Item 157 : Infections urinaires Flashcards
Signes définissant une Pyélonéphrite ou IU masculine “grave” ? (3)
- Sepsis grave
- Choc septique
- Indication de drainage chirurgical ou interventionnel (hors sondage vésical simple)
Signes définissant une infection urinaire à risque de complication ?
Anomalie fonctionnelle ou organique de l’arbre urinaire :
- Uropathie obstructive : lithiase, sténose urétrale/urétérale, hypertrophie prostatique, corps étranger, tumeur
- Autre uropathie : résidu post-mictionnel, vessie neurologique, reflux vésico-urétéral
- Iatrogène : geste chirurgical ou endoscopique, sonde
Terrain à risque de complication :
- Sexe masculin
- Grossesse
- Age > 65 ans + ≥ 3 critères de fragilité*
- Age > 75ans
- IRC sévère (clairance < 30 ml/min)
- Immunodépression grave
- Critères de Fried :
- Perte de poids involontaire au cours de la dernière année
- Vitesse de marche lente
- Faible endurance
- Faiblesse/fatigue
- Activité physique réduite
Définition d’une cystite récidivante ?
Survenue de ≥ 4 épisodes pendant 12 mois consécutifs
Principales bactéries impliquées dans les infections urinaires ?
Généralités
- Infections essentiellement bactériennes,
- Bactéries d’origine digestive ++ (Infection monomicrobienne en général)
Principales bactéries :
- E. coli (90% pour les IU simples)
- P. mirabilis
- S. saprophyticus (femme jeune)
- Autres : P. aeruginosa, Corynebacterium urealyticum, Enterocoque
Remarque :
- L’épidémiologie bactérienne se modifie en cas d’infec- tions récidivantes ou d’infections à risque de complication
- Diminution de la fréquence de l’E. coli (65 % des cas)
- Apparition d’espèces bactériennes habituellement peu virulentes sur un appareil urinaire normal
Epidémiologie de l’infection urinaire ?
Prévalence :
- Très fréquentes
- Beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l’homme. 33% des femmes ont une IU au cours de leur vie.
Evolution au cours de la vie :
x Chez la femme :
- Augmentation avec l’âge avec 2 pics, l’un au début de la vie sexuelle et l’autre après la ménopause
- La grossesse est un facteur favorisant
x Chez l’homme : Augmentation après 50 ans du fait de la pathologie prostatique.
Seuils significatifs à l’ECBU ?
Bactiurie
Leucocyturie
Bactiurie : x E. Coli et S. Saprophyticus : - Homme : ≥ 10^3 - Femme : ≥ 10^3 x Autres bactéries : - Homme : ≥ 10^3 - Femme : ≥ 10^4
Leucocyturie :
- ≥ 10^4
Définition d’une colonisation urinaire ?
Pprésence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques associées, quel que soit le niveau de leucocyturie
Définition d’une leucocyturie aseptique ?
Etiologie (6)
Mise en évidence à l’ECBU d’une leucocyturie avec une bactériurie < 10^4/mL
Etiologies :
- IU décapitée par une antibiothérapie
- Urétrite
- Cystites non bactériennes (tumeur, corps étranger dont
lithiase, médicament, radiothérapie…)
- Vaginite
- Tuberculose urogénitale (diagnostic par recherche de
BK dans les urines 3 jours de suite)
- Cette situation est également fréquente chez le sujet
âgé, notamment incontinent
Cystite simple ?
Clinique (2)
Examens complémentaires (1)
Evolution
Traitement (3)
Clinique :
x Ø fièvre, Ø frissons, Ø lombalgie.
x Signes fonctionnels urinaires de cystite :
- Pollakiurie
- Brûlures et douleurs à la miction
- Mictions impérieuses
- ± Présence fréquente d’une hématurie macroscopique. Ne constitue pas un signe de gravité de l’infection.
Examens complémentaires :
x BU uniquement
Evolution :
x Naturelle :
- Guérison spontanée dans 25-45 % des cas
- Risque de PNA : très rare
x Sous traitement :
- Évolution habituellement favorable en 2-3 jours
- Évolution défavorable = persistance/aggravation des symptômes > 72 h après le début du traitement
- Récidive dans 20-30 % des cas, à la même bactérie dans la moitié des cas
Traitement :
x Fosfomycine-trométamol en dose unique
x 2ème intention : Pivmécilliname pdt 5j
x 3ème intention : Levofloxacine (dose unique) ou Nitrofurantoïne pdt 5j
Cystites à risque de complications ?
Clinique
Examens complémentaires (2)
Traitement (2)
Surveillance
Clinique :
- Idem cystite simple
Examens complémentaires :
x BU
x ECBU systématique
Traitement :
x Traitement pouvant attendre les résultats de l’ABgramme (le plus souvent possible +++) :
- Amoxicilline
- Pivmécillinam
- Nitrofurantoïne
- Cotrimoxazole ou Amoxicilline-acide clavulanique ou Fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine) ou Céfixime
- Fosfomycine-trométamol sur avis d’expert 1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5)
x Traitement ne pouvant être différé :
- Nitrofurantoïne
- Si CI : Céfixime ou Fluoroquinolone
- A adapter secondairement à l’ABgramme ++
Surveillance :
- Idem Cystite simple
Facteurs favorisants les cystites récidivantes ? (5+4)
Facteurs favorisant les cystites récidivantes :
- Activité sexuelle,
- Utilisation de spermicides (déséquilibre de la ore
vaginale commensale),
- 1ère IU à l’âge < 15 ans,
- ATCD d’IU dans la famille au 1er degré
- Obésité.
Facteurs supplémentaires chez les femmes ménopausées :
- Prolapsus vésical,
- Incontinence urinaire
- Résidu vésical post-mictionnel
- Déficit en oestrogènes
Prise en charge d’une cystite récidivante
Bilan étiologique (4)
Traitement curatif (2)
Traitement préventif
Bilan étiologique :
- Recherche de FdR de récidive, de gravité ou de risque de complications
- Examen physique avec examen pelvien, recherche de prolapsus et examen de l’urètre
- ECBU à faire lors des 1ers épisodes
- Si FdR de complication, orientation vers un urologue
Traitement curatif :
x Idem cystite simple (en évitant la nitrofurantoine du fait du risque immuno-allergique majoré lors de prises itératives.)
x Chez certaines patientes, après éducation, possibilité d’auto-médication :
- BU puis ABthérapie si BU positive (remettre les ordonnances à la patiente)
- Stratégie à réévaluer 2 fois/an
Traitement préventif :
x Mesures générales :
- Apports hydriques suffisants,
- Mictions non retenues et régularisation du transit
intestinal.
- Arrêt des spermicides
- Miction post-coïtale
- La canneberge peut être proposé en prévention des cystites récidivantes à E. coli à la dose de 36 mg/jour
de proanthocyanidine.
- Les oestrogènes en application locale peuvent être proposés en prévention des cystites récidivantes chez les femmes ménopausées après avis gynécologique.
Antibioprophylaxie :
x Indications :
- Seulement chez les patientes faisant ≥ 1 cystite/mois
- Lorsque les autres mesures ont échoué
- Lorsque les cystites ont un retentissement important usr la vie quotidienne
- Lorsque le ttt au coup par coup n’est plus accepté
x Modalités :
- Cystite récidivante post-coïtale : Fosfomycine-Trométamol (ou Cotrimoxazole) 2h avant et 2h après un rapport sexuel
- Autres situations : Cotrimoxazole (1 cp le soir au coucher) ou Fosfomycine-Trométamol (1 sachet tous les 7-10 jours)
x Durée :
- ≥ 2 mois
- Avec réévaluation 2x/an
x Contrôle par ECBU :
- 1-2 semaines avant le début de l’ABprophylaxie –> il doit revenir négatif pour commencer l’ABprophylaxie
- Si survenue d’une cystite sous ABprophylaxie –> Passage en traitement curatif
Remarque :
Les traitements prolongés ou répétés par nitrofurantoine sont contre-indiqués en raison du risque d’effets indési- rables graves, notamment hépatiques et pulmonaires.
Diagnostic d’une PNA ?
Clinique
Examens complémentaires
Clinique :
x Fièvre, frissons.
x Douleur abdominale et/ou lombaire :
- Unilatérale en général,
- Au niveau de la fosse lombaire
- Irradiant vers les organes génitaux externes
- Spontanée
- Et/ou provoquée par la palpation/percussion de la
fosse lombaire
- Parfois empâtement de la fosse lombaire.
x Des signes digestifs (vomissements, diarrhée, météo- risme abdominal) peuvent être au premier plan.
x Signes de cystite souvent discrets, présents dans la moitié des cas, précédant de quelques jours les signes de PNA.
Examens complémentaires :
- BU
- ECBU
Critères d’hospitalisation d’une PNA ? (7)
x Signe de gravité :
- Qepsis grave/choc septique
- Indication de drainage chirurgical ou par radiologie interventionnelle si obstacle
x PNA hyperalgique
x Doute diagnostique
x Vomissements rendant impossible un traitement PO
x Conditions socio-économiques défavorables
x Doutes concernant l’observance du traitement
x Décompensation de comorbidité
Traitement d’une PNA sans FdR de complications ?
Traitement
Surveillance
Antibiothérapie : x Probabiliste initiale : - Fluoroquinolone PO (sauf si FQ < 6 mois) - Ou C3G IV - Si CI : Aminosides ou Aztréonam x Relai PO une fois les résultats de l'ABgramme obtenus : - Amoxicilline - Augmentin - FQ - Céfixime - Cotrimoxazole x Durée totale : - 10-14 jours - Si FQ ou C3G IV : 7 jours - Si aminosides pendant tout le ttt : 5-7 jours
Antalgiques et antipyrétiques
Indications du draingage :
- En cas d’obstacle
Surveillance :
x Réévaluation nécessaire à J3, avec réévaluation clinique, et adaptation de la prise en charge aux résultats de l’ECBU.
x Pas d’ECBU de contrôle systématique.
x En cas d’évolution défavorable (notamment, fièvre) à 72h d’ABthérapie efficace :
- ECBU
- Uroscanner (échographie si contre-indication)
