque, photophobie
x Fièvre
x Signes neurologiques centraux :
- Troubles des fonctions supérieurs : Troubles du comportement, Troubles mnésiques, des fonctions supérieures
- Troubles de la vigilance
- Signes de localisation : crise convulsive partielle, déficit focal, atteinte des nerfs crâniens
- Autres : Mouvements anormaux, crises convulsive généralisée
Examens complémentaires devant une méningo-encéphalite ?
x TDM et/ou IRM, avec et sans injection x Ponction lombaire (sauf CI) : - PCR HSV et VZV systématique - Idem méningite pour le reste x EEG : Tracé lent avec des ondes lentes périodiques diffuses x Bilan sanguin x Hémoculture x Frottis + Goutte épaisse si voyage en zone tropicale < 2 mois x Dépistage VIH systématique
Quel traitement instaurer devant une méningo-encéphalite à liquide clair ?
ACICLOVIR IV +++ : Toute méningo-encéphalite à liquide clair est une méningo-encéphalite herpétique jusqu’à preuve du contraire
Si suspicion de Listériose :
x Amoxicilline + Gentamycine
Caractéristiques d’une méningo-encéphalite herpétique ?
Virologie (4) Terrain (1) Clinique (8) Paraclinique (5) Evolution (4) Traitement (2)
Virologie
x HSV1, rarement HSV2
x Les lésions prédominent au niveau des lobes temporaux
x Lésions nécrotiques
x En général secondaire à réactivation chez l’adulte, et primo-infection chez l’enfant
Terrain :
x > 80 % des cas surviennent chez des sujets < 20 ans ou > 50 ans
Clinique :
x Fièvre
x Installation des signes cliniques sur quelques jours
x Signes cliniques en rapport avec la localisation temporale :
- Confusionnel avec troubles du comportement (agitation, agressivité)
- Troubles mnésiques antérogrades marqués (oubli à mesure)
- Troubles de la vigilance fluctuants
- Crises épileptiques partielles simples ou complexes (illusions, hallucinations olfactives, gustatives ou auditives, crises végétatives) ± généralisée ou généralisée d’emblée
- Troubles du langage : aphasie de Wernicke
- Plus rarement atteinte du champ visuel (quadranospie supérieure) ou motrice (hémiparésie dans les formes graves nécrotiques ou œdémateuses)
Paraclinique :
x Méningite lymphocytaire normoglycorachique, avec hématies
x EEG : Décharges périodiques d’ondes lentes au niveau temporal
x IRM : Lésions HyperT2 temporales, bilatérales et asymétriques
x TDM : Hypodensité temporale
x Confirmation diagnostique : positivité de la PCR HSV dans le LCS. N’élimine pas le diagnostic si négative, car peut se positiver jusqu’à 4 jours après le début des signes cliniques. Refaire alors la PL à J3
Evolution :
x Une des méningo-encéphalites les plus graves.
x Sans traitement : mortalité de 80 %, et séquelles chez la moitié des survivants
x Sous traitement : 10 % de mortalité, 50 % de guérison sans séquelles, 40 % de guérison avec séquelles (cognitives, comportementales, épilepsie…)
x Le pronostic est lié à la précocité de la mise en route du traitement
Traitement :
x À débuter en urgence devant un tableau de méningo encéphalite avec LCS lymphocytaire normoglycorachique
x Aciclovir IV pdt 3 semaines
Quels germes peuvent donner des abcès du cerveau ?
Porte d’entrée ORL (3)
Porte d’entrée post-trauma/chirurgie (3)
Hématogène (3)
Porte d’entrée ORL, dentaire :
x Infection souvent polymicrobienne :
x Streptocoques oraux et du groupe milleri (S. anginosus, S. constellatus et S. intermedius)
x Anaérobies
Porte d’entrée post-trauma ou post-chirurgie :
x S. aureus
x Entérobactéries
x P. aeruginosa
Hématogène :
x S. aureus
x Listeria
x Mycobacterium tuberculosis
Signes cliniques d’un abcès cérébral ?
Tableau très variable, pouvant associer :
x Céphalées
x Signes neurologiques centraux
x Fièvre (absente dans la moitié des cas)
Quels examens complémentaires réaliser devant une suspicion d’abcès cérébral ?
Imagerie cérébrale (IRM > scanner) : x Une ou plusieurs images en cocarde : - Centre nécrotique - Capsule rehaussée par le produit de contraste - Œdème péri-lésionnel
Diagnostic étiologique :
x Hémocultures
x Dépistage VIH systématique
x Ponction-biopsie stéréotaxique neurochirurgicale
(bactériologie avec recherche d’anaérobies, PCR universelle (ARN 16S), mycologie selon contexte, anatomo-pathologie)
Traitement d’un abcès cérébral ?
x Traitement médico-chirurgical en urgence de l’abcès cérébral :
- Aspiration du pus au cours de la ponction-biopsie cérébrale
- ABthérapie prolongée à fortes posologies, à bonne diffusion cérébrale, probabiliste puis adaptée aux résultats microbiologiques
x Recherche et traitement de la porte d’entrée, orientée par la clinique et par l’identi cation de l’agent infectieux impliqué
x Traitement symptomatique : antiépileptique, lutte contre l’œdème cérébral…
Méningites et méningo-encéphalites à Borrelia ?
Germe (2)
Clinique (3)
LCS (5)
Germe :
x Borrelia burgdorferi
x Phase secondaire de la maladie de Lyme
Clinique :
x ATCD d’érythème chronique migrateur
x Autres manifestations de la phase secondaire :
- Arthrites
- Atteinte cardiaque (BAV, péricardite)
x Méningo-encéphalite ++
- Atteinte pluriradiculaire très douloureuse
- Paralysie des nerfs crâniens (nerf facial ++, notamment bilatéral)
LCS :
x Clair
x Hypercellularité à prédominance lymphocytaire
x Hyperprotéinorachie
x Normoglycorachie
x Une sérologie dans le sang et le LCS doit être réalisée.
Méningites et méningo-encéphalite à Syphilis ?
Germe (2)
Clinique (4)
LCS (4)
Diagnostic (1)
Germes :
x Treponema pallidum
x Phase secondaire ou tertiaire de la syphilis
Clinique :
x Neurosyphilis :
- Méningite chronique
- Atteintes des nerfs crâniens (paralysie oculomotrice, atteinte du nerf optique ou auditif)
- Signe de d’Argyll-Robertson : abolition du RPM avec conservation de la contraction pupillaire à l’accommodation-convergence)
- Tabès, Infarctus cérébraux par angéite, Démence frontale avec mégalomanie (appelée paralysie générale)
LCS : x Clair x Hypercellularité à prédominance lymphocytaire x Hyperprotéinorachie x Normoglycorachie
Diagnostic :
x Positivité de la sérologie (VDRL, TPHA, FTA) dans le sang et le LCS
Causes de méningites inflammatoires ? (4)
x Maladie de Behçet
x Lupus érythémateux disséminé
x Sarcoïdose
x Maladie de Gougerot-Sjögren
Encéphalite aiguë démyélinisante
Définition Contexte (2) Clinique (4) Paraclinique (3) Traitement (2)
Définition :
Méningo-encéphalite avec symptômes neurologiques aigus multifocaux par atteinte démyélinisante du système nerveux central.
Contexte :
x Survient après une infection banale d’allure virale ou beaucoup plus rarement après une vaccination.
x Délai d’environ 8 jours
Clinique : x Tableau proche d'une méningo-encéphalite aiguë : - Fièvre - Troubles de la conscience - Convulsions - Signes de localisation
Paraclinique : x LCS : - Pléiocytose à prédominance lymphocytaire (mais parfois PNN) - Protéinorachie ± 1 g/L - Normoglycorachie x IRM : - Démyélinisation (= atteinte de la SB) - Lésions de la moelle souvent associées - Atteinte de la SG possible
Traitement :
x Corticothérapie
x ± Ig ou échange plasmatiques
Méningo-encéphalites auto-immunes ?
Clinique (6)
Paraclinique (2)
Deux situations
Traitement (3)
= Encéphalites limbiques du fait de l’atteinte préférentielle des structures temporales internes
Clinique : x Absence de Sd méningé le plus souvent x Début aigu ou subaigu x Amnésie antérograde x Troubles psychiatriques et du comportement x Hallucinations x Crises épileptiques temporales
Paraclinique :
x IRM cérébrale : Hypersignal bilatéral des hippocampes et des régions temporales internes
x LCS :
- Hyperprotéinorachie, bandes oligocloanes…
- Ac anti-neuronaux, anti-canaux potassiques voltage dépendant (anti-VGKC), anti-NMDA, anti-Hu
On distingue deux situations :
x Encéphalites auto-immunes dans le cadre d’un syndrome paranéoplasique (CBP à petites cellules, cancer testiculaire, cancer de l’ovaire, lymphome, thymome)
x Encéphalites auto-immunes non paranéoplasiques
Traitement :
x Corticoïdes
x Ig IV ou échanges plasmatiques
x Cyclophosphamide, Rituximab
Normes du LCS ?
Eléments : x < 5/mm3 x Lymphocytes 60-70% x Monocytes 30-50 % x Ni PNN ni hématies
Glyocrachie :
x > 0,4 x gylcémie
Protéinorachie :
x < 0,4 g/L
Lactatorachie :
x < 3,2 mmol/L
Conseils alimentaire à donner à une femme enceinte contre la Listériose ?
Aliments à éviter (6) Autres conseils (4)
Aliments à éviter : x Fromages au lait cru x Charcuterie x Poissons fumés, coquillages crus x Oeufs de lompe, surimi, tarama x Pâté, foie gras x Graines germées crus
Autres conseils :
x Enlever la croute du fromage
x Laver soigneusement les légumes crus et les herbes aromatiques
x Cuire les viandes et les poissons
x Eviter la manipulation des animaux à risque
