Item 147 : Otites

Question 1

Facteurs de risque de survenue d’une otite (OMA ou OSM) ? (7)

Answer 1

Principaux FdR endogènes :
x ATCD familiaux d’OMA ou OSM dans la petite enfance
x Terrains particuliers :
- Trisomie 21,
- Malformations crânio-faciales, fentes et/ou anomalies vélaires ou vélo-palatines (même opérées)
- Pathologies ciliaires (ex : Sd de Kartagener qui associe un fort ralentissement du battement des cils associé à un situs inversus)
- Déficits immunitaire

Principaux FdR exogènes :
x Absence d’allaitement maternel
x Tabagisme passif : irrite la muqueuse, paralyse les cils (effet nicotinique) et modifie la flore normale du rhinopharynx
x Les collectivités (crèches) qui favorisent le brassage infectiologique
x La pollution atmosphérique
x La saison automno-hivernale avec son cortège d’infections virales.

Question 2

Principales bactéries responsables d’otites chez l’adulte et l’enfant > 3 mois ? (4)

Answer 2

x Streptococcus pneumoniae (25-40 %),
x Haemophilus in uenzae (30-40 %)
x Branhamella catarrhalis (5-10 %)
x Autres (5%) : S. pyogenes, S. aureus, P. aeruginosa et les entérobactéries

Question 3

Physiopathologie d’une OSM et d’une OMA ?

Answer 3

OSM (théorie actuelle) :
x Inflammation (infection virale ++) entraînant un épaississement de la muqueuse des cavités de l’oreille moyenne
x Modification des capacités d’échanges gazeux
x Diminution de la pression partielle en oxygène et dépression chronique
x Contamination des cavités de l’oreille moyenne via la trompe d’Eustache, à partir du rhinopharynx

OMA :
x Infection intercurrente par les virus respiratoire
x Modifications de l’épithélium de l’oreille moyenne
x Favorisation de l’adhésion et de la multiplication des bactéries normalement présentes dans le rhinopharynx.
x Colonisation de l’oreille moyenne par la trompe d’Eustache, d’autant que le tapis mucociliaire y est altéré, en particulier à cause d’infections par certains virus respiratoires

Question 4

Otite externe bénigne ?

Physiopathologie (2)
Epidémiologie microbienne (3)
Diagnostic (6)
Stratégie de prise en charge (2)
Prévention (2)

Answer 4

Physiopathologie :
x Inflammation de la peau du CAE
x Favorisée par la macération, et donc la chaleur et l’humidité (baignades, appareil auditif…) et plus fréquente
si dermatose pré-existante (eczéma…)

Epidémiologie microbienne :
x Staphylococcus aureus
x Pseudomonas aeruginosa
x Mycose dans 10% des cas (Aspergillus ++) : Aspect filamenteux et taches noires caractéristiques

Diagnostic :
x Atteinte unilatérale ou bilatérale
x Apyrexie
x Douleurs :
- Violentes, pulsatiles, parfois insomniantes (1ère partie de nuit)
- Augmentées par la mastication, la pression du tragus
et la mobilisation du pavillon de l’oreille
x Otorrhée purulente
x Otoscopie :
- CAE œdématié et douloureux
- Tympan normal

Stratégie de prise en charge :
x Traitement local en l’absence de perforation du tympan :
- Nettoyage
- Gouttes auriculaires antiseptiques ou antibiotiques pendant 5-7 jours
- ± Corticoïdes locaux, si forme hyperalgique
x Traitement symptomatique antalgique

Prévention :
x Bannir les cotons-tiges (le cérumen protège naturellement l’oreille)
x Eviter toute macération du CAE (sécher si besoin le CAE avec un sèche-cheveux après douches/baignades)

Question 5

Otite externe nécrosante ?

Physiopathologie (2)
Diagnostic (3)
Stratégie de prise en charge (2)

Answer 5

Physiopathologie :
x Infection grave correspondant à une extension osseuse vers le rocher puis la base du crâne d’une otite externe à P. aeruginosa
x Peut se compliquer d’une atteinte des paires crâniennes

Diagnostic :
x Terrain habituellement immunodéprimé : diabète,
grand âge
x Tableau d’otite externe qui ne guérit pas sous traitement local
x Polype du CAE évocateur du diagnostic

Stratégie de prise en charge :
x Avis ORL en urgence indispensable.
x Prise en charge spécialisée, car urgence diagnostique et thérapeutique

Question 6

Otite moyenne aiguë ?

Epidémiologie (2)
Signes cliniques (5)
Otoscopie (2)

Answer 6

Epidémiologie :
x 3/4 des enfant ont fait une OMA avant 2 ans
x Pic d’incidence est vers 9 mois

Signes cliniques :
x Otalgie très fréquente mais non constante, peu spécifique
x Fièvre quasi-constante
x Asthénie et anorexie
x Symptômes témoins de l’infection virale déclenchante : rhinorrhée et toux
x ± Sd otite-conjonctivite (H. influenzae)

Otoscopie :
x OMA congestive :
- Congestion des tympans,
- Respect des reliefs, sans bombement
- Le plus souvent dans le cadre d’une rhinopharyngite virale
x OMA purulente :
- Inflammation tympanique (congestion ou hypervascularisation)
- Epanchement rétro-tympanique : Opacité, bombement
- Effacement des reliefs normalement présents
- Extériorisation possible (otorrhée)

Question 7

Formes cliniques d’OMA ? (3)

Answer 7

==> OMA nécrosante de la rougeole et de la scarlatine :
x Destruction tympanique importante

==> Otite phlycténulaire :
x En principe bénigne mais très douloureuse
x Contexte épidémiologie ++
x Germes retrouvé : Pneumocoque et H. influenzae
x Clinique :
- Otorragie sérosanglante
- Phlyctènes hémorragies du tympan
- ± Epanchement rétro-tympanique
x Traitement : idem OMA

==> Otite barotraumatique :
x Consécutive à un accident pressionnel (plongée, aviation…), souvent favorisé par une dysperméabilité tubaire ou une obstruction nasale (déviation de la cloison, rhinite…)
x Épanchement séreux ou sérohémorragique de la caisse du tympan
x Clinique :
- Otalgie violente
- Sensation d’oreille bouchée
- Otoscopie : Otite congestive
x Guérison spontanément, s’il n’y a pas de problème rhinopharyngé source de surinfection

Question 8

Traitement d’une OMA congestive ? (3)

Answer 8

x Symptomatiques : Antalgiques, AINS et antipyrétiques
x Désobstruction des fosses nasales
x ± Instillations auriculaires, surtout à visée antalgique et décongestionnante
x Ø AB local !!

Question 9

Traitement d’une OMA purulente ?

Answer 9

===> TRAITEMENT ANTIBIOIQUE :
Algorithme de base
x Enfant ≥ 2 ans et adulte avec symptômes peu intense :
- Abstention du traitement antibiotique envisageable
- Réévaluation à 48h
x Enfant < 2 ans ou Individu très symptomatique :
- Amoxicilline PO pdt 5j (≥ 2 ans) ou 8-10j (< 2 ans)
Réévaluation à 48h :
x 1er échec d’un traitement initial par Amoxicilline
- Echec en cours de traitement : Augmentin ou cefpodoxime
- Echec dans les 4 jours suivant l’arrêt de l’AB : Augmentin
x 1er échec d’un traitement initial par Augmentin :
- Paracentèse d’emblée
x 2ème échec (traitement initial par amoxicilline) :
- Avis spécialisé et Paracentèse
- Augmentin + Amoxicilline
- Ou Ceftriaxone, à adapter aux résultats de la culture le cas échéant

Allergie vraie aux pénicillines :
x Enfant : Cefpodoxime
x Adulte : Cefpodoxime ou Céfuroxime-axétil
En cas de contre-indication aux ß-lactamines :
x Enfant : Cotrimoxazole, Erythromycine-Sulfafurazole
(chez enfant de moins de 6 ans) ou Pristinamycine
(à partir de 6 ans).
x Adulte : Pristinamycine ou Cotrimoxazole ou lévooxacine (en dernière intention)

Particularités :
x Chez le nouveau-né (rare) :
- Germes souvent résistants aux AB (staphylocoque doré, Pseudomonas, streptocoques pyogènes)
- Les barrières épithéliales sont plus perméables à cet âge = Risque de sepsis
- Bilan général comme dans toute fièvre néo-natale
- Prélèvement bactériologique par paracentèse
- ABthérapie à large spectre
x Si Sd otite-conjonctivite : Cibler H. influenzae :
- Augmentin

===> TRAITEMENT SYMPOTMATIQUE :
x Antalgiques et antipyrétiques : Paracétamol ++
x Traitement symptomatique d’une éventuelle rhinopharyngite associée
x Traitements contre-indiqués ou non indiqués :
- AINS
- Corticoïdes
- Antibiotiques locaux auriculaires

Question 10

Paracentèse et OMA ?

Modalités
Indications (3)

Answer 10

Modalités :
x Incision dans le quadrant antéro-inférieur du tympan, réalisée de préférence avec anesthésie, et avec une parfaite immobilité du sujet

Indications :
x OMA purulente hyperalgique
x OMA purulente très fébrile résistante aux antipyrétiques
x Toutes les conditions nécessitant un prélèvement pour étude bactériologique :
- Evolution anormale ou compliquée
- Otites récidivantes ou traînantes
- Terrain particulier (nourrisson < 3 mois, déficit immunitaire)
- AEG

Question 11

Complications de l’OMA ? (4)

Answer 11

x Paralysie faciale périphérique
x Méningite bactérienne (à Streptococcus pneumoniae)
x Mastoïdite
x Thrombophlébites cérébrales et abcès du cerveau (exceptionnels)
x Otite séro-muqueuse (10-20% des OMA)

Question 12

Mastoïdite et OMA ?

Clinique (4)
TDM (2)
Traitement (3)

Answer 12

La mastoïdite correspond à une issue de pus au travers de la corticale de l’os mastoïdien dans le cas d’une otite moyenne aiguë collectée

Clinique :
x OMA avec syndrome général important
x Tuméfaction inflammatoire rétro-auriculaire
x ± Décollement du pavillon
x ± Chute de la paroi postérieure du CAE

TDM :
x Opacité mastoïdienne
x Recherche de complications méningo-encéphaliques

Traitement :
x ABthérapie
x Paracentèse
x ± PeC chirurgicale
Son traitement s’effectue en milieu spécialisé et repose sur une antibiothérapie, une paracentèse et une prise en charge éventuellement chirurgicale

Question 13

Facteurs favorisant à recherche devant une otite séromuqeuse ? (4)

Answer 13

Facteurs favorisants A RECHERCHER :
x Division vélaire ou vélo-palatine
x Tumeur du cavum
x Hypertrophie adénoïdienne
x Trisomie 21, Déficits immunitaires, maladie ciliaire

Question 14

Signes d’une OSM ?

Signes cliniques (3)
Otoscopie (4)
Audiométrie (2)

Answer 14

Signes cliniques :
x Hypoacousie +++
x Plus rarement :
- Otalgies fugaces
- Sensation d'oreille pleine
- Vertiges
x Signes associés :
- Obstruction nasale, roflements nocturnes
- Rhinorrhée, reniflements

Otoscopie :
x Tympans mats
x Rétractés ou parfois bombants ou avec un niveau liquidien (épanchement séreux rétrotympanique) et immobiles
x Immobile à la manœuvre de Vasalva
x Atteinte bilatérale dans 85 % des cas.

ƒ Examens complémentaires :
x Audiométrie tonale : surdité de transmission.
x Tympanométrie : Tympanogramme plat

Question 15

Evolution d’une OSM ? (3)

Answer 15

x La guérison spontanée est la règle
x Parfois : séquelles tympano-ossiculaires (atélectasie tympanique, lyse ossiculaire) entraînant une surdité résiduelle de transmission
x Complications possible :
- OMA à répétition
- Cholestéatome par invagination épidermique du
tympan

Question 16

Traitement d’une OSM ?

Answer 16

x Corticoïdes en cure courte
x Lavages des fosses nasales au sérum physiologique pour restaurer la perméabilité des VAS
x Ablation des végétations adénoïdes en cas d’obstruction nasale chronique
x Pose d’aérateurs trans-tympaniques pour restaurer
l’équilibre pressionnel de part et d’autre du tympan et
pour ventiler l’oreille moyenne
x Pas de traitement antibiotique
x Bilan orthophonique pour rechercher un retard d’ac-
quisition du langage (secondaire à l’hypoacousie) chez l’enfant

Question 17

Indications d’un aérateur trans-tympanique dans le cas d’une OSM ? (4)

Answer 17

OSM entraînant des complications :
x Liées à la surdité : surdité bilatérale de transmission supérieure à 30 dB, ou avec retard de langage ou de parole, ou surdité de perception sous-jacente
x Liées à la présence de l’épanchement liquidien : épisodes de surinfection répétés (> 5-6 épisodes d’OMA par hiver)
x Liées à une souffrance tympanique telle que le réalise une poche de rétraction tympanique
x Liées à une durée d’évolution prolongée prévisible : séquelles de chirurgie vélaire, insuffisance vélaire

Question 18

Otite muqueuse à tympan ouvert ?

Généralités (2)
Clinique (4)
Evolution (2)
Traitement (3)

Answer 18

Généralités :
x Dans le sillage de l’OSM, mais le tympan est perforé
x Otorrhée due à une métaplasie mucipare des cavités de l’oreille moyenne : tant que cette métaplasie est active, l’otorrhée persiste

Clinique :
x Otorrhée :
- Bilatérale ++
- Parfois modérée, parfois profuse
- Muqueux voire mucopurulent, mais non fétide
x Otoscopie :
- Perforation tympanique de taille variable, toujours bordée par du tympan (n’atteint pas le conduit)
x Pas de surdité appreciable dans la plupart des cas (sauf destruction ossiculaire)

Evolution :
x Parfaitement bénigne avec disparition au fil des ans, vers l’âge de 6 à 8 ans
x Fermeture spontanée de la perforation tympanique possible

Traitement :
x Action sur l’infection rhinopharyngée :
- Désinfection rhinopharyngée
- Ablation des végétations adénoïdes
- Prise en charge d’un facteur d’environnement ou général (tabagisme passif, RGO, allergie)
- Cure climatique (suppression momentanée des polluants, anémie, carence nutritionnelle)
- Crénothérapie
x Eviter la stagnation des sécrétions dans le CAE : Aspirations répétées si nécessaire
x Greffe de tympan (tympanoplastie) : Permet souvent au mouvement muco-ciliaire de la caisse de retrouver son chemin vers la trompe auditive et de limiter l’inflammation liée au contact de la muqueuse de la caisse du tympan avec le milieu extérieur

Question 19

Tympanosclérose ?

Généralité (4)
Clinique (2)
Otoscopie (3)
Audiométrie (1)
Traitement (3)

Answer 19

Généralités
x Séquelle d’otites
x Transformation hyaline de la muqueuse de l’oreille moyenne
x Infiltration progressive de la muqueuse par des lamelles pseudocartilagineuses ou par de blocs pseudocalcaires immobilisant les osselets
x Distinguer tympanosclérose de la myringosclérose (simple infiltration calcaire de la membrane tympanique, fréquente après pose d’ATT)

Clinique :
x Enfant aux ATCD otitiques chargés
x Hypoacousie progressive

Otoscopie :
x Tympan blanc, jaunâtre
x Infiltré de plaques dures, d’étendue variable, séparées les unes des autres par des zones pellucides
x ± Perforation tympanique voire atteinte des osselets

Audiométrie :
x Surdité de transmission

Traitement :
x Il doit tenir compte du potentiel évolutif de cette affection
x Myringoplastie (fermeture de la membrane tympanique) : Bons résultats
x Ossiculoplastie : Résultats variables et temporaires

Question 20

Poche de rétraction tympanique ?

Définition (2
Aspect à l’otoscopie (3)
Au plan fonctionnel (2)
Traitement (2)

Answer 20

Définition :
x Collapsus de la caisse du tympan qui aboutit à la rétraction de la membrane tympanique (PR)
x 2 principales étiologies :
- Fragilisation de la membrane tympanique (collagénolyse de la couche fibreuse de la membrane tympanique)
- Dépression endotympanique

Aspect à l’otoscopie :
x Topographie :
- Rétraction atriale = au niveau de la pars tensa
- Rétraction atticale = au niveau de la pars flaccida
x Caractère :
- Non marginal (atteignant le sulcus osseux)
- Non marginal
x Stabilité de l’épiderme :
- Normal (on parle de poches autonettoyantes)
- Dyskératosique conduisant à l’accumulation de squames (poches non autonettoyantes)
x Réversibilité lors des manœuvres de Valsalva, ou fixité en particulier à l’articulation incudostapédienne

Au plan fonctionnel :
x Atteinte auditive dépendant :
- De l’état de la chaîne ossiculaire (fréquence de la lyse de la branche descendante de l’enclume)
- De la présence d’un épanchement rétrotympanique
x Otorrhée fétide = signe de gravité qui témoigne de la surinfection d’une PR ; elle fait redouter l’évolution vers un cholestéatome

Traitement :
x PR propre, stable, contrôlable :
- Abstention chirurgicale
- Surveillance otologique régulière
x PR incontrôlable, desquamante, a fortiori otorrhéïque (états précholestéatomateux) ou toute surdité transmissionnelle invalidante :
- Indication chirurgicale de tympanoplastie (myringoplastie ± ossiculoplastie)

Question 21

Otite fibro-adhésive ?

Définition (2)
Otoscopie (3)
Audiométrie (1)
Traitement (3)

Answer 21

Définition
x Conséquence directe de l’inflammation chronique de la caisse du tympan
x Comblement de la caisse du tympan par du tissu fibreux entraînant la disparition de tout espace aérien résiduel, bloquant les osselets, ne laissant que quelques espaces remplis d’une glue épaisse.

Otoscopie :
x Tympan épaissi, gris, blanchâtre, globalement rétracté, sans jamais mouler avec précision les reliefs ossiculaires
x Pas de perforation du tympan
x Verticalisation du manche du marteau

Audiométrie :
x Surdité mixte (!)

Traitement :
x ATT : permet de façon inconstante une aération des cavité de l’oreille moyenne
x Traitement chirurgical : Echec le plus souvent
x Prothèse auditive…

Question 22

Physiopathologie d’un cholestéatome ?

Answer 22

Présence dans l’oreille moyenne d’un épithélium malpighien kératinisé, doué d’un triple potentiel de desquamation, de migration et d’érosion

==> Formes acquises : Théorie de la migration épithéliale :
x Migration directe à partir des berges d’une perforation tympanique marginale
x Migration en profondeur par prolifération papillaire des cellules de la couche basale de l’épithélium du CAE et de la membrane tympanique
x Implantation épithéliale d’origine traumatique à l’occasion d’une fracture du rocher ou postchirurgicale
x Rétraction et invagination de la membrane tympanique (états précholestéatomateux des otites atélectasiques) = cause la plus fréquente

==> Formes congénitales (plus rare) :
x Localisation antéro-supérieure : Persistance d’un reliquat épidermoïde normalement présent chez l’embryon entre S10 et S30 (théorie de Mickaels)
x Localisation au promontaoire : Défaut du rôle inhibiteur de l’annulus sur la prolifération épidermique (théorie d’Aimi)

Question 23

Signes d’un cholestéatome ?

Signes cliniques (3)
Otoscopie (4)
TDM (2)

Answer 23

Signes cliniques :
x Hypoacousie discrète, progressive
x Otorrhée purulente, fétide
x Parfois révélé par une complication : paralysie faciale, labyrinthite, méningite, abcès temporal ou cérébelleux, thrombophlébite du sinus latéral

Otoscopie :
x Perforation ou PDR marginale atticale (au niveau de la pars flaccida) laissant échapper du pus mêlé de squames épidermiques
x Croûtelles ou polypes atticaux masquant un authentique cholestéatome
x PDR non contrôlable ou non autonettoyante de la pars tensa ou perforation marginale laissant apparaître un cholestéatome dans la caisse du tympan
x Masse blanchâtre rétrotympanique (formes congénitales)

TDM :
x Hyperdensité de la caisse associée
x ± Lyse des parois de celle-ci et/oude la chaîne ossiculaire

Question 24

Traitement d’un cholestéatome ?

Answer 24

Chirurgie ++ :
x Eradication des lésions cholestéatomateuses
x Reconstruction et renforcement de la membrane tympanique pour éviter toute récidive
x Si possible reconstruction de la chaîne des osselets

Surveillance ++ :
x Clinique
x Radiologique
x Pendant ≥ 10 ans (quelques cellules ont pu être laissée)

Question 25

Otite tuberculeuse ?

Généralités (3)
Quand la suspecter (5)
Diagnostic (2)
Traitement (1)

Answer 25

Généralité
x Rare
x Souvent de diagnostic tardif
Il s’agit soit d’une tuberculose :
- Primitive
- Survenant chez un sujet porteur d’un autre foyer tuberculeux connu ou ignoré
x Propage à la caisse du tympan par voie tubaire ou lymphatique essentiellement, ou par voie hématogène quelquefois

A suspecter devant :
x Otite traînante
x Labyrinthisation (vertiges, surdité de perception) précoce et inexpliquée
x Paralysie faciale en l’absence de cholestéatome
x Aspect otoscopique nécrotique, avec perforations tympaniques multiples
x ADP pré-auriculaire

Diagnostic :
x Recherche d’autres localisation de tuberculose
x Examen histologique d’une biopsie, PCR

Traitement :
x Idem tuberculose

Question 26

Complications des OMC (cholestéatomoteuses ++) ? (5)

Answer 26

==> Paralysie faciale périphérique :
x Portant sur les deux territoires du VII, avec signe de Charles-Bell et quelquefois troubles du goût par atteinte du VII dans son trajet intrapétreux (2e portion, tympanique ou 3e portion, mastoïdienne)
x Peut compliquer une OMA ou une OMC cholestéatomateuse

==> Labyrinthite :
x Infection du labyrinthe par voie otogène
x Forme mineuse :
- Vertige, surdité de perception, signe de la fistule
- Suspecter un cholestéatome
- Guérison sous traitement chirurgical
x Forme majeur = Labyrinthite purulente
- Grand vertige, surdité de perception profonde
- Pronostic sombre
- Indication opératoire urgente

==> Méningite otogène

==> Abcès

==> Thrombophlébite du sinus latéral