Item 146 : Angines de l'enfant et de l'adulte

Question 1

Causes microbiologiques des angines ?

Answer 1

Virus :
x 70% des cas chez l’enfant
x 90% des cas chez l’adulte

Bactéries :
x SGA +++ : 20% tout âge confondu
x Certaines bactéries isolées sont en fait des commensales : Haemophilus influenzae et para-influenzae, Moraxella catarrhalis, pneumocoque, staphylocoque, anaérobies divers…) et ne doivent pas être traitées

Question 2

Signes cliniques d’une angine ? (3)

Answer 2

Triade :
x Fièvre
x Odynophagie
x Inflammation de l’oropharynx

Question 3

Quels sont les aspects cliniques des angines ? (4)

Answer 3

Angine érythémateuse :
x Aspect le plus fréquent
x Amygdales et le pharynx congestifs

Angine érythémato-pultacée :
x Amygdales congestives et recouvertes d’enduit purulent ± abondant

Angine vésiculeuse (= herpangine) :
x Pharynx inflammatoire
x Vésicules
x Entérovirus, coxsackie ou gingivostomatite herpétiforme

Angine ulcéreuse et angine pseudomembraneuse :
x Amygdale ulcérée et recouverte de fausses
membranes
x Evoquer une angine de Vincent (germes anaérobies), une mononucléose infectieuse ou une diphtérie

Question 4

Signes en faveur d’une angine à SGA ?

Epidémiologie (2)
Signes fonctionnels ou généraux (4)
Signes physiques (5)

Answer 4

Epidémiologie :
x Epidémie : Hiver et début du printemps
x Age : Pic entre 5-15 ans (mais possible dès 3 ans)

Signes fonctionnels ou généraux :
x Début brusque
x Odynophagie intense
x Absence de toux
x Fièvre élevée

Signes physiques :
x Erythème phayngé intense
x Purpura du voile
x Exsudat
x ADP satellites sensibles
x Eruption scarlatiniforme

Question 5

Signes en faveur d’une angine virale ?

Signes fonctionnels ou généraux (3)
Signes physiques (3)

Answer 5

Signes fonctionnels ou généraux :
x Début progressif
x Dysphagie modérée ou absente
x Toux, coryza, enrouement, diarrhée

Signes physiques :
x Vésciules
x Eruption cutanée évocatrice d’une maladie virale
x Conjonctivite

Question 6

Test de Diagnostic Rapide pour l’angine à SGA ?

Sensibilité et spécifité
Indications (2)

Answer 6

Sensibilité et spécificité :
x Spécificité > 95 %
x Sensibilité > 90 %

Indications :
x Enfant > 3 ans
x Adulte avec un score de MacIsaac ≥ 2 et une angine érythémateuse ou érythémato-pultacée

Question 7

Score de MacIsaac ? (5)

Answer 7

x Fièvre > 38°C : 1 pt
x Absence de toux : 1 pt
x Adénopathies cervicales sensibles : 1 pt
x Atteinte amygdalienne (augmentation de volume, exsudat) : 1 pt
x Age :
- 15-44 ans : 0 pt
- ≥ 45 ans : - 1 pt

Question 8

Indication de prélèvement pour culture devant une angine érythémateuse ou érythémato-pultacée ? (2)

Answer 8

Individu avec un TDR négatif mais un risque de RAA élevé :
x ATCD personnels de RAA
x Age entre 5 et 25 ans associé à :
- ATCD d’épisodes multiples d’angine à SGA
- ou notion de séjours en régions d’endémie de RAA (Afrique, DOM-TOM)
- (Eventuellement à certains facteurs environnementaux)

Question 9

Angines érythémateuse ou érythématopultacées ?

Aspect
Microbiologie

Answer 9

Aspect
x Angine érythémateuse (= Angine rouge) :
- Pharynx inflammatoire
- Amygdales augmentées de volume
x Angine érythématopultacée (= Angine blanche) :
- Amygdales recouvertes d’un enduit blanchâtre punctiforme facile à décoller
- Découvrant une muqueuse congestive
- Fait suite souvent à la forme érythémateuse, avec des signes fonctionnels plus marqués

Microbiologie :
x Virus :
- EBV
- VIH (primo-infection)
- Rhinovirus, Coronavirus, VRS, Adénovirus
- Oreillons, grippe, rougeole, rubéole, varicelle, poliomyélite
x Bactéries :
- SGA ++
- Streptocoque hémolytique non A, staphylocoque, pneumocoque, Pasteurella tularensis ou Toxoplasma gondii

Question 10

Aspect d’une angines pseudo-membraneuses ?

Answer 10

Fausses membranes nacrées, extensives, pouvant déborder la région amygdalienne, le voile et ses piliers

Question 11

Diphtérie ?

Terrain (2)
Clinique (7)
Paraclinique (3)
Complications (3)

Answer 11

Terrain :
x Notion de voyage en Europe de l’Est ou dans les pays en développement
x Absence d’immunité vaccinale

Clinique :
x Incubation < 7 jours
x Phase d'état :
- Malaise
- Fièvre modérée
- Signes d’imprégnation toxinique : pâleur, tachycardie
- Fausses membranes extensives, adhérentes, débordant les amygdales, envahissant la luette
- Coryza (jetage nasal) unilatéral
- ADP satellites sous-angulo-maxillaires

Paraclinique :
x Hyperleucocytose à PNN
x Prélèvement de gorge et/ou de fausse membrane, sur écouvillon sec, acheminé rapidement au laboratoire, averti de la suspicion diagnostique clinique.
x Diagnostic suspecté :
- Sur la présence de corynébactéries (bacilles Gram positif) à l’examen direct
- Confirmé par la culture
- PCR pour rechercher le gène de la toxine

Complications :
x Locales : Croup (laryngite) avec risque de détresse respiratoire aiguë
x Complications toxiniques : 
- Myocardite
- Atteinte neurologique périphérique
x Décès dans 10 % des cas

Question 12

Traitement d’une diphtérie ?

Traitement curatif (3)
Traitement symptomatique (2)
Mesures associées (3)
Traitement préventif (2)

Answer 12

Traitement curatif :
x Urgence thérapeutique, Hospitalisation
x Traitement débuté au moindre doute, après prélèvement pharyngé :
- Sérothérapie : sérum anti-toxine diphtérique
- Amoxicilline
- Vaccination (la diphtérie n’est pas une maladie immunisante)

Traitement symptomatique :
x Précautions complémentaires de type gouttelettes
x Repos au lit

Mesures associées :
x Déclaration obligatoire à l’ARS (signalement + notification)
x Éviction de la collectivité jusqu’à négativation de 2 prélèvements de gorge effectués à ≥ 24hd’intervalle après la fin de l’antibiothérapie.
x Recherche des complications (ECG…)

Traitement préventif :
x Prophylaxie des sujets contacts proches :
- Mise à jour de la vaccination diphtérie
- Écouvillonnage nasal et pharyngé
- Antibioprophylaxie
x Prophylaxie collective : vaccination

Question 13

Arguments en faveur d’une MNI devant une angine pseudo-membraneuse ?

Terrain (2)
Clinique (8)
Paraclinique (5)

Answer 13

Terrain :
x Argument de fréquence
x Adolescent/adulte jeune

Clinique :
x Incubation 4-6 semaines
x Phase d’état :
- Asthénie
- Fièvre durant 10-15 jours
- Fausses membranes non adhérentes, en regard des amygdales, respectant la luette
- Purpura du voile du palais
- Splénomégalie dans 50 % des cas
- Exanthème maculeux ou maculo-papuleux dans
10 % des cas (notamment si prescription d’amoxicilline,
à ne pas interpréter comme une réaction allergique)
- PolyADP

Paraclinique :
x Syndrome mononucléosique (parfois retardé)
x Cytolyse hépatique
x Thrombopénie
x MNI-test en 1ère intention (rapide, sensibilité 50-85 %)
x Sérologie si MNI-test négatif : présence d’IgM anti-VCA sans anticorps anti-EBNA (sensible et spéci que mais coûteux)

Question 14

Angine de Vincent ?

Etiologie
Terrain (1)
Clinique (5)
Diagnostic (1)
Complication (2)
Traitement (2)

Answer 14

Etiologie :
x Association fusospirillaire :
- Fusobacterium (bactérie anaérobie)
- + Spirochète du genre Borrelia

Terrain : Mauvaise hygiène bucco-dentaire

Clinique :
x Fièvre modérée
x Haleine fétide
x Odynophagie latéralisée
x Ulcération unilatérale profonde, souple au toucher, recouverte de membranes grisâtres non adhérentes
x ADP satellite

Diagnostic :
x Association fusospirillaire à l’examen direct du prélèvement de gorge

Complications :
x Phlegmon péri-amygdalien ƒ 
x Syndrome de Lemierre : 
- Thrombophlébite jugulaire septique
- Compliquée d'emboles pulmonaires avec infarctus et abcès pulmonaire
- Douleur latérocervicale fébrile
- AEG, douleur thoracique

Traitement :
x Amoxicilline (métronidazole si allergie)
x Prévoir consultation dentaire avec OTP

Question 15

Causes d’angines ulcéreuses ? (3)

Answer 15

Angine de Vincent (la plus fréquente)

Chancre syphilitque (rapport oro-génital) :
x Ulcération unilatérale de l’amygdale avec induration
x ADP plus importante, indolore

Agranulocytose, hémopathie maligne, cancer ORL :
x Y penser systématiquement devant un tableau d’angine ulcéro-nécrotique traînante, rebelle au traitement antibiotique, souvent avec AEG marqué
x L’ulcération est souvent bilatérale lors d’une agranulocytose, unilatérale lors d’un cancer ORL (terrain alcoolo- tabagique)
x Chercher adénopathies, splénomégalie
x Réaliser NFS plaquettes en 1ère intention pour rechercher une hémopathie

Question 16

Caractéristique étiologique des angines vésiculeuses ?

Answer 16

Toujours d’origine virale :
x Entérovirus (échovirus, coxsackie)
- Les virus coxsackie A donnent un tableau d’herpangine : épidémies surtout estivales, chez les enfants entre 1 et 7 ans, avec des lésions restant localisées à l’oropharynx
x Herpès virus : HSV, VZV. Dans la primo-infection herpétique, l’angine est associée à une gingivo-stomatite diffuse, ainsi qu’à une éruption vésiculeuse périlabiale.

Question 17

Quelles bactéries isolées sur un prélèvement d’angine justifient une ABthérapie ? (5)

Answer 17

x SGA +++
x Angine de Vincent
x Diphtérie
x Gonocoque
x Syphilis

Question 18

Traitement d’une angine à SGA chez l’enfant ?

Indication (1)
Modalités

Answer 18

Rappel : Chez l’enfant ≥ 3 ans, le TDR est systématique.

Indications de l’ABthérapie :
x TDR positif

Modalités :
x En 1ère intention : Amoxicilline PO 50 mg/kg/j pdt 6 jours
x Allergies aux pénicilline : Cefpodoxime pdt 5 jours
x Allergies aux ß-lactamines : Macrolides (Azithromycine pdt 3j, Clarithromycine ou Josamycine pdt 5j)

Traitement symptomatique :
x Paracétamol

Question 19

Traitement d’une angine à SGA chez l’adulte ?

Indication (1)
Modalités

Answer 19

Rappel : Chez l’adulte, le TDR est indiqué si le score de MacIsaac est ≥ 2

Indication de l’ABthérapie :
x TDR positif

Modalités :
x En 1ère intention : Amoxicilline PO pdt 6 jours
x Allergies aux pénicilline : Céfuroxime-axétil pdt 4 jours ou Céfotiam-héxétil pdt 5 jours
x Allergies aux ß-lactamines : Macrolides (Azithromycine pdt 3j, Clarithromycine ou Josamycine pdt 5j)

Traitement symptomatique :
x Paracétamol

Question 20

Diagnostic différentiel d’une angine ? (6)

Answer 20

Cancer de l’amygdale : Toujours y penser !

Manifestation buccopharyngée d’une hémopathie

Zona pharyngien :
x Rare
x Atteinte du IX
x Eruption vésiculeuse strictement unilatérale, siégeant sur le voile, le tiers supérieur des piliers, le palais osseux, respectant l’amygdale

Aphtose

Éruptions bulleuses

Infarctus du myocarde :
x Violente douleur amygdalienne unilatérale

Question 21

Amygdalite chronique de l’enfant ?

Cause (2)
Clinique (4)
Evolution (4)
Traitement (1)

Answer 21

Cause :
x Perturbation immunologique locale au cours des 1ères années de la vie
x Peut être favorisée par une antibiothérapie abusive

Clinique :
x Angines à répétition (blanches ++), prolongées, avec ADP importantes et asthénie durable
x Entre ces épisodes d’angines, on retrouve :
- Etat inflammatoire des amygdales, dures, atrophiques ou mollasses, donnant issue à leur pression à un liquide louche ou purulent,
- Syndrome biologique inflammatoire : hyperleucocytose, CRP augmentée
- Ganglions cervicaux sous-angulo-maxillaires chroniques

Evolution :
x Désespérément chronique
x Gêne au développement staturo-pondéral
x Retard scolaire par absentéisme
x Favorisant les complications

Traitement :
x Amygdalectomie ++
x (ABthérapie n’est guère efficace)

Question 22

Amygdalite chronique de l’adulte ?

Cause (1)
Clinique (7)
Evolution (3)
Diagnostic différentiel (2)
Traitement (2)

Answer 22

Cause :
x Réaction fibrocicatricielle importante des amygdales, qui vient s’ajouter à la régression normale du tissu lymphoïde

Clinique :
x Terrain particulier : Sujet volontiers anxieux, cancérophobe,
x Dysphagie unilatérale intermittente avec otalgie
x Mauvaise haleine
x Crachats de fragments caséeux fétides
x Toux irritative
x Pas de signes généraux
x Amygdales :
- Petites, enchatonnées dans les piliers
- Sièges de cryptes emplies de caséum, de kystes jaunâtres

Evolution :
x Chronique mais bénigne
x Des complications locales (abcès intra-amygdalien, phlegmon péri-amygdalien) ou générales peuvent cependant survenir
x Il est classique de rechercher un foyer amygdalien chronique dans le bilan d’une néphropathie ou d’un rhumatisme infectieux

Diagnostic différentiel :
x Pharyngite chronique : en rapport avec une maladie générale (diabète, goutte, allergie), digestive, mycose ou médicament
x Paresthésies pharyngées, manifestations phobiques à cible pharyngée : sensation de corps étranger, de boule pharyngée (globus hystericus) chez un névrotique cancérophobe. L’examen local est normal.

Traitement :
x Symptomatique ++ : Gargarismes, pulvérisation superficielle au laser, utilisation de radiofréquence, cryothérapie
x Amygdalectomie en cas de complications

Question 23

Complications d’une angine à SGA ?

Locorégionales (4)
Générales (3)

Answer 23

Locorégionales :
x Phlegmon péri-amygdalien
x Abcès rétro-pharyngé
x Adénophlegmon cervical
x Cellulite cervicale

Générales :
x RAA
x Glomérulonéphrite aiguë
x Complications toxiniques : Scarlatine, choc toxique streptococcique

Question 24

Phlegmon péri-amygdalien ?

Généralités (2)
Clinique (10)
Traitement (5)

Answer 24

Généralités :
x Cellulite suppurée développée entre la capsule de l’amygdale et la paroi pharyngée.
x Il fait le plus souvent suite à une angine évoluant depuis plusieurs jours mais dans 10% des cas, ils peuvent être inauguraux

Clinique :
x Fièvre
x Douleur pharyngée à prédominance unilatérale
x ± Otalgie réflexe, Odynophagie, Trismus
x Voix modifiée dite de “patate chaude”
x Hypersalivation
x ADP cervicales satellites
x Elargissement important du pilier antérieur du côté atteint, masquant presque complètement l’amygdale
x Luette oedématiée en « battant de cloche » et déviée du côté opposé
x Phlegmon antérieur : Le bombement prédomine au pôle supérieur du pilier antérieur
x Phlegmon posterieur : Pilier postérieur en bourrelet vertical, blanchâtre, oedématié et habituellement sans trismus

Traitement :
x Hospitalisation (enfant ++) ou ambulatoire (envisageable chez l’adulte)
x Ponction à l’aiguille fine ou drainage chirurgical de la collection
x Antibiothérapie PO ou IV :
- En 1ère intention : Augmentin
- Si allergie à la pénicilline : Métronidazole + C3G IV avec relai PO par Clindamycine ou Pristinamycine
x Dose unique de corticoïdes pour soulager les douleurs, le trismus et la fièvre
x En cas de forme récidivante : Amygdalectomie

Question 25

Infection rétropharyngée ou rétrostylienne compliquant une angine ?

Généralités (2)
Terrain (2)
Clinique (4)

Answer 25

Généralités :
x Adénites, classées parmi les infections péripharyngées car elles partagent les mêmes étiologies bactériennes (flore commensale pharyngée) ainsi que certaines complications.
x Les ganglions rétropharyngés et rétrostyliens régressent habituellement vers l’âge de 7 ans

Terrain :
x Enfant < 7 ans ++
x Rhinopharyngite (++) ou angine

Clinique :
x Signes de rhinopharyngite ou d’angine
x Torticolis, dyspnée, sialorrhée
x Tuméfaction latérocervicale haute mal limitée
x Tuméfaction médiane (adénite rétropharyngée) ou latérale rétro-amygdalienne (rétrostylienne)

Question 26

Infection préstylienne compliquant une angine ?

Généralités (2)
Clinique (5)

Answer 26

Généralités :
x Principales infections péripharyngées
x Principales causes : foyers dentaires, angines, ou phlegmon périamygdalien

Clinique :
x Contexte d’angine ou surtout de phlegmon périamygdalien
x Age adulte
x Trismus, sialorrhée
x Tuméfaction latéro-cervicale haute parotidienne et sous-mandibulaire
x Penser à rechercher une comorbidité associée (diabète…) ou un cancer surinfecté des VADS

Question 27

Cellulite cervicale profonde extensive ?

Answer 27

Généralité :
x = Infection des espaces celluleux, zones tissulaires essentiellement graisseuses séparant entre eux les fascias, lames fibreuses sous-tendant la peau et entourant les muscles et les viscères.
x Synonymes : fasciite nécrosante ou infection nécrosante des tissus mous

Dans le cadre de pharyngites :
x La cellulite fait le plus souvent suite à des infections préstyliennes ou à un phlegmon
x L’infection diffuse rapidement aux régions parotidienne, sous-mandibulaire, rétrostylienne puis rétropharyngée et enfin médiastinale
x Plusieurs stades se succèdent : pré-suppuratif puis collecté

Question 28

Adénite cervicale suppurative (= adénophlegmon) ?

Généralités (2)
Clinique (4)
Examens complémentaires
Traitement (6)

Answer 28

Généralités :
x Suppuration d’un ganglion lymphatique de la chaîne jugulo-carotidienne.
x Cette complication est plus rare.

Clinique :
x Suit une angine
x Fièvre
x Torticolis douloureux
x Empâtement cervical inflammatoire, ferme en périphérique, ramollie en son centre (collection purulente)

Les examens biologiques et l’imagerie sont inutiles en l’absence de complication

Traitement :
x Ambulatoire ou hospitalier (pas forcément d’avis ORL)
x Augmentin PO pdt 10-14 jours (≥ 5j après arrêt des symptômes)
x Si allergie : Métronidazole + Pristinamycine (après 6 ans) ou + Macrolides (< 6 ans)
x Traitement antalgique et antipyrétique
x Recherche d’une collection :
- Clinique : Erythème cutané, Masse fluctuante à la palpation
- Imagerie : TDM ou échographie
- Ponction aspirative
x Réévaluation à 48h : En cas d’échec –> Hospitalisation

Question 29

Signes cliniques d’une Rhumatisme articulaire aigu ?

Manifestations articulaires (2)
Manifestations cardiaques (3)
Manifestations cutanées (2)
Manifestations nerveuses (1)
Manifestations générales (1)

Answer 29

Manifestations articulaires :
x Forme typique mais rare : Polyarthrite mobile, migratrice et asymétrique des grosses articulations
x Forme actuelle : Simples arthralgies ou mono-arthrite (penser à l’arthrite purulente)
x Disparaît sans séquelles

Manifestations cardiaques :
x Elément pronostique essentiel
x Atteinte endocardique : Valvulopathies ++
x Atteinte myocardique : IC de mauvais pronostic, troubles du rythme et de la conduction, cardiomégalie
x Atteinte péricardique : Péricardite

Manifestations cutanées :
x Nodosités de Meynet :
- Exceptionnelles
- Sous-cutanés, fermes, indolores, de quelques mm
- En regard des surfaces osseuses et des tendons (coudes, genoux, poignets, chevilles)
x Erythème marginé : Macules rosées, non prurigineuses, siégeant à la racine des membres et sur le tronc

Manifestations nerveuses :
x Chorée de Sydenham (apparition seulement après de nombreuses poussées)

Manifestations générales :
x Fièvre ++

Question 30

Traitement d’un rhumatisme articulaire aigu ?

Traitement curatif (3)
Prévention (2)

Answer 30

Traitement curatif :
x Repos au lit pdt 3 semaines
x Corticothérapie
x Péni V pour stérilier un foyer pharyngé

Prévention :
x Benzathine-Pénicilline après la fin du ttt curatif
x Pdt 1 an (forme mineure) ou 5 ans (forme majeure)

Question 31

Indications d’une amygdalectomie chez l’enfant ? (2)

Answer 31

==> Hypertrophie amygdalienne :
x Avec troubles respiratoires obstructifs
x Sans troubles respiratoires mais avec :
- Dysphagie
- Dysphonie
- Troubles du dvp orofacial liés à des grosses amygdales en position basse

==> Infections :
x Angine récidivante :
- ≥ 3 épisodes/an pdt 3 ans
- ≥ 5 épisodes/an pdt 2 ans
x Amygdalite chronique : Signes inflammatoires locaux et régionaux persistant ≥ 3 mois et ne répondant pas au traitement
x Abcès préamygdalien récidivant
x Autres situations plus rare :
- Fièvre périodique (Sd de Marshall)
- Sd post-streptococcique (sauf pathologie rénale !)
- Angine aiguë dyspnéisante au décours d’une MNI
- Amygdalectomie à chaud associée au drainage par voie endobuccale d’un abcès parapharyngé

Question 32

Contre-indications d’une amygdalectomie ? (3)

Answer 32

Aucune CI absolue, il s’agit surtout de précautions :
x Troubles de la coagulation
x Fentes palatines ou divisions sous-muqueuses (CI relative aussi !!)
x Etat fébrile : Reporte l’intervention de quelques jours

Question 33

Complications d’une amygdalectomie ? (3)

Answer 33

==> Hémorragie :
x Complication immédiate la plus fréquente
x Les saignements précoces surviennent dans les 6h :
- Impose une reprise chirurgicale en urgence avec hospitalisation
x Les saignements tardifs imposent aussi une hospitalisation

==> Dysphagie douloureuse :
x Fréquente, malgré l’antalgie
x Peut se compliquer d’une déshydratation
x Hospitalisation de l’enfant recommandée pour réhydratation et pour équilibrer l’antalgie

==> Persistance de l’obstruction respiratoire :
x Lorsque l’amygdalectomie a été réalisée pour traiter un trouble respiratoire obstructif, il est recommandé de vérifier la disparition des signes à distance de l’intervention
x Lorsque les signes respiratoires persistent, la cause de l’obstruction doit être recherchée par un examen clinique complété par une nasofibroscopie
x L’intérêt d’une poly-somnographie doit être discuté selon les résultats de l’examen clinique.