Item 162 : Grippe Flashcards
Caractéristiques virologiques du virus de la grippe ?
Famille
Types (3)
Réservoir
Génome
Famille :
- Orthomyxoviridae
- Myxovirus influenzae
3 types:
- A (majoritaire), B, C
- En fonction des glycoprotéines de l’enveloppe : hémagglutinine (HA), neuraminidase (NA)
Réservoir naturel (du type A)
- Oiseaux
- PAS d’immunité croisée inter-types.
Génome viral :
- 8 brins indépendants d’ARN simple brin –> encodage de 10 à 11 protéines
Epidémiologie de la grippe ?
Tranmission
Mode de circulation
Transmission :
- Strictement interhumaine :
- Directe par voie aérienne via les gouttelettes.
- Accessoirement, transmission indirecte croisée par manuportage.
- Taux d’attaque élevé en cas de contact proche et répété.
- Transmission essentiellement intrafamiliale et dans les collectivités.
Mode de circulation :
- Endémo-épidémique saisonnière,
- Pandémique.
- Au cours d’une saison épidémique, ± 10 % de la population mondiale (5 % des adultes et 20 % des enfants) est infectée par le virus de la grippe, contre ≥ 30 % au cours d’une pandémie.
- Les enfants jouent un rôle majeur dans la dissémination d’une épidémie.
Quels sont les 2 types de modifications génotypiques pouvant avoir lieu chez le virus de la grippe au niveau de l’hémagglutinine ?
Le glissement antigénique :
- Mutations ponctuelles aléatoires responsables
de changement(s) de la composition de l’HA.
- Ces mutations produisent les sous-types responsables des épidémies saisonnières grippales.
- Ces évolutions sont détectables par les réseaux mondiaux de surveillance qui recensent les sous-types circulants afin d’adapter la composition du vaccin annuel.
Le réassortiment antigénique :
- Modification complète de certains segments génétiques viraux
- Se produit en général à la faveur d’une coinfection d’un hôte par 2 souches –> Production d’une HA nouvelle !
- Phénomène non-prédictible !
- Responsable des pandémies !
Physiopathologie du virus de la grippe ?
Pénétration du virus dans la cellule
Mécanismes des lésions
Complications bactériennes
Pénétration du virus dans la cellule :
- Fixation du virus au niveau des cellules épithéliales respiratoires grâce à l’hémagglutinine (HA).
- Pénétration intracellulaire et réplication.
La neuraminidase (NA) permet la libération, et donc la
dissémination, des nouveaux virions.
Mécanismes des lésions :
- Nécrose cellulaire (cellules ciliées et productrices de mucus surtout)
- Intense réaction inflammatoire sous-muqueuse avec exposition de la matrice extracellulaire
Complications bactériennes :
- Possible fixation et multiplication sur la matrice extracellulaire de bactéries commensales des voies aériennes supérieures ou d’entérobactéries (S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, E. coli, Klebsiella).
Signes cliniques de la grippe ?
Incubation
Clinique
Incubation : 1 à 3 jours
Phase 1 : Invasion x Début brutal x Malaise général fébrile : - Frissons - Fièvre élevée - Myalgies, céphalée
Phase 2 : Etat
x Retenir : Intensité inversement proportionnelle des signes généraux et fonctionnels (importants) et des signes physiques (pauvres).
x Fièvre élevée (39-40° C), frissons, asthénie, anorexie, abattement.
x Syndrome fonctionnel respiratoire :
- Congestion nasale, rhinorrhée,
- Douleurs pharyngo-laryngées, dysphagie, dysphonie
- Toux sèche et douloureuse (brûlures rétrosternales axiales) correspondant à une bronchite.
x Syndrome algique diffus :
- Céphalées frontales et rétro-orbitaires,
- Arthro-myalgies, lombalgies, courbatures.
x Signes physiques :
- Enanthème pharyngé,
- Râles sous-crépitants.
Phase 3 : guérison
- Fréquentes asthénie et toux résiduelles (plusieurs semaines)
Contagiosité de la grippe ?
Contagiosité :
- 1 jour avant les symptômes
- Et jusqu’à 6 jours après
Complications de la grippe ?
Complications respiratoires (4) Complications extra-respiratoires (5)
Complications respiratoires <=> Surinfection bactérienne facilitée par les lésions épithéliales :
x Otite moyenne aiguë
x Sinusite aiguë
x Grippe maligne primaire :
- Rare, grave.
- Pneumopathie alvéolo-interstitielle hypoxémiante
- Rapidement évolutive vers un SDRA
- Evolution d’un seul tenant après la déclaration de la grippe
x Pneumonie bactérienne secondaire post-influenza :
- Sujet âgé ++
- Survenant entre J5 et J7 (mais possible entre J4 et jusqu’à J14) de la phase d’état, souvent après une amélioration initiale des symptômes grippaux.
- Réapparition de symptômes fonctionnels respiratoires à type de toux productive muco-purulente ou hémoptoïque, dyspnée et douleur thoracique associées à une récurrence fébrile.
- RXT utile dans cette situation
- Les 2 principaux germes sont S. aureus et S. pneumoniae
Complications extra-respiratoires :
x Myocardite, péricardite
x Encéphalite
x Troubles digestifs (diarrhée) avec déshydratation
x Rhabdomyolyse
x Syndrome de Reye :
- Tableau clinique : encéphalite aigue + hépatite aigue fulminante.
- Association rarissime et particulière à l’enfant
- Caractérisée par la survenue d’une grippe (type B ++) traitée par aspirine
- Mortalité élevée (50 %)
Quels sont les terrains à risque en cas de grippe ? (7)
x Immunodéprimés :
- Cancers, hémopathies malignes (transplantés de cellules souches héma- topoïétiques),
- Immunodépression cellulaire (transplantés d’organe solide, VIH)
- Drépanocytose.
x Grossesse :
- Risque maternel : surmortalité chez la femme enceinte
(défaillance cardio-respiratoire).
- Risque fœtal : avortement, prématurité, malformations
congénitales neurologiques.
x Nourrisson < 6 mois.
x Sujet âgé
x Insuffisances : cardiaque, respiratoire, rénale
x Diabète.
x Obésité.
Diagnostic microbiologique de la grippe ?
Indications de prélèvement
Méthode du prélèvement
Technique d’identification
Indications de prélèvement :
- Patient hospitalisé avec complication (pour guider les précautions complémentaires d’hygiène et le traitement)
- A visée épidémiologique (réseaux de médecins sentinelles)
- AUCUNE indication en cas de grippe non compliquée
Méthode du prélèvement :
- Ecouvillonnage nasopharyngé profond
- ou Prélèvements respiratoires profonds
Technique d’identification :
- PCR Influenza (= référence)
- Test de diagnostic rapide des Ag viraux (ELISA, ou IF mais sensibilité médiocre)
Indications d’hospitalisation en cas de grippe saisonnière (≠ grippe pandémique) ? (5)
x Grippe maligne
x Grippe + pneumonie secondaire post-influenza
x Grippe + complication extra-respiratoire significative :
myocardite/péricardite, méningo-encéphalite
x Décompensation d’une maladie sous-jacente
x Terrains «fragiles», à haut risque de grippe
grave et/ou de complications :
- Sujets âgés
- Grossesse
- Immunodéprimés
- Nourrissons
Prise en charge d’une grippe non compliquée ?
x Arrêt de travail (évite la transmission de l’infection)
x Repos à domicile.
x Contrôle de l’hydratation et de la nutrition.
x Antalgiques,
x Antipyrétiques si fièvre mal tolérée (paracétamol).
x Augmentin PO pdt 7j en cas de surinfection pulmonaire bactérienne caractérisée
Les inhibiteurs de la neuraminidase ?
Molécules Modalités Efficacité Résistance Tolérance
Molécules :
- Oseltamivir, PO
- Zanamivir, voie inhalée
Modalités :
x Traitements curatif = 10 jours
x Traitement prophylactique = 5 jours
Efficacité :
x En cas de grippe confirmée :
- Utilisation dans les 48h suivant le début des symptômes
- Réduction de la durée (1 jour) et de l’intensité des symptômes
- Réduction du risque d’hospitalisation chez les patients à risque de complications
x En prophylaxie pré- et post-exposition :
- Efficacité sur la survenue de grippe chez les contacts, démontrée uniquement chez l’immunocompétent.
Résistance :
- Risque faible d’acquisition de la résistance aux INA chez les patients traités, surtout les immunodéprimés ou les enfants.
Tolérance :
- Evènements indésirables fréquents, mineurs
- Signes digestifs et réaction d’hypersensibilité si PO.
- Possibilité de bronchospasme pour la voie inhalée.
Indications des inhibiteurs de la neuraminidase ?
RÈGLE :
- Démarrer le plus tôt possible, au mieux sous 48 heures (suivant le début des symptômes, en curatif ; suivant le contage, en préventif)
Traitement curatif des personnes symptomatiques :
x Personnes > 1 an à risque de complications, y compris femmes enceintes (= personnes relevant d’une indication vaccinale)
x Grippe grave d’emblée
x Grippe requérant une hospitalisation
Traitement curatif préemptif (si contact étroit avéré + pas de symptômes + haut risque de complications) :
x Comorbidités graves ou instable
x Immunodéprimés
Traitement prophylactique post-exposition :
x Personnes > 1 an à risque de complications, y compris femmes enceintes
x Collectivités de personnes à risque (personnes âgées institutionnalisées)
Précautions en cas de grippe chez un patient hospitalisé ? (3)
- Chambre individuelle
- Précautions complémentaires gouttelettes (masque chirurgical)
- Hygiène
Vaccination antigrippale ?
Caractéristiques Contre-indications Quand vacciner ? But Efficacité
Caractéristiques :
- Vaccin viral inactivé
- 1 injection IM
- Composition différente tous les ans en fonction des souches dominantes (mélange de souches A et B, en general trivalent).
Contre-indication :
- Allergie à l’ovalbumine (proteine de l’oeuf).
Quand vacciner ?
- Tous les ans à l’automne.
But :
- Réduction des complications et de la contagiosité.
Efficacité :
- Prévient 70 % des grippes chez l’adulte sain
- Dimininue le nombre d’hospitalisations, de pneumonies
post-influenza, de décès.
Moins efficace chez le sujet âgé et l’immunodéprimé mais permet de réduire l’incidence des complications.
