Item 165 : VIH

Question 1

Quels récepteurs sont impliqués dans l’infection par le VIH ?
Cellules cibles du VIH ? (4)

Answer 1

Récepteurs :
x La gp120 virale reconnait le récepteur CD4
x Changement conformationnel de gp120
x Reconnaissance par gp120 des corécepteurs membranaires CXCR4 ou CCR5
x Adsorption puis pénétration dans la cellule

Cellules cibles du VIH :
x LT CD4
x Monocytes/macrophages
x Cellules dendritiques, cellules de Langerhans
x Cellules de la microglie cérébrales

Question 2

Histoire naturelle d’une infection par le VIH ?

Answer 2

Sur plusieurs années : 10 ans entre la primo-infection et le SIDA (mais très grande variabilité inter-individuelle)

Processus :
x Infection
x Réplication active, diffusion du virus, constitution de réservoirs viraux, intégration du génome dans les cellules
x Réponse immunitaire permettant un contrôle de la charge virale dans un 1er temps
x Destruction progressive des LT CD4 soit directement par le virus soit indirectement par l’inflammation dirigée contre ces derniers
x SIDA

Question 3

Quelques notions d’épidémiologie du VIH ?

Answer 3

x 150 000 personnes infectées en France
x 6000 nouvelles contaminations/an
x 60% d’hétérosexuels !!
x Age moyen : 25-49 ans

Question 4

Comment se transmet le VIH ? (3)

Quels sont les liquides biologiques contenant beaucoup de VIH ? (3)

Answer 4

==> Transmission sexuelle :
x Favorisée par le rapport anal, les lésions génitales, la co-existence avec une autre IST
x Diminuée fortement si contrôle de la virémie MAIS risque non-nul !!

==> Transmission sanguine

==> Transmission mère-enfant :
x Période péri-natale +++ (accouchement ou allaitement)
x Augmenté par : stade SIDA, virémie importante chez la mère

Liquides bio riches en VIH :
x Sang
x Sperme
x Sécrétions vaginales

Question 5

Stratégie diagnostique VIH ?

Answer 5

==> Dépistage par test ELISA (Ac anti-VIH 1 et 2 + Ag p24)
x Si positif : Confirmation Western-Blot sur le même prélèvement
x si négatif :
- Abandon
- Sauf si exposition < 6 semaines –> répéter le dépistage 6 semaines plus tard

==> Confirmation par Western-Blot (Ac anti-VIH) :
x Si positif : Refaire un prélèvement et réaliser un ELISA pour confirmation
x Si négatif : Eliminer définitivement par PCR ARN VIH

Question 6

Evolution des marqueurs plasmatiques du VIH ? (3)

Answer 6

ARN VIH :
x détectable dès J10
x permet le suivi (charge virale)

Ag p24 du VIH1 :
x détectable à J15
x persiste 1-2 semaine puis se négative

Ac anti-VIH :
x détectables à J22-26

Question 7

Caractéristiques du test rapide de dépistage du VIH ?

Answer 7

x Mise en évidence des Ac anti-VIH
x moins sensible qu’ELISA
x recours dans les situations urgentes

Question 8

VIH + Tuberculose ?

Seuil de CD4
Présentation clinique
Diagnostic
Prévention primaire
Prévention secondaire

Answer 8

Seuil de CD4 : aucun !

Présentation clinique :
x Atteinte extra-pulmonaire fréquente : ganglionnaire, pleurale, osseuse, méningée surtout chez les patients qui ont un nombre de CD4
x Proportion élevée de patients qui ont une radiographie de thorax normale quand les CD4 sont bas

Diagnostic :
x Mise en évidence du bacille de Koch : à l’examen microscopique, en culture, en examen anatomo-pathologique

Prévention primaire :
x Dépistage systématique par test INFgamma

Prévention secondaire :
x NON

Question 9

VIH + Candidose œsophagienne ?

Seuil de CD4
Présentation clinique
Diagnostic
Traitement d'une infection
Prévention primaire
Prévention secondaire

Answer 9

Seuil de CD4 :
x < 200/mm3

Présentation clinique :
x Candidose orale
x Dysphagie
x ± Douleurs rétrosternales

Diagnostic :
x Clinique ++
x Prélèvements ou endoscopie si nécessaire

Traitement d’une infection :
x Fluconazole 200mg/j PO pendant 14 jours

Prévention primaire :
x Non recommandée

Prévention secondaire :
x Non recommandée (sauf si multi-récidive : Fluconazole)

Question 10

VIH + Pneumocystose pulmonaire ?

Seuil de CD4
Présentation clinique
Diagnostic
Traitement d'une infection
Prévention primaire
Prévention secondaire

Answer 10

Seuil de CD4 :
x < 200/mm3

Présentation :
x Toux sèche + fièvre puis dyspnée et anomalies auscultatoires (installation sur plusieurs semaines)
x Pas d’atteinte extra-pulmonaire
x Souvent révélée comme une pneumopathie interstitielle ne répondant pas à une antibiothérapie “classique”
x Dissociation clinico-biologique : hypoxémie plus importante que ne le laisse supposer le tableau clinique

Diagnostic :
x Mise en évidence de Pneumocystis jirovecii dans prélèvements respiratoires (LBA, expectorations induites)
x RXT : Sd interstitiel ou alvéolo-interstitiel bilatéral diffus

Traitement d’une infection :
x Cotrimoxazole à dose curative pdt 3 semaines
x + Supplémentation en folinate de calcium
x Prednisone 1 mg/kg/j si hypoxémie (PaO2 < 70 mmHg)

Prévention primaire :
x Si CD4 < 200/mm3 (et/ou < 15 % des lymphocytes totaux) : Cotrimoxazole

Prévention secondaire :
x Cotrimoxazole jusqu’à :
- CD4 > 200/mm3 et > 15% à 2 reprises à ≥ 3 mois d’intervalle
- ou CV indétectable + ARV depuis plus de 3 mois + CD4 entre 100 et 200/mm3

Question 11

VIH + Toxoplasmose cérébrale ?

Seuil de CD4
Présentation clinique
Diagnostic
Traitement d'une infection
Prévention primaire
Prévention secondaire

Answer 11

Seuil de CD4 :
x < 200/mm3

Présentation clinique :
x Céphalées (50-70%)
x Déficit neurologique focal (50% des cas)
x Crises convulsives (30% des cas)
x ± Fièvre (50% des cas)
x Tout tableau neurologique central dans ce contexte
d’immunodépression doit faire évoquer le diagnostic (épilepsie, céphalées tenaces…)
x Quelques rares formes extra-cérébrales, notamment oculaires

Diagnostic :
x TDM/IRM cérébrale sans et avec injection en urgence :
- Abcès cérébraux souvent multiples
- Aspect typique en cocarde après PdC, entouré d’un halo hypodense d’œdème (diagnostic présomptif)
x Sérologie toxoplasmique :
- si négatif = diagnostic peu probable
- si positif = non contributif
x PCR dans le LCS (en l’absence de CI à la PL) :
- Peu sensible mais très spé.
x Test thérapeutique
x En l’absence d’amélioration clinique ou radiologique après 15j de ttt : Biopsie cérébrale stéréotaxique (diagnostic de certitude)

Traitement d’une infection :
x Pyriméthamine + Sulfadiazine pdt 6 semaines (+ Supplémentation en VitB9 et alcalinisation des urines)
x Ou Cotrimoxazole à dose curative pdt 6 semaines si troubles de la conscience (+ supplémentation en VitB9)
x L’absence d’amélioration après 2 semaines de traitement doit faire envisager un autre diagnostic (lymphome cérébral ++)

Prévention primaire :
x Si IgG anti-Toxoplasma + et CD4 <100/mm3 : Cotrimoxazole
x Si IgG anti-Toxoplasma - : règles hygiéno-diététiques + contrôle annuel de la sérologie.

Prévention secondaire :
x Mêmes molécules que le ttt curatif mais à mi-dose, à poursuivre jusqu’à CD4 > 200/mm3 pendant ≥ 6 mois sous ARV efficaces

Question 12

VIH + Leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP) ?

Seuil de CD4
Agent responsable
Présentation clinique
Diagnostic
Traitement
Prévention primaire
Prévention secondaire

Answer 12

Seuil de CD4 :
x < 100/mm3

Agent responsable :
x virus JC

Présentation clinique :
x Altération démyélinisante de la SB
x Troubles neuro d’installation progressive variant selon les localisations cérébralées
x Déficit moteur/sensitif
x Troubles cognitifs et du comportements
x Sd cérébelleux
x PAS de céphalée, PAS de fièvre, PAS d’HTIC (en règle générale)

Diagnostic :
x IRM cérébrale :
- Lésions multiples de la substance blanche
- HypoT1
- HyperT2
- Pas d’œdème ni effet de masse
- Pas de PdC
x PCR JC-virus dans le LCS
x Biopsie cérébrale stéréotaxique si doute diagnostique

Traitement :
x ARV anti-VIH efficace (par d’antiviraux contre JC virus)

Prévention primaire :
x Non

Prévention secondaire :
x Non

Question 13

VIH + Cryptococcose ?

Seuil de CD4
Agent responsable
Présentation clinique
Diagnostic
Traitement d'une infection
Prévention primaire
Prévention secondaire

Answer 13

Seuil de CD4 :
x < 100/mm3

Agent responsable :
x Cryptococcus neoformans

Présentation clinique :
x Méningite ou méningo-encéphalite d’installation progressive
x Céphalées + fièvre (inconstant)
x Sd méningé
x Sd d’HTIC
x ± Atteinte pulmonaire, urinaire, cutanée

Diagnostic :
x LCS:
- Cellularité faible, hyperprotéinorachie et hypoglycorachie inconstantes
- Coloration à l’encre de Chine pour mise en évidence du champignon puis culture
x Antigène cryptococcique dans le sang et le LCS
x IRM cérébrale (le plus souvent normale)

Traitement d’une infection :
x Amphotéricine B liposomale + 5-Fluorocytosine pdt 2 semaines
x Puis Consolidation par Fluconazole pendant 6 semaines
x PL évacuatrices si pression LCS ≥ 25 cmH2O

Prévention primaire :
x Non recommandé

Prévention secondaire :
x Fluconazole PO jusqu'à :
- CD4 > 100/mm3
- CV indétectable > 3 mois
- Durée totale du traitement > 12 mois

Question 14

VIH + Mycobactérioses atypiques ?

Seuil de CD4
Agent responsable
Présentation clinique
Diagnostic
Traitement d'une infection
Prévention primaire
Prévention secondaire

Answer 14

Seuil de CD4 :
x < 50/mm3

Agent responsable :
x Mycobacterium avium intracellulare

Présentation clinique :
x Disséminé ++
x Fièvre, AEG, sueurs nocturnes
x Cytopénies
x Localisations ganglionnaires, moelle osseuse, foie, rate, digestif, poumon, peau

Diagnostic :
x Isolement par hémoculture ou prélèvement bio
x granulomatose

Traitement d’une infection :
x Clarithromycine + Ethambutol (+/- Rifampicine)
x Pdt 3-6 mois

Prévention primaire :
x Surveillance clinique et ARV

Prévention secondaire :
x Non

Question 15

Dans l’infection à VIH, quel agent suspecter en fonction du seuil de CD4 ?

Answer 15

Qu’importe le seuil :
x Tuberculose

CD4 < 200/mm3 :
x Candidose œsophagienne
x Pneumocystose pulmonaire
x Toxoplasmose cérébrale

CD4 < 100/mm3 :
x Cryptococcose
x LEMP

CD4 < 50/mm3 :
x CMV
x Mycobactéries atypiques

Question 16

Quels sont les cancers classant SIDA ? (3)

Answer 16

Lymphomes non-hodgkiniens :
x A un stade précoce : type Burkitt et associé à l’EBV dans 30-40% des cas
x A un stade avancé : Immunoblastiques et presque toujours associé à l’EBV. Touche le tube digestif et le cerveau ++

Maladie de Kaposi :
x Lié au pouvoir oncogène vasculaire de HHV-8
x Caucasien homosexuel ou enfant en Afrique ++
x Lésions cutanées infiltrées, violacées, nodulaires ou en plaque
x Lésions muqueuses fréquentes
x Prolifération angiomateuse et fibroblastique à l’histologie

Cancer du col utérin :
x Fréquente que la patiente soit sous ARV ou non
x Frottis cervical 1x/an et colposcopie à la moindre anomalie décelée

Question 17

Quels sont les cancers fréquemment associé au SIDA mais non-classant SIDA ? (2)

Answer 17

x Cancer du canal anal

x Hépatocarcinome

Question 18

Quelle est la règle de base du ttt ARV dans le SIDA ?

Answer 18

On met SYSTÉMATIQUEMENT :
x 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (ex : Ténofovir + Emtricitabine OU Abacavir + Lamivudine)

Et on ajoute 1 médicament parmi :
x Inhibiteur de la protéase + ritonavir
x Inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse
x Inhibiteur de l’intégrase

Question 19

Quelles sont les 5 classes de médicaments qu’on peut utiliser contre le VIH ?

Answer 19

• Inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse
• Inhibiteur non-nucléosidique de la transciptase inverse
• Inhibiteur de la protéase boosté par du ritonavir
• Inhibiteur de l’intégrase
• Inihibiteur du CCR5

Question 20

Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse ?

Effets secondaires (1)
Interactions médicamenteuses
Molécules (3)

Answer 20

Effets secondaires :
x Troubles digestifs

Interactions médicamenteuses :
x Ø

Médicaments :
x Abacavir (Syndrome d’hypersensibilité à l’abacavir associé à l’allèle HLA-B*5701 –> Recherche systématique de cette allèle)
x Ténofovir (Néphrotoxicité : IRA et /ou tubulopathie proximale –> protéinurie, DFG, phosphorémie avant l’instauration du traitement puis régulièrement)
x Lamivudine ou Emtricitabine (Adaptation à la fonction rénale)

Question 21

Les inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse ?

Effets secondaires (2)
Interactions médicamenteuses
Molécules (3)

Answer 21

Effet secondaires :
x Rash cutané ± sévère, dans les 6 premières semaines de traitement. (Plus fréquent avec la Névirapine qu’avec les autres molécules de la classe)
x Si signes de sévérité (fièvre, atteinte muqueuse, atteinte cutanée extensive) –> Arrêt et CI définitive

Interactions médicamenteuses –> nombreuses :
x Inhibiteurs ou inducteurs du cytochrome P450 et il existe donc des interactions médicamenteuses avec les autres médicaments utilisant cette voie de métabolisme (ex. : rifampicine, œstroprogestatifs, inhibiteurs de la protéase).

Molécules :
x Névirapine :
- Hépatite cytolytique médicamenteuse. D’où surveillance des transaminases 2x/semaine pendant 2 mois, puis une fois au 3ème mois, puis régulièrement
x Etravirine
x Rilpivirine :
- A prendre au cours d’un repas
- Interaction avec les IPP qui sont donc CI en cas de traitement par rilpivirine

Question 22

Les inhibiteurs de la protéase ?

Effets secondaires (3)
Interactions médicamenteuses
Molécules (2)

Answer 22

Effets secondaires :
x Troubles digestifs (douleurs abdominales, accélération du transit)
x Troubles métaboliques
x Hépatite médicamenteuse

Interactions médicamenteuses –> nombreuses :
x Induction ou inhibition enzymatique (CYP P450 en parti- culier CYP3A4) –> interactions médicamenteuses +++ (rifampicine, œstroprogestatifs oraux, …)

Molécules :
x Atazanavir/ritonavir
- Hyperbilirubinémie libre, réversible à arrêt du traitement
- Lithiase rénale
- Interaction avec les IPP qui sont donc CI en cas de traitement par atazanavir
x Darunavir/ritonavir
- Rash cutané

Remarque : Afin d’obtenir des concentrations d’IP suffisantes au site de l’infection, il est indispensable d’ajouter du ritonavir qui joue le rôle de potentialisateur pharmacologique («boost») en inhibant le cytochrome P450, voie du métabolisme des IP

Question 23

Les inhibiteurs de l’intégrase ?

Effets secondaires (2)
Interactions médicamenteuses
Molécules (3)

Answer 23

Effets secondaires de la classe :
x Excellent profil de tolérance en particulier sur le plan métabolique.
x Troubles digestifs

Interactions médicamenteuses :
x Faible métabolisme hépatique
x Mais peuvent en revanche subir des interactions médicamenteuses par des molécules inductrices

Molécules :
x Raltégravir
x Dolutégravir
x Elvitégravir (commercialisée uniquement dans un comprimé unique associant ténofovir, emtricitabine et cobicistat)

Question 24

Les inhibiteurs du CCR5 ?

Effets secondaires (1)
Interactions médicamenteuses
Molécules (1)

Answer 24

Effets secondaires :
x Tolérance globalement bonne

Interactions médicamenteuses –> nombreuses :
x Les autres antirétroviraux
x Nécessaire d’adapter les posologies de maraviroc et des autres antirétroviraux de l’association et de surveiller les concentrations plasmatiques résiduelles des antirétroviraux.

Molécule :
x Maraviroc :
- Détermination préalable du tropisme de la souche virale pour le corécepteur CCR5 (génotropisme)

Question 25

Toxicité à long terme des anti-rétroviraux ? (6)

Answer 25

x Lipodystrophie
x Cytopathie mitochondriale
x Toxicité cardiovasculaire
x Toxicité rénale
x Toxicité osseuse (ostéoporose)
x Toxicité métabolique.

Question 26

Bilan à réaliser chez un sujet VIH+ (hors bilan préthérapeutique) ?

Answer 26

Évaluer le statut immunovirologique
x Typage lymphocytaire CD4/CD8
x ARN VIH plasmatique quantitatif (charge virale)

Dépister les co-infections et IST
x Marqueurs VHB : Ag HBs, Ac anti-HBs et Ac anti-HBc
x Sérologie VHC
x Sérologie VHA
x Sérologie de la syphilis (TPHA, VDRL)
x IGRA (BK)
x Consultation gynécologique avec réalisation d’un FCV si absence de bilan récent
x Examen proctologique chez les personnes ayant des antécédents de condylomes ou des pratiques sexuelles anales

Dépister les IO pour lesquelles il existe une prévention primaire :
x Sérologie de la toxoplasmose
x Sérologie du CMV
x Dépistage ITL si ATCD de tuberculose ou exposition tuberculeuse et/ou taux de lymphocytes T CD4 < 200/mm3 (RXT + test IGRA)
x Diagnostiquer les IO si immunodépression profonde (CD4 < 200/mm3)

Question 27

Bilan préthérapeutique d’un patient VIH+ ? (10)

Answer 27

• NFS, plaquettes
• ASAT/ALAT, G-GT, PAL
• Créatininémie
• GaJ
• EAL
• BU (recherche d’une protéinurie)
• ECG si FdRCV ou si âge > à 50 ans
• Génotypage VIH (mutations de résistance, sous-type viral)
• HLA B57*01
• DMO si facteurs de risque d’ostéoporose

Question 28

Modalités de la surveillance d’un patient VIH+ ?

Fréquence
Modalités

Answer 28

Fréquence :

• J15
• M1
• M3
• M6
• Puis tous les 3-6 mois selon l’évolution

Pour l’efficacité et la tolérance :
x Une fois acquise, l’indétectabilité de la charge virale
VIH se maintient aussi longtemps que le traitement est correctement pris, en l’absence d’interactions pharmacologiques liées à des médicaments associés
x Le bilan est alors réalisé tous les 3 mois voire tous les 6 mois si les CD4 sont > 500/mm3 :
- LT CD4
- Charge virale
- Paramètres biologiques (NFS, ASAT/ALAT, GaJ, créatininémie, EAL) variant en fonction des traitements prescrits.

Sérologie syphilis :
- 1x/an ou selon contexte

Sérologies Hépatites A, B, C :
- 1x/an si antérieurement négative chez les sujets dont l’exposition au risque persiste

Frottis cervico-vaginal :
- 1x/an si antérieurement normal + Colposcopie si antérieurement anormal ou CD4 < 200/mm3

Anuscopie + cytologie anale :
- 1x/an chez homosexuels et bisexuels masculins

Question 29

Vaccinations chez le VIH+ ?

Qui et quand ?
Comment ?

Answer 29

Qui et quand ? (indications)
x Diminution de l’immunogénicité des vaccins liée à l’immunodépression
x Vacciner de préférence lorsque la charge virale VIH est
indétectable et, si possible, quand les CD4 > 200/mm3
x BCG CI quel que soit le statut immunitaire
x Tous les vaccins vivants atténués sont CI si CD4 < 200/mm3
ƒ
Comment ?

ƒx Vaccination DTP : chez tous les patients selon le calendrier vaccinal. ƒ

x Vaccination anti-VHB :
- Chez tous les patients sans marqueur sérologique d’infection par le VHB (le plus souvent par schéma vaccinal renforcé)

x Vaccination anti-VHA :
- Chez les patients à risque d’exposition au VHA (homo-
sexuels masculins, drogues IV, voyage en zone d’endémie)
- Si co-infection par VHB ou VHC,
- Si hépatopathie chronique.
ƒ
x Vaccination anti-pneumococcique :
- Chez tous les patients (1x Prevenar13 + 1x Pneumo23 à M2)

x Vaccination annuelle contre la grippe saisonnière :
- Chez tous les patients.

x Vaccination anti-amarile ( fièvre jaune) :

• Chez les patients voyageant en zone d’endémie, si CD4 > 200/ mm3 et > 15 % des lymphocytes
• Vaccin vivant atténué donc CI si CD4 < 200/mm3

Question 30

Gestion du risque VIH : Traitement Post-Exposition ?

Décision de proposition d’un TPE
Traitement antirétroviral post-exposition
Surveillance post-exposition

Answer 30

Décision de proposition d’un TPE :
x En urgence, au mieux ≤ 4 h suivant l’accident, et < 48h (inutile au-delà et porteur de iatrogénie)
x Par un médecin référent pour le VIH si possible.
x Si la sérologie VIH du patient source est négative, le TPE n’est pas indiqué.

Indications du TPE à voir dans PILLY

Traitement antirétroviral post-exposition ƒ:
x Trithérapie (généralement 2 INTI et 1 IT : Ténofovir + Emtricitabine + Rilpivirine
x Lorsque le patient source est connu comme infecté par le VIH, le choix des antirétroviraux se fera au cas par cas en prenant en compte sa charge virale, les traitements (actuels et antérieurs) et son génotype de résistance éventuel. Un recours au médecin référent pour le
VIH s’impose alors d’emblée
x Durée du TPE = 28 jours
x Si le traitement a été débuté en dehors d’un centre référent, par exemple aux urgences, la victime exposée doit être revue par un médecin référent pour le VIH après 2-4 jours pour confirmer la pertinence du traitement et organiser le suivi biologique de la tolérance et de l’efficacité
x Chez les femmes, le TPE doit être accompagné d’une mesure de contraception pendant 4 mois, afin de ne pas risquer d’initier une grossesse en situation d’infection non contrôlée. Cette contraception DOIT être mécanique (DIU ou préservatifs) pendant la durée du TPE du fait de l’interaction entre les antirétroviraux et les contraceptifs oraux

Suivi virologique :
x En l’absence de TPE :
- Sérologie VIH à S6 et à M3 (réglementaire) de l’accident.
- Une sérologie négative à 6 semaines rend très peu probable l’infection. ƒ
x En cas de TPE, il comprend :
- Sérologie VIH à S6 et M3 de l’accident (l’infection pouvant exceptionnellement survenir sous TPE, et être alors d’apparition retardée)

Question 31

VIH + CMV ?

Seuil de CD4
Agent responsable
Présentation clinique
Diagnostic
Traitement d'une infection
Prévention primaire
Prévention secondaire

Answer 31

Seuil de CD4 :
- < 50

Agent responsable :
- Cytomégalovirus (virus)

Présentation clinique :
x RETINITE A CMV :
- Nécrose hémorragique de la rétine : troubles visuels dépendant de l’extension et de la localisation des lésions (cécité si atteinte de la macula)
x AUTRES LOCALISATIONS :
- Digestives : œsophagite, gastroduodénite, colite, cholangite
- Neurologiques : encéphalite, ventriculite, myéloradiculite, névrite, méningite

Diagnostic :
x PCR CMV dans le sang chez les patient CMV+
x Si Rétinite : FO ± Angiographie
x Si localisation digestive : Endoscopie (lésions inflammatoires ulcérées macroscopiquement, présence de cellules à inclusions virales intranucléaires évocatrices de CMV en histologie)
x Si localisation neurologique : PCR CMV dans le LCS

Traitement d’une infection :
x Ganciclovir IV à dose curative pdt 15 à 21 jours (ou Valganciclovir PO dans les formes non sévères)

Prévention primaire :
x Si sérologie CMV IgG+ et CD4 < 100/ mm3 : 
- Surveillance PCR CMV régulièrement
x Si PCR + : 
- Surveillance par FO

Prevention secondaire :
x RETINITE A CMV :
- Maintien du Valganciclovir jusqu’à CD4 > 100 /mm3 pendant ≥ 3 mois

Question 32

Objectifs du traitement anti-rétroviral ? (2)

Answer 32

x LT CD4 > 500/mm3

x Charge virale < 50 copies/mL

Question 33

Signes cliniques d’une primo-infection au VIH ?

Manifestations fréquentes (9)
Manifestations sévères et rares (2)

Answer 33

Présent dans 75% des cas, mais peu spécifique

Par ordre décroissant de fréquence :
x Fièvre (90 %)
x Sd pseudo-grippal persistant > 7 jours
x Asthénie
x PolyADP
x Pharyngite
x Eruption maculopapuleuse ± généralisée
x Ulcérations génitales ou buccales
x Candidose orale
x Signes digestifs : diarrhée aiguë, nausées/vomissements, douleurs abdominales

Manifestations plus sévères et plus rares :
x Neurologiques :
- Sd méningé avec méningite lymphocytaire
- Troubles encéphalitiques
- Mononévrite (paralysie faciale) ou polyradiculonévrite
x Pulmonaire : pneumopathie interstitielle

Question 34

Signes biologiques d’une primo-infection au VIH ? (4)

Answer 34

x Thrombopénie (75 %)
x Leucopénie (50 %)
x Lymphopénie ou hyperlymphocytose avec Sd mononucléosique
x Cytolyse hépatique

Question 35

Atteintes du système nerveux périphérique par le VIH ? (4)

Answer 35

==> Polyradiculoneuropathies aiguës :
x Stade précoce ++ (mais visible à tous les stades)
x Atteinte motrice et bilatérale avec aréflexie
x LCS : Hypercytose et hyperprotéinorachie
x Traitement : Corticothérapie

==> Polyneuropathies axonales distales :
x Stade avancé du déficit immunitaire
x Atteinte sensitive le plus souvent
x Les antirétroviraux sont à la fois une possibilité thérapeutique et une cause de la maladie (surtout si les CD4 sont élevés) !

==> Mononeuropathies :
x Unique ou multiple
x Nerfs crâniens : Facial ++
x Nerfs périphérique : Ulnaire, Fibulaire commun, Tibial
x Si atteinte précoce (++) : Evolution favorable
x Si atteinte tardive : Evolution rapide et progressive

==> Polyradiculoneuropathies et myéloradiculopathies :
x Paraplégies hyporéflexiques avec troubles sphinctériens et sensitifs
x Parfois liées à CMV
x Recherche systématique d’une atteinte rétinienne du CMV
x Traitement antiviral en urgence (risque de nécrose de la moelle et des racines)

Question 36

Myopathies et VIH ?

Clinique (2)
Diagnostic (3)
Causes (3)

Answer 36

Une atteinte musculaire peut être observée à n’importe quel stade de l’infection par le VIH

Clinique :
x Contexte d'amaigrissement
x Polymyosite proximale :
- Faiblesse musculaire
- Douleurs
- ± Difficultés de marche avec chute

Diagnostic :
x CPK élevées
x ENMG : Sd myogène
x Biospie musculaire

Causes :
x VIH
x Zidovudine
x Infections opportunistes, infiltrations tumorales des muscles squelettiques….

Des syndromes myasthéniques et des tableaux de rhabdomyolyse sont parfois décrits

Question 37

Complications encéphalitiques dues au VIH ? (3)

Answer 37

==> Méningite aseptique :
x Céphalées, fièvre et syndrome méningé modéré
x ±Atteinte des nerfs crâniens principalement le V, le VI et le VII
x LCS : Hyperlymphocytose et discrète protéinorachie (< 1g/L)
x L’évolution est spontanée en quelques jours mais la récidive est possible. Sa survenue témoigne d’un déclin des LT CD4 +
x A distinguer des méningites à cryptocoques et à BK qui relèvent d’un traitement spécifique

==> Encéphalopathies

==> Myélopathie :
x La myélite aiguë est rare.
x La forme chronique est plus fréquente :
- Myélopathie vacuolaire qui survient à un stade tardif de la maladie
- Dégénérescence vacuolaire de la SB des cordons médullaires postérieurs et latéraux prédominant au niveau de la moelle thoracique
- Peut être isolée ou associée à une encéphalopathie à VIH
- Clinique : déficit moteur des MI évoluant vers un tableau de paraparésie spastique avec des troubles sensitifs modérés et des troubles sphinctériens

Question 38

Encéphalopathie du VIH ?

Physiopathologie (4)
Clinique (2)
IRM (2)
LCS (2)
Traitement

Answer 38

Généralité :
x Survient en général en l’absence de traitement mais peut être présente dès la primo-infection (encéphalite aiguë)
x Environ 7–9 % des patients atteints du sida développent une démence
x La fréquence de cette complication a diminué depuis l’introduction des trithérapies antirétrovirales

Physiopathologie :
x Invasion du parenchyme cérébral par des cellules mononucléées infectées en provenance du sang périphérique
x Le VIH relâché va infecter les cellules microgliales (macrophages du cerveau) ainsi que les astrocytes
x Une réaction inflammatoire et des mécanismes excitotoxiques (toxicité de certaines protéines d’enveloppe du VIH) sont à l’origine de la perte neuronale
x Ni les neurones ni les oligodendrocytes ne sont directement infectés par le VIH.

Clinique :
x Début insidieux par :
- Sd dépressif
- Troubles de mémoire
- Ralentissement idéomoteur, troubles de la concentration et de l'attention
x A un stade plus avancé :
- Troubles cognitifs
- Troubles du comportement (Apathie, Indifférence, Isolement)

IRM :
x Atrophie cérébrale
x Signes de démyélinisation (HyperT2 bilatéraux et symétriques, périventriculaires, prédominant dans les lobes frontaux et pariétaux)

LCS :
x Normal +++
x Dans 20% des cas : légère pléiocytose mononucléaire (< 50 globules blancs/mm3) avec une légère augmentation des protéines (< 200 mg/dL)

Traitement :
x ARV qui diffusent au travers de la barrière hémato-encéphalique.

Question 39

Facteurs augmentant le risque de transmission ? (5)

Answer 39

x Rapport anal (réceptif > insertif)
x Lésion génitale
x Saignement
x Co-existence d'une IST
x Virémie importante (car corrélée à la charge virale dans les sécrétions)

Question 40

Quelles sont les 3 conditions pour que le risque de transmission du VIH entre les membres d’un couple soit quasi-nul ?

Answer 40

x Traitement ARV pris avec une très bonne observance
x Charge virale indétectable depuis > 6 mois
x Absence de toute infection génitale (chez les 2 partenaires)

==> Si toutes ces conditions sont réunies, on peut discuter de l’arrêt du préservatif !

Question 41

Prophylaxie pré-exposition (PrEP) ?

Principe

Answer 41

A qui s’adresse-t-elle ?
x Sujet VIH (—) les plus exposés au VIH (rapports h/h ou pratiques sexuelles à risques)

Modalités :
x Ténofovir + Emtricitabine
x A prendre avant la prise de risque

Question 42

Comment faire le diagnostic d’infection à VIH chez le nouveau-né de mère VIH (+) ?

Answer 42

PCR ARN VIH :
x A la naissance
x M1, M3, M6

2 PCR successives positives confirment la transmission de l’infection VIH

Question 43

Quelles sont les infections classant SIDA ? (10)

Answer 43

x Tuberculose
x Candidose œsophagienne
x Pneumocystose pulmonaire
x Toxoplasmose cérébrale
x Cryptococcose
x LEMP
x Infection à CMV
x Mycobactérioses atypiques
x Réccurence des pneumopathies bactériennes
x Récurrence des septicémie à Salmonella enterica non Typhi

Question 44

Chez un sujet VIH+, quelles infections dépistées en fonction du taux de CD4 ?

CD4 < 200/mm3
CD4 < 100/mm3

Answer 44

CD4 < 200/mm3 :
x Sérologie toxoplasmose

CD4 < 100/mm3 :
x Sérologie toxoplasmose
x Dosage de l’Ag cryptocoque
x Sérologie CMV (et si positive : PCR CMV + FO)

Question 45

Peut-on espacer le frottis du col utérin ?

Answer 45

OUI ==> Tous les 3 ans

Après 3 FCV annuels consécutifs normaux, si LTCD4 > 500/mm3 et CV indétectable sous ARV