IAMSSST

Question 1

Sistematização

História + EF + ECG (10 min)

Ausência Supra ST ou BRE novo?

Answer 1

1) Descartar as 6 catástrofes
- SCASSST
- DAA / TEP (D-dímero / Angio TC / ECOTT)
- Pneumotórax hipertensivo (POCUS)
- Tamponamento cardíaco (POCUS)
- Rotura esofágica (TC tórax)

2) Procurar causas menos graves:
- Pericardite aguda / pneumonia / costocondrite / herpes-zóster, etc.

Question 2

Sistematização

SCASSST: ECG normal + Trop US < corte
- Ausência de angina refratária
- HEART score ≤ 3
- Dx excluídos

(dor > 3-6 horas)

Answer 2

ALTA + Reavaliação ambulatorial (TNI?)

Question 3

Sistematização

SCASSST: ECG normal + Trop US < corte

(dor < 3-6 horas)

Answer 3

Dosar nova troponina (conforme KIT)
- Sem curva: Alta se HEART ≤ 3
- Curva: Internação + CATE

Question 4

Sistematização

SCASSST: ECG anormal + Trop US > corte

Curva de troponina +

Answer 4

Internação + CATE

Question 5

Sistematização

SCASSST: ECG anormal + Trop US > corte

Curva de troponina -

Answer 5

Observação + ECOTT + Tropo 3-6h (conforme KIT)
- Sem curva + HEART ≤ 3 ⇨ ALTA
- Sem curva + HEART > 3 ou Dúvida ⇨ Estratificação NI
- Curva tropo / ECG alto risco / Alt segmentar ⇨ CATE

Question 6

Sistematização

SCASSST: ECG anormal + Trop US > corte

• Angina refratária / Instabilidade elétrica ou hemodinâmica / EAP / Choque cardiogênico

Answer 6

CATE IMEDIATO

Question 7

Protocolo troponina US

Protocolo 0/1h e 0/2h

Answer 7

Rulle-out: ALTA + TNI
- Trop Muito baixa (dor > 3h)
- Trop Baixa + ausência de variação 1h

Rulle-in: UTI + CATE e ECOTT
- Trop Alta
- Variação 1h

Question 8

Protocolo troponina US

0/3h:

Answer 8

Trop < p 99:
- Dor > 6 horas: sem angina regratária E GRACE < 140 ⇨ ALTA (TNI?)
- Dor < 6 horas: tropo 3h ⇨ variação = CATE

Trop > p 99:
- > 5 x LSN + QC típico ⇨ CATE
- Variação trop 3h ⇨ CATE

Na ausência de variação da troponina: afastar dx e verificar se GRACE < 140.

Question 9

Avaliação inicial

Exames laboratoriais?

Answer 9

Troponinas
D-dímero
CK-MB
Hemograma
BNP
TSH
Perfil lipídico, HbA1c
Cr, Ureia, Eletrólitos
Coagulograma

Question 10

Estratificação de Risco

Risco Isquêmico na SCASSST

Answer 10

• GRACE: 109-140 pontos¹
• TIMI: 3-4 pontos ¹
• Braunwald

MUITO ALTO RISCO: Instabilidade elétrica ou hemodinâmica; Angina refratária; IC aguda; Supra-ST intermitente; Supra ST AVR e infra ST difuso.

¹ Risco intermediário

Question 11

Estratificação de Risco

Risco de sangramento na SCASSST

Answer 11

• CRUSADE (ICP)
• ACUITY-HORIZONS
• ARC-HBR

Question 12

Estratégia na SCASSST

Invasiva:

Answer 12

ICP como provável intervenção

Question 13

Estratégia na SCASSST

Conservadora:

Answer 13

• Baixo risco isquêmico
• ICP com anatomia complexa
• MINOCA

Question 14

Estratégia na SCASSST

SBC:

Answer 14

Muito alto risco ⭢ Invasiva imediata (CATE < 2h)
Alto risco ⭢ Invasiva precoce (CATE < 24h)
Intermediário ⭢ Invasiva tardia (CATE < 72h)
Baixo risco ⭢ Conservador

Question 15

Estratégia na SCASSST

ESC Guidellines

Answer 15

Muito alto risco ⭢ Invasiva imediata (CATE < 2h)
Alto risco ⭢ Invasiva precoce (CATE < 24h)
Baixo risco ⭢ Conservador

Question 16

Inibidores P2Y12

Quando realizar pré-tratamento?

Answer 16

• ICP > 24h → FAZER
• ICP < 24h + ticagrelor/prasugrel → NÃO FAZER
• ICP < 24h + clopidogrel → CONSIDERAR SE ICP > 6h e baixo risco de sangramento

Question 17

Inibidores P2Y12

Quais pode iniciar na sala de emergência?

Answer 17

• Ticagrelor: 180 mg ataque + 90 mg 2x/dia
• Clopidogrel: 600 mg (ICP) ou 300 mg (conservador) + 75 mg/dia.

PRASUGREL SÓ NA HEMODINÂMICA !!

Question 18

Inibidores de P2Y12

Quais pode iniciar na sala de hemodinâmica?

Answer 18

TODOS

Question 19

Farmacologia

Mecanismo de ação dos antiplaquetários?

Answer 19

• AAS: Inibição COX-2 (ác araquidônico)
• Inibidor da P2Y12 (ADP): Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor
• Inibidor Gp IIb-IIIa: Tirofiban e Abciximab

Question 20

Prescrição Antiplaquetários

AAS:

RISC trial

Answer 20

• 300 mg VO ataque
• 100 mg/dia manutenção

CI: hipersensibilidade; úlcera péptica; discrasia sanguínea; hepatopatia grave.

Question 21

Prescrição Antiplaquetários

Clopidogrel (Plavix)

CURE | PCI-CURE | CREDO | CURRENT OASIS-7

Answer 21

• Pró-droga; metabolismo Cit P450
• Início ação: 2 a 4 horas | Duração: 3 a 10 dias
• EA: neutropenia, plaquetopenia, dispepsia
• Suspensão cirúrgica: 5 dias

Conservador: 300 mg VO ataque. 75 mg/dia manutenção.

Invasiva: Clopidogrel 600 mg VO ataque. 75 mg/dia manutenção.

CI: hipersensibilidade | úlcera péptica | hemorragia | hepatopatia grave.

↓sangramento e ↑isquêmico: considerar 150 mg/dia (7 dias)

Question 22

Prescrição Antiplaquetários

Prasugrel (Effient)

TRITON-TIMI 28 | TRILOGY | ISAR-REACT 5

Answer 22

• Pró-droga
• Início: 30 min. Duração: 5-10 dias
• EA: hipercolesterolemia
• Suspensão cirúrgica: 7 dias

60 mg VO (ataque). 10 mg/dia (manutenção)

Manutenção 5 mg/dia se: < 60 kg ou > 75 anos

CI: AVC | AIT

Question 23

Prescrição Antiplaquetários

Ticagrelor (Brilinta)

PLATO / ISAR-REACT 5

Answer 23

• Reversível; Droga ativa
• Início: 30 min. Duração: 3-5 dias
• EA: dispneia, bradicardia, ↑CR, ↑URAC
• Suspensão cirúrgica: 3-5 dias

180 mg VO (ataque). 90 mg 2x/dia (manutenção)

CI: AVCh prévio | Inibidores CYP3A4 (cetoconazol, ritonavir, claritromicina) | Dç nó sinusal | BAV 2º/3º grau

Question 24

Prescrição Antiplaquetários

Tirofiban

ICP’s complexas: ↑ carga trombótica + complicações (fluxo lento)

Answer 24

Frasco 50 ml (0,25 mg/ml)
Tirofiban 50 ml + 200 ml SF 0,9%

• 1/2 peso em ml/h por 30 minutos
• 1/8 peso em ml/h por 18 horas

Question 25

Inibidores P2Y12

Pré-tratamento:

Benefícios x Malefícios ?

Answer 25

• ↓ Risco isquêmico; IAM periprocedimento; trombose de stent
• ↑ Risco de sangramento

Question 26

Anticoagulantes

Como escolher ?

Answer 26

ICP < 24 horas:
- Fondaparinux > Enoxaparina > HNF*

ICP > 24 horas:
- Fondaparinux > Enoxaparina

* Se ICP <2h preferir HNF

Question 27

Anticoagulantes

Enoxaparina

TIMI 11B, ESSENCE, SINERGY

Answer 27

1 mg/kg SC 12/12 horas
(dose unitária máx: 100 mg)
- > 75 anos: 0,75 mg/kg SC 12/12h
- ClCr 15-30: 1 mg/kg SC 1x/dia
- ClCr < 15: não usar

Se ICP e última dose > 8h, bolus adicional 0,3 mg/kg EV

• Iniciar o mais rápido possível. Até a revasc ou alta ou 8 dias de internação.

Question 28

Anticoagulantes

Heparina Não-Fracionada

RISC; Holdright

Answer 28

*70 UI/kg Bolus EV (máx 5000 UI), seguido de 12-18 UI/kg/h (máx 1000 UI)

• Inciar o mais rápido possível.
• Manter por 24-48h ou até revascularização.
• ClCr < 15 ou ICP < 2 horas
• Dose ajustada pelo TTPa 6/6 horas (Alvo: TTPa 50-70s ou R 1,5-2,3)

Protamina 1mg EV - 100 UI HNF (últimas 3h)

Question 29

Anticoagulantes

Fundaparinux

OASIS-5

Answer 29

2,5 mg EV bolus. Manutenção 2.5 mg SC 1x/dia
- Se ICP: 85 UI/kg HNF EV
- Iniciar o mais rápido possível.
- Até a alta ou no máximo 8 dias.
- HIT
- ClCr < 20 (não usar)