Item 149 : Endocardite Flashcards
Description des cardiopathies à risque d’endocardite infectieuse
Groupe A (3) Groupe B (5)
Groupe A : cardiopathie à haut risque :
x Prothèse valvulaire (mécanique, homogreffe ou bioprothèse)
x Cardiopathie congénitale cyanogène :
- Non opérée
- Ou avec shunts résiduels, dérivation chirurgicale ou conduit prothétique
- Ou matériel prothétique implanté chirurgicalement ou par voie percutanée pendant les 6 mois qui suivent si correction complète
x Antécédents d’EI
Groupe B : cardiopathies à risque moins élevé
x Valvulopathies : IA > IM > RA
x Prolapsus de la valve mitrale avec IM et/ou épaississement valvulaire
x Bicuspidie aortique
x Cardiopathies congénitales non cyanogènes (sauf CIA = non à risque)
x Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle à l’auscultation)
Agents infectieux responsables d’endocardite ? (7)
x S. Aureus (30%) x Streptocoques oraux (20%) x S. Gallolyticus (ex S. Bovis) (13%) x Entérocoques (10%) x Staphylocoques à coagulase négative x HACCEK (8%) x Hémocultures négatives (5-10%)
Bactéries du groupes HACCEK ? (6)
x Haemophilus spp x Aggregatibacter actinomycetemcomitans x Cardiobacterium hominis x Capnocytophaga spp x Eikenella corrodens x Kingella spp
Critères majeurs de Duke d’une endocardite infectieuse ? (3)
==> Hémocultures positives :
x Bactérie typique d’une EI isolée sur ≥ 2 hémocultures :
- S. viridans, S. gallolyticus, HACEK
- Et en l’absence de foyer infectieux primitif pour S. aureus et entérocoque
x Bactérie atypique isolée de façon persistante si :
- Hémocultures positives et prélévées à ≥ 12h d’intervalle
- ou 3/3 des hémocultures (ou la majorité si plus de 3 sont faites) sont positives et que l’intervalle séparant la 1ère de la dernière soit ≥ 1h
==> 1 hémoculture à C. burnetii ou IgG antiphase I > 1/800
==> Atteinte de l’endocarde (clinique ou échographique)
x Végétation ou abcès ou nouvelle déhiscence de valve prothétique à l’ETT/ETO
x Nouveau souffle d’insuffisance valvulaire (l’aggravation ou modification ne compte pas ici !)
x (ESC 2015 : Fixation prothétique en PET ou lésion para-valvulaire confirmé au cardio-scan)
Quand débuter une ABthérapie dans une endocardite ? (2 cas)
ABthérapie probabiliste débutée après les prélèvements des hémoc si :
- sepsis grave/choc septique
- forte suspicion d’endocardite
- indication de chirurgie valvulaire en urgence
SINON –> ABthérapie adaptée à la bactérie retrouvée à l’EXAMEN DIRECT !!
ABthérapie probabiliste dans une endocardite infectieuse ?
2 cas
EI sur valve native ou sur prothèse valvulaire posée depuis > 1 an (= Suspicion d’EI à streptocoque déficients)
x Augmentin + Gentamicine
EI sur prothèse posée < 1 an (= Suspicion d’EI à SARM)
x Vancomycine + gentamicine + rifampicine
Dans une endocardite, quelle AB pour devant un S. aureus ?
SASM
SARM
SASM : x Bithérapie : - Peni M (Oxacilline) IV - + Gentamicine IV durant 5 jours x Si allergie : - Vancomycine
SARM : x Bithérapie : - Vancomycine IV - + Gentamicine durant 5 jours x Si allergie : - Vancomycine
Durée de l’ABthérapie dans une endocardite ?
Valve native : 4-6 semaines, et PAS DE RELAI PO !!
Prothèse :
x SASM : 6 semaines IV
x SARM : 6-8 semaines IV
Indications d’une chirurgie valvulaire dans une EI ?
Chirurgie en urgence (< 24h) (3)
Chirurgie a court terme (2-3 jours) (4)
Chirurgie à moyen terme (8-15 jours) (1)
Chirurgie en urgence (< 24h) :
x Choc cardiogénique ou OAP réfractaire lié à une IA ou IM secondaire à l’EI
x Choc cardiogénique ou OAP réfractaire CIV secondaire à l’EI
x Désinsertion ou thrombose obstructive d’une prothèse
Chirurgie à court terme (2-3 jours) :
x IA ou IM sévère secondaire à l’EI avec signes de mauvaise tolérance HD ou d’insuffisance ventriculaire gauche en échographie
x Infection locale non contrôlée sous ABthérapie adaptée
x Haut risque embolique (cf FdR d’emboles septiques)
x Endocardite fungique ou à organisme multiresistant
Chirurgie à moyen terme (8-15 jours) :
x IA ou IM sévère secondaire à l’endocardite sans signes cliniques d’IC
Anticoagulation et endocardite ?
AUCUNE indication à mettre en place un ttt anticoagulant
Si ttt pré-existant :
- le continuer si indispensable
- remplacer AVK par héparine (plus maniable) pdt 2 semaines
Indications et modalités d’une ABprophylaxie contre l’endocardite ?
Groupe A : cardiopathie à haut risque :
x Prothèse valvulaire (mécanique, homogreffe ou bioprothèse)
x Cardiopathie congénitale cyanogène :
- Non opérée
- Ou avec shunts résiduels, dérivation chirurgicale ou conduit prothétique
- Ou matériel prothétique implanté chirurgicalement ou par voie percutanée pendant les 6 mois qui suivent si correction complète
x Antécédents d’EI
ET subissant une manipulation :
x De la région gingivale
x Apicale ou parondontale de la dent
x Lors d’une perforation de la muqueuse orale
Modalités :
x Amoxicilline 2g PO 1h avant le geste
x Clindamycine si allergie aux ß-lactamines
x Remise d’une carte de patient à risque d’endocardite
Manifestations immunologiques pouvant être retrouvées dans une endocardite ?
Manifestations cliniques (3) Manifestations biologiques (4)
Cliniques :
x Purpura vasculaire
x Faux panaris d’Osler (nodosité douloureuse, fugaces, siégeant à la pulpe des doigts ou des orteils)
x Erythème palmoplantaire de Janeway
Biologiques : x Protéinurie, hématurie, glomérulonéphrite x Consommation du complément x Cryoglobulinémie x Facteur rhumatoïde
Dans une endocardite, que faire si les hémocultures reviennent négatives ?
x Si antibiothérapie préalable :
- Interrompre l’AB et répéter les hémocultures (3x/j) après ≥ 72 heures d’arrêt de l’antibiothérapie, (en l’absence de critères nécessitant un traitement urgent)
x En absence d’antibiothérapie préalable :
- Sérologies Coxiella burnetti et Bartonella
- Prendre un avis spécialisé.
Principales localisations emboliques en cas d’endocardite du coeur gauche ?
Présentes chez 45 % des patients.
Localisations cérébrales (25 % des cas – 2ème cause de décès) :
x Convulsions fébriles, troubles de la conscience, Sd méningé, (parfois asymptomatiques)
x AVC/AIT (++) :
- Mécanismes divers et parfois intriqués : ischémique, hémorragique, infectieux (méningite, abcès cérébral, anévrismes mycotiques)
- TDM/IRM cérébrale, ± PL si Sd méningé (voire ponction d’abcès cérébral si difficulté à l’identification du germe)
Localisations extra-cérébrales (30 % des cas) :
x Rate, reins et foie :
- Abcès (image ronde avec zone centrale sans PdC)
- Infarctus (image triangulaire)
- Echo abdo ou TDM AP
x Membres :
- Ischémie aiguë ou subaiguë d’un membre
x Coronaires : Tableau d’IDM
- ECG et troponine ± coronarographie
x Peau :
- Hémorragies sous-unguéales en flammèche
- Emboles périphériques notamment ostéoarticulaires : mono- arthrite ou oligoarthrite, spondylodiscite
x Anévrisme infectieux («mycotique») :
- Toutes localisations
- Conséquences graves (hémorragie cataclysmique secondaire à leur rupture)
- Examen clinique régulier ± imagerie (Recherche
indispensable par imagerie cérébrale avant toute
chirurgie valvulaire)
Particularité de l’endocardite du coeur droit ?
Terrain (1)
Germes fréquents (3)
Complications (2)
Terrain :
x Toxicomanie ++
Germes fréquents :
x S. aureus
x P. aeruginosa
x C. albicans
Complications :
x Embolies pulmonaires :
- Fréquemment multiples et massives (infarctus pulmonaires, abcès)
- Ne sont pas une indication à une anticoagulation curative !!
x Toux et/ou dyspnée d’intensité variable
Démarche diagnostic devant une endocardite aiguë ?
Bilan diagnostic (3) Recherche de localisation extracardiaques (2)
Bilan diagnostique initial :
x Examen clinique +++
x Hémocultures :
- 3 prélèvements/24h, espacés de ≥ 1h
- En cas de sepsis grave : 2-3 hémocultures en moins de 1h avant de démarrer l’antibiothérapie en urgence
- Chacun à partir d’une ponction veineuse distincte.
- Y compris en l’absence de fièvre ou de frissons.
x Echographie cardiaque :
- ETT en 1ère intention
- ETO indiquée en priorité si endocardite sur prothèse
Recherche de localisations extracardiaques :
x TDM TAP systématique
x ± IRM cérébrale (toujours selon cardio, mais selon clinique d’après Pilly) :
- Si point d’appel clinique
- Si chirurgie (bilan pré-opératoire
Surveillance d’une endocardite infectieuse ?
x Surveillance clinique
x Surveillance de la fièvre : courbe thermique. La
persistance ou la rechute d’un état fébrile devant faire évoquer :
- Antibiothérapie inadéquate,
- Foyer infectieux persistant au niveau de la porte
d’entrée, du foyer cardiaque (abcès para-valvulaire…) ou d’un foyer secondaire
- Allergie médicamenteuse
- Veinite sur cathéter
- MTEV
x Surveillance des manifestations cardiaques : Auscultation cardiaque, auscultation pulmonaire, pouls.
x Surveillance de la tolérance du traitement antibiotique (audition pour la gentamicine…).
x Surveillance des manifestations extra-cardiaques
x Surveillance biologique :
- Hémocultures quotidiennes systématiques jusqu’à stérilisation
- Dosage des anti-infectieux (gentamicine et vancomycine)
- Créatininémie régulière
x Surveillance cardiologique :
- ECG
- Surveillance échocardiographique
Endocardite sur sonde de Pacemaker ?
Mécanisme (2) Quand l'évoquer ? Diagnostic (2) Traitement (2) Prévention (1)
Mécanisme :
x Infection par inoculation cutanée au niveau de la loge du PM (= le plus fréquent) –> Germes cutanés (S. aureus ++)
x Infection lors d’une septicémie –> Tous les germes peuvent être rencontrés…
Quand l’évoquer ?
x Systématiquement si EI chez un sujet avec un PM
x Si signes d’inflammation de la loge du PM
Diagnostic : x ETO systématique : - Végétation - Epaississement au niveau des sondes du PM x Hémocultures
Traitement :
x Ablation du des sondes de PM :
- Voie endovasculaire (végétations < 15 mm)
- Voie chirurgicale (grosses végétations)
x Antibiothérapie
Prévention :
x ABprophylaxie au moment de l’implantation du PM
Endocardite sur prothèse valvulaire ?
Diagnostic (2)
Types (2)
Principales complications (4)
Diagnostic :
x ETO +++
x Hémocultures
Types :
x Précoces = < 1 an après l’implantation de la valve :
- En général : abcès péri-valvulaire et/ou myocardique, désinsertion de prothèse
- Contamination per- ou péri-opératoire
- Germes rencontrés : S. aureus, C. albicans ou BGN
- Discuter une chirurgie précoce ++
x Tardive = > 1 an après l’implantation de la valve :
- Germes identiques aux EI natives !
Principales complications :
x Désinsertion de prothèse (apparition d’une fuite para-prothétique)
x Thrombose de prothèse par les végétations
x Embolies systémiques
x Abcès de l’anneau
Complications cardiaques d’une endocardite infectieuse ? (7)
x IC et/ou OAP :
- Complication la plus fréquente (50% des cas)
- Liée aux mutilations valvulaires –> Fuite
- Plus fréquente si localisation aortique ou si infection à S. aureus ou entérocoque
- Justifie une intervention chirurgicale en urgence
x Troubles conductifs :
- Fait suspecter un abcès du septum
- Justifie une intervention chirurgicale en urgence
x Troubles du rythme ventriculaire :
- Abcès ++
- Mauvais pronostic
x Abcès myocardiques :
- Complication la plus grave ++ (20% de la mortalité des EI)
- Secondaires à des embolies coronaires
- Surtout si S. aureus ou entérocoque
x Extension locale :
- Abcès de l’anneau
- Infiltration de la paroi aortique
x Péricardites et myocardites :
- Rare, pathogénie mal connue
x Rechute
Causes d’IR lors d’une endocardite aiguë ? (6)
x Glomérulonéphrite focale ou diffuse x Infarctus par embolie x IRA fonctionnelle si choc septique x IRA fonctionelle secondaire à une IC x Abcès rénaux x Néphrotoxicité des antibiotiques : aminosides ou vancomycine
FdR d’embolies dans une endocardite infectieuse ? (4)
x Végétations ≥ 10 mm (et encore plus si ≥ 15mm)
x Végétations en position mitrale
x EI à S. aureus, entérocoque ou Candida
x ATCD d’embolie sous ABthérapie adaptée
Le risque emoblique décroit rapidement après la mise en œuvre d’une ABthérapie efficace, mais il reste encore élevé dans les 15 premiers jours
Quand est-ce que l’ETO est indispensable dans une endocardite ? (3)
x Suspicion clinique élevée mais ETT négative ou non-contributive
x Prothèse valvulaire, stimulateur cardiaque, défibrillateur implantable
x Bilan lésionnel préchirurgical
Dans une endocardite infectieuse, quel bilan faire pour quel porte d’entrée ?
Lésions cutanées Matériel endovasculaire KT veineux centraux Dents et cavité buccale Tube digestif Voies biliaires Tractus urinaire
Lésions cutanées :
x Germe : S. aureus
===> Examen de l’ensemble du revêtement cutané
Matériel endovasculaire (prothèses valvulaires, pacemaker, DAI) :
x Gemres : Staphylocoques coagulase négative, S. aureus
===> ETO
Cathéters veineux centraux :
x Germes : Staphylocoques coagulase négative, S. aureus, Candida
===> Ablation et mise en culture du cathéter
Dents et cavité buccale :
x Germes : Streptocoques oraux, HACCEK
===> OTP + Consultation dentaire
Tube digestif :
x Germes : S. gallolyticus, Entérocoques
===> Coloscopie totale et/ou Imagerie abdominale
Voies biliaires :
x Germes : S. gallolyticus, Entérocoques
===> Imagerie des voies biliaires
Tractus urinaire :
x Germes : Entérocoques
===> ECBU + Imagerie du tractus urinaire
Dans une endocardite, quelle AB pour devant un streptocoque ? (A VERIFIER)
x Bithérapie :
- Amoxicilline IV ou Ceftriaxone IV (ou Péni G IV)
- Gentamicine IV pendant 15 jours
x Si allergie :
- Vancomycine IV
x Durée :
- 4 semaines en tout (et ≥ 2 semaines de Gentamycine)
- 15 jours de bithérapie SI EI non compliquée sur valve native avec souche très sensible (CMI < 0,1 mg/L)
- 4 semaines de monothérapie SI EI non compliquée sur valve native avec souche très sensible (CMI < 0,1 mg/L)
Dans une endocardite, quelle AB pour devant un entérocoque ?
x Bithérapie : - Amoxicilline IV - + Gentamicine IV au début x Si allergie : - Vancomycine
Dans une endocardite, quelle AB pour devant C. burnetti ? (2)
x Doxycycline IV ± Hydroxychloroquine pendant 18 mois (!!!!!!)
x Chirurgie
Dans une endocardite, quelle AB pour devant Bartonella ?
x Amoxicilline + Gentamycine
x Pdt 6 semaines, dont 3 semaines de bithérapie
Dans une endocardite, quelle AB pour devant une fongémie ?
x Indication chirurgicale en 1er lieu
x Amphotéricine B IV pdt > 3 mois
Critères mineurs de Duke dans une EI ? (5)
x Prédisposition :
- Cardiopathie à risque d’endocardite (A ou B)
- Toxicomanie IV
x Fièvre > 38°C
x Phénomènes vasculaires :
- Emboles septiques gros tronc artériel
- Infarctus pulmonaire
- Anévrysme mycotique
- Hémorragie intracranienne
- Hémorragie conjonctivale
- Taches de Janeway
x Phénomènes immunologiques :
- Glomérulonéphrite
- Faux panaris d’Osler
- Taches de Roth
- Facteur rhumatoïde
x Preuves bactériologiques :
- Hémocultures positives mais ne répondant pas aux critères majeurs
- Sérologie en faveur d’une infection évolutive à un germe intra-cellulaire susceptible de donner une EI
Niveaux de probabilité d’EI selon Duke ? (3)
==> Endocardite certaine : x Critères histologiques : - Micro-organisme prouvé par culture ou l’histologie sur végétation ou abcès intra-cardiaque - Lésion histologique d’EI x Critères cliniques : - 2 critères majeurs - 1 critère majeur + 3 critères mineurs - 5 critères mineurs
==> Endocardite possible :
x 1 critère majeur + 2 critères mineurs
x 3 critères mineurs
==> Endocardite non retenue :
x Résolution des signes sous 4j d’AB
x Absence de preuves anapath
x Ne remplit pas les critères d’EI possible
Causes d’EI à hémocultures négatives ? (8)
EI à hémocultures SOUVENT négatives (micro-organismes à croissance lente ou difficile) : x Streptocoques déficients x Groupe HACCEK x Brucella x Champignons.
EI à hémocultures conventionnelles toujours négatives (bactéries à développement intracellulaire obligatoire ou prédominant) : x Coxiella burnetii x Chlamydia x Bartonella x Tropheryma whipplei
Traitement d’une endocardite à P. aeruginosa ? (2)
x Bêtalactamine antipyocyanique + aminoside pendant 6 semaines dont 2 semaines de bithérapie
x Chirurgie
