Item 155 : Tuberculose Flashcards
Quelle bactérie est responsable de la tuberculose ?
Bactéries du groupe Mycobacterium Tuberculosis Complex (MTBC) :
- M. Tuberculosis (95%)
- M. Bovis (1%)
- M. Africanum (1%)
Caractéristiques :
- Bacille acido-alcoolo-résistant
- Aérobie stricte
- multiplication extra- et intracellulaire
- croissance lente (division toutes les 20h)
- Emergence des multi-résistances face aux antituberculeux de 1ère ligne
FdR de survenue de tuberculose ? (4)
- Dénutrition
- Conditions socio-économiques défavorables
- Emigration en provenance d’une zone de forte endémie
- Immunodépression
Multirésistance pour une tuberculose ?
Définition
Cause
Prise en charge
Définition : Résistance simultanée à :
x Isoniazide
x et Rifampicine
Cause :
x Souvent conséquence de traitements mal conduits
x Fréquence importante en Asie du Sud Est, en Afrique sub-saharienne et en Europe de l’Est
x 2% des cas de tuberculoses en France (± 100/an)
Prise en charge :
x Hospitalisation + Isolement respiratoire STRICT
x Prise en charge spécialisée
x Traitement pdt ≥ 18 mois par Antituberculeux de seconde ligne (FQ, aminosides…)
Définition de l’ultra-résistance pour une tuberculose ?
Résistance simultanée à l’isoniazide et la rifampicine ET :
x A toutes les FQ antituberculeuses (moxifloxacine, levofloxacine)
x ET ≥ 1 ttt injectable de seconde ligne (amikacine, kanamycine, capréomycine)
==> Mortalité +++ (10-20 cas/an)
Quels sont les 2 tests immunolgiques pouvant être utilisés pour la tuberculose ?
Quels sont leurs points communs ? (4)
Intradermoréaction à la tuberculine (réponse in vivo)
Test de libération de l’INF gamma (réponse in vitro)
Points communs :
- intérêt pour le dépistage de l’infection tuberculose latente
- aucun intérêt pour le diagnostic de tuberculose maladie !!
- dépendance du statut immunitaire de l’individu testé (sensibilité diminuée en cas d’immunodépression)
- la négativité de ces tests n’élimine pas le diagnostic d’infection tuberculose latente ET DONC d’une possibilité ultérieure de développer une tuberculose
Caractéristiques de l’intradermoréaction ?
Méthodes
Interprétation
Caractéristiques :
x Mise en évidence de la réaction d’hypersensibilité retardée dépendante des LT apparaissant 6-12 semaines après un contact avec l’Ag pléiotrope mycobactérien tuberculine (commun à M. Tuberculosis, BCG, et autres mycobactéries non tuberculeuses)
x Réponse non-spé de M. Tuberculosis !!
Méthodes :
x 5 unités (0,1mL) de tuberculine en intradermique
x Lecture à 72h
x Mesure du diamètre moyen de l’INDURATION
Interprétation : Positif si :
x Sujet non-vacciné ou vacciné depuis 10 ans : IDR > 10 mm
x Sujet vacciné depuis < 10 ans : IDR > 15 mm
x Phlyctène
x Virage tuberculinique = augmentation du diamètre ≥ 10mm entre 2 IDR à 3 mois d’intervalle
x Immunodéprimé IDR ≥ 5 mm
Définition du virage tuberculinique
Augmentation du diamètre de l’induration ≥ 10 mm entre 2 IDR à 3 mois d’intervalle
Test interféron gamma pour une tuberculose ?
Méthode
Mesure dans le sang de la production d’INF gamma en réponse à un Ag SPÉCIFIQUE de M. Tuberculosis !!
N’EST PAS INFLUENCÉ PAR LE VACCIN BCG !!
Recommandations concernant les indications des tests immunologiques de détection de la tuberculose ?
Enquête autour d’un cas Migrants Personnel de santé Sujet VIH + Avant traitement par anti-TNFalpha
Enquête autour d’un cas :
x IDR si âge < 5 ans
x IGRA ou IDR si entre 5 et 79 ans
x IGRA ≥ 80 ans
Migrants :
- IDR si âge ≥ 15 ans
- IGRA si âge < 15 ans
Personnel de santé :
x IDR à l’embauche et pour la surveillance
x IGRA si IDR+ à l’embouche ou si IDR > 15 mm pour la surveillance
x (D’après CEP : IGRA pour les professionnels de santé à l’embauche et pour ceux travaillant dans un service à risque)
Sujets VIH + avec < 200 CD4/mm3 :
x IGRA
Avant ttt par anti-TNFalpha :
x IGRA
Caractéristiques de la primo-infection tuberculeuse ?
Clinique
Examens complémentaires
Evolution
Complications
Clinique : x Incubation 1-3 mois x Asymptomatique +++ x Formes symptomatiques : - Fièvre modérée, AEG légère - Erythème noueux - Pleurésie séro-fibrineuse - Kérato-conjonctivite phlycténulaire - ADP cervicales
Examens complémentaires :
x RXT :
- ADP médiastinales ou interbronchique ou latéro-trachéales
- Nodule (non visible la plupart du temps)
- épanchement pleural (rare)
x Microbiologie :
- BK JAMAIS isolé dans l’expectoration
Evolution :
x Pas de dvp de la maladie dans 90% des cas
x Possibles séquelles radio : calcification du nodule et/ou ganglion hilaire
Complications :
x Troubles ventilatoires, bronchectasies
x Tuberculose maladie
x Dissémination hématogène
Caractéristiques de la Rifampicine ?
Mode d'action Diffusion Toxicité (3) Interactions (1) CI Surveillance et précaution
Mode d’action :
x Bactéricide
x Inhibition de l’ARN polymérase
Diffusion :
x Bonne dans les méninges, l’os, les gg et les poumons
Toxicité : x Coloration des liquides bio en orange x Cytolyse hépatique, hépatite x Hypersensibilité : - Sd pseudo-grippal - Thrombopénie - Anémie hémolytique - Insuffisance rénale
Intéractions : x Inducteur enzymatique !! x Attention à l'association avec : - Contraceptifs - Ttt anti-rétroviraux - AVK - Anti-épileptiques !!
CI :
x Porphyrie
x Insuffisance hépatique majeure
x Hypersensibilité
Surveillance :
x ASAT/ALAT
Caractéristiques de l’Isoniazide ?
Mode d’action
Diffusion
Toxicité (4)
Surveillance et précaution (3)
Mode d’action :
x Bactéricide
Diffusion :
x Bonne dans les tissus
Toxicité : x Cytolyse hépatique/hépatite x Polynévrites sensitivo-motrices en cas de carence associée en VitB6 x Troubles psy x Nausées
Surveillance et précaution :
x ASAT/ALAT
x Examens des ROT et moteur
x ASSOCIATION À VitB6 si : grossesse, alcoolisme, dénutrition, neuropathie pré-existante, IR, VIH+
Caractéristiques de la Pirazinamide ?
Mode d’action
Diffusion
Toxicité (3)
Surveillance et précaution
Mode d’action :
x Bactéricide
x Inactif sur M. Bovis !!
Diffusion :
x Bonne dans les tissus
Toxicité :
x Hépatite toxique (plus tardif que l’Isoniazide)
x Hyperuricémie
x Rash vasomoteur, troubles digestifs
Surveillance :
x ASAT/ALAT
Caractéristiques de l’Ethambutol
Mode d'action Diffusion Toxicité (1) CI Surveillance et précaution
Mode d’action :
x Bactériostatique
x Blocage de la synthèse de l’ARN
Diffusion :
x Bonne
Toxicité :
x Névrite optique rétrobulbaire (surtout en cas de posologie élevée administrée longtemps, d’éthylisme chronique ou d’insuffisance rénale)
CI :
x Névrite optique
x IR sévère
Surveillance :
x FO, champ visuel, vision des couleurs (avant le traitement (en théorie) puis M1, M2 voire 2x/mois si l’éthambutol est poursuivi au-delà)
Indications du ttt de la tuberculose ? (4)
x Infection tuberculeuse latente
x Primo-infection tuberculeuse symptomatique (clinique ou radio)
x Primo-infection tuberculeuse asymptomatique si :
- Enfant et adolescent en contact étroit avec patient tuberculeux bacillifère
- Virage récente de l’IDR
- Immunodéprimé
x Tuberculose maladie
Comment traiter une infection tuberculeuse latente ?
Que faut-il faire absolument avant cela ?
Chimioprophylaxie primaire :
x Si exposition à un sujet porteur, avant même les résultats de l’IDR ou de l’IGRA si le sujet contact est :
- Enfant < 2 ans
- Sujet immunodéprimé sévère
Chimioprophylaxie secondaire (chez les patients les plus à risque de passer d’une ITL à une TM):
x ITL chez les sujets < 18 ans
x ITL chez les sujets ≥ 18 ans en cas de :
- FdR d’évolution rapide vers la TM (immunodépression : corticothérapie, chimiothérapie, hémopathie maligne, infection à VIH, traitement par anti-TNF…)
- ITL récente (< 1 an) : en pratique il s’agit des ITL dépistées lors de l’enquête autour d’un cas ou lors de la surveillance des personnels exposés
x Tuberculose séquellaire : Patient porteur de séquelle radiologique sans signes cliniques de tuberculose maladie évolutive et n’ayant jamais reçu de polychimiothérapie antituberculeuse et pouvant devenir immunodéprimé
2 schémas possibles :
x Isoniazide seule pdt 6-9 mois
x Rifampicine + Isoniazide pdt 3-4 mois
Il faut absolument rechercher une tuberculose maladie par la clinique et la radio !!
PeC d’une primo-infection tuberculeuse ou d’une tuberculose malade ?
==> Hospitalisation en chambre individuelle
==> Précaution AIR
==> Traitement :
x Quadrithérapie pdt 2 mois : Rifampicine + Isoniazide + Pyrazinamide + Ethambutol
x Bithérapie pdt 4 mois : Rifampicine + Isoniazide
(Schéma alternatif (moins utilisé, mais qui peut être proposé en cas de contre-indication au PZA) : Trithérapie par INH+RMP+ EMB pendant 3 mois suivie d’une bithérapie par INH+RMP pendant 6 mois)
==>Cas particulier :
x Durée de 9-12 mois si infection neuro-méningée
x Adjonction de corticoïdes d’emblée si tuberculose neuro-méningée, miliaire hématogène fulminante sévère (et péricardique mais non systématique)
x ± VitB6 (prévention systématique de la neuropathie périphérique causée par l’Isoniazide chez les patients à risque, outre la grossesse : alcoolisme, dénutrition, neuropathie préexistante, insuf sance rénale, infection par le VIH)
==> ALD 100% POUR 2 ANS !!
Quelles sont les mesures de précautions AIR ?
x Porte fermée
x Chambre à pression négative, ou aération suffisante
x Déplacement du malade en dehors de la chambre limités au max
x Port de masque FFP2 pour les visiteurs et le personnel
x Port de masque “chirurgie” par le malade lors des visites ou des déplacements
Levée des précautions si :
x Régression de la toux
x ET négativation de l’examen direct des prélèvements (médiane = 15 jours de traitement)
(CEP2018 : On considère en général qu’après 15 jours de traitement plein, on peut lever l’isolement respiratoire. Toutefois, la durée d’isolement respiratoire peut être prolongée, notamment en cas de tuberculose pulmonaire initialement très bacillifère, ou si présence d’enfants ou de personnes âgées au domicile)
