IAMCSST Flashcards
Sugestão de prescrição no IAMCSST!
Definições
IAM:
1) Troponina > p 99
2) Variação de troponina (> 20%)
3) Sinais de isquemia¹
¹Sintomas, ECG, ECO, CATE
Definições
Injúria miocárcia aguda:
1) Troponina > p 99
2) Variação de troponina (> 20%)
Definições
Injúria miocárdica crônica:
1) Troponina > p 99
Definições
Tipos de IAM:
- Tipo 1: ruptura ou erosão de placa
- Tipo 2: desbalanço DO2/VO2
- Tipo 3: morte súbita
- Tipo 4a: ICP < 24h (trop 5x > p 99 + curva)
- Tipo 4b: trombose intrastent
- Tipo 4c: reestenose intrastent
- Tipo 5: CRVM < 24 h (trop 10x > p 99 + curva)
Anamnese e Exame Físico
Quais são os objetivos na avaliação inicial?
1) Avaliação da dor + risco cardiovascular
2) Exame físico:
- Diagnóstico (especificidade)
- Dx diferenciais
- Prognóstico (Insuficiência mitral, B2, EAP, choque)
Prognóstico
Classificação de Killip
I: Exame normal (1,5%)
II: Estertores pulmonares / B2 (3,7%)
III: EAP (16,7%)
IV: Choque cardiogênico (36,7%)
Sistematização do atendimento
História + EF + ECG (10 min)
Supra ST ou BRE novo?
SCACSST = ABRIR ARTÉRIA
Terapia de reperfusão
Quais são os tipos de ICP?
- Primária: balão ou stent sem trombólise prévia
- Resgate: após trombólise sem sucesso
- Rotina: após trombólise com sucesso (2-24h)
- Estratégia farmaco-invasiva (resgate ou rotina)
Abordagem inicial ao Supra ST
Tempos chave?
(Dor torácica < 12 horas)
- 10 min: atendimento e interpretação do ECG
- < 120 min: dx IAMCSSST e ICP primária
- < 60 min: dx IAMCSSST e ICP primáira (centros com ICP)
- < 90 min: dx IAMCSSST e ICP primária (transferido p ICP)
- < 10 min: Dx IAMCSSST e infusão de trombolítico
- < 60-90 min: critérios de reperfusão
- 2 - 24 horas: ICP de rotina
Abordagem inicial ao Supra ST
Tempos chave?
(Dor torácica > 12 horas)
12-48h: IAMCSST evoluído
- ICP 1ª em pacientes estáveis e assintomáticos (IIaB)
> 48h: IAMCSST recente
- ICP 1ª em pacientes estáveis e assintomáticos (IIIA)
Se angina refratária, instabilidade hemodinâmica ou elétrica → ICP primária (IC)
Choque cardiogênico → ICP primária
Terapia de reperfusão
Maior benefício da trombólise?
Nas primeiras 2-3 horas da dor ( ↓ mortalidade)
Trombólise
Contraindicações?
Absolutas em negrito
- AVCh prévio
- AVCi < 6 meses | AIT < 6 meses
- TCE < 1mês
- Neoplasias / MAV’s
- Cirurgia ou politrauma < 1 mês
- Punção não compressível
- Dissecção de aorta
- Sangramento no TGI < 1 mês
- Discrasia sanguínea / Sangramento ativo
- PAS > 180 e/ou PAD > 110 mmHg
- Endocardite infecciosa
- RCP prolongada ou traumática
- Úlcera péptica ativa
- Hepatopatia avançada
- Gestação e 1ª semana de puerpério
- Anticoagulantes orais
Trombólise
Estreptoquinase (SK)
ISIS-2 (redução de mortalidade)
- Fibrinoespecífico: Não
- Alergia: 10% | Anafilaxia: 0,5%
- AVCh: < 1%
- Hipotensão
- Fluxo TIMI 3 (32%)
- Custo (+)
- Posologia (infusão)
1,5 milhões UI + 100 ml SG 5% ou SF 0,9% EV em 30-60 minutos
Trombólise
Alteplase (tPA)
GUSTO: ↓mortalidade e ↑discreto AVCh
- Fibrinoespecífico: SIM
- AVCh: < 1,9 %
- Fluxo TIMI 3 (45%)
- Custo (+++)
- Posologia (infusão)
15 mg EV em bolus → 0,75 mg/kg em 30 min → 0,5 mg/kg em 60 min (dose total máxima: 100 mg)
Trombólise
Rateplase (r-PA)
RAPID II: ↑ TIMI 3 (tPA), sem diferença de mortalidade e sgt
- Fibrinoespecífico: SIM
- AVCh: < 1,2 %
- Fluxo TIMI 3 (60%)
- Custo (+++)
- Posologia (2 bolus)
10 UI EV em bolus + 10 UI EV bolus 30 min após
Trombólise
Tenecteplase (TNK-tPA)
ASSENT-2: ↓ sgt SNC (tPA)
- Fibrinoespecífico: SIM
- AVCh: < 1%
- Fluxo TIMI 3 (63%)
- Custo (+++)
- Posologia (bolus)
Bolus único de acordo com o peso:
- < 60 kg: 30 mg
- 60-70 kg: 35 mg
- 70-80 kg: 40 mg
- 80-90 kg; 45 mg
- > 90 kg: 50 mg
> 75 anos = METADE DA DOSE
Trombólise
Qual o trombolítico de escolha ?
Tenecteplase (TNK)
Streptoquinase é a última opção !
Trombólise
Qual a conduta após infusão de trombolíticos?
- Transferência para centro com ICP
- Avaliar critérios de reperfusão: ICP de rotina ou resgate
Trombólise
Critérios de reperfusão miocárdica?
- Redução do Supra de ST > 50%
- Melhora da dor torácica
- Arritmias de reperfusão: RIVA (idioventricular - FC 50-120 bpm - regular)
Inibidores P2Y12
Como escolher o 2º antiplaquetário?
SEMPRE INICIAR NA SALA DE EMERGÊNCIA !
- ICP 1ª: Prasugrel > Ticagrelor > Clopidogrel
- Trombólise: clopidogrel
Prescrição Antiplaquetários
AAS:
ISIS-2: ⇩ mortalidade 23%
- 300 mg VO ataque
- 100 mg/dia manutenção
CI: hipersensibilidade; úlcera péptica; discrasia sanguínea; hepatopatia grave.
Prescrição Antiplaquetários
Clopidogrel (Plavix)
CLARITY-TIMI 28 COMMIT
Trombólise ou clínico: 300 mg VO ataque. 75 mg/dia manutenção.
- Suprimir dose de ataque se > 75 anos (Se trombólise. Não é válido se ICP primária).
Invasiva: Clopidogrel 600 mg VO ataque. 75 mg/dia manutenção.
- Pacientes trombolisados > 24h e que vão para ICP de rotina, pode-se fazer ataque de 600 mg (se já recebeu 300 mg, completar com mais 300 mg)
CI: hipersensibilidade | úlcera péptica | hemorragia | hepatopatia grave.
Prescrição Antiplaquetários
Prasugrel (Effient)
TRITON-TIMI 28 | ISAR-REACT 5
60 mg VO (ataque). 10 mg/dia (manutenção)
Manutenção 5 mg/dia se: < 60 kg ou > 75 anos
CI: AVC | AIT
Prescrição Antiplaquetários
Ticagrelor (Brilinta)
PLATO / ISAR-REACT 5
180 mg VO (ataque). 90 mg 2x/dia (manutenção)
CI: AVCh prévio | Inibidores CYP3A4 (cetoconazol, ritonavir, claritromicina) | Dç nó sinusal | BAV 2º/3º grau
Prescrição Antiplaquetários
Tirofiban
ICP’s complexas: ↑ carga trombótica + complicações (fluxo lento)
Frasco 50 ml (0,25 mg/ml)
Tirofiban 50 ml + 200 ml SF 0,9%
- 1/2 peso em ml/h por 30 minutos
- 1/8 peso em ml/h por 18 horas
Riscos: sangramento e plaquetopenia
Anticoagulantes
Como escolher?
ICP primária:
- HNF ou Enoxaparina
Trombólise:
- Fondaparinux > Enoxaparina > HNF
Fondaparinux: ↑trombose stent
Anticoagulantes
Enoxaparina
TIMI 11B, ESSENCE, SINERGY
Trombólise:
30 mg EV bolus, seguido 15 min após, 1 mg/kg SC 12/12h
(dose unitária máx: 100 mg)
- > 75 anos: 0,75 mg/kg SC 12/12h (não fazer bolus inicial)
- ClCr 15-30: 1 mg/kg SC 1x/dia
- ClCr < 15: não usar
ICP primário:
0,5 mg/kg EV bolus
- Após revasc ⇨ dose profilática (40 mg SC 1x/dia)
Anticoagulantes
Heparina Não-Fracionada
RISC; Holdright
Trombólise:
60 UI/kg Bolus EV (máx 4000 UI), seguido de 12 UI/kg/h (máx 1000 UI/h)
- Inciar o mais rápido possível.
- Manter por 24-48h ou até revascularização.
- Dose ajustada pelo TTPa 6/6 horas (Alvo: TTPa 50-70s ou R 1,5-2,3)
ICP primária:
70 UI/Kg bolus
- Iniciar o mais rápido possível
- Dose ajustada pelo TCA durante CATE
- Após CATE ⇨ dose profilática (5000 UI SC 2x/dia)
Protamina 1mg EV - 100 UI HNF (últimas 3h)
Anticoagulantes
Fundaparinux
OASIS-5
Somente trombólise:
2,5 mg EV bolus. Manutenção 2.5 mg SC 1x/dia
- Iniciar o mais rápido possível.
- Até a alta ou no máximo 8 dias.
- HIT
- ClCr < 20 (não usar)
CONTRAINDICADO EM IAMCSST SUBMETIDO À ICP PRIMÁRIA !
Terapia de reperfusão
A ICP é melhor que a trombólise?
↓ Mortalidade
↓ Reinfarto
↓ AVC
↓ Complicações hemorrágicas
Terapia de reperfusão
Cuidados pós-ICP ?
- Repouso: durante protocolo de pulseira radial ou introdutor femoral (6h)
- Dieta: liberar 6 horas após retirada do introdutor femoral OU logo após a retirada do radial
- Seriar troponina, ECG e ECOTT –> CATE
- Heparina profilática
- Observação por 3 dias
Terapia de reperfusão
ICP primária sem sucesso
Qual conduta?
CRVM:
- Choque ou ⇧ área isquêmica: cirurgia de emergência
- Estável: esperar o tempo do antiplaquetários
Ticagrelor = 3 dias
Clopidogrel = 5 dias
Prasugrel = 7 dias
