Item 165 : VIH Flashcards
Quels récepteurs sont impliqués dans l’infection par le VIH ?
Cellules cibles du VIH ? (4)
Récepteurs :
x La gp120 virale reconnait le récepteur CD4
x Changement conformationnel de gp120
x Reconnaissance par gp120 des corécepteurs membranaires CXCR4 ou CCR5
x Adsorption puis pénétration dans la cellule
Cellules cibles du VIH : x LT CD4 x Monocytes/macrophages x Cellules dendritiques, cellules de Langerhans x Cellules de la microglie cérébrales
Histoire naturelle d’une infection par le VIH ?
Sur plusieurs années : 10 ans entre la primo-infection et le SIDA (mais très grande variabilité inter-individuelle)
Processus :
x Infection
x Réplication active, diffusion du virus, constitution de réservoirs viraux, intégration du génome dans les cellules
x Réponse immunitaire permettant un contrôle de la charge virale dans un 1er temps
x Destruction progressive des LT CD4 soit directement par le virus soit indirectement par l’inflammation dirigée contre ces derniers
x SIDA
Quelques notions d’épidémiologie du VIH ?
x 150 000 personnes infectées en France
x 6000 nouvelles contaminations/an
x 60% d’hétérosexuels !!
x Age moyen : 25-49 ans
Comment se transmet le VIH ? (3)
Quels sont les liquides biologiques contenant beaucoup de VIH ? (3)
==> Transmission sexuelle :
x Favorisée par le rapport anal, les lésions génitales, la co-existence avec une autre IST
x Diminuée fortement si contrôle de la virémie MAIS risque non-nul !!
==> Transmission sanguine
==> Transmission mère-enfant :
x Période péri-natale +++ (accouchement ou allaitement)
x Augmenté par : stade SIDA, virémie importante chez la mère
Liquides bio riches en VIH :
x Sang
x Sperme
x Sécrétions vaginales
Stratégie diagnostique VIH ?
==> Dépistage par test ELISA (Ac anti-VIH 1 et 2 + Ag p24)
x Si positif : Confirmation Western-Blot sur le même prélèvement
x si négatif :
- Abandon
- Sauf si exposition < 6 semaines –> répéter le dépistage 6 semaines plus tard
==> Confirmation par Western-Blot (Ac anti-VIH) :
x Si positif : Refaire un prélèvement et réaliser un ELISA pour confirmation
x Si négatif : Eliminer définitivement par PCR ARN VIH
Evolution des marqueurs plasmatiques du VIH ? (3)
ARN VIH :
x détectable dès J10
x permet le suivi (charge virale)
Ag p24 du VIH1 :
x détectable à J15
x persiste 1-2 semaine puis se négative
Ac anti-VIH :
x détectables à J22-26
Caractéristiques du test rapide de dépistage du VIH ?
x Mise en évidence des Ac anti-VIH
x moins sensible qu’ELISA
x recours dans les situations urgentes
VIH + Tuberculose ?
Seuil de CD4 Présentation clinique Diagnostic Prévention primaire Prévention secondaire
Seuil de CD4 : aucun !
Présentation clinique :
x Atteinte extra-pulmonaire fréquente : ganglionnaire, pleurale, osseuse, méningée surtout chez les patients qui ont un nombre de CD4
x Proportion élevée de patients qui ont une radiographie de thorax normale quand les CD4 sont bas
Diagnostic :
x Mise en évidence du bacille de Koch : à l’examen microscopique, en culture, en examen anatomo-pathologique
Prévention primaire :
x Dépistage systématique par test INFgamma
Prévention secondaire :
x NON
VIH + Candidose œsophagienne ?
Seuil de CD4 Présentation clinique Diagnostic Traitement d'une infection Prévention primaire Prévention secondaire
Seuil de CD4 :
x < 200/mm3
Présentation clinique :
x Candidose orale
x Dysphagie
x ± Douleurs rétrosternales
Diagnostic :
x Clinique ++
x Prélèvements ou endoscopie si nécessaire
Traitement d’une infection :
x Fluconazole 200mg/j PO pendant 14 jours
Prévention primaire :
x Non recommandée
Prévention secondaire :
x Non recommandée (sauf si multi-récidive : Fluconazole)
VIH + Pneumocystose pulmonaire ?
Seuil de CD4 Présentation clinique Diagnostic Traitement d'une infection Prévention primaire Prévention secondaire
Seuil de CD4 :
x < 200/mm3
Présentation :
x Toux sèche + fièvre puis dyspnée et anomalies auscultatoires (installation sur plusieurs semaines)
x Pas d’atteinte extra-pulmonaire
x Souvent révélée comme une pneumopathie interstitielle ne répondant pas à une antibiothérapie “classique”
x Dissociation clinico-biologique : hypoxémie plus importante que ne le laisse supposer le tableau clinique
Diagnostic :
x Mise en évidence de Pneumocystis jirovecii dans prélèvements respiratoires (LBA, expectorations induites)
x RXT : Sd interstitiel ou alvéolo-interstitiel bilatéral diffus
Traitement d’une infection :
x Cotrimoxazole à dose curative pdt 3 semaines
x + Supplémentation en folinate de calcium
x Prednisone 1 mg/kg/j si hypoxémie (PaO2 < 70 mmHg)
Prévention primaire :
x Si CD4 < 200/mm3 (et/ou < 15 % des lymphocytes totaux) : Cotrimoxazole
Prévention secondaire :
x Cotrimoxazole jusqu’à :
- CD4 > 200/mm3 et > 15% à 2 reprises à ≥ 3 mois d’intervalle
- ou CV indétectable + ARV depuis plus de 3 mois + CD4 entre 100 et 200/mm3
VIH + Toxoplasmose cérébrale ?
Seuil de CD4 Présentation clinique Diagnostic Traitement d'une infection Prévention primaire Prévention secondaire
Seuil de CD4 :
x < 200/mm3
Présentation clinique :
x Céphalées (50-70%)
x Déficit neurologique focal (50% des cas)
x Crises convulsives (30% des cas)
x ± Fièvre (50% des cas)
x Tout tableau neurologique central dans ce contexte
d’immunodépression doit faire évoquer le diagnostic (épilepsie, céphalées tenaces…)
x Quelques rares formes extra-cérébrales, notamment oculaires
Diagnostic :
x TDM/IRM cérébrale sans et avec injection en urgence :
- Abcès cérébraux souvent multiples
- Aspect typique en cocarde après PdC, entouré d’un halo hypodense d’œdème (diagnostic présomptif)
x Sérologie toxoplasmique :
- si négatif = diagnostic peu probable
- si positif = non contributif
x PCR dans le LCS (en l’absence de CI à la PL) :
- Peu sensible mais très spé.
x Test thérapeutique
x En l’absence d’amélioration clinique ou radiologique après 15j de ttt : Biopsie cérébrale stéréotaxique (diagnostic de certitude)
Traitement d’une infection :
x Pyriméthamine + Sulfadiazine pdt 6 semaines (+ Supplémentation en VitB9 et alcalinisation des urines)
x Ou Cotrimoxazole à dose curative pdt 6 semaines si troubles de la conscience (+ supplémentation en VitB9)
x L’absence d’amélioration après 2 semaines de traitement doit faire envisager un autre diagnostic (lymphome cérébral ++)
Prévention primaire :
x Si IgG anti-Toxoplasma + et CD4 <100/mm3 : Cotrimoxazole
x Si IgG anti-Toxoplasma - : règles hygiéno-diététiques + contrôle annuel de la sérologie.
Prévention secondaire :
x Mêmes molécules que le ttt curatif mais à mi-dose, à poursuivre jusqu’à CD4 > 200/mm3 pendant ≥ 6 mois sous ARV efficaces
VIH + Leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP) ?
Seuil de CD4 Agent responsable Présentation clinique Diagnostic Traitement Prévention primaire Prévention secondaire
Seuil de CD4 :
x < 100/mm3
Agent responsable :
x virus JC
Présentation clinique :
x Altération démyélinisante de la SB
x Troubles neuro d’installation progressive variant selon les localisations cérébralées
x Déficit moteur/sensitif
x Troubles cognitifs et du comportements
x Sd cérébelleux
x PAS de céphalée, PAS de fièvre, PAS d’HTIC (en règle générale)
Diagnostic : x IRM cérébrale : - Lésions multiples de la substance blanche - HypoT1 - HyperT2 - Pas d’œdème ni effet de masse - Pas de PdC x PCR JC-virus dans le LCS x Biopsie cérébrale stéréotaxique si doute diagnostique
Traitement :
x ARV anti-VIH efficace (par d’antiviraux contre JC virus)
Prévention primaire :
x Non
Prévention secondaire :
x Non
VIH + Cryptococcose ?
Seuil de CD4 Agent responsable Présentation clinique Diagnostic Traitement d'une infection Prévention primaire Prévention secondaire
Seuil de CD4 :
x < 100/mm3
Agent responsable :
x Cryptococcus neoformans
Présentation clinique :
x Méningite ou méningo-encéphalite d’installation progressive
x Céphalées + fièvre (inconstant)
x Sd méningé
x Sd d’HTIC
x ± Atteinte pulmonaire, urinaire, cutanée
Diagnostic :
x LCS:
- Cellularité faible, hyperprotéinorachie et hypoglycorachie inconstantes
- Coloration à l’encre de Chine pour mise en évidence du champignon puis culture
x Antigène cryptococcique dans le sang et le LCS
x IRM cérébrale (le plus souvent normale)
Traitement d’une infection :
x Amphotéricine B liposomale + 5-Fluorocytosine pdt 2 semaines
x Puis Consolidation par Fluconazole pendant 6 semaines
x PL évacuatrices si pression LCS ≥ 25 cmH2O
Prévention primaire :
x Non recommandé
Prévention secondaire : x Fluconazole PO jusqu'à : - CD4 > 100/mm3 - CV indétectable > 3 mois - Durée totale du traitement > 12 mois
VIH + Mycobactérioses atypiques ?
Seuil de CD4 Agent responsable Présentation clinique Diagnostic Traitement d'une infection Prévention primaire Prévention secondaire
Seuil de CD4 :
x < 50/mm3
Agent responsable :
x Mycobacterium avium intracellulare
Présentation clinique : x Disséminé ++ x Fièvre, AEG, sueurs nocturnes x Cytopénies x Localisations ganglionnaires, moelle osseuse, foie, rate, digestif, poumon, peau
Diagnostic :
x Isolement par hémoculture ou prélèvement bio
x granulomatose
Traitement d’une infection :
x Clarithromycine + Ethambutol (+/- Rifampicine)
x Pdt 3-6 mois
Prévention primaire :
x Surveillance clinique et ARV
Prévention secondaire :
x Non
Dans l’infection à VIH, quel agent suspecter en fonction du seuil de CD4 ?
Qu’importe le seuil :
x Tuberculose
CD4 < 200/mm3 :
x Candidose œsophagienne
x Pneumocystose pulmonaire
x Toxoplasmose cérébrale
CD4 < 100/mm3 :
x Cryptococcose
x LEMP
CD4 < 50/mm3 :
x CMV
x Mycobactéries atypiques
Quels sont les cancers classant SIDA ? (3)
Lymphomes non-hodgkiniens :
x A un stade précoce : type Burkitt et associé à l’EBV dans 30-40% des cas
x A un stade avancé : Immunoblastiques et presque toujours associé à l’EBV. Touche le tube digestif et le cerveau ++
Maladie de Kaposi :
x Lié au pouvoir oncogène vasculaire de HHV-8
x Caucasien homosexuel ou enfant en Afrique ++
x Lésions cutanées infiltrées, violacées, nodulaires ou en plaque
x Lésions muqueuses fréquentes
x Prolifération angiomateuse et fibroblastique à l’histologie
Cancer du col utérin :
x Fréquente que la patiente soit sous ARV ou non
x Frottis cervical 1x/an et colposcopie à la moindre anomalie décelée
Quels sont les cancers fréquemment associé au SIDA mais non-classant SIDA ? (2)
x Cancer du canal anal
x Hépatocarcinome
Quelle est la règle de base du ttt ARV dans le SIDA ?
On met SYSTÉMATIQUEMENT :
x 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (ex : Ténofovir + Emtricitabine OU Abacavir + Lamivudine)
Et on ajoute 1 médicament parmi :
x Inhibiteur de la protéase + ritonavir
x Inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse
x Inhibiteur de l’intégrase
Quelles sont les 5 classes de médicaments qu’on peut utiliser contre le VIH ?
- Inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse
- Inhibiteur non-nucléosidique de la transciptase inverse
- Inhibiteur de la protéase boosté par du ritonavir
- Inhibiteur de l’intégrase
- Inihibiteur du CCR5
Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse ?
Effets secondaires (1)
Interactions médicamenteuses
Molécules (3)
Effets secondaires :
x Troubles digestifs
Interactions médicamenteuses :
x Ø
Médicaments :
x Abacavir (Syndrome d’hypersensibilité à l’abacavir associé à l’allèle HLA-B*5701 –> Recherche systématique de cette allèle)
x Ténofovir (Néphrotoxicité : IRA et /ou tubulopathie proximale –> protéinurie, DFG, phosphorémie avant l’instauration du traitement puis régulièrement)
x Lamivudine ou Emtricitabine (Adaptation à la fonction rénale)
Les inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse ?
Effets secondaires (2)
Interactions médicamenteuses
Molécules (3)
Effet secondaires :
x Rash cutané ± sévère, dans les 6 premières semaines de traitement. (Plus fréquent avec la Névirapine qu’avec les autres molécules de la classe)
x Si signes de sévérité (fièvre, atteinte muqueuse, atteinte cutanée extensive) –> Arrêt et CI définitive
Interactions médicamenteuses –> nombreuses :
x Inhibiteurs ou inducteurs du cytochrome P450 et il existe donc des interactions médicamenteuses avec les autres médicaments utilisant cette voie de métabolisme (ex. : rifampicine, œstroprogestatifs, inhibiteurs de la protéase).
Molécules :
x Névirapine :
- Hépatite cytolytique médicamenteuse. D’où surveillance des transaminases 2x/semaine pendant 2 mois, puis une fois au 3ème mois, puis régulièrement
x Etravirine
x Rilpivirine :
- A prendre au cours d’un repas
- Interaction avec les IPP qui sont donc CI en cas de traitement par rilpivirine
Les inhibiteurs de la protéase ?
Effets secondaires (3)
Interactions médicamenteuses
Molécules (2)
Effets secondaires :
x Troubles digestifs (douleurs abdominales, accélération du transit)
x Troubles métaboliques
x Hépatite médicamenteuse
Interactions médicamenteuses –> nombreuses :
x Induction ou inhibition enzymatique (CYP P450 en parti- culier CYP3A4) –> interactions médicamenteuses +++ (rifampicine, œstroprogestatifs oraux, …)
Molécules :
x Atazanavir/ritonavir
- Hyperbilirubinémie libre, réversible à arrêt du traitement
- Lithiase rénale
- Interaction avec les IPP qui sont donc CI en cas de traitement par atazanavir
x Darunavir/ritonavir
- Rash cutané
Remarque : Afin d’obtenir des concentrations d’IP suffisantes au site de l’infection, il est indispensable d’ajouter du ritonavir qui joue le rôle de potentialisateur pharmacologique («boost») en inhibant le cytochrome P450, voie du métabolisme des IP
Les inhibiteurs de l’intégrase ?
Effets secondaires (2)
Interactions médicamenteuses
Molécules (3)
Effets secondaires de la classe :
x Excellent profil de tolérance en particulier sur le plan métabolique.
x Troubles digestifs
Interactions médicamenteuses :
x Faible métabolisme hépatique
x Mais peuvent en revanche subir des interactions médicamenteuses par des molécules inductrices
Molécules :
x Raltégravir
x Dolutégravir
x Elvitégravir (commercialisée uniquement dans un comprimé unique associant ténofovir, emtricitabine et cobicistat)
Les inhibiteurs du CCR5 ?
Effets secondaires (1)
Interactions médicamenteuses
Molécules (1)
Effets secondaires :
x Tolérance globalement bonne
Interactions médicamenteuses –> nombreuses :
x Les autres antirétroviraux
x Nécessaire d’adapter les posologies de maraviroc et des autres antirétroviraux de l’association et de surveiller les concentrations plasmatiques résiduelles des antirétroviraux.
Molécule :
x Maraviroc :
- Détermination préalable du tropisme de la souche virale pour le corécepteur CCR5 (génotropisme)
Toxicité à long terme des anti-rétroviraux ? (6)
x Lipodystrophie x Cytopathie mitochondriale x Toxicité cardiovasculaire x Toxicité rénale x Toxicité osseuse (ostéoporose) x Toxicité métabolique.
Bilan à réaliser chez un sujet VIH+ (hors bilan préthérapeutique) ?
Évaluer le statut immunovirologique
x Typage lymphocytaire CD4/CD8
x ARN VIH plasmatique quantitatif (charge virale)
Dépister les co-infections et IST
x Marqueurs VHB : Ag HBs, Ac anti-HBs et Ac anti-HBc
x Sérologie VHC
x Sérologie VHA
x Sérologie de la syphilis (TPHA, VDRL)
x IGRA (BK)
x Consultation gynécologique avec réalisation d’un FCV si absence de bilan récent
x Examen proctologique chez les personnes ayant des antécédents de condylomes ou des pratiques sexuelles anales
Dépister les IO pour lesquelles il existe une prévention primaire :
x Sérologie de la toxoplasmose
x Sérologie du CMV
x Dépistage ITL si ATCD de tuberculose ou exposition tuberculeuse et/ou taux de lymphocytes T CD4 < 200/mm3 (RXT + test IGRA)
x Diagnostiquer les IO si immunodépression profonde (CD4 < 200/mm3)
Bilan préthérapeutique d’un patient VIH+ ? (10)
- NFS, plaquettes
- ASAT/ALAT, G-GT, PAL
- Créatininémie
- GaJ
- EAL
- BU (recherche d’une protéinurie)
- ECG si FdRCV ou si âge > à 50 ans
- Génotypage VIH (mutations de résistance, sous-type viral)
- HLA B57*01
- DMO si facteurs de risque d’ostéoporose
Modalités de la surveillance d’un patient VIH+ ?
Fréquence
Modalités
Fréquence :
- J15
- M1
- M3
- M6
- Puis tous les 3-6 mois selon l’évolution
Pour l’efficacité et la tolérance :
x Une fois acquise, l’indétectabilité de la charge virale
VIH se maintient aussi longtemps que le traitement est correctement pris, en l’absence d’interactions pharmacologiques liées à des médicaments associés
x Le bilan est alors réalisé tous les 3 mois voire tous les 6 mois si les CD4 sont > 500/mm3 :
- LT CD4
- Charge virale
- Paramètres biologiques (NFS, ASAT/ALAT, GaJ, créatininémie, EAL) variant en fonction des traitements prescrits.
Sérologie syphilis :
- 1x/an ou selon contexte
Sérologies Hépatites A, B, C :
- 1x/an si antérieurement négative chez les sujets dont l’exposition au risque persiste
Frottis cervico-vaginal :
- 1x/an si antérieurement normal + Colposcopie si antérieurement anormal ou CD4 < 200/mm3
Anuscopie + cytologie anale :
- 1x/an chez homosexuels et bisexuels masculins
Vaccinations chez le VIH+ ?
Qui et quand ?
Comment ?
Qui et quand ? (indications)
x Diminution de l’immunogénicité des vaccins liée à l’immunodépression
x Vacciner de préférence lorsque la charge virale VIH est
indétectable et, si possible, quand les CD4 > 200/mm3
x BCG CI quel que soit le statut immunitaire
x Tous les vaccins vivants atténués sont CI si CD4 < 200/mm3
Comment ?
x Vaccination DTP : chez tous les patients selon le calendrier vaccinal.
x Vaccination anti-VHB :
- Chez tous les patients sans marqueur sérologique d’infection par le VHB (le plus souvent par schéma vaccinal renforcé)
x Vaccination anti-VHA :
- Chez les patients à risque d’exposition au VHA (homo-
sexuels masculins, drogues IV, voyage en zone d’endémie)
- Si co-infection par VHB ou VHC,
- Si hépatopathie chronique.
x Vaccination anti-pneumococcique :
- Chez tous les patients (1x Prevenar13 + 1x Pneumo23 à M2)
x Vaccination annuelle contre la grippe saisonnière :
- Chez tous les patients.
x Vaccination anti-amarile ( fièvre jaune) :
- Chez les patients voyageant en zone d’endémie, si CD4 > 200/ mm3 et > 15 % des lymphocytes
- Vaccin vivant atténué donc CI si CD4 < 200/mm3
Gestion du risque VIH : Traitement Post-Exposition ?
Décision de proposition d’un TPE
Traitement antirétroviral post-exposition
Surveillance post-exposition
Décision de proposition d’un TPE :
x En urgence, au mieux ≤ 4 h suivant l’accident, et < 48h (inutile au-delà et porteur de iatrogénie)
x Par un médecin référent pour le VIH si possible.
x Si la sérologie VIH du patient source est négative, le TPE n’est pas indiqué.
Indications du TPE à voir dans PILLY
Traitement antirétroviral post-exposition :
x Trithérapie (généralement 2 INTI et 1 IT : Ténofovir + Emtricitabine + Rilpivirine
x Lorsque le patient source est connu comme infecté par le VIH, le choix des antirétroviraux se fera au cas par cas en prenant en compte sa charge virale, les traitements (actuels et antérieurs) et son génotype de résistance éventuel. Un recours au médecin référent pour le
VIH s’impose alors d’emblée
x Durée du TPE = 28 jours
x Si le traitement a été débuté en dehors d’un centre référent, par exemple aux urgences, la victime exposée doit être revue par un médecin référent pour le VIH après 2-4 jours pour confirmer la pertinence du traitement et organiser le suivi biologique de la tolérance et de l’efficacité
x Chez les femmes, le TPE doit être accompagné d’une mesure de contraception pendant 4 mois, afin de ne pas risquer d’initier une grossesse en situation d’infection non contrôlée. Cette contraception DOIT être mécanique (DIU ou préservatifs) pendant la durée du TPE du fait de l’interaction entre les antirétroviraux et les contraceptifs oraux
Suivi virologique :
x En l’absence de TPE :
- Sérologie VIH à S6 et à M3 (réglementaire) de l’accident.
- Une sérologie négative à 6 semaines rend très peu probable l’infection.
x En cas de TPE, il comprend :
- Sérologie VIH à S6 et M3 de l’accident (l’infection pouvant exceptionnellement survenir sous TPE, et être alors d’apparition retardée)
VIH + CMV ?
Seuil de CD4 Agent responsable Présentation clinique Diagnostic Traitement d'une infection Prévention primaire Prévention secondaire
Seuil de CD4 :
- < 50
Agent responsable :
- Cytomégalovirus (virus)
Présentation clinique :
x RETINITE A CMV :
- Nécrose hémorragique de la rétine : troubles visuels dépendant de l’extension et de la localisation des lésions (cécité si atteinte de la macula)
x AUTRES LOCALISATIONS :
- Digestives : œsophagite, gastroduodénite, colite, cholangite
- Neurologiques : encéphalite, ventriculite, myéloradiculite, névrite, méningite
Diagnostic :
x PCR CMV dans le sang chez les patient CMV+
x Si Rétinite : FO ± Angiographie
x Si localisation digestive : Endoscopie (lésions inflammatoires ulcérées macroscopiquement, présence de cellules à inclusions virales intranucléaires évocatrices de CMV en histologie)
x Si localisation neurologique : PCR CMV dans le LCS
Traitement d’une infection :
x Ganciclovir IV à dose curative pdt 15 à 21 jours (ou Valganciclovir PO dans les formes non sévères)
Prévention primaire : x Si sérologie CMV IgG+ et CD4 < 100/ mm3 : - Surveillance PCR CMV régulièrement x Si PCR + : - Surveillance par FO
Prevention secondaire :
x RETINITE A CMV :
- Maintien du Valganciclovir jusqu’à CD4 > 100 /mm3 pendant ≥ 3 mois
Objectifs du traitement anti-rétroviral ? (2)
x LT CD4 > 500/mm3
x Charge virale < 50 copies/mL
Signes cliniques d’une primo-infection au VIH ?
Manifestations fréquentes (9)
Manifestations sévères et rares (2)
Présent dans 75% des cas, mais peu spécifique
Par ordre décroissant de fréquence : x Fièvre (90 %) x Sd pseudo-grippal persistant > 7 jours x Asthénie x PolyADP x Pharyngite x Eruption maculopapuleuse ± généralisée x Ulcérations génitales ou buccales x Candidose orale x Signes digestifs : diarrhée aiguë, nausées/vomissements, douleurs abdominales
Manifestations plus sévères et plus rares :
x Neurologiques :
- Sd méningé avec méningite lymphocytaire
- Troubles encéphalitiques
- Mononévrite (paralysie faciale) ou polyradiculonévrite
x Pulmonaire : pneumopathie interstitielle
Signes biologiques d’une primo-infection au VIH ? (4)
x Thrombopénie (75 %)
x Leucopénie (50 %)
x Lymphopénie ou hyperlymphocytose avec Sd mononucléosique
x Cytolyse hépatique
Atteintes du système nerveux périphérique par le VIH ? (4)
==> Polyradiculoneuropathies aiguës :
x Stade précoce ++ (mais visible à tous les stades)
x Atteinte motrice et bilatérale avec aréflexie
x LCS : Hypercytose et hyperprotéinorachie
x Traitement : Corticothérapie
==> Polyneuropathies axonales distales :
x Stade avancé du déficit immunitaire
x Atteinte sensitive le plus souvent
x Les antirétroviraux sont à la fois une possibilité thérapeutique et une cause de la maladie (surtout si les CD4 sont élevés) !
==> Mononeuropathies :
x Unique ou multiple
x Nerfs crâniens : Facial ++
x Nerfs périphérique : Ulnaire, Fibulaire commun, Tibial
x Si atteinte précoce (++) : Evolution favorable
x Si atteinte tardive : Evolution rapide et progressive
==> Polyradiculoneuropathies et myéloradiculopathies :
x Paraplégies hyporéflexiques avec troubles sphinctériens et sensitifs
x Parfois liées à CMV
x Recherche systématique d’une atteinte rétinienne du CMV
x Traitement antiviral en urgence (risque de nécrose de la moelle et des racines)
Myopathies et VIH ?
Clinique (2)
Diagnostic (3)
Causes (3)
Une atteinte musculaire peut être observée à n’importe quel stade de l’infection par le VIH
Clinique : x Contexte d'amaigrissement x Polymyosite proximale : - Faiblesse musculaire - Douleurs - ± Difficultés de marche avec chute
Diagnostic :
x CPK élevées
x ENMG : Sd myogène
x Biospie musculaire
Causes :
x VIH
x Zidovudine
x Infections opportunistes, infiltrations tumorales des muscles squelettiques….
Des syndromes myasthéniques et des tableaux de rhabdomyolyse sont parfois décrits
Complications encéphalitiques dues au VIH ? (3)
==> Méningite aseptique :
x Céphalées, fièvre et syndrome méningé modéré
x ±Atteinte des nerfs crâniens principalement le V, le VI et le VII
x LCS : Hyperlymphocytose et discrète protéinorachie (< 1g/L)
x L’évolution est spontanée en quelques jours mais la récidive est possible. Sa survenue témoigne d’un déclin des LT CD4 +
x A distinguer des méningites à cryptocoques et à BK qui relèvent d’un traitement spécifique
==> Encéphalopathies
==> Myélopathie :
x La myélite aiguë est rare.
x La forme chronique est plus fréquente :
- Myélopathie vacuolaire qui survient à un stade tardif de la maladie
- Dégénérescence vacuolaire de la SB des cordons médullaires postérieurs et latéraux prédominant au niveau de la moelle thoracique
- Peut être isolée ou associée à une encéphalopathie à VIH
- Clinique : déficit moteur des MI évoluant vers un tableau de paraparésie spastique avec des troubles sensitifs modérés et des troubles sphinctériens
Encéphalopathie du VIH ?
Physiopathologie (4) Clinique (2) IRM (2) LCS (2) Traitement
Généralité :
x Survient en général en l’absence de traitement mais peut être présente dès la primo-infection (encéphalite aiguë)
x Environ 7–9 % des patients atteints du sida développent une démence
x La fréquence de cette complication a diminué depuis l’introduction des trithérapies antirétrovirales
Physiopathologie :
x Invasion du parenchyme cérébral par des cellules mononucléées infectées en provenance du sang périphérique
x Le VIH relâché va infecter les cellules microgliales (macrophages du cerveau) ainsi que les astrocytes
x Une réaction inflammatoire et des mécanismes excitotoxiques (toxicité de certaines protéines d’enveloppe du VIH) sont à l’origine de la perte neuronale
x Ni les neurones ni les oligodendrocytes ne sont directement infectés par le VIH.
Clinique : x Début insidieux par : - Sd dépressif - Troubles de mémoire - Ralentissement idéomoteur, troubles de la concentration et de l'attention x A un stade plus avancé : - Troubles cognitifs - Troubles du comportement (Apathie, Indifférence, Isolement)
IRM :
x Atrophie cérébrale
x Signes de démyélinisation (HyperT2 bilatéraux et symétriques, périventriculaires, prédominant dans les lobes frontaux et pariétaux)
LCS :
x Normal +++
x Dans 20% des cas : légère pléiocytose mononucléaire (< 50 globules blancs/mm3) avec une légère augmentation des protéines (< 200 mg/dL)
Traitement :
x ARV qui diffusent au travers de la barrière hémato-encéphalique.
Facteurs augmentant le risque de transmission ? (5)
x Rapport anal (réceptif > insertif) x Lésion génitale x Saignement x Co-existence d'une IST x Virémie importante (car corrélée à la charge virale dans les sécrétions)
Quelles sont les 3 conditions pour que le risque de transmission du VIH entre les membres d’un couple soit quasi-nul ?
x Traitement ARV pris avec une très bonne observance
x Charge virale indétectable depuis > 6 mois
x Absence de toute infection génitale (chez les 2 partenaires)
==> Si toutes ces conditions sont réunies, on peut discuter de l’arrêt du préservatif !
Prophylaxie pré-exposition (PrEP) ?
Principe
A qui s’adresse-t-elle ?
x Sujet VIH (—) les plus exposés au VIH (rapports h/h ou pratiques sexuelles à risques)
Modalités :
x Ténofovir + Emtricitabine
x A prendre avant la prise de risque
Comment faire le diagnostic d’infection à VIH chez le nouveau-né de mère VIH (+) ?
PCR ARN VIH :
x A la naissance
x M1, M3, M6
2 PCR successives positives confirment la transmission de l’infection VIH
Quelles sont les infections classant SIDA ? (10)
x Tuberculose x Candidose œsophagienne x Pneumocystose pulmonaire x Toxoplasmose cérébrale x Cryptococcose x LEMP x Infection à CMV x Mycobactérioses atypiques x Réccurence des pneumopathies bactériennes x Récurrence des septicémie à Salmonella enterica non Typhi
Chez un sujet VIH+, quelles infections dépistées en fonction du taux de CD4 ?
CD4 < 200/mm3
CD4 < 100/mm3
CD4 < 200/mm3 :
x Sérologie toxoplasmose
CD4 < 100/mm3 :
x Sérologie toxoplasmose
x Dosage de l’Ag cryptocoque
x Sérologie CMV (et si positive : PCR CMV + FO)
Peut-on espacer le frottis du col utérin ?
OUI ==> Tous les 3 ans
Après 3 FCV annuels consécutifs normaux, si LTCD4 > 500/mm3 et CV indétectable sous ARV
