Incontinência urinária Flashcards
A prevalência na pós menopausa é de cerca de ___%, e representa cerca de __(5/10)% dos atendimentos ginecológicos.
- 17-55%.
- 10%.
Prevalência de incontinência urinária de acordo com faixa etária a partir de 40 anos?(3)
- 40-60a: 17%.
- 60-80a: 23%.
- >80s: 32%.
V ou F?
Pelo menos 40% das mulheres terão um episódio de incontinência durante a vida com a maioria delas se tornando sintomática suficiente para procurar auxílio médico.
Falso
Pelo menos 40% das mulheres terão um episódio de incontinência durante a vida, porém apenas 20% delas se tornando sintomática suficiente para procurar auxílio médico.
A musculatura do detrusor apresenta rica inervação ____(parasimpática/simpática), cujo neurotransmissor é a ______.
- Parasimpática.
- Acetilcolina.
SN parasimpático
Ação e receptores vesicais com seus respectivos locais?
- Age sobre os receptores muscarínicos M2 e M3.
- Estímulo a contração do detrusor com esvaziamento vesical.
SN simpático
Ação e localização dos seus receptores?(3)
As fibras pós-ganglionares liberam noradrenalina que atuam em receptores..
- Alfa adrenérgicos do colo e uretra com contração esfincteriana.
- Beta adrenérgico(B3) no músculo detrusor o relaxando.
- Logo com relaxamento da bexiga e contração ureteral e do colo há o enchimento vesical.
V ou F?
O sistema nervoso somático através da inervação do esfíncter externo da uretra tem importante função no controle voluntário da micção.
Verdadeiro
Qual pré-requisito básico para que ocorra continênica urinária?
Existência de uma pressão uretral maior que a pressão intravesical.
(É mantida por um bom funcionamento e coordenado do músculo detrusor e do esnfíncter uretral)
Exame uroginecológico
Sequência propedêutica?(6)
- Pele vulvar: escoriações, eritema, edema.
- Trofismo genital.
- Meato uretral: secreções, estenoses.
- Prolapso.
- Teste da perda urinária.
- Medida do volume residual pós miccional.
Como realizar o teste da perda urinária?
Paciente com bexiga cheia deve realizar manobras de esforço e então se observa perda urinária.
Qual o exame inicial sempre? Explique.
- Urinocultura/EAS
- ITU pode simular incontinência pois E.coli produz endotoxinas com bloqueio alfa-adrenérgico reduzindo pressões uretrais.
Quais metodos para quantificar a perda urinária? Valores normais?(2)
- Diário miccional por >7dias: DU até 2,5l/24h; até 7 miccões/24h.
- Teste do absorvente: Ganho de > 4 gramas após 24-48 horas..
Teste do cotonete
Objetivo? Como realizar? Quando é positivo?
- Avaliar mobilidade do colo vesical.
- Introdução de cotonete com gel anestésico na utertra até junção com bexiga e se observa ângulo em repouso e esforço.
- Variação >30º após tosse/valsava indicando defeito no suporte uretral, ou seja, hipermobilidade da junção ureterovesical.
Estudo urodinâmico
Indicações?(4)
- IU mista.
- Falha no tratamento clínico.
- Antes de cirurgia.
- IUE sem perda no exame fisíco (Pois se perder ao exame, já é diagnóstico, autorizando inicio de tratamento)
Estudo urodinâmico
Quais as etapas?(3)
- Fluxometria.
- Cistometria.
- Estudo miccional.
Estudo urodinâmico
Fluxometria
Como é realizado essa etapa?
Quais as medidas fornece?(5)
Qual a mais importante?
- Paciente senta de bexiga cheia e urina no funil, ou seja, é o fluxo livre.
- Fluxo máximo e médio (ml/s), tempo de fluxo(s), tempo até fluxo máximo(s), volume urinado e residual.
- Fluxo máximo: pois abaixo de 15cm/s pode ser obstrução vesical ou hipofunção do detrusor.
Estudo urodinâmico
Cistometria
Como é realizada essa etapa?(5)
- 2 sondas uretrais medindo o volume residual: 1 sonda avalia a pressão intravesical e 1 infude SF 0,9%.
- 1 sonda retal para avaliar pressão intrabdominal.
- Junto se faz o registro gráfico da pressão vesical (PV), abdominal (PA) e detrusora (PD) que é a diferença entre PV e PA.
- Então se regista junto desejo miccional inicial e máximo, perda urinária, contrações não inibidas, dor.
Estudo urodinâmico
Cistometria
Defina pressão de perda e interprete os 2 resultados possíveis.
Pressão intravesical que leva a perda de urina pela uretra ao esforço, sugerindo qual pressão a uretra suporta.
- < 60cmH20: defeito esfincteriano intrínseco.
- > 90cmH20: hipermobilidade do colovesical (esfincter integro).
(Necessitou de altas pressões para mover a bexiga e o seu colo para perder urina)
No estudo urodinâmico com uma cistometria indicando pressão de perda < 60cmH20 fica caracterizado _____(defeito esfincteriano/hipermobilidade do colo vesical).
Defeito esfincteriano
A etapa do estudo urodinâmico de _____(cistometria/estudo miccional) está relacionada a fase de enchimento vesical, não podendo ocorrer..(2)
Cistometria
- ACh no detrusor contraindo quando é pra encher levando a perda.
- Dor.
Estudo urodinâmico
Cistometria
Valores normais que devem ser registrados.(3)
- Urina residual: menor que 50ml.
- 1º desejo miccional: em torno de 150-200ml.
- Forte desejo miccional: 300-400ml. ( Antes disso? pensar em bexiga hiperativa)
Estudo urodinâmico
Estudo miccional
Como é realizada essa etapa?
Retira a sonda de infusão e deixa paciente urinar como faria na sua casa, obtendo as pressões antes, durante e após micção.
V ou F?
O exame padrão-ouro na propedêutica da incontinência urinária aos esforços é o estudo urodinâmico.
Falso
O exame padrão-ouro na propedêutica da incontinência urinária aos esforços é o estudo vídeo-urodinâmico.
Tratamento conservador
Opções de tratamento tanto para IEU e IUU? (5)
- Cones vaginais.
- Eletroestimulação.
- Cinesioterapia.
- Retreinamento miccional.
- Mudanças no estilo de vida.
Quais mudanças no estilo de vida preconizadas? (5)
- Redução de até 5% do peso.
- Evitar bebidas alcóolicas, cafeinadas, energéticos e chás pretos.
- Tratar constipação.
- Interromper tabagismo.
- Restrição hidrica noturna.
A abordagem conservadora deve ser mantida por um período de…
8-12 semanas
A perda de até 5% do peso reduziu em até __(50/70)% dos episódios de perda urinária, com maior benefício na ___(IUE/IUU).
70%; IUE
Como realizar o retreinamento miccional? (3)
- Urinar com horário marcado com base no diário miccional, mesmo sem vontade.
- Urinar em intervalos curtos de 30/30 minutos.
- Aumento gradual de freqûencia de 15/15 min semanais até atingir meta de 4/4 horas.
Quanto tempo o retreinamento miccional pode demorar até fazer efeito?
Até 6 semanas.
(Inistir no tratamento)
V ou F?
A cinesioterapia do assoalho pélvico baseia-se no princípio de que contrações voluntárias repetitivas aumentam a força muscular e a continência, pela ativação da atividade do esfíncter uretral e pela promoção de um melhor suporte do colo vesical.
Verdadeiro
Cinesioterapia
Orientações para sua realização adequada?(3)
- Esvaziar a bexiga antes de iniciar.
- Inicialmente fazer deitada e com pernas apoiadas.
- Colocar travesseiro entre os joelhos para melhor apoio do períneo.
Cinesioterapia
Como realizar de acordo com Willians? (3)
- Contração sustenda pelo tempo que consegue manter (ex: 3 segundos) → relaxar o dobro (ex., 6 segundo).
- Repetir 10 a 15 vezes com 3 x/dia.
- Aumento progressivo semanal.
.
Cinesioterapia
Como realizar de acordo com Rotinas de Ginecologia?
- 5 contrações sustentadas por 5 segundos com 5 relaxamentos de 5 segundos → 5 contrações rápidas não sustentadas.
- Repetir 3x com intervalo de 1 minutos entre elas.
- Realizar 3x/ dia.
Por quanto tempo manter o programa de cinesioterapia?
15-20 semanas
A cinesioterapia durante 3 meses, obteve cura e melhora da ___(IUE/IUU) de 81,5%.
IUE
(Porém usada também na IUU)
Cones vaginais
Como realizar? Indice de melhora? Desvantagem?
- Reter na vagina cones de 25-75g por 15 min 2x/dia.
- 70% de melhora ou cura da IU genuína em mulheres pré-menopáusicas.
- Baixa satirsfação a longo prazo. (Cerca de 40-50%)
O uso de cones vaginais é _____(inferior/superior) à cinesioterapia.
Inferior.
IUE
(Incontinência urinária de esforço)
Achados no estudo urodinâmico?
Tipos de perda e seus valores?(2)
- Na cistometria há perda urinária ao aumentar a pressão intrabdominal e vesical (Excede pressão máxima de fechamento uretral)
- Pressão de perda:
a. > 90cmH20: Hipermobilidade do colo vesical. (a força é tanta que move colo vesical)
b. < 60cmH20: Defeito esfincteriano (Pouca pressão esfincter já soltou urina)
IUE
(Incontinência urinária de esforço)
Clínica?
Perda de urina ao tossir, espirrar e realizar exercício
(Provavelmente devido ao aumento da pressão abdominal)
A perda urinária ao tossir não é um sinal específico de IUE, sendo confiável apenas quando..
ocorre no primeiro acesso de tosse e para quando ele termina.
IUE
(Incotinência urinária ao esforço)
Principal teoria fisiopatologica?(3)
Hipermobilidade uretral e do colo vesical
- Lesão de estruturas responsáveis por manter a posição adequada da uretra e colo vesical, tornando a junção ureterovesical abaixo da linha da sinfise púbica
- Com enfraquecimento do suporte uretralhá menor transmissão da pressão abdominal a uretra aos esforços.
- Logo, quando fizer esforço a pressão intravesical excede a uretral levando a perda urinária.
V ou F?
O fechamento uretral ineficiente pode ser decorrente de desgaste do tecido conjuntivo que pode ocorrer com envelhecimento.
Verdadeiro
IUE
(incontinência urinária de esforço)
Tratamento farmacológico?(3)
(Posologia)
- Agonista alfa-adrenérgico(fenilpropanolamina) 50mg 2x/dia.
- Estrogênio tópico: 1x/dia por 2 semanas e depois 2x/semana.
- Duloxetina(ISRS): Proibido no Brasil por alto indice de suidicos
Qual mecanismo de ação do uso de estrogênio tópico na IUE?
Aumento do fluxo sanguineo uretral e a sensibilidade dos receptores alfa-adrenérgicos, aumentando a o fechamento uretral.
V ou F?
O agonista alfa-adrenérgico fenilpropanolamina foi considerado inseguro e ineficaz pela FDA devido ao aumento de acidentes vasculares isquêmicos.
Falso
O agonista alfa-adrenérgico fenilpropanolamina foi considerado inseguro e ineficaz pela FDA devido ao aumento de acidentes vasculares hemorrágicos.
IUE
(incontinência urinária de esforço)
Indicações e objetivo da cirurgia? (3)
- Sem melhora ou não desejam tratamento conservador.
- IUE grave: perda as pequenos esforços +/- em jato.
- Reposicionar o colo vesical e porções proximais da uretra para posição intrabdominal com melhor sustentação.
IUE: tratamento cirúrgico
(Incontinência urinária de esforço)
Quais os procedimentos por uretropexia retropúbica? (2)
Qual efetividade?
- Colposuspensão retropúbica de Burch.
- Colposuspensão retropúbica de Marshall-Marcheti-Krantz (MMK).
- 90% de continência em 1 ano e 70% em 5 anos.
IUE: tratamento cirúrgico
Cirurgia de Burch
Qual a técnica?
Fixação da fáscia vaginal anterior ao ligamento de Cooper, suspendendo parede vaginal junto com tecido uretral e paravesical.
(Alguém com dedo na vagina e outro cirurgiao entra pela barriga e ao ver vagina elevada suspende ela e junto o colo vesical)
V ou F?
A cirurgia de Burch deve ser realizada prefrencialmente pela via laparoscópica visando menores complicações.
Falso
A cirurgia de Burch deve ser realizada prefrencialmente pela via convencional visando maiores taxas de sucesso e morbidade.
IUE: tratamento cirúrgico
Cirurgia MMK
Qual a técnica?
Principal complicação?
- Fixação da fáscia uretrovesical ao periósteo da face posterior da sínfise púbica.
- Osteíte púbica.
IUE: tratamento cirúrgico
Qual é o padrão ouro?
Slings
Slings
Quais as técnicas utilizadas e qual a de escolha?(2)
- Pubovaginais (autológos)
- Uretra média: escolha.
Sling pubovaginal
(Autológo)
Técnica cirúrgica?(3)
- Retira faixa de aponeurose dos músculos retoabdominais
- Realiza incisão na muscosa vaginal e atinge-se região periuretral na uretra proximal.
- Então com agulhas fixa essa faixa na aponeurose do músculo retoabdominal, suspendendo a uretra.
Slings de uretra média
Abordagem transobturatória (TOT)
Técnica cirúrgica?(2)
- Faixa sintética por dentro da vagina é conduzida bilateralmente por baixo da uretra média
- Elevando a uretra na sua porção média por cicatrização e fibrose.
Sling de uretra média
Abordagem retropúbica livre de tensão (TVT)
Técnica cirúrgica?
Colocação de tela sintética com fita entrando por dentro da vagina e passando por baixo da uretra média com fixação do músculo reto abdominal.
Sling de uretra média
Abordagem retropúbica livre de tensão (TVT)
Qual vantagem?
Qual desvantagem?
- Corrige cistoceles anteriores leves (Levanta tudo junto).
- Necessita de cistoscopia pós-operatória (Pois trajeto passa próximo a bexiga)
O slings pela técnica _____(TOT/TVT) apresenta a desvantagem de maior risco de lesão vesical, necessitando de realização de cistoscopia pós-operatória para avaliar lesão na bexiga.
TVT
(Passa muito próximo da bexiga, já na TOT fica em baixo mesmo)
V ou F?
A técnica cirúrgica de sling por via transoburatória (TOT) possui menor risco de lesão vescial com menor tempo de internação e sem necessidade de realização de cistoscopia pós-operatória.
Verdadeiro
IUE
(incontinência urinária de esforço)
Indicação e mecanismo de ação das injeções periuretrais?
- Alívio sintomático de sintomas em curto prazo em pacientes de alto risco cirúrgico.
- Por visão de cistoscopia a injeção preenche terço médio da uretra, aumentando sua resistência e continência.
Na IUE a cirurgia de Burch apresenta resultados _____(inferiores/superiores/iguais) a técnica com slings e morbidade ____(inferior/superior).
Iguais; superior
(Burch é por via abdominal, mais agressiva)
Bexiga hiperativa
Definição e clínica?
Urgência urinária + noctúria
Qual a diferença de bexiga hiperativa/IUU e hiperatividade do detrusor?
- Bexiga hiperativa/IUU: é a síndrome de sinais e sintomas.
- Hiperatividade do detrusor: diagnóstico urodinâmico.
A forma mais frequente de hiperatividade do detrusor é ______(neurogência/idiopática), que se caracteriza por..
- Idiopática
- Contrações não inibidas do músculo detrusor durante o enchimento, na ausência de doença neurológica.
IUU
Achados no estudo urodinâmico?(3)
- Aumento de contração detrusora no momento do enchimento. (Fase de cistometria)
- Com contração do detrusor se aumenta pressão vesical sem aumentar abodminal. (Ou seja, paciente não fez força)
- Ocorrendo aumento do fluxo sem aumento da pressão abdominal.
IUU
Diagnóstico?
Clínica + estudo urodinâmico
(contrações não inibidas do detrusor na cistometria)
A ____(IUU/IUE) é o tipo mais comum em mulheres idosas.
IUU
(Incontinência urinária de urgência)
Qual a diferença clínica de perda urinária de IUE pra bexiga hiperativa?(6)
V ou F?
O tratamento da bexiga hiperativa necessita do estudo urodinâmico para ser iniciado, guiando assim o tratamento.
Falso
O tratamento da bexiga hiperativa não necessita do estudo urodinâmico para ser iniciado.
O retreinamento vesical para tratamento da bexiga hiperativa possui taxas de sucesso de ___(70%/90%).
70%
IUU
Mecanismo de ação dos fármacos utilizados?
Anticolinérgicos
(Bloqueiam receptores muscarínicos na bexiga)
Contra-indicações aos anticolinergicos na IUU? (6)
- Glaucoma de angulo fechado.
- Arritimias cardíacas.
- Gravidez.
- Lactação.
- RCU.
- Doença obstrutiva intestinal ou urinária.
IUU
Opções farmacológicas?(5)
- Oxibutinina
- Tolterodina
- Solifenacina
- Mirabegrona (Agonista Beta-3 adrenérgico)
- Antidepressivos tricíclicos: Imipramina (2º linha)
Indicação de tratamento farmacológico na IUU?
Ausência de resposta ao tratamento conservador.
(É segunda linha)
Oxibutinina
Mecanismo de ação? Porcentagem de resposta? Posologia? Principal efeito colateral?
- Antagonista seletivo de receptores muscarínicos M1 e M3.
- 60-80%.
- LR: 5-10mg até 3x/dia/ LE: 10mg 1x/dia. (LR: liberação rápida e LE: liberação estendida)
- Xerostomia (70%).
Tolterodina
Mecanismo de ação? Porcentagem de resposta? Posologia?
- Bloqueia igualmente todos os receptores muscarínicos (M1 a M5) e tem propriedade anti-espasmótica.
- 65%.
- 1-2mg 2x/dia.
A _____(oxibutinina/tolterodina) possui menores índices de efeitos colaterais e possui maior afinidade pelos receptores muscarínicos vesicais.
Tolterodina
(Xerostomia em 40% x 70% da oxibutinina)
Mirabegrona
Mecanismo de ação? Posologia? Principais efeitos colaterais?
- Agonista beta-3 inibindo o detrusor e ação indireta inibindo liberação parasimpática de ACh.
- 25-50mg 1x/dia.
- Boca seca (12%) e HAS (5,5%).
IUU
Conduta se falha terapêutica?
Estudo urodinâmico
(A atividade podia estar tão alta que a bexiga não enchia. Ao corrigir, em caso de IUE associada, passa a ocorrer perda aos esforços, pois agora consegue encher)
Solifenacina
Mecanismo de ação? Posologia?
- Antagonista M3.
- 5-10mg/dia.
IUU
Quando é considerado falha terapêutica ao tratamento medicamentoso?
6 semanas sem reposta
A _______(mirabegrona/solifenacina) não deve ser utilizada em HAS grave a arritmias e a _______(mirabegrona/solifenacina) não deve em intolrantes a soja.
Mirabegrona; Solifenacina.
IUU
Quando reavaliar ajuste de dose no tratamento farmacológico?
6-8 semanas
Na IUU os anticolinérgicos podem demorar até __(6/12) semanas para atingir efeito máximo.
12
Na incontinência mista primeiro deve ser tratado o componete da _______(hiperatividade/IUE). Sendo o procedimento cirúrgico indicado se..
- Hiperatividade.
- Persistência da perda aos esforços após melhora da hiperatividade.
