IAMSSST Flashcards
Sugestão de prescrição no IAMSSSST.
Sistematização
História + EF + ECG (10 min)
Ausência Supra ST ou BRE novo?
1) Descartar as 6 catástrofes
- SCASSST
- DAA / TEP (D-dímero / Angio TC / ECOTT)
- Pneumotórax hipertensivo (POCUS)
- Tamponamento cardíaco (POCUS)
- Rotura esofágica (TC tórax)
2) Procurar causas menos graves:
- Pericardite aguda / pneumonia / costocondrite / herpes-zóster, etc.
Sistematização
SCASSST: ECG normal + Trop US < corte
- Ausência de angina refratária
- HEART score ≤ 3
- Dx excluídos
(dor > 3-6 horas)
ALTA + Reavaliação ambulatorial (TNI?)
Sistematização
SCASSST: ECG normal + Trop US < corte
(dor < 3-6 horas)
Dosar nova troponina (conforme KIT)
- Sem curva: Alta se HEART ≤ 3
- Curva: Internação + CATE
Sistematização
SCASSST: ECG anormal + Trop US > corte
Curva de troponina +
Internação + CATE
Sistematização
SCASSST: ECG anormal + Trop US > corte
Curva de troponina -
Observação + ECOTT + Tropo 3-6h (conforme KIT)
- Sem curva + HEART ≤ 3 ⇨ ALTA
- Sem curva + HEART > 3 ou Dúvida ⇨ Estratificação NI
- Curva tropo / ECG alto risco / Alt segmentar ⇨ CATE
Sistematização
SCASSST: ECG anormal + Trop US > corte
- Angina refratária / Instabilidade elétrica ou hemodinâmica / EAP / Choque cardiogênico
CATE IMEDIATO
Protocolo troponina US
Protocolo 0/1h e 0/2h
Rulle-out: ALTA + TNI
- Trop Muito baixa (dor > 3h)
- Trop Baixa + ausência de variação 1h
Rulle-in: UTI + CATE e ECOTT
- Trop Alta
- Variação 1h
Protocolo troponina US
0/3h:
Trop < p 99:
- Dor > 6 horas: sem angina regratária E GRACE < 140 ⇨ ALTA (TNI?)
- Dor < 6 horas: tropo 3h ⇨ variação = CATE
Trop > p 99:
- > 5 x LSN + QC típico ⇨ CATE
- Variação trop 3h ⇨ CATE
Na ausência de variação da troponina: afastar dx e verificar se GRACE < 140.
Avaliação inicial
Exames laboratoriais?
Troponinas
D-dímero
CK-MB
Hemograma
BNP
TSH
Perfil lipídico, HbA1c
Cr, Ureia, Eletrólitos
Coagulograma
Estratificação de Risco
Risco Isquêmico na SCASSST
- GRACE: 109-140 pontos¹
- TIMI: 3-4 pontos ¹
- Braunwald
MUITO ALTO RISCO: Instabilidade elétrica ou hemodinâmica; Angina refratária; IC aguda; Supra-ST intermitente; Supra ST AVR e infra ST difuso.
¹ Risco intermediário
Estratificação de Risco
Risco de sangramento na SCASSST
- CRUSADE (ICP)
- ACUITY-HORIZONS
- ARC-HBR
Estratégia na SCASSST
Invasiva:
ICP como provável intervenção
Estratégia na SCASSST
Conservadora:
- Baixo risco isquêmico
- ICP com anatomia complexa
- MINOCA
Estratégia na SCASSST
SBC:
Muito alto risco ⭢ Invasiva imediata (CATE < 2h)
Alto risco ⭢ Invasiva precoce (CATE < 24h)
Intermediário ⭢ Invasiva tardia (CATE < 72h)
Baixo risco ⭢ Conservador
Estratégia na SCASSST
ESC Guidellines
Muito alto risco ⭢ Invasiva imediata (CATE < 2h)
Alto risco ⭢ Invasiva precoce (CATE < 24h)
Baixo risco ⭢ Conservador
Inibidores P2Y12
Quando realizar pré-tratamento?
- ICP > 24h → FAZER
- ICP < 24h + ticagrelor/prasugrel → NÃO FAZER
- ICP < 24h + clopidogrel → CONSIDERAR SE ICP > 6h e baixo risco de sangramento
Inibidores P2Y12
Quais pode iniciar na sala de emergência?
- Ticagrelor: 180 mg ataque + 90 mg 2x/dia
- Clopidogrel: 600 mg (ICP) ou 300 mg (conservador) + 75 mg/dia.
PRASUGREL SÓ NA HEMODINÂMICA !!
Inibidores de P2Y12
Quais pode iniciar na sala de hemodinâmica?
TODOS
Farmacologia
Mecanismo de ação dos antiplaquetários?
- AAS: Inibição COX-2 (ác araquidônico)
- Inibidor da P2Y12 (ADP): Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor
- Inibidor Gp IIb-IIIa: Tirofiban e Abciximab
Prescrição Antiplaquetários
AAS:
RISC trial
- 300 mg VO ataque
- 100 mg/dia manutenção
CI: hipersensibilidade; úlcera péptica; discrasia sanguínea; hepatopatia grave.
Prescrição Antiplaquetários
Clopidogrel (Plavix)
CURE | PCI-CURE | CREDO | CURRENT OASIS-7
- Pró-droga; metabolismo Cit P450
- Início ação: 2 a 4 horas | Duração: 3 a 10 dias
- EA: neutropenia, plaquetopenia, dispepsia
- Suspensão cirúrgica: 5 dias
Conservador: 300 mg VO ataque. 75 mg/dia manutenção.
Invasiva: Clopidogrel 600 mg VO ataque. 75 mg/dia manutenção.
CI: hipersensibilidade | úlcera péptica | hemorragia | hepatopatia grave.
↓sangramento e ↑isquêmico: considerar 150 mg/dia (7 dias)
Prescrição Antiplaquetários
Prasugrel (Effient)
TRITON-TIMI 28 | TRILOGY | ISAR-REACT 5
- Pró-droga
- Início: 30 min. Duração: 5-10 dias
- EA: hipercolesterolemia
- Suspensão cirúrgica: 7 dias
60 mg VO (ataque). 10 mg/dia (manutenção)
Manutenção 5 mg/dia se: < 60 kg ou > 75 anos
CI: AVC | AIT
Prescrição Antiplaquetários
Ticagrelor (Brilinta)
PLATO / ISAR-REACT 5
- Reversível; Droga ativa
- Início: 30 min. Duração: 3-5 dias
- EA: dispneia, bradicardia, ↑CR, ↑URAC
- Suspensão cirúrgica: 3-5 dias
180 mg VO (ataque). 90 mg 2x/dia (manutenção)
CI: AVCh prévio | Inibidores CYP3A4 (cetoconazol, ritonavir, claritromicina) | Dç nó sinusal | BAV 2º/3º grau
Prescrição Antiplaquetários
Tirofiban
ICP’s complexas: ↑ carga trombótica + complicações (fluxo lento)
Frasco 50 ml (0,25 mg/ml)
Tirofiban 50 ml + 200 ml SF 0,9%
- 1/2 peso em ml/h por 30 minutos
- 1/8 peso em ml/h por 18 horas
Inibidores P2Y12
Pré-tratamento:
Benefícios x Malefícios ?
- ↓ Risco isquêmico; IAM periprocedimento; trombose de stent
- ↑ Risco de sangramento
Anticoagulantes
Como escolher ?
ICP < 24 horas:
- Fondaparinux > Enoxaparina > HNF*
ICP > 24 horas:
- Fondaparinux > Enoxaparina
* Se ICP <2h preferir HNF
Anticoagulantes
Enoxaparina
TIMI 11B, ESSENCE, SINERGY
1 mg/kg SC 12/12 horas
(dose unitária máx: 100 mg)
- > 75 anos: 0,75 mg/kg SC 12/12h
- ClCr 15-30: 1 mg/kg SC 1x/dia
- ClCr < 15: não usar
Se ICP e última dose > 8h, bolus adicional 0,3 mg/kg EV
- Iniciar o mais rápido possível. Até a revasc ou alta ou 8 dias de internação.
Anticoagulantes
Heparina Não-Fracionada
RISC; Holdright
*70 UI/kg Bolus EV (máx 5000 UI), seguido de 12-18 UI/kg/h (máx 1000 UI)
- Inciar o mais rápido possível.
- Manter por 24-48h ou até revascularização.
- ClCr < 15 ou ICP < 2 horas
- Dose ajustada pelo TTPa 6/6 horas (Alvo: TTPa 50-70s ou R 1,5-2,3)
Protamina 1mg EV - 100 UI HNF (últimas 3h)
Anticoagulantes
Fundaparinux
OASIS-5
2,5 mg EV bolus. Manutenção 2.5 mg SC 1x/dia
- Se ICP: 85 UI/kg HNF EV
- Iniciar o mais rápido possível.
- Até a alta ou no máximo 8 dias.
- HIT
- ClCr < 20 (não usar)
