Amenorréia Flashcards
Definição de criptoamenorréia?
A menstruação não se exterioriza por alterações no trato de saída.
Definição de oligoamenorréia?
Redução da frequência das menstruações com intervalos >35dias
Definição de amenorréia primária?
Nunca menstruou associada a falha no desenvolvimento sexual com ausência de caracteres sexuais 2ºários.
Primária
A ausência de desenvolvimento sexual se caracteriza por..
- Ausência de menstruação aos 16 anos + caracteres sexuais 2ºários.
- Ausência de menstruação aos 14 anos sem caracteres sexuais 2ºários.
(Se já tem caracteres se aumenta o limite pois indica evolução fisiologica do desenvolvimento)
Primária
Qual a ordem do desenvolvimento sexual feminino?
- Telarca: mamas
- Pubarca: pelos
- Estirão
- Menarca
V ou F?
Toda amenorréia primária deve ser investigada.
Verdadeiro
Primária
Conduta na investigação se caracteres sexuais presentes?
Avaliação uterovaginal
Primária
Conduta se caracteres sexuais ausentes de acordo com os níveis de FSH/LH?
- FSH/LH altos? Pedir cariotipo.. provável digenesia gonadal
- FSH/LH baixos? Teste GnRH.. Hipotalamica ou hipofisária
A genitália interna é formada pelos ductos de ____ e ductos de _____, que estão precocemente presentes em ambos os sexos.
Wolff e Muller
Na mulher com o crescimento do ducto de _____ ocorrerá a formação da genitália interna que é formada por..
Muller; trompas de Falópio, útero e 2/3 superiores da vagina
Os ductos de Muller também são chamados de ductos __________.
Paramesonéfricos
Na mulher não ocorre desenvolvimento da genitália externa devido a ..
Ausência de di-hidrotesto que só homens produzem em seu testiculo
No homem não ocorrerá a formação de genitália interna feminina pois há produção testicular do hormonônio ________ levará a regressão dos ductos de ________.
Antimulleriano, Muller
No homem ______ secretada pelos testículos estimulará a diferenciação dos ductos de _____ em genitália interna masculina.
Testosterona, Wolff
Diferente do que ocorre na mulher a genitália externa no homem se tornará bem desenvolvida devido a ação do(a) (antimulleriano/di-hidrotestosterona).
Di-hidrotestosterona
(Formada pela 5alfa-redutase)
V ou F?
Na ausência dos testículos, o desenvolvimento fenotípico é feminino, mesmo na ausência de ovários.
Verdadeiro
(Sem testículos não produção de testosterona nenhuma, logo genitália externa não se desenvolverá como no homem)
Secundária
Definição?
Ausência de menstruação por 6 meses OU 3 ciclos seguidos.
Como é feita a classificação das amenorréias por compartimento?
- Compartimento 1: Uterovaginal ou trato de saída
- Compartimento 2: Ovariana
- Compartimento 3: Hipofisárias
- Compartimento 4: Hipotalamica
Como é feita a classificação das amenorréias por compartimento segundo a OMS?
- Grupo 1: Central! Baixa produção de E + FSH normal/baixo.
- Grupo 2: SOP! normogonadotrófica
- Grupo 3: Ovariana com hipogonadismo hipergonadotrófico! Ovário não responde aos altos niveis de FSH/LH.
Secundária
Sua investigação requer a realização de até __ passos, sendo que o 1º passo é a solicitação de..
1ºPasso: B-hCG!
Excluir gestação
2º Passo
O que pedir?
TSH e prolactina
Objetivo da solicitação do TSH no 2ºpasso?
(Limite 5)
Excluir possibilidade de hipotireoidismo subclínico.
(T3/T4 baixos ⇒ Aumenta TSH e TRH ⇒ Aumenta prolactina que suprime liberação de GnRH)
A solicitação do TSH no 2ºpasso deve ser feita (antes/após) a de prolactina pois..
Antes, pois o aumento da prolactina poderia ser decorrente do estimulo do TRH aumentado do hipotireoidismo.
2ºpasso
Causas de hiperprolactinemia em ordem decrescente?
( Limite 20)
- Medicamentos: neurolepticos, triciclicos, ACO, metoclopramida
- Adenomas produtores de prolactina(prolactinoma)
- Lactação, estresse, hipotireoidismo, estimulação mamária
A hiperprolactinemia causa amenorréia devido a..
Inibição da secreção pulsátil de GnRH
2ºpasso
Conduta em caso de prolactina aumentada para diagnóstico de prolactinoma?
RNM
(Após excluir todas as causas)
2ºpasso
Conduta em caso de prolactinoma na RNM?
Carbegolina ou bromocriptina
Agonistas de dopamina, que inibem síntese de prolactina
(Regressão 90% nos micro e 75% nos macro)
No que consiste o efeito gancho?
Conduta?
- Macroprolactinomas produzindo muita prolactina levando a dosagens menores no exame, ou seja, falso negativos.
- Repetição do exame com diluição da amostra
3ºpasso
Qual é? Avalia oque?
Teste da progesterona
- Níveis de estrogênio
- Trato de saída
Qual dose e tempo de uso da progesterona na realização do teste de progesterona no 3ºpasso?
Acetato de medroxiprogesterona 10mg/dia por 7 dias
Teste da progesterona
Significado de sangramento?Explique a fisiopatologia.
Anovulação
Pois sem ovular não há produção de P pelo corpo luteo, fazendo com que ocorra apenas ação E no endométrio, o proliferando e ao dar 7 dias de progesterona, ela estabilizou o endométrio e após a pausa descamou.
3ºpasso
Possiveis causas ausência de sangramento após teste de progesterona? (3)
Conduta?
- Produção deficinete de estrogênio?
- Obstrução do trato de saída?
- Lesão endometrial?
Seguir para o 4ºpasso!
4ºpasso
Qual é?
Avalia oque?
Mecanismo de ação e farmacos?
Teste do Estrogênio
- Avalia trato de saída e endométrio
- Estrogenio VO 21dias seguido de progesterona VO por 5 dias
- Mimetiza um ciclo normal, com E proliferando e P descamando endométrio
Teste do estrogênio
Significado de ausência de sangramento?
Alteração no trato de saída
(Se E ta proliferando e P descamando igual no ciclo normal, só pode ter algo obstruindo essa descamação)
Teste do estrogênio
Significado de sangramento?
Conduta?
- Algum compartimento não esta mandando estímulo correto para o endométrio.
(Ovário? Hipotalamo? Hipófise?
Prosseguir pro 5ºpasso!
5ºpasso
Qual é? Avalia oque?
Dosagem do FSH
Se causa é ovariana ou central!
Dosagem de FSH
Significado se alto >20?
Causa ovariana
Ovário não ta produzindo E e P para fazer fedback negativo na hipofise, aumentando FSH
Dosagem de FSH
Significado se baixo ou normal?
Causa: hipófise ou hipotalamo
Ausência de produção central de FSH, seja por problema na hipofise em secretar o próprio FSH ou no hipotalamo com GnRH
No 5ºpasso da investigação ao dosar o FSH e ele vir alto indica o fenomeno de hipogonadismo (hipergonadotrofico/hipogonadotrófico*), e caso venha baixo representa um hipogonadismo (*hipergonadotrofico/hipogonadotrófico).
Hipergonadotrófico; hipogonadotrófico
(Hiper pois gonadotrofinas FSH/LH estão sendo produzidas por feedback negativo da ausência de E e P do problema ovariano)
6ºpasso
Oque é?
Oque avalia?
Teste do GnRH
Se é causa hipofisária ou hipotalâmica, administrando GnRH EV para estimular a hipofise.
Teste do GnRH
Significado de um aumento de 200% de FSH/LH?
Causa hipotalâmica
Pois ao dar GnRH ocorreu estímulo na hipofise e ela aumentou LH e FSH, logo ela esta funcionante. Estava era faltando estimulo de GnRH endogeno hipotalamico nela.
Teste do GnRH
Significado se ausência de aumento de FSH/LH?
Causa hipofisária
Pois mesmo que dê estímulo, a hipofise não responde ao GnRH. Ou seja, o GnRH sempre esteve sendo produzido pelo hipotalamo mas a hipofise não respondia.
Amenorréia hipotalâmica
Causas de supressão no GnRH?(5)
- Anorexia nervosa e bulimia
- Exercicios físicos em excesso: >endorfina inibe GnRH
- Estresse
- Cranifaringiomas
- Sd. de Kallman
- Pós-uso de pílula
A Sd. de Kallman é uma neuropatia presente em 50% dos casos de hipogonadismo hipogonadotrófico sem causa aparente. Possui uma tríade que é composta por..
- Hipo/anosmia
- Cegueira para cores
- Hipogonadismo hipogonadotrófico
(Defeito na migração das celulas neuronais olfatórias e de células produtoras de GnRH)
Amenorréia hipotalamica pós-pilula pode persistir por até __ meses após suspensão do anticoncepcional. Não há uma teoria definida para a causa exata mas a mais aceita é de que..
6-12 meses; Ocorreu uma inibição contínua do eixo
Amenorréia hipofisária
Causas?(2)
(Suprimem produção de LH/FSH)
- Tumores: Adenomas não funcionantes e funcionantes(prolactinoma)
- Síndrome de Sheehan
Os tumores que levam a amenorreia hipofisária são os adenomas, sendo entre eles os mais frequentes os ________ que levam a amenorréia por meio da produção de ________. Já os não-funcionantes causam amenorréia por _________ e devem ser tratado apenas se _________.
Prolactinomas, produzem prolactina que inibie GnRH;
Compressão, só se >1cm com sintomas.
Sd. de Sheehan
Definição?
Clínica?
- Necrose hipofisária secundária a isquemia local, que pode ocorrer em hemorragias com instabilidade no parto.
- Pan-hipopituitasismo meses pós-parto
A síndrome de Sheehan costuma ser percebida quando?
Quando a mulher vai amamentar e a hipofise necrosada não produz prolactina, não permitindo que ele amamente. Associado, é claro, á amenorréia.
Amenorréia ovariana
Causas?(6)
(Produção de E insuficiente/ausente)
- Digenesias gonadais
- Falência ovariana precoce
- Sd. de Savage
- Deficiência de 5alfa-redutase
- Deficiência de 17alfa-hidroxilase(CYP17)
- Anovulação crônica: SOP, Hipotireoidismo, HSRC tardia etc.
Estamos diante de uma amenorréia ovariana quando o (4º/5º) passo da investigação que consistem em _________ vem com resultado de …
5ºpasso; Dosagem de FSH vem alta >20!
(Ovario não funciona, não produz E e P pra fazer fedback negativo na hipofise, ela então aumenta produção de FSH)
A digenesia gonadal é importante causa de amenorréia (primária/secundária) estando associada a anormalidades cromossomicas em 50% das vezes e é definida por..
Primária; ausência de células germinativas nas gonadas ficando sem atividade endócrina.
Como a digenesia gonadal é importante causa de amenorréia primária, na sua investigação na (ausência/presença) de caracteres sexuais com FSH/LH (alto/baixo) é necessária a solicitação de _______.
Ausência; Alto; Cariótipo
(Sem ovários, não produz hormonios sexuais ficando sem caracteres e não fazendo fedback negativo na hipofise aumentando FSHLH)
A disgenesia gonadal/ovariana é dividida em ______ que possui cariótipo 45XO e em _____ com cariótipo 46XY/XX.
Sd. de Turner; Sd. Swyer (pura)
Sd. Swyer
(Disgenesia gonadal pura)
Como ocorre a formação das genitálias?
- Possui Y no cariotipo: Logo são homens, porém nascem com anel fibroso no lugar do testículo. Pode ser mulher também com utero. (XX ou XY)
- Não produzem os hormonios testiculares anti-mulleriano não regredindo os ductos de Muller ficando com genitália interna feminina
- Não produz testosterona ficando com genitália externa feminina também.
Sd. Swyer
(Disgenesia gonadal pura)
Clínica?
Tratamento?
- Infantilismo genital + amenorréia primária + ausência de caracteres sexuais secundários.
- Remoção cirúrgica dos ovários: risco de desenvolver neoplasia de células germinativas
(Pois genitália externa sem ação da testoterona devido a ausência de testiculos)
Sd. de Turner
Sinais clínicos característicos?(5)
- Pescoço alado
- Baixa estatura
- Implantação baixa das orelhas
- Tórax quadrado em escudo
- Coarctação da aorta
Sd. de Turner
Caracteristicas da genitália e sua formação?
- Cariotipo é 45XO. Logo possui ovários com disgenesia pouco funcionantes não produtores de hormonios para o desenvolvimento da genitália.
- Genitália é feminina porém infantilizada por ausência de hormonios.
Falência ovariana precoce
Definição? Complicação mais comum?
- Falência ovariana antes dos 40 anos
- Osteoporose
V ou F?
A falência ovariana precoce pode se manifestar como amenorréia primária ou secundária dependendo da epoca que se manifesta.
Verdadeiro
Caso se manifeste antes da menarca será 1ºária e se depois de já ter menstruado será 2ºária.
Qual a diferença clínica entre a falência ovariana precoce primária e secundária?
- Primária: nunca houve produção de E a ponto de desenvolver os caracteres sexuais. Logo não terá esses caracteres
- Secundária: Occoreu após já ter menstruado, ou seja, já vinha produzindo E e P e a genitália já está mais desenvolvida.
V ou F?
A falência ovariana precoce pode ser de causa idiopática ou adquirida após QT, irradiação pélvica, cirurgias, infecções, doenças autoimunes e etc.
Verdadeiro
Síndrome caracterizada por aumento da resistência dos receptores ovarianos ás gonadotrofinas(FSH/LH)?
Sd. de Savage
V ou F?
A Sd. de Savage é rara e é determinada pela resistência dos receptores ovarianos ao FSH e LH. Logo a mulher nunca terá tido a ação hormonal na sua genitália, caracterizando como uma sindrome 1ºária sempre.
Falso
Pode ser 1ºária ou 2ºária.
Sd. de Savage
Diferença clínica e na formação da genitália entre a 1ºária e 2ária.
- 1ºária: nunca houve ação do FSH/LH pois sempre resistencia ovariana a eles, nunca produzindo E e P. Logo, não há desenvolvimento de caracteres sexuais.
- 2ºária: Adquiriu a resistência tardiamente ou era fraca. Logo, já sofreu ação E e P na genitália que fica normal ou infantil.
Tanto a Sd. de Savage quanto a falência ovariana primárias terão ausência de desenvolvimento de caracteres sexuais secundários. Logo o único modo de diferencia-las é através de _______.
Biópsia
(Não é recomendada, pois o tratamento para ambos será reposição de E)
Deficiência de 5alfa-redutase
Genótipo? Formação da genitália?
XY: tem testículos!
- Produz anti-mulleriano regredindo os ductos de Muller não desenvolvendo genitália interna feminina.
- Produzem testosterona que diferenciam os ductos de Wolff em genitália interna em masculina.
Porém como a 5alfa-redutase está ausente, não converte a testosterona em di-hidrotestosterona NÃO desenvolvendo assim a genitália externa masculina, ficando feminina/ambígua!
Deficiência da 5-alfa redutase
Clínica ?(2)
- Genitália ambígua com pênis reduzido.
- Puberdade com aumento do penis, libido masculino e voz grossa devido a testosterona.
Deficiência de 17alfa-hidroxilase(CYP17)
Quais alterações endócrinas ocorrem?(3)
Primária ou secundária?
- Aumento de aldosterona: HipoK + HiperNa + HAS
- Baixa de cortisol: sem fedback negativo na hipofise aumenta ACTH perpetuando um ciclo
- Baixa de androgênio
Primária
Deficiência de 17alfa-hidroxilase(CYP17)
Clínica?
Fisiopatologia?
- Amenorréia: pois sem androgênios, não há substrato na celula da granulosa para produção de estrogênio, logo não ocorrerá sequer ovulação.
- Baixo desenvolvimento de genitálias e caracteres sexuais: ausência de androgênios e E .
A deficiência de (5-alfa redutase/CYP17*) leva a formação de genitália interna masculina e externa feminina com puberdade masculina. Já a deficiência de (*5-alfa redutase/CYP17) leva a genitália ausência de caracteres sexuais com HAS.
5-alfa redutase; CYP17
As amenorréias uterovaginais são caracterizadas na investigação quando o teste (estrogênio/progesterona) é negativo não causando sangramento. Suas causas podem ser decorrentes de alterações no trato de saída/malformações uterinas ou ________.
- Estrogênio
- Falha na resposta endometrial
(Teste do estrogênio mimetiza um ciclo normal, se ao retirar a P após estimulo de 21dias com E não sangrar = algo obstruindo a saida ou endometrio ta ruim)
Amenorréias uterovaginais
Causas?(6)
- Hiperplasia adrenal congênita: HSRC
- Hemarfroditismo verdadeiro
- Agenesia mulleriana: malformações
- Hímem imperfurado
- Sd. de Morris
- Sd. de Asherman
Maior causa de genitália de genitália ambígua em mulheres?
Hiperplasia adrenal congênita: HSRC
(Pseudohermafroditismo feminino)
HSRC
(Pseudohermafroditismo feminino)
Qual enzima está afetada?
Fisiopatolgia e clínica dos efeitos dessa deficiênia?
21-hidroxilase
- Impede produção de glicocorticoides e aldosterona.
- Aumento compesatório do ACTH hiperplasiando adrenal.
- Desvio de toda produção para os androgênios.
O cariotipo é feminino.Logo, excesso de androgênios forma genitália ambigua!
HSRC
Quais os espectros clínicos?(3)
- Forma perdedora de sal
- Forma virilizante simples
- Forma tardia
A forma de HSRC mais grave é a ______, que se caracteriza por…
Perdedora de sal
Ausência na produção de cortisol e aldosterona nas 1ºs 2 semanas de vida levando a crise hipovolêmica, hipoNA+, hipercalemia e acidose.
HSRC
(Pseudohermafroditismo feminino)
A forma tardia se manifesta em qual período da vida?
Como se manifesta clinicamente?
- Na puberdade ou após devido a um bloqueio suave na 21-hidroxilase
- Acne, puberdade precoce, ame/oligoamenorréia, hirsutismo
(Parece com SOP 30%, assintomático 30% e só hirsutismo 30%)
V ou F?
O hemarfroditismo verdadeiro se caracteriza por ovário e testículo em gonadas opostas e o cariótipo pode ser 46XX(70%) ou 46XY. E a genitália externa apresenta aspecto variável e irá dependender da gônada dominante mas no geral é feminina.
Falso
O hemarfroditismo verdadeiro se caracteriza por ovário e testículo em gonadas opostas e o cariótipo pode ser 46XX(70%) ou 46XY. E a genitália externa apresenta aspecto variável e irá dependender da gônada dominante mas no geral é AMBÍGUA.
V ou F?
No hermafroditismo verdadeiro que se caracteriza por ovário e testiculo separados no mesmo individuo, caso o paciente foi criado como mulher e caso se encontre tecido testicular, esse deve ser removido.
Verdadeiro
(Risco de malignização)
A Sd. de (Morris/Rokitansky) é um exemplo de agenesia mulleriana.
Rokitansky
Agenesia mulleriana
Cite quais são?(3)
- Sd. de Rokitansky
- Hímem imperfurado
- Útero unicorno, septado, bicorno, didelfo
As agenesias mullerianas são importante causa de amenorréia (primária/secundária).
Primária
A agenesia mulleriana se caracteriza por defeito na formação dos ductos de (Wolff/Muller*) que são responsáveis por formar a genitália (*interna/externa) feminina que é composta por..
Muller; interna; útero, trompas, 2/3 superiores da vagina
Sd. de Rokitansky
Cariótipo?
Fisiopatologia?
Clínica?
- Feminino 46 XX
- Ovários são funcionantes com ciclos ovulatórios e produção hormonal com caracteres sexuais normais
- Ausência dos 2/3 superiores da vagina que seriam formados pelos ductos de Muller formando um fundo cego
- Tudo normal só não menstrua pois sangue não tem por onde sair e pode sentir dor a relação
Sd. de Rokitansky
Exame que deve ser solicitado? Porque?
USG/RNM
Investigar vias urinárias pois está associado com anomalias renais e de vias urinárias
Hímem imperfurado
Apresentação clínica?
Mais comum em qual população?
Dor pélvica ciclíca associada a ausência de menarca em meninas com caracteres sexuais secundários.
(Descamação endometrial ocorre mas o sangramento não é exteriorizado)
V ou F?
O diangóstico de hímem imperfurado é cliníco e deve ser confimado por USG e o tratamento cirúrgico deve ser imediato.
Verdadeiro
O útero (bicorno/didelfo*) é formado por 2 corpos e 2 colos uterinos. Já o (*bicorno/didelfo) apresenta único colo com separação entre os dois cornos.
Didelfo; Bicorno
O malformação mulleriana chamada útero didelfo se caracteriza pela presença de 2 colos e 2 corpos uterinos, geralmente acompanhada de _________ e ocorre devido a..
Septo vaginal longitudinal; falha de fusão dos ductos de mullher (paramesonefricos).
A síndrome de Morris atualmente é também chamada de..(2)
Insensibilidade completa aos androgênios
ou
Pseudo-hermafroditismo masculino
Sd. de Morris
Cariótipo?
Fenótipo?
- XY: Tem testículos
- Fenótipo feminino, pois androgênios não atuam bem por defeito no seu receptor
Sd. de Morris
Fisiopatologia da formação da genitália?
- Testiculos produzem anti-muller: regredindo ductos de Muller não tendo genitália interna feminina.
- Não formação de genitália interna masculina pois a testosterona não consegue atuar no ductos de Wolff
Sd. de Morris
Clínica?(4)
- Ausência de pelos axilares e pubianos pois androgênios não atuam e como tem testiculos não possuem E ou P.
- Vagina em fundo cego pois não ocorreu formação de genitália interna feminina.
- Mamas pequenas e imaturas: só recebe algum estimulo na puberdade quando há conversão de testo em E.
- Nodulações inguinais devido a presença de testículos.
Sd. de Morris
Tratamento?(2)
- Reposição de E
- Criada como menina? Retirar testículos!
(Risco de malignização)
A Sd. de (Morris/Rokitansky) se caracteriza por apresentar um cariótipo ___ e possuir caracteres sexuais normais com presença de pelos pubianos e axilares.
Rokitansky; 46XX
V ou F?
Tanto a Sd. de Morris quanto a Sd. de Rokitansky se caracterizam pela presença de vagina com fundo cego.
Verdadeiro
A síndrome de _______ é definida pela presença de sinéquias intrauterinas decorrentes de agressão endometrial prévia, geralmente causando amenorréia (primária/secundária).
Arsherman
Amenorréia secundária
Sd. de Asherman
Exame padrão-ouro para diagnóstico e terapeutica?
Videohisteroscopia
V ou F?
A origem da amenorréia na Sd. de Asherman é decorrente principalmente da obstrução causa pelas sinéquias obliterando a passagem de sangue.
Falso
A origem da amenorréia na Sd. de Asherman é decorrente principalmente da FALHA DE CRESCIMENTO ENDOMETRIAL.
(Também é causa de infertilidade)
