Item 151 : Pneumonie

Question 1

Définition d’une pneumonie aiguë communautaire ?

Answer 1

Pneumonie acquise en milieu extra-hospitalier ou se déclarant < 48h après une admission

Question 2

Sur quelle association repose le diagnostic de PAC ? (3)

Answer 2

x Signes respiratoires fonctionnels (toux, expectorations, dyspnée, douleur thoracique)
x fébriles
x RXT prouvant une atteinte parenchymateuse

Question 3

Formes sémiologiques d’une PAC à la RXT ? (3)

Answer 3

Pneumonie alvéolaire :
x Opacité systématisée (segmentaire ou lobaire)
x Densité homogène
x Bien limitée
x ± Bronchogramme aérien

Pneumonie interstitielle :
x Opacités infiltratives
x Mal ou non-systématisées
x Uni- ou bilatérales

Pneumonie micronodulaire :
x Dissémination de nodules de 10-15mm de diamètre
x Non-homogène
x Péri-hilaire
x Tendance confluente

Question 4

Signes de PAC à l’auscultation ? (5)

Answer 4

x Diminution du MV
x Râles crépitants
x Souffle tubaire au sein de la condensation
x Matité
x Augmentation de VV

Question 5

Signes de gravité d’une PAC ? (8)

Answer 5

Constantes vitales
x Altération des fonctions supérieures
x FR > 30/min
x PAs < 90 mmHg
x FC > 120 bpm
x T° < 36°C ou ≥ 40°C

Signes associés :
x Cyanose
x Tirage
x Marbrures

Question 6

Quelles sont les “circonstances particulières” dans une PAC ?

Chez l’immunocompétent (5)
Chez l’immunodéprimé (4)
Autres (5)

Answer 6

Chez l'immunocompétent :
x Tabac
x Ethylisme chronique
x Contexte saisonnier post-grippal
x > 65 ans (âge physiologique ++)
x Comorbidités

Chez l'immunodéprimé :
x Splénectomie
x VIH
x Transplantation
x Pathologies auto-immunes sous ttt immunosuppresseur

Autres :
x Vie en institution
x Trouble de la déglutition
x Isolement social
x Condition socio-économique défavorable
x Inobservance thérapeutique prévisible

Question 7

Score CRB65 pour une PAC ?

Answer 7

C : Confusion
R : Respiratory Rate > 30/min
B : Blood pressure : PAs < 90 ou PAd ≤ 60
Age ≥ 65 ans

Score 0 : ttt ambulatoire possible
Score ≥ 1 : hospitalisation

Remarques :
x ce score suppose que le diagnostic de PAC soit déjà posé
x LE BON SENS CLINIQUE PRIME, ON UTILISE PLUTÔT UN AUTRE ALGORITHME
x En réanimation, on utilise le CURB65 : tout est identique sauf qu’on prend en compte l’urée > 7 mmol/L

Question 8

FdR de mortalité dans une PAC ? (6)

Answer 8

Age > 65 ans

Comorbidités significatives :
x Insuffisance cardiaque congestive
x ATCD CV
x IRC
x Maladie hépatique
x Diabète sucré non-équilibré
x BCPO
x Drépanocytose
x Cancer associé

Immunodépression
x Corticothérapie par voie générale
x Immunosuppresseur > 6 mois
x Splénectomie, VIH, cachexie

ATCD de PAC bactérienne

Hospitalisation dans l’année

Vie en institution

Question 9

Algorithme de référence pour la décision d’hospitalisation d’une PAC ?

Answer 9

Recherche de :
x Signes cliniques de gravité
x Circonstances particulières

==> Si présence : Hospitalisation

==> Si absence : Recherche de FdR de mortalité :
x Hospitalisation recommandée si :
- > 65 ans + 1 FdR de mortalité
- ≤ 65 ans + 2 FdR de mortalité
x Sinon : Traitement ambulatoire

Question 10

Examens microbiologiques d’une PAC en fonction des lieux de PeC ? (3)

Answer 10

Ambulatoire :
x Ø

Hôpital en conventionnel :
x Hémocultures
x ECBC
x Antigénurie Legionnella (si évocateur)

Hôpital en soin intensif/réa :
x Hémocultures
x ECBC
x Aspiration endobronchique (si patient intubé)
x Antigénurie Pneumocoque
x Antigénurie Legionella

Question 11

Critères de validité d’un ECBC ? (4)

Answer 11

x PNN > 25/champ
x Cellules épithéliales < 10/champ
x Prédominance d’un seul agent infectieux
x Culture en flore monomorphe du pathogène ≥ 10^7/mL

Question 12

Caractéristiques d’une PAC à pneumocoque ?

Bactériologie
Epidémiologie
Terrain à risque (3)
Clinique (5)
Examens complémentaires (6)
Particularités notables

Answer 12

Bactériologie :
x Streptococcus pneumoniae :
x Cocci Gram positif encapsulé, en diplocoques ou en chainettes
x Commensal des VAS (colonisation oropharynx)

Epidémiologie :
x 1ère étiologie des PAC documentées = 30 à 60 % des cas documentés
x Associé aux PAC graves avec décès précoce
x Pas de transmission interhumaine
x Pas de caractère épidémique

Terrains à risque :
x Age > 40 ans
x Infection à VIH
x Ethylisme chronique

Clinique : Forme classique = PFLA :
x Début brutal (le patient peut préciser l’horaire du début)
x Fièvre > 39°C et frissons intenses, AEG
x Point douloureux thoracique focal «en coup de poignard»
x Toux sèche initiale
x Puis expectorations purulentes ou rouille

Examens complémentaires :
x RXT : Opacités alvéolaires systématisées
x NFS :
- Hyperleucocytose à PNN
- CRP > 50-100 mg/L
x Hémocultures : Positives dans 25% des cas
x ECBC : Examen direct et culture positifs
x Antigène urinaire pneumocoque (si patient en soins intensifs/Réa)

Particularités notables :
x La PAC à pneumocoque fait partie des infections invasives à pneumocoque (IIP)
x Sa suspicion doit faire rechercher :
- Un Sd méningé
- La présence d’un purpura nécrotique extensif
- Toute(s) autre(s) localisation(s) secondaire(s) sur point(s) d’appel cliniques

Question 13

Caractéristiques d’une PAC à Legionella ?

Bactériologie (4)
Epidémiologie (3)
Clinique (7)
Paraclinique (5)
Diagnostic bactériologique (3)
Mesures associées (2)

Answer 13

Bactériologie :
x Bacille Gram (-)
x Intracellulaire facultatif
x Le sérogroupe 1 est responsable de 90% des cas
x Bactérie aquatique d’origine environnementale (protozoaires aquatiques –> biofilms des canalisation –> aérosolisation –> contamination humaine par voie respiratoire)

Terrain à risque :
x Sources d’émission d’aérosols (réseau d’eau chaude collectif, tours aéro-réfrigirantes, systèmes de traitement d’air, bains à remous, balnéthérapie, thermalisme…)
x Mortalité = 10-15%
x Pas de transmission interhumaine

Clinique : fréquents signes extra-respiratoire
x Début progressif puis fièvre élevée (40°C)
x Ø signes ORL
x Pouls dissocié
x BAV II ou III
x Myalgies
x Douleur abdo, diarrhée, abdomen pseudo-chir
x Confusion, hallucination, signes de focalisation, coma

Paraclinique :
x RXT : Opacités alvéolaires non systématisée, bilobaire ++, extensive
x Bio : 
- Hyponatrémie
- Insuffisance rénale, glomérulopathie
- CPK augmentées
x Bilan hépatique : Cytolyse
x NFS : Hyperleucocytose à PNN
x CRP très élevée

Diagnostic bactériologique :
x ECBC : Culture sur milieu spé (72h) + PCR
x Antigénurie Legionella sérogroupe 1 ++
x Sérologie : intérêt retrospectif…

Mesures associées :
x DECLARATION OBLIGATOIRE
x Enquête autour d’un cas

Question 14

Caractéristiques d’une PAC à Mycoplasma pneumoniae ou à Chlamydophila pneumoniae ?

Bactériologie (1)
Epidémiologie (2)
Clinique (4)
Paraclinique (3)

Answer 14

Bactériologie :
x Intracellulaire

Epidémiologie :
x Age < 40 ans
x Transmission inter-humaine (micro-épidémie)

Clinique :
x Début progressif
x Fièvre peu élevée
x Tableau de bronchite
x Signes généraux :
- Sd pseudo-grippal
- Arthro-myalgies
- Hépatite

Paraclinique :
x Biologie :
- Agglutinine froide
- Anémie hémolytique (rare)
x ECBC : PCR
x Sérologie (rétrospectif)

Question 15

Caractéristiques d’une PAC à Chlamydophyla psittaci ?

Bactériologie (1)
Epidémiologie (2)
Clinique (3)
Paraclinique (1)

Answer 15

Bactériologie :
x Intracellulaire

Epidémiologie :
x Contacts avec oiseaux
x Maladie professionnelle possible

Clinique : Signes extrapulmonaire fréquents
x Myalgies
x Splénomégalie
x Cytolyse hépatique

Paraclinique :
x Sérologie

Question 16

Caractéristiques d’une PAC à Coxiella burnetti ?

Bactériologie (1)
Epidémiologie (2)
Clinique (4)
Paraclinique (2)

Answer 16

Bactériologie :
x Intracellulaire

Epidemiologie :
x Transmission aérienne à partir d’un contact animal (ovins, caprins, bovins)
x Maladie professionnelle possible

Clinique :
x Début brusque
x Fièvre élevée
x Signes extra-respiratoires : myalgies, HSMG

Paraclinique :
x Sérologie (diagnostic retrospectif)

Question 17

Antibiothérapie probabiliste d’une PAC traitée en ambulatoire ?

Answer 17

Message : une PAC tttée en ambulatoire n’est a fortiori pas grave –> on peut choisir de viser le pneumocoque ou les intracellulaires en fonction de la suspicion clinique !!

On commence :
x Amoxicilline
OU
x Macrolide (azithromycine, spiramycine, clarithromycine) voire Pristinamycine

ATTENTION : Si Sujet avec comorbidité ou Sujet âgé ambulatoire ==> Augmentin OU FQAP OU Ceftriaxone (si échec à 48h = Hospitalisation)

Réévaluation à 48h :
x Echec ==> Switch
x Si 2ème échec ==> Hospitalisation
x Si ok ==> Poursuite du ttt jusque J7

Question 18

PeC d’une PAC hospitalisée en conventionnel ?

Answer 18

Il faut déjà voir si on a des arguments pour une suspicion microbiologique ou non !

Si on a des arguments :
x Pour le pneumocoque : Amoxicilline
x Pour la Legionella : Macrolide
x Avec une réévaluation à 48h

Si on n'a pas d'orientation :
x Sujet jeune :
- Amoxicilline +++
- Pristinamycine (alternative)
x Sujet âgé ou comorbidités :
- Augmentin
- ou Ceftriaxone
- ou FQAP

Réévaluation à 48h :
x Si échec : ajout de macrolide OU switch vers Levofloxacine
x Sinon : poursuite du ttt jusque J7 voire J21 si legionellose grave

Question 19

Antibiothérapie probabiliste d’une PAC hospitalisée en soins intensifs/Réa ?

Answer 19

Cas général :
x C3G + Macrolides
x ou C3G + Levofloxacine (ou Moxifloxacine)

Suspicion de P. Aeruginosa :
x FdR :
- Mucoviscidose,
- Bronchectasie
- ATCD d’exacerbation de BPCO à P. Aeruginosa
x Trithérapie :
- ß-lactamines anti-pyocyanique (Céfépime, pipéracilline-tazobactam, imipénème)
- + Aminoside (amikacine ou tobramycine) pdt 5j
- + Macrolide ou Lévofloxacine

Question 20

PeC d’une PAC due à Legionella ?

Answer 20

SANS CRITÈRE DE GRAVITÉ :
x Macrolide PO pdt 7J

AVEC CRITÈRE DE GRAVITÉ :
x Bithérapie IV : Macrolide + Fluoroquinolones
x Relai PO pdt 14j

DÉCLARATION OBLIGATOIRE DANS TOUS LES CAS

Question 21

PeC d’une pneumonie d’inhalation ?

Answer 21

x Hospitalisation conseillée
x Enquête pour trouble de la déglutition
x ABthérapie : 
- Augmention OU C3G 
- + Métronidazole

Question 22

Règles de bonne prescription des FQ dans les PAC ? (3)

Answer 22

Argumentaire : Les FQ sont des antibiotiques qui marchent bien sur tous les germes responsables fréquemment de PAC (pneumocoques, legionelle, intracellulaires), néanmoins, la résistance bactérienne tend à augmenter !!

Règles :
x Ne pas prescrire une FQ chez un patient qui a reçu une FQ dans les 3 mois précédents
x Eviter de prescrire une FQ anti-pneumococcique chez un même patient
x Eviter de prescrire une FQ anti-pneumoccoique chez un patient en institution (transmission croisée de souches résistantes)

Question 23

Critères d’hospitalisation en réanimation d’une PAC ? (10)

Answer 23

≥ 3 critères présents :
x PAs < 90 mmHg nécessitant un remplissage vasculaire
x Confusion d'installation récente
x FR ≥ 30/min
x Cyanose ou SpO2 < 90% malgré O2thérapie
x PaO2/FiO2 < 250
x T < 36°C
x Atteinte plurilobaire à la RXT
x Leucopénie < 4 G/L
x Thrombopénie < 100 G/L
x Urée ≥ 7 mmol/L

Autres critères :
x Age > 80 ans
x FC ≥ 125 bpm
x Lactates ≥ 4 mmol/L
x pH < 7,35
x Hyponatrémie < 130 mmol/L
x Hyperleucocytose > 20 G/L
x Hypoalbuminémie < 35 g/L

Remarque : Le bon sens prime une fois de plus ! Ex : un patient nécessitant une ventilation ira en Réa…

Question 24

Facteurs associés à la survenue d’une PAC à entérobactéries ? (4)

Answer 24

x Séjour dans une maison de retraite
x Maladie cardio-pulmonaire sous-jacente
x Multiples comorbidités
x Traitement antibiotique récent

Question 25

Facteurs favorisants la survenue d’une pneumonie à P. aeruginosa ? (4)

Answer 25

x Maladie structurelle du poumon (mucoviscidose, bronchectasies)
x Corticothérapie prolongée, SIDA
x Traitement par AB à large spectre pdt ≥ 7j au cours du dernier mois
x Malnutrition sévère

Question 26

Particularités du test de détection de l’Ag legionelle dans les urines ? (3)

Answer 26

x Positivation à J2-3
x N’est pas modifié par les AB
x La positivité persiste environ pendant 2 mois

Question 27

Particularité de la toxine de Panton Valentine ? (3)

Answer 27

x Toxine sécrétée par une souche de S.aureus
x Cette souche a une affinité pour la membrane basale des bronches mise à nu par la grippe
x Responsable de PAC post-grippale graves :
- Etat de choc
- Pneumonie nécrosante
- Expectorations hémoptoïques
- Thrombopénie, neutropénie

Question 28

Complications des PAC ? (5)

Answer 28

x Pleurésie
x Empyème
x Abcès
x Atélectasies
x Insuffisance respiratoire aiguë ou décompensation

Question 29

Pneumonie abcédée ?

Clinique
Aspect radiologique
Bactériologie
Evolution
Traitement

Answer 29

Clinique :
x Souvent secondaire à des troubles de déglutition
x Sujet âgé+++ : mauvais état buco-dentaire, haleine fétide
x Symptomatologie torpide :
- Prédominance des signes généraux (asthénie, anorexie, perte de poids) contrastant avec la modicité des signes respiratoires
- Fièvre modérée voire absente
- Expectoration fétide (anaérobies) dès lors que la cavité abcédée est en communication avec l’arbre respiratoire

Aspect radiologique :
x Opacité arrondie avec un niveau hydro-aérique
x Plutôt dans la moitié inférieure du poumon

Bactériologie :
x Anaérobies (Bacteroides, Fusobactérium)
x Klebsiella pneumoniae (cirrhotique++)
x Staphylococcus aureus, Streptocoques oraux
x Volontiers polymicrobien mais souvent non documentée à cause des difficultés de culture des anaérobies
x Toujours évoquer (et rechercher) le BK devant une pneumonie abcédée

Evolution :
x Lentement favorable sous antibiothérapie prolongée;

Traitement :
x Augmentin
x Alternative : C3G + Métronidazole

Question 30

Vaccination antipneumococcique chez l’adulte ?

Indications (1)
Modalités

Answer 30

Indications :
x Recommandée pour tous les enfants < 2 ans

Modalités :
x VPC13 à M2
x VPC13 à M4
x Rappel à 11 mois

Question 31

Vaccinations antipneumococcique chez l’adulte

Indications (3)
Modalités

Answer 31

Indications :
x Immunodéprimés :
- Asplénie organique/fonctionnelle (drépanocytose homozygote)
- Déficits immunitaires héréditaires
- VIH
- Chimiothérapie pour cancer
- Greffes (organe solide ou CSH), ou en attente de transplantation
- Traitement par immunosuppresseur
- Syndrome néphrotique
x Maladie sous-jacente prédisposant à la survenue d’infections invasive à pneumocoque :
- Cardiopathie congénitale cyanogène, IC
- Insuffisance respiratoire chronique, BPCO obstructive
- Asthme sévère sous traitement continu;
- Insuffisance rénale;
- Hépatopathie chronique d’origine alcoolique
- Diabète non équilibre par le simple régime
- Brèche ostéoméningée
x Implant cochléaire ou candidats a une implantation cochléaire

Modalités :
x Jamais vacciné contre le pneumocoque :
- VPC 13
- Puis VP 23 à M2
x Déjà vacciné avec la séquence VPC13-VPP23 :
- Faire VPP23 (avec un délai ≥ 5 ans après le dernier VPP23)
x Déjà vacciné avec le VP23 :
- Faire VPC13 (avec un délai ≥ 1 ans après le dernier VPP23)
- Revaccination par VPP 23 avec un délai ≥ 5 ans après le dernier VPP23

Question 32

Pneumonies à P. jirovecii ?

Terrain (4)
Clinique (5)
Paraclinique
Traitement

Answer 32

Terrain = Immunodépression :
x VIH avec CD4 < 200/mm3
x Corticothérapie au long cours
x Transplantés
x Chimiothérapie anti-cancéreuse

Clinique :
x Fièvre, dyspnée crescendo
x Toux sèche traînante
x Installation subaiguë chez le patient VIH (quelques semaines), tableau volontiers plus aigu chez l’immunodéprimé non-VIH
x Hypoxémie souvent bien tolérée
x Ø Atteinte extra-pulmonaire

Paraclinique :
x RXT :
- Syndrome interstitiel diffus bilatéral symétrique
x TDM thoracique :
- Syndrome interstitiel avec verre dépoli respectant la périphérie
- Ø épanchement pleural
- Ø adénomégalie médiastinale
x Fibroscopie bronchique avec LBA
- Kystes de Pneumocystis jirovecii à l’examen direct par coloration argentique ou IF
- Les kystes persistent ≥ 5 jours après le début du traitement
- PCR P. jirovecii
- Culture impossible !

Traitement :
x Cotrimoxazole PO pdt 21 jours
x + Supplémentation en acide folique
x Si intolérance : Atovaquone PO ou aérosols de Pentamidine, tous les jours
x Corticothérapie systémique si hypoxémie profonde (PaO2 < 70 mmHg) au cours de la pneumocystose du sujet VIH

Question 33

Quels sont les germes rencontrés dans les pneumonies sous assistance ventilatoire ?

Answer 33

PAVM précoce (<5-7 jours de VM) et SANS AB préalable NI FdR de bactéries multi-résistantes :
x Streptocoques
x SASM
x H. influenzae
x Entérobactéries sensibles (E. Coli)
x Anaérobies

PAVM tardive (≥ 5 j-7 jours de VM) ET/OU FdR de bactéries multi-résistantes :
x Entérobactéries, y compris entérobactéries du groupe 3 (Enterobacter, Citrobacter freundii, Serratia, Proteus indole, Morganella, Providencia)
x EBLSE
x Pseudomonas aeruginosa
x Acinetobacter baumannii
x SARM

Question 34

Critères de gravité aiguë d’une PAC chez l’enfant ?

Terrain (3)
Sévérité clinique (8)
Environnement (2)

Answer 34

Terrain :
x Age < 6 mois
x Cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique
x Drépanocytose, immunodépression

Sévérité clinique :
x Fièvre élevée, aspect toxique, troubles hémodynamiques
x FR très élevée pour l’âge, intensité des signes de lutte
x Cyanose, SpO2 < 95% en air ambiant
x Sueurs, troubles de la conscience
x Difficultés à s’alimenter à cause de la dyspnée
x Pneumonie ≥ 2 lobes, ADP intertrachéobronchiques
x Epanchement pleural (hors comblement de cul de sac)
x Abcès

Environnement :
x Difficultés de conditions de vie et de ressources sanitaires locales
x Incapacité de surveillance, de compréhension, d’accès aux soins

Question 35

Staphylococcie pleuropulmonaire du nourrisson ?

Answer 35

Gemre : S. aureus

Porte d’entrée :
x Respiratoire ++
x Parfois hématogène à point de départ cutané
x En cas d’allaitement, évoquer un abcès mammaire chez la mère

Clinique :
x Non spécifique mais volontiers sévère
x Signes de détresse respiratoire
x Signes généraux marqués
x Parfois signes digestifs au 1er plan avec Sd "pseudo-occlusif"

RXT :
x Images bulleuses ++

Question 36

Traitement d’une PAC sans signes de gravité chez l’enfant ?

Answer 36

Avant 3 ans :
x Amoxicilline PO 80-100 mg/kg/j en 3 prises pdt 10j
x Si allergie au pénicilline : C3G
x Si CI aux ß-lactamines : Hospitalisation

Après 3 ans : Idem adulte
x Suspicion pneumocoque : Amoxicilline PO 80-100 mg/kg/j en 3 prises pdt 10j
x Suspicion mycoplasme : 
- Azithromycine pdt 3j
- Clarithromycine pdt 5-10j
- Josamycine pdt 14j

==> Réévaluation clinique systématique 48h :
x Apyréxie : Poursuite du ttt sans changement
x Persistance/aggravation = Echec :
- RXT, Hémoculture, NFS, CRP…
- Si plèvre saine : Switch
- Si pleuropathie : Hospitalisation + ABthérapie IV

Question 37

Quel germe peut donner une hyperréactivité bronchique résiduelle avec toux prolongée ?

Answer 37

Mycoplasma pneumoniae

Question 38

Faut-il faire un cliché de contrôle 1 mois après une PAC chez l’enfant ?

Answer 38

Ce n’est pas recommandé. Toutefois, c’est souvent réalisé.

Question 39

En cas de pneumonie post-influenzæ, quel AB choisir ?

Answer 39

Augmentin !! (Pristinamycine si allergie)

On veut couvrir le SASM et le pneumocoque

Remarque : Dans toute pneumonie où on suspecte l’implication de la grippe, on peut mettre de l’Osteltamivir PO pdt 5 jours