Item 151 : Pneumonie Flashcards
Définition d’une pneumonie aiguë communautaire ?
Pneumonie acquise en milieu extra-hospitalier ou se déclarant < 48h après une admission
Sur quelle association repose le diagnostic de PAC ? (3)
x Signes respiratoires fonctionnels (toux, expectorations, dyspnée, douleur thoracique)
x fébriles
x RXT prouvant une atteinte parenchymateuse
Formes sémiologiques d’une PAC à la RXT ? (3)
Pneumonie alvéolaire : x Opacité systématisée (segmentaire ou lobaire) x Densité homogène x Bien limitée x ± Bronchogramme aérien
Pneumonie interstitielle :
x Opacités infiltratives
x Mal ou non-systématisées
x Uni- ou bilatérales
Pneumonie micronodulaire : x Dissémination de nodules de 10-15mm de diamètre x Non-homogène x Péri-hilaire x Tendance confluente
Signes de PAC à l’auscultation ? (5)
x Diminution du MV x Râles crépitants x Souffle tubaire au sein de la condensation x Matité x Augmentation de VV
Signes de gravité d’une PAC ? (8)
Constantes vitales x Altération des fonctions supérieures x FR > 30/min x PAs < 90 mmHg x FC > 120 bpm x T° < 36°C ou ≥ 40°C
Signes associés :
x Cyanose
x Tirage
x Marbrures
Quelles sont les “circonstances particulières” dans une PAC ?
Chez l’immunocompétent (5)
Chez l’immunodéprimé (4)
Autres (5)
Chez l'immunocompétent : x Tabac x Ethylisme chronique x Contexte saisonnier post-grippal x > 65 ans (âge physiologique ++) x Comorbidités
Chez l'immunodéprimé : x Splénectomie x VIH x Transplantation x Pathologies auto-immunes sous ttt immunosuppresseur
Autres : x Vie en institution x Trouble de la déglutition x Isolement social x Condition socio-économique défavorable x Inobservance thérapeutique prévisible
Score CRB65 pour une PAC ?
C : Confusion
R : Respiratory Rate > 30/min
B : Blood pressure : PAs < 90 ou PAd ≤ 60
Age ≥ 65 ans
Score 0 : ttt ambulatoire possible
Score ≥ 1 : hospitalisation
Remarques :
x ce score suppose que le diagnostic de PAC soit déjà posé
x LE BON SENS CLINIQUE PRIME, ON UTILISE PLUTÔT UN AUTRE ALGORITHME
x En réanimation, on utilise le CURB65 : tout est identique sauf qu’on prend en compte l’urée > 7 mmol/L
FdR de mortalité dans une PAC ? (6)
Age > 65 ans
Comorbidités significatives : x Insuffisance cardiaque congestive x ATCD CV x IRC x Maladie hépatique x Diabète sucré non-équilibré x BCPO x Drépanocytose x Cancer associé
Immunodépression
x Corticothérapie par voie générale
x Immunosuppresseur > 6 mois
x Splénectomie, VIH, cachexie
ATCD de PAC bactérienne
Hospitalisation dans l’année
Vie en institution
Algorithme de référence pour la décision d’hospitalisation d’une PAC ?
Recherche de :
x Signes cliniques de gravité
x Circonstances particulières
==> Si présence : Hospitalisation
==> Si absence : Recherche de FdR de mortalité : x Hospitalisation recommandée si : - > 65 ans + 1 FdR de mortalité - ≤ 65 ans + 2 FdR de mortalité x Sinon : Traitement ambulatoire
Examens microbiologiques d’une PAC en fonction des lieux de PeC ? (3)
Ambulatoire :
x Ø
Hôpital en conventionnel :
x Hémocultures
x ECBC
x Antigénurie Legionnella (si évocateur)
Hôpital en soin intensif/réa : x Hémocultures x ECBC x Aspiration endobronchique (si patient intubé) x Antigénurie Pneumocoque x Antigénurie Legionella
Critères de validité d’un ECBC ? (4)
x PNN > 25/champ
x Cellules épithéliales < 10/champ
x Prédominance d’un seul agent infectieux
x Culture en flore monomorphe du pathogène ≥ 10^7/mL
Caractéristiques d’une PAC à pneumocoque ?
Bactériologie Epidémiologie Terrain à risque (3) Clinique (5) Examens complémentaires (6) Particularités notables
Bactériologie :
x Streptococcus pneumoniae :
x Cocci Gram positif encapsulé, en diplocoques ou en chainettes
x Commensal des VAS (colonisation oropharynx)
Epidémiologie :
x 1ère étiologie des PAC documentées = 30 à 60 % des cas documentés
x Associé aux PAC graves avec décès précoce
x Pas de transmission interhumaine
x Pas de caractère épidémique
Terrains à risque :
x Age > 40 ans
x Infection à VIH
x Ethylisme chronique
Clinique : Forme classique = PFLA :
x Début brutal (le patient peut préciser l’horaire du début)
x Fièvre > 39°C et frissons intenses, AEG
x Point douloureux thoracique focal «en coup de poignard»
x Toux sèche initiale
x Puis expectorations purulentes ou rouille
Examens complémentaires :
x RXT : Opacités alvéolaires systématisées
x NFS :
- Hyperleucocytose à PNN
- CRP > 50-100 mg/L
x Hémocultures : Positives dans 25% des cas
x ECBC : Examen direct et culture positifs
x Antigène urinaire pneumocoque (si patient en soins intensifs/Réa)
Particularités notables :
x La PAC à pneumocoque fait partie des infections invasives à pneumocoque (IIP)
x Sa suspicion doit faire rechercher :
- Un Sd méningé
- La présence d’un purpura nécrotique extensif
- Toute(s) autre(s) localisation(s) secondaire(s) sur point(s) d’appel cliniques
Caractéristiques d’une PAC à Legionella ?
Bactériologie (4) Epidémiologie (3) Clinique (7) Paraclinique (5) Diagnostic bactériologique (3) Mesures associées (2)
Bactériologie :
x Bacille Gram (-)
x Intracellulaire facultatif
x Le sérogroupe 1 est responsable de 90% des cas
x Bactérie aquatique d’origine environnementale (protozoaires aquatiques –> biofilms des canalisation –> aérosolisation –> contamination humaine par voie respiratoire)
Terrain à risque :
x Sources d’émission d’aérosols (réseau d’eau chaude collectif, tours aéro-réfrigirantes, systèmes de traitement d’air, bains à remous, balnéthérapie, thermalisme…)
x Mortalité = 10-15%
x Pas de transmission interhumaine
Clinique : fréquents signes extra-respiratoire
x Début progressif puis fièvre élevée (40°C)
x Ø signes ORL
x Pouls dissocié
x BAV II ou III
x Myalgies
x Douleur abdo, diarrhée, abdomen pseudo-chir
x Confusion, hallucination, signes de focalisation, coma
Paraclinique : x RXT : Opacités alvéolaires non systématisée, bilobaire ++, extensive x Bio : - Hyponatrémie - Insuffisance rénale, glomérulopathie - CPK augmentées x Bilan hépatique : Cytolyse x NFS : Hyperleucocytose à PNN x CRP très élevée
Diagnostic bactériologique :
x ECBC : Culture sur milieu spé (72h) + PCR
x Antigénurie Legionella sérogroupe 1 ++
x Sérologie : intérêt retrospectif…
Mesures associées :
x DECLARATION OBLIGATOIRE
x Enquête autour d’un cas
Caractéristiques d’une PAC à Mycoplasma pneumoniae ou à Chlamydophila pneumoniae ?
Bactériologie (1)
Epidémiologie (2)
Clinique (4)
Paraclinique (3)
Bactériologie :
x Intracellulaire
Epidémiologie :
x Age < 40 ans
x Transmission inter-humaine (micro-épidémie)
Clinique : x Début progressif x Fièvre peu élevée x Tableau de bronchite x Signes généraux : - Sd pseudo-grippal - Arthro-myalgies - Hépatite
Paraclinique : x Biologie : - Agglutinine froide - Anémie hémolytique (rare) x ECBC : PCR x Sérologie (rétrospectif)
Caractéristiques d’une PAC à Chlamydophyla psittaci ?
Bactériologie (1)
Epidémiologie (2)
Clinique (3)
Paraclinique (1)
Bactériologie :
x Intracellulaire
Epidémiologie :
x Contacts avec oiseaux
x Maladie professionnelle possible
Clinique : Signes extrapulmonaire fréquents
x Myalgies
x Splénomégalie
x Cytolyse hépatique
Paraclinique :
x Sérologie
Caractéristiques d’une PAC à Coxiella burnetti ?
Bactériologie (1)
Epidémiologie (2)
Clinique (4)
Paraclinique (2)
Bactériologie :
x Intracellulaire
Epidemiologie :
x Transmission aérienne à partir d’un contact animal (ovins, caprins, bovins)
x Maladie professionnelle possible
Clinique :
x Début brusque
x Fièvre élevée
x Signes extra-respiratoires : myalgies, HSMG
Paraclinique :
x Sérologie (diagnostic retrospectif)
Antibiothérapie probabiliste d’une PAC traitée en ambulatoire ?
Message : une PAC tttée en ambulatoire n’est a fortiori pas grave –> on peut choisir de viser le pneumocoque ou les intracellulaires en fonction de la suspicion clinique !!
On commence :
x Amoxicilline
OU
x Macrolide (azithromycine, spiramycine, clarithromycine) voire Pristinamycine
ATTENTION : Si Sujet avec comorbidité ou Sujet âgé ambulatoire ==> Augmentin OU FQAP OU Ceftriaxone (si échec à 48h = Hospitalisation)
Réévaluation à 48h :
x Echec ==> Switch
x Si 2ème échec ==> Hospitalisation
x Si ok ==> Poursuite du ttt jusque J7
PeC d’une PAC hospitalisée en conventionnel ?
Il faut déjà voir si on a des arguments pour une suspicion microbiologique ou non !
Si on a des arguments :
x Pour le pneumocoque : Amoxicilline
x Pour la Legionella : Macrolide
x Avec une réévaluation à 48h
Si on n'a pas d'orientation : x Sujet jeune : - Amoxicilline +++ - Pristinamycine (alternative) x Sujet âgé ou comorbidités : - Augmentin - ou Ceftriaxone - ou FQAP
Réévaluation à 48h :
x Si échec : ajout de macrolide OU switch vers Levofloxacine
x Sinon : poursuite du ttt jusque J7 voire J21 si legionellose grave
Antibiothérapie probabiliste d’une PAC hospitalisée en soins intensifs/Réa ?
Cas général :
x C3G + Macrolides
x ou C3G + Levofloxacine (ou Moxifloxacine)
Suspicion de P. Aeruginosa :
x FdR :
- Mucoviscidose,
- Bronchectasie
- ATCD d’exacerbation de BPCO à P. Aeruginosa
x Trithérapie :
- ß-lactamines anti-pyocyanique (Céfépime, pipéracilline-tazobactam, imipénème)
- + Aminoside (amikacine ou tobramycine) pdt 5j
- + Macrolide ou Lévofloxacine
PeC d’une PAC due à Legionella ?
SANS CRITÈRE DE GRAVITÉ :
x Macrolide PO pdt 7J
AVEC CRITÈRE DE GRAVITÉ :
x Bithérapie IV : Macrolide + Fluoroquinolones
x Relai PO pdt 14j
DÉCLARATION OBLIGATOIRE DANS TOUS LES CAS
PeC d’une pneumonie d’inhalation ?
x Hospitalisation conseillée x Enquête pour trouble de la déglutition x ABthérapie : - Augmention OU C3G - + Métronidazole
Règles de bonne prescription des FQ dans les PAC ? (3)
Argumentaire : Les FQ sont des antibiotiques qui marchent bien sur tous les germes responsables fréquemment de PAC (pneumocoques, legionelle, intracellulaires), néanmoins, la résistance bactérienne tend à augmenter !!
Règles :
x Ne pas prescrire une FQ chez un patient qui a reçu une FQ dans les 3 mois précédents
x Eviter de prescrire une FQ anti-pneumococcique chez un même patient
x Eviter de prescrire une FQ anti-pneumoccoique chez un patient en institution (transmission croisée de souches résistantes)
Critères d’hospitalisation en réanimation d’une PAC ? (10)
≥ 3 critères présents : x PAs < 90 mmHg nécessitant un remplissage vasculaire x Confusion d'installation récente x FR ≥ 30/min x Cyanose ou SpO2 < 90% malgré O2thérapie x PaO2/FiO2 < 250 x T < 36°C x Atteinte plurilobaire à la RXT x Leucopénie < 4 G/L x Thrombopénie < 100 G/L x Urée ≥ 7 mmol/L
Autres critères : x Age > 80 ans x FC ≥ 125 bpm x Lactates ≥ 4 mmol/L x pH < 7,35 x Hyponatrémie < 130 mmol/L x Hyperleucocytose > 20 G/L x Hypoalbuminémie < 35 g/L
Remarque : Le bon sens prime une fois de plus ! Ex : un patient nécessitant une ventilation ira en Réa…
Facteurs associés à la survenue d’une PAC à entérobactéries ? (4)
x Séjour dans une maison de retraite
x Maladie cardio-pulmonaire sous-jacente
x Multiples comorbidités
x Traitement antibiotique récent
Facteurs favorisants la survenue d’une pneumonie à P. aeruginosa ? (4)
x Maladie structurelle du poumon (mucoviscidose, bronchectasies)
x Corticothérapie prolongée, SIDA
x Traitement par AB à large spectre pdt ≥ 7j au cours du dernier mois
x Malnutrition sévère
Particularités du test de détection de l’Ag legionelle dans les urines ? (3)
x Positivation à J2-3
x N’est pas modifié par les AB
x La positivité persiste environ pendant 2 mois
Particularité de la toxine de Panton Valentine ? (3)
x Toxine sécrétée par une souche de S.aureus
x Cette souche a une affinité pour la membrane basale des bronches mise à nu par la grippe
x Responsable de PAC post-grippale graves :
- Etat de choc
- Pneumonie nécrosante
- Expectorations hémoptoïques
- Thrombopénie, neutropénie
Complications des PAC ? (5)
x Pleurésie x Empyème x Abcès x Atélectasies x Insuffisance respiratoire aiguë ou décompensation
Pneumonie abcédée ?
Clinique Aspect radiologique Bactériologie Evolution Traitement
Clinique :
x Souvent secondaire à des troubles de déglutition
x Sujet âgé+++ : mauvais état buco-dentaire, haleine fétide
x Symptomatologie torpide :
- Prédominance des signes généraux (asthénie, anorexie, perte de poids) contrastant avec la modicité des signes respiratoires
- Fièvre modérée voire absente
- Expectoration fétide (anaérobies) dès lors que la cavité abcédée est en communication avec l’arbre respiratoire
Aspect radiologique :
x Opacité arrondie avec un niveau hydro-aérique
x Plutôt dans la moitié inférieure du poumon
Bactériologie :
x Anaérobies (Bacteroides, Fusobactérium)
x Klebsiella pneumoniae (cirrhotique++)
x Staphylococcus aureus, Streptocoques oraux
x Volontiers polymicrobien mais souvent non documentée à cause des difficultés de culture des anaérobies
x Toujours évoquer (et rechercher) le BK devant une pneumonie abcédée
Evolution :
x Lentement favorable sous antibiothérapie prolongée;
Traitement :
x Augmentin
x Alternative : C3G + Métronidazole
Vaccination antipneumococcique chez l’adulte ?
Indications (1)
Modalités
Indications :
x Recommandée pour tous les enfants < 2 ans
Modalités :
x VPC13 à M2
x VPC13 à M4
x Rappel à 11 mois
Vaccinations antipneumococcique chez l’adulte
Indications (3)
Modalités
Indications :
x Immunodéprimés :
- Asplénie organique/fonctionnelle (drépanocytose homozygote)
- Déficits immunitaires héréditaires
- VIH
- Chimiothérapie pour cancer
- Greffes (organe solide ou CSH), ou en attente de transplantation
- Traitement par immunosuppresseur
- Syndrome néphrotique
x Maladie sous-jacente prédisposant à la survenue d’infections invasive à pneumocoque :
- Cardiopathie congénitale cyanogène, IC
- Insuffisance respiratoire chronique, BPCO obstructive
- Asthme sévère sous traitement continu;
- Insuffisance rénale;
- Hépatopathie chronique d’origine alcoolique
- Diabète non équilibre par le simple régime
- Brèche ostéoméningée
x Implant cochléaire ou candidats a une implantation cochléaire
Modalités :
x Jamais vacciné contre le pneumocoque :
- VPC 13
- Puis VP 23 à M2
x Déjà vacciné avec la séquence VPC13-VPP23 :
- Faire VPP23 (avec un délai ≥ 5 ans après le dernier VPP23)
x Déjà vacciné avec le VP23 :
- Faire VPC13 (avec un délai ≥ 1 ans après le dernier VPP23)
- Revaccination par VPP 23 avec un délai ≥ 5 ans après le dernier VPP23
Pneumonies à P. jirovecii ?
Terrain (4)
Clinique (5)
Paraclinique
Traitement
Terrain = Immunodépression : x VIH avec CD4 < 200/mm3 x Corticothérapie au long cours x Transplantés x Chimiothérapie anti-cancéreuse
Clinique : x Fièvre, dyspnée crescendo x Toux sèche traînante x Installation subaiguë chez le patient VIH (quelques semaines), tableau volontiers plus aigu chez l’immunodéprimé non-VIH x Hypoxémie souvent bien tolérée x Ø Atteinte extra-pulmonaire
Paraclinique :
x RXT :
- Syndrome interstitiel diffus bilatéral symétrique
x TDM thoracique :
- Syndrome interstitiel avec verre dépoli respectant la périphérie
- Ø épanchement pleural
- Ø adénomégalie médiastinale
x Fibroscopie bronchique avec LBA
- Kystes de Pneumocystis jirovecii à l’examen direct par coloration argentique ou IF
- Les kystes persistent ≥ 5 jours après le début du traitement
- PCR P. jirovecii
- Culture impossible !
Traitement :
x Cotrimoxazole PO pdt 21 jours
x + Supplémentation en acide folique
x Si intolérance : Atovaquone PO ou aérosols de Pentamidine, tous les jours
x Corticothérapie systémique si hypoxémie profonde (PaO2 < 70 mmHg) au cours de la pneumocystose du sujet VIH
Quels sont les germes rencontrés dans les pneumonies sous assistance ventilatoire ?
PAVM précoce (<5-7 jours de VM) et SANS AB préalable NI FdR de bactéries multi-résistantes : x Streptocoques x SASM x H. influenzae x Entérobactéries sensibles (E. Coli) x Anaérobies
PAVM tardive (≥ 5 j-7 jours de VM) ET/OU FdR de bactéries multi-résistantes :
x Entérobactéries, y compris entérobactéries du groupe 3 (Enterobacter, Citrobacter freundii, Serratia, Proteus indole, Morganella, Providencia)
x EBLSE
x Pseudomonas aeruginosa
x Acinetobacter baumannii
x SARM
Critères de gravité aiguë d’une PAC chez l’enfant ?
Terrain (3)
Sévérité clinique (8)
Environnement (2)
Terrain :
x Age < 6 mois
x Cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique
x Drépanocytose, immunodépression
Sévérité clinique :
x Fièvre élevée, aspect toxique, troubles hémodynamiques
x FR très élevée pour l’âge, intensité des signes de lutte
x Cyanose, SpO2 < 95% en air ambiant
x Sueurs, troubles de la conscience
x Difficultés à s’alimenter à cause de la dyspnée
x Pneumonie ≥ 2 lobes, ADP intertrachéobronchiques
x Epanchement pleural (hors comblement de cul de sac)
x Abcès
Environnement :
x Difficultés de conditions de vie et de ressources sanitaires locales
x Incapacité de surveillance, de compréhension, d’accès aux soins
Staphylococcie pleuropulmonaire du nourrisson ?
Gemre : S. aureus
Porte d’entrée :
x Respiratoire ++
x Parfois hématogène à point de départ cutané
x En cas d’allaitement, évoquer un abcès mammaire chez la mère
Clinique : x Non spécifique mais volontiers sévère x Signes de détresse respiratoire x Signes généraux marqués x Parfois signes digestifs au 1er plan avec Sd "pseudo-occlusif"
RXT :
x Images bulleuses ++
Traitement d’une PAC sans signes de gravité chez l’enfant ?
Avant 3 ans :
x Amoxicilline PO 80-100 mg/kg/j en 3 prises pdt 10j
x Si allergie au pénicilline : C3G
x Si CI aux ß-lactamines : Hospitalisation
Après 3 ans : Idem adulte x Suspicion pneumocoque : Amoxicilline PO 80-100 mg/kg/j en 3 prises pdt 10j x Suspicion mycoplasme : - Azithromycine pdt 3j - Clarithromycine pdt 5-10j - Josamycine pdt 14j
==> Réévaluation clinique systématique 48h :
x Apyréxie : Poursuite du ttt sans changement
x Persistance/aggravation = Echec :
- RXT, Hémoculture, NFS, CRP…
- Si plèvre saine : Switch
- Si pleuropathie : Hospitalisation + ABthérapie IV
Quel germe peut donner une hyperréactivité bronchique résiduelle avec toux prolongée ?
Mycoplasma pneumoniae
Faut-il faire un cliché de contrôle 1 mois après une PAC chez l’enfant ?
Ce n’est pas recommandé. Toutefois, c’est souvent réalisé.
En cas de pneumonie post-influenzæ, quel AB choisir ?
Augmentin !! (Pristinamycine si allergie)
On veut couvrir le SASM et le pneumocoque
Remarque : Dans toute pneumonie où on suspecte l’implication de la grippe, on peut mettre de l’Osteltamivir PO pdt 5 jours
