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Infectiologie > Item 149 : Endocardite > Flashcards

Item 149 : Endocardite Flashcards

1
Q

Description des cardiopathies à risque d’endocardite infectieuse

Groupe A (3)
Groupe B (5)
A

Groupe A : cardiopathie à haut risque :
x Prothèse valvulaire (mécanique, homogreffe ou bioprothèse)
x Cardiopathie congénitale cyanogène :
- Non opérée
- Ou avec shunts résiduels, dérivation chirurgicale ou conduit prothétique
- Ou matériel prothétique implanté chirurgicalement ou par voie percutanée pendant les 6 mois qui suivent si correction complète
x Antécédents d’EI

Groupe B : cardiopathies à risque moins élevé
x Valvulopathies : IA > IM > RA
x Prolapsus de la valve mitrale avec IM et/ou épaississement valvulaire
x Bicuspidie aortique
x Cardiopathies congénitales non cyanogènes (sauf CIA = non à risque)
x Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle à l’auscultation)

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Q

Agents infectieux responsables d’endocardite ? (7)

A 
x S. Aureus (30%)
x Streptocoques oraux (20%)
x S. Gallolyticus (ex S. Bovis) (13%)
x Entérocoques (10%)
x Staphylocoques à coagulase négative
x HACCEK (8%)
x Hémocultures négatives (5-10%)
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3
Q

Bactéries du groupes HACCEK ? (6)

A 
x Haemophilus spp
x Aggregatibacter actinomycetemcomitans
x Cardiobacterium hominis
x Capnocytophaga spp
x Eikenella corrodens
x Kingella spp
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4
Q

Critères majeurs de Duke d’une endocardite infectieuse ? (3)

A

==> Hémocultures positives :
x Bactérie typique d’une EI isolée sur ≥ 2 hémocultures :
- S. viridans, S. gallolyticus, HACEK
- Et en l’absence de foyer infectieux primitif pour S. aureus et entérocoque
x Bactérie atypique isolée de façon persistante si :
- Hémocultures positives et prélévées à ≥ 12h d’intervalle
- ou 3/3 des hémocultures (ou la majorité si plus de 3 sont faites) sont positives et que l’intervalle séparant la 1ère de la dernière soit ≥ 1h

==> 1 hémoculture à C. burnetii ou IgG antiphase I > 1/800

==> Atteinte de l’endocarde (clinique ou échographique)
x Végétation ou abcès ou nouvelle déhiscence de valve prothétique à l’ETT/ETO
x Nouveau souffle d’insuffisance valvulaire (l’aggravation ou modification ne compte pas ici !)
x (ESC 2015 : Fixation prothétique en PET ou lésion para-valvulaire confirmé au cardio-scan)

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5
Q

Quand débuter une ABthérapie dans une endocardite ? (2 cas)

A

ABthérapie probabiliste débutée après les prélèvements des hémoc si :

  • sepsis grave/choc septique
  • forte suspicion d’endocardite
  • indication de chirurgie valvulaire en urgence

SINON –> ABthérapie adaptée à la bactérie retrouvée à l’EXAMEN DIRECT !!

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6
Q

ABthérapie probabiliste dans une endocardite infectieuse ?

2 cas

A

EI sur valve native ou sur prothèse valvulaire posée depuis > 1 an (= Suspicion d’EI à streptocoque déficients)
x Augmentin + Gentamicine

EI sur prothèse posée < 1 an (= Suspicion d’EI à SARM)
x Vancomycine + gentamicine + rifampicine

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7
Q

Dans une endocardite, quelle AB pour devant un S. aureus ?

SASM
SARM

A 
SASM :
x Bithérapie :
- Peni M (Oxacilline) IV
- + Gentamicine IV durant 5 jours
x Si allergie :
- Vancomycine
SARM :
x Bithérapie :
- Vancomycine IV
- + Gentamicine durant 5 jours
x Si allergie :
- Vancomycine
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8
Q

Durée de l’ABthérapie dans une endocardite ?

A

Valve native : 4-6 semaines, et PAS DE RELAI PO !!

Prothèse :
x SASM : 6 semaines IV
x SARM : 6-8 semaines IV

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9
Q

Indications d’une chirurgie valvulaire dans une EI ?

Chirurgie en urgence (< 24h) (3)
Chirurgie a court terme (2-3 jours) (4)
Chirurgie à moyen terme (8-15 jours) (1)

A

Chirurgie en urgence (< 24h) :
x Choc cardiogénique ou OAP réfractaire lié à une IA ou IM secondaire à l’EI
x Choc cardiogénique ou OAP réfractaire CIV secondaire à l’EI
x Désinsertion ou thrombose obstructive d’une prothèse

Chirurgie à court terme (2-3 jours) :
x IA ou IM sévère secondaire à l’EI avec signes de mauvaise tolérance HD ou d’insuffisance ventriculaire gauche en échographie
x Infection locale non contrôlée sous ABthérapie adaptée
x Haut risque embolique (cf FdR d’emboles septiques)
x Endocardite fungique ou à organisme multiresistant

Chirurgie à moyen terme (8-15 jours) :
x IA ou IM sévère secondaire à l’endocardite sans signes cliniques d’IC

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10
Q

Anticoagulation et endocardite ?

A

AUCUNE indication à mettre en place un ttt anticoagulant

Si ttt pré-existant :

  • le continuer si indispensable
  • remplacer AVK par héparine (plus maniable) pdt 2 semaines
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11
Q

Indications et modalités d’une ABprophylaxie contre l’endocardite ?

A

Groupe A : cardiopathie à haut risque :
x Prothèse valvulaire (mécanique, homogreffe ou bioprothèse)
x Cardiopathie congénitale cyanogène :
- Non opérée
- Ou avec shunts résiduels, dérivation chirurgicale ou conduit prothétique
- Ou matériel prothétique implanté chirurgicalement ou par voie percutanée pendant les 6 mois qui suivent si correction complète
x Antécédents d’EI

ET subissant une manipulation :
x De la région gingivale
x Apicale ou parondontale de la dent
x Lors d’une perforation de la muqueuse orale

Modalités :
x Amoxicilline 2g PO 1h avant le geste
x Clindamycine si allergie aux ß-lactamines
x Remise d’une carte de patient à risque d’endocardite

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12
Q

Manifestations immunologiques pouvant être retrouvées dans une endocardite ?

Manifestations cliniques (3)
Manifestations biologiques (4)
A

Cliniques :
x Purpura vasculaire
x Faux panaris d’Osler (nodosité douloureuse, fugaces, siégeant à la pulpe des doigts ou des orteils)
x Erythème palmoplantaire de Janeway

Biologiques :
x Protéinurie, hématurie, glomérulonéphrite
x Consommation du complément
x Cryoglobulinémie
x Facteur rhumatoïde
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13
Q

Dans une endocardite, que faire si les hémocultures reviennent négatives ?

A

x Si antibiothérapie préalable :
- Interrompre l’AB et répéter les hémocultures (3x/j) après ≥ 72 heures d’arrêt de l’antibiothérapie, (en l’absence de critères nécessitant un traitement urgent)
x En absence d’antibiothérapie préalable :
- Sérologies Coxiella burnetti et Bartonella
- Prendre un avis spécialisé.

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14
Q

Principales localisations emboliques en cas d’endocardite du coeur gauche ?

A

Présentes chez 45 % des patients.

Localisations cérébrales (25 % des cas – 2ème cause de décès) :
x Convulsions fébriles, troubles de la conscience, Sd méningé, (parfois asymptomatiques)
x AVC/AIT (++) :
- Mécanismes divers et parfois intriqués : ischémique, hémorragique, infectieux (méningite, abcès cérébral, anévrismes mycotiques)
- TDM/IRM cérébrale, ± PL si Sd méningé (voire ponction d’abcès cérébral si difficulté à l’identification du germe)

Localisations extra-cérébrales (30 % des cas) :
x Rate, reins et foie :
- Abcès (image ronde avec zone centrale sans PdC)
- Infarctus (image triangulaire)
- Echo abdo ou TDM AP
x Membres :
- Ischémie aiguë ou subaiguë d’un membre
x Coronaires : Tableau d’IDM
- ECG et troponine ± coronarographie
x Peau :
- Hémorragies sous-unguéales en flammèche
- Emboles périphériques notamment ostéoarticulaires : mono- arthrite ou oligoarthrite, spondylodiscite
x Anévrisme infectieux («mycotique») :
- Toutes localisations
- Conséquences graves (hémorragie cataclysmique secondaire à leur rupture)
- Examen clinique régulier ± imagerie (Recherche
indispensable par imagerie cérébrale avant toute
chirurgie valvulaire)

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15
Q

Particularité de l’endocardite du coeur droit ?

Terrain (1)
Germes fréquents (3)
Complications (2)

A

Terrain :
x Toxicomanie ++

Germes fréquents :
x S. aureus
x P. aeruginosa
x C. albicans

Complications :
x Embolies pulmonaires :
- Fréquemment multiples et massives (infarctus pulmonaires, abcès)
- Ne sont pas une indication à une anticoagulation curative !!
x Toux et/ou dyspnée d’intensité variable

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16
Q

Démarche diagnostic devant une endocardite aiguë ?

Bilan diagnostic (3)
Recherche de localisation extracardiaques (2)
A

Bilan diagnostique initial :
x Examen clinique +++
x Hémocultures :
- 3 prélèvements/24h, espacés de ≥ 1h
- En cas de sepsis grave : 2-3 hémocultures en moins de 1h avant de démarrer l’antibiothérapie en urgence
- Chacun à partir d’une ponction veineuse distincte.
- Y compris en l’absence de fièvre ou de frissons.
x Echographie cardiaque :
- ETT en 1ère intention
- ETO indiquée en priorité si endocardite sur prothèse

Recherche de localisations extracardiaques :
x TDM TAP systématique
x ± IRM cérébrale (toujours selon cardio, mais selon clinique d’après Pilly) :
- Si point d’appel clinique
- Si chirurgie (bilan pré-opératoire

17
Q

Surveillance d’une endocardite infectieuse ?

A

x Surveillance clinique
x Surveillance de la fièvre : courbe thermique. La
persistance ou la rechute d’un état fébrile devant faire évoquer :
- Antibiothérapie inadéquate,
- Foyer infectieux persistant au niveau de la porte
d’entrée, du foyer cardiaque (abcès para-valvulaire…) ou d’un foyer secondaire
- Allergie médicamenteuse
- Veinite sur cathéter
- MTEV
x Surveillance des manifestations cardiaques : Auscultation cardiaque, auscultation pulmonaire, pouls.
x Surveillance de la tolérance du traitement antibiotique (audition pour la gentamicine…).
x Surveillance des manifestations extra-cardiaques
x Surveillance biologique :
- Hémocultures quotidiennes systématiques jusqu’à stérilisation
- Dosage des anti-infectieux (gentamicine et vancomycine)
- Créatininémie régulière
x Surveillance cardiologique :
- ECG
- Surveillance échocardiographique

18
Q

Endocardite sur sonde de Pacemaker ?

Mécanisme (2)
Quand l'évoquer ?
Diagnostic (2)
Traitement (2)
Prévention (1)
A

Mécanisme :
x Infection par inoculation cutanée au niveau de la loge du PM (= le plus fréquent) –> Germes cutanés (S. aureus ++)
x Infection lors d’une septicémie –> Tous les germes peuvent être rencontrés…

Quand l’évoquer ?
x Systématiquement si EI chez un sujet avec un PM
x Si signes d’inflammation de la loge du PM

Diagnostic :
x ETO systématique :
- Végétation
- Epaississement au niveau des sondes du PM
x Hémocultures

Traitement :
x Ablation du des sondes de PM :
- Voie endovasculaire (végétations < 15 mm)
- Voie chirurgicale (grosses végétations)
x Antibiothérapie

Prévention :
x ABprophylaxie au moment de l’implantation du PM

19
Q

Endocardite sur prothèse valvulaire ?

Diagnostic (2)
Types (2)
Principales complications (4)

A

Diagnostic :
x ETO +++
x Hémocultures

Types :
x Précoces = < 1 an après l’implantation de la valve :
- En général : abcès péri-valvulaire et/ou myocardique, désinsertion de prothèse
- Contamination per- ou péri-opératoire
- Germes rencontrés : S. aureus, C. albicans ou BGN
- Discuter une chirurgie précoce ++
x Tardive = > 1 an après l’implantation de la valve :
- Germes identiques aux EI natives !

Principales complications :
x Désinsertion de prothèse (apparition d’une fuite para-prothétique)
x Thrombose de prothèse par les végétations
x Embolies systémiques
x Abcès de l’anneau

20
Q

Complications cardiaques d’une endocardite infectieuse ? (7)

A

x IC et/ou OAP :

  • Complication la plus fréquente (50% des cas)
  • Liée aux mutilations valvulaires –> Fuite
  • Plus fréquente si localisation aortique ou si infection à S. aureus ou entérocoque
  • Justifie une intervention chirurgicale en urgence

x Troubles conductifs :

  • Fait suspecter un abcès du septum
  • Justifie une intervention chirurgicale en urgence

x Troubles du rythme ventriculaire :

  • Abcès ++
  • Mauvais pronostic

x Abcès myocardiques :

  • Complication la plus grave ++ (20% de la mortalité des EI)
  • Secondaires à des embolies coronaires
  • Surtout si S. aureus ou entérocoque

x Extension locale :

  • Abcès de l’anneau
  • Infiltration de la paroi aortique

x Péricardites et myocardites :
- Rare, pathogénie mal connue

x Rechute

21
Q

Causes d’IR lors d’une endocardite aiguë ? (6)

A 
x Glomérulonéphrite focale ou diffuse
x Infarctus par embolie
x IRA fonctionnelle si choc septique
x IRA fonctionelle secondaire à une IC
x Abcès rénaux
x Néphrotoxicité des antibiotiques : aminosides ou vancomycine
22
Q

FdR d’embolies dans une endocardite infectieuse ? (4)

A

x Végétations ≥ 10 mm (et encore plus si ≥ 15mm)
x Végétations en position mitrale
x EI à S. aureus, entérocoque ou Candida
x ATCD d’embolie sous ABthérapie adaptée

Le risque emoblique décroit rapidement après la mise en œuvre d’une ABthérapie efficace, mais il reste encore élevé dans les 15 premiers jours

23
Q

Quand est-ce que l’ETO est indispensable dans une endocardite ? (3)

A

x Suspicion clinique élevée mais ETT négative ou non-contributive
x Prothèse valvulaire, stimulateur cardiaque, défibrillateur implantable
x Bilan lésionnel préchirurgical

24
Q

Dans une endocardite infectieuse, quel bilan faire pour quel porte d’entrée ?

Lésions cutanées
Matériel endovasculaire
KT veineux centraux
Dents et cavité buccale
Tube digestif
Voies biliaires
Tractus urinaire
A

Lésions cutanées :
x Germe : S. aureus
===> Examen de l’ensemble du revêtement cutané

Matériel endovasculaire (prothèses valvulaires, pacemaker, DAI) :
x Gemres : Staphylocoques coagulase négative, S. aureus
===> ETO

Cathéters veineux centraux :
x Germes : Staphylocoques coagulase négative, S. aureus, Candida
===> Ablation et mise en culture du cathéter

Dents et cavité buccale :
x Germes : Streptocoques oraux, HACCEK
===> OTP + Consultation dentaire

Tube digestif :
x Germes : S. gallolyticus, Entérocoques
===> Coloscopie totale et/ou Imagerie abdominale

Voies biliaires :
x Germes : S. gallolyticus, Entérocoques
===> Imagerie des voies biliaires

Tractus urinaire :
x Germes : Entérocoques
===> ECBU + Imagerie du tractus urinaire

25
Q

Dans une endocardite, quelle AB pour devant un streptocoque ? (A VERIFIER)

A

x Bithérapie :
- Amoxicilline IV ou Ceftriaxone IV (ou Péni G IV)
- Gentamicine IV pendant 15 jours
x Si allergie :
- Vancomycine IV
x Durée :
- 4 semaines en tout (et ≥ 2 semaines de Gentamycine)
- 15 jours de bithérapie SI EI non compliquée sur valve native avec souche très sensible (CMI < 0,1 mg/L)
- 4 semaines de monothérapie SI EI non compliquée sur valve native avec souche très sensible (CMI < 0,1 mg/L)

26
Q

Dans une endocardite, quelle AB pour devant un entérocoque ?

A 
x Bithérapie :
- Amoxicilline IV 
- + Gentamicine IV au début
x Si allergie :
- Vancomycine
27
Q

Dans une endocardite, quelle AB pour devant C. burnetti ? (2)

A

x Doxycycline IV ± Hydroxychloroquine pendant 18 mois (!!!!!!)
x Chirurgie

28
Q

Dans une endocardite, quelle AB pour devant Bartonella ?

A

x Amoxicilline + Gentamycine

x Pdt 6 semaines, dont 3 semaines de bithérapie

29
Q

Dans une endocardite, quelle AB pour devant une fongémie ?

A

x Indication chirurgicale en 1er lieu

x Amphotéricine B IV pdt > 3 mois

30
Q

Critères mineurs de Duke dans une EI ? (5)

A

x Prédisposition :

  • Cardiopathie à risque d’endocardite (A ou B)
  • Toxicomanie IV

x Fièvre > 38°C

x Phénomènes vasculaires :

  • Emboles septiques gros tronc artériel
  • Infarctus pulmonaire
  • Anévrysme mycotique
  • Hémorragie intracranienne
  • Hémorragie conjonctivale
  • Taches de Janeway

x Phénomènes immunologiques :

  • Glomérulonéphrite
  • Faux panaris d’Osler
  • Taches de Roth
  • Facteur rhumatoïde

x Preuves bactériologiques :

  • Hémocultures positives mais ne répondant pas aux critères majeurs
  • Sérologie en faveur d’une infection évolutive à un germe intra-cellulaire susceptible de donner une EI
31
Q

Niveaux de probabilité d’EI selon Duke ? (3)

A 
==> Endocardite certaine :
x Critères histologiques :
- Micro-organisme prouvé par culture ou l’histologie sur végétation ou abcès intra-cardiaque
- Lésion histologique d’EI
x Critères cliniques :
- 2 critères majeurs
- 1 critère majeur + 3 critères mineurs
- 5 critères mineurs

==> Endocardite possible :
x 1 critère majeur + 2 critères mineurs
x 3 critères mineurs

==> Endocardite non retenue :
x Résolution des signes sous 4j d’AB
x Absence de preuves anapath
x Ne remplit pas les critères d’EI possible

32
Q

Causes d’EI à hémocultures négatives ? (8)

A 
EI à hémocultures SOUVENT négatives (micro-organismes à croissance lente ou difficile) :
x Streptocoques déficients
x Groupe HACCEK
x Brucella
x Champignons.
EI à hémocultures conventionnelles toujours négatives (bactéries à développement intracellulaire obligatoire ou prédominant) :
x Coxiella burnetii
x Chlamydia
x Bartonella
x Tropheryma whipplei
33
Q

Traitement d’une endocardite à P. aeruginosa ? (2)

A

x Bêtalactamine antipyocyanique + aminoside pendant 6 semaines dont 2 semaines de bithérapie
x Chirurgie

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