Hemorragias de la primera mitad Flashcards
Menciona las 3 causas de hemorragias de la primera mitad del embarazo:
- Aborto
- Embarazo ectópico
- Enfermedad trofoblástica gestacional
¿Cómo se define aborto?
Es la interrupción de la gestación antes de que el feto sea viable o que pese menos de 500gr
¿Cuál es la diferencia de aborto precoz y tardío?
Precoz es antes de las 12 semanas de gestación y tardío es después de las 12 semanas de gestación
¿Conforme aumenta la edad materna, aumenta el riesgo de un aborto?
Sí
¿Cuál es el porcentaje de riesgo que tiene toda mujer de abortar aunque nunca ha abortado previamente?
11-15%
¿Cuál es el porcentaje de riesgo que tiene una mujer de abortar si ha tenido un aborto previo?
16%
¿Cuál es el porcentaje de riesgo que tiene una mujer de abortar si ha tenido 2 abortos previos?
25%
¿Cuál es el porcentaje de riesgo que tiene una mujer de abortar si ha tenido 3 abortos previos?
45%
¿Cuál es el porcentaje de riesgo que tiene una mujer de abortar si ha tenido 4 abortos previos?
54%
¿Cuáles son las 2 principales etiologías de un aborto?
- Factores ovulares
- Alteraciones del aparato genital femenino
¿Cuál es la causa más frecuente de aborto?
Anomalías cromosómicas embrionarias
¿Cuál es la prevalencia de anormalidades cromosómicas en la pérdida de embarazos tempranos?
50%
De las aneuploidías ¿Qué tipo es la más frecuente en abortos?
Trisomía de un autosoma (44%)
¿Cuál es el porcentaje que representan las aneuploidías como causa de muerte fetal y neonatal?
11.6%
¿Qué trisomía es la que más causa abortos?
Trisomía del cromosoma 16
¿Cuál es la primera causa de abortos de REPETICIÓN y sobretodo tardíos (entre la semana 12-20)?
Incompetencia istmico cervical
¿Cómo se trata una incompetencia ístmico-cervical?
Con cerclaje entre la semana 12 y 16
¿Qué bacteria en una infección de vías urinarias está asociada con abortos de repetición?
Mycoplasma
¿Qué patologías autoinmunes de la madre se relacionan con abortos de repetición?
Síndrome antifosfolípidos y LES
Paciente gestante con:
- Metrorragia en la primera mitad del embarazo
- Contracciones
- Cuello uterino cerrado
- Feto con latido cardiaco y dentro de cavidad uterina
¿Qué diagnosticas?
Amenaza de aborto
(menos de la mitad realmente abortan)
Paciente gestante con:
- Metrorragia en la primera mitad del embarazo
- Contracciones
- Cuello uterino MODIFICADO
- Feto con latido cardiaco y dentro de cavidad uterina
¿Qué diagnosticas?
Aborto en evolución
Paciente gestante con:
- Metrorragia en la primera mitad del embarazo
- Contracciones
- Cuello uterino dilatado
- RUPTURA DE MEMBRANAS
- Feto con latido cardiaco y dentro de cavidad uterina
¿Qué diagnosticas?
Aborto inevitable
Paciente gestante con:
- Metrorragia en la primera mitad del embarazo
- Contracciones
- Cuello uterino dilatado
- RUPTURA DE MEMBRANAS
- Feto FUERA de la cavidad uterina
¿Qué diagnosticas?
Aborto consumado
¿Cuáles son los dos tipos de aborto consumado que existen?
- Completo: Útero está vacío y limpio
- Incompleto: Expulsión parcial de los restos ovulares (restos intrauterinos)
Paciente gestante sin sangrado pero tiene:
- Cuello uterino cerrado
- Ausencia de síntomas de embarazo
- Feto en cavidad uterina SIN LATIDO CARDIACO por USG
- Útero de menor tamaño al correspondiente por las SDG
¿Qué diagnosticas?
Aborto diferido/retenido
(recuerda que este aborto se confirma por USG cuando hay ausencia de latidos cardiacos)
¿Cómo defines aborto recurrente?
Pérdida repetida de la gestación en 2 o más ocasiones, ya sea de forma consecutiva o alternada
De acuerdo a la GPC ¿Qué medida preventiva debes de realizar en una paciente con antecedente de nacimientos pretérmino y/o antecedentes de 3 o más abortos (sobretodo tardíos)?
CERCLAJE CERVICAL (entre semana 12 y 16)
¿Cómo se define un aborto séptico?
Como cualquier presentación de aborto previamente descrita PERO CON DATOS DE INFECCIÓN MATERNA (fiebre, flujo vaginal fétido, taquicardia, actividad uterina etc)
¿Cuáles son los 3 datos (clínica, laboratorio e imagen) que debes de explorar para poder integrar el diagnóstico de un aborto?
- ECOGRAFÍA (viabilidad fetal mediante el latido cardiaco y observar una gestación intrauterina)
- Tacto bimanual (corroborar que tamaño uterino corresponda con SDG) y tacto vaginal (ver si está dilatado el OCI)
- Determinación de B-HCG (cuando desciende, estamos ante un aborto)
¿Cuál es el tratamiento de una amenaza de aborto?
- Reposo absoluto por 48 horas
- Hidratación
- Ácido fólico
- Sedante
- Monodosis de GHC (cuando es antes de la 12) o monodosis de Progesterona (cuando es después de la 12)
De los 3 manejos posibles para un aborto (expectante, farmacológico o quirúrgico) ¿Cuándo se recomienda el farmacológico? (Hablando de tiempo de SDG en el aborto)
Cuando tiene menos de 10 SDG (puede ser tratamiento domiciliario)
¿Que decisión tomas ante una paciente que presenta un aborto de un embarazo de más de 10 SDG?
HOSPITALIZAR (hasta que expulse feto y placenta)
¿Qué medicamento puedes administrar en aborto incompleto, diferido, inevitable y en evolución?
Prostaglandinas (de hecho se dan solamente prostaglandinas)
MISOPROSTOL: Análogo de prostaglandinas
Menciona el análogo de prostaglandinas más usado para tratar un aborto y su dosis habitual:
Misoprostol (1,200 a 1,400 picogramos) VO DU
¿Cuál es el seguimiento de una paciente después de haber administrado misoprostol en un aborto?
Se le debe de realizar un USG entre los 7 y 14 días para valorar la evacuación total del contenido uterino
Respecto al tratamiento quirúrgico de un aborto ¿Cuándo se hace un AMEU y cuándo se hace un LUI?
AMEU: Altura uterina menor a 11 cm y dilatación cervical menor a 1 cm
LUI: Altura uterina mayor a 12 cm y dilatación cervical mayor o igual a 1 cm
OJO: Siempre debes de dar antibióticos profilácticos si sometes a la paciente a alguno de estos procedimientos
En caso de haber atendido correctamente un aborto, pero tu paciente es Rh negativa ¿Qué medicamento administras?
Gamaglobulina anti-D
En el caso de atender un aborto séptico ¿Que medida debes tomar antes de realizar la evacuación uterina?
Se debe de impregnar primero la paciente con antibiótico I.V 12 horas previas a la evacuación uterina
¿Qué antibiótico VO recomienda la GPC para antes y después de una evacuación uterina instrumentada? (específicamente en el contexto de un aborto séptico)?
Doxiciclina 100 mg VO 1 hr antes del procedimiento y 200 mg VO después de realizado.
¿Que condiciones de un aborto séptico son indicaciones de una histerectomía?
Choque séptico de la paciente o que se trate de una infección por Clostridium Perfringens
¿Hasta que semana es viable el ILE?
Gestación menor a las 12 semanas confirmadas
Menciona la patología que defina este cuadro clínico:
Dilatación INDOLORA del cuello uterino con prolapso de las membranas, amniorrexis y expulsión del feto inmaduro
Incompetencia cervical
¿A que etiologías se asocia una incompetencia cervical? (2)
1) Traumatismos cervicales (más frecuentemente)
2) Anomalías estructurales del cervix
¿Cómo se diagnostica una incompetencia cervical por clínica y EF en una mujer embarazada?
Dilatación de OCI de unos 2-3 cm a partir de las 16 SDG en AUSENCIA DE CONTRACCIONES UTERINAS
¿Qué tamaño cervical se considera como cérvix corto? y que puede ser un factor de riesgo importante para un aborto por incompetencia cervical
< 25 mm (se mide por USG)
(si el cérvix mide < 25 mm y no ha tenido antecedente de abortos o partos pretérmino, no se recomienda colocar cerclaje como prevención)
¿Hasta que SDG se mantiene un cerclaje?
Semana 37 de gestación
Menciona 3 factores de riesgo elevado para que una paciente presente un embarazo ectópico:
- Gestación ectópica previa
- Cirugía tubárica previa / Enfermedad tubárica
- Exposición intrauterina a dietilbestrol
¿Cuál es la causa más frecuente de una gestación ectópica en México?
Una infección genital previa (EPI)
¿Cuál es el sitio más común de un embarazo ectópico?
En su mayoría suceden en la trompa de Falopio (en porción ampular es la zona más frecuente de un embarazo ectópico)
Paciente gestante de 15 SDG con:
- Sangrado vaginal oscuro, escaso e intermitente
- DOLOR ABDOMINAL AGUDO (puede doler la fosa iliaca por sangrado en cavidad peritoneal)
- Signos vitales alterados (puede presentarse o no)
- Dolor a la movilización cervical
- MASA ANEXIAL DOLOROSA
¿Qué diagnosticas?
Embarazo ectópico
Para poder hacer el diagnóstico de embarazo ectópico, además de la clínica ¿Qué determinación de laboratorio y estudio de imagen debes de solicitar para poder integrar el diagnóstico?
- B-HCG CUANTITATIVA en orina y sangre
- USG transvaginal
¿Qué patrones de la B-HCG determinan el diagnóstico de un embarazo ectópico?
- Que esté positiva en la sangre pero que aumente lentamente o en meseta
- Que sea mayor a 1500 UI y que no se visualice un saco gestacional INTRAUTERINO
Gold Standard para el diagnóstico de un embarazo ectópico:
USG transvaginal
¿Qué signo anatomopatológico se presenta en el contexto de un embarazo ectópico? (en una biopsia de contenido uterino)
Signo de ARIAS STELLA: Decidua con ausencia de vellosidades coriales
¿Cuál es el manejo médico de un embarazo ectópico?
Metrotexate + Ácido folínico (para prevenir toxicidad hematológica)
¿Cuando está indicado el manejo médico en un embarazo ectópico?
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA + uno de los siguientes:
- Que tengan una masa ectópica con diámetro menor de 40 mm
- Que tengan menos de 2,000 de hCG
¿Cuál es el tratamiento quirúrgico y de elección indicado en un embarazo ectópico?
Salpinguectomía
¿Cuál es la principal característica fisiopátológica de la enfermedad trofoblástica gestacional y como se manifiesta laboratorialmente?
Es la hiperplasia del trofoblasto y por laboratorio se observa un marcado aumento de B-HCG
¿Cuáles son los 2 tipos de enfermedad trofoblástica gestacional que existen?
- Mola hidatiforme
- Tumor trofoblástico gestacional o enfermedad trofoblástica persistente
¿Cuáles son los factores de riesgo de la enfermedad trofoblástica gestacional?
- Edad materna extrema (<15a ó >40a)
- Abortos espontáneos previos
- Antecedente de enfermedad trofoblástica gestacional
¿Cuál es la probabilidad de que progrese la enfermedad trofoblástica gestacional a un tumor trofoblástico NO metastásico y a uno metastásico?
15% a uno NO metastásico y 5% a metastásico
¿Cómo definirías Mola Hidatiforme?
Hiperplasia del trofoblasto + Edema de las vellosidades coriales
¿Cuales son las características de una mola hidatiforme completa?
- NO hay embrión ni vascularidad vellositaria
- Hay un exceso de trofoblasto
- Son 46XX o 46 XY (porque el espermatozoide que fecundó un óvulo vacío o inerte, duplica sus cromosomas)
¿Cuales son las características de una mola hidatiforme incompleta?
- Sí hay embrión pero muere precozmente
- Hay exceso de placenta
- Son 69XXX, 69XXY o 69XYY (porque un óvulo normal es fecundado por 2 espermartozoides o por 1 pero con doble cabeza)
¿Cuál de los dos tipos de mola es más frecuente?
La incompleta
Paciente gestante con:
- Hemorragia indolora con aspecto de “agua de lavar carne”
- Útero de mayor tamaño al correspondiente con la edad gestacional
- Hipermesis gravídica
- Síntomas de preeclampsia
¿Qué diagnosticas?
Enfermedad trofoblástica gestacional
¿Que estudios solicitas en una paciente con sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional?
- Niveles de B-HCG (por encima de 100,000U es diagnóstico)
- Ecografía abdominal (imagen en copos de nieve o panal de abejas son diagnósticas)
¿Cuál es el tratamiento de elección de la enfermedad trofoblástica gestacional?
AMEU + monitorización posterior de B-HCG
¿Cómo realizas el seguimiento de una paciente ya tratada por enfermedad trofoblástica gestacional (ya se realizó la evacuación uterina)?
Titulaciones semanales de B-HCG hasta remisión completa + Remisión CLÍNICA
Respecto a los niveles de B-HCG que se piden semanalmente en el seguimiento de enfermedad trofoblástica gestacional ¿Cuanto tiempo deben de permanecer normales o negativos para considerarse como remitidos?
3 semanas
Una vez alcanzada la remisión por 3 semanas mediante las titulaciones de B-HCG ¿Cada cuando debes de realizar el seguimiento de B-HCG?
Se deben de hacer controles de B-HCG cada mes durante 6 meses, y luego cada 2 meses durante 6 meses más
¿Qué medicamento vas a administrar a la paciente con enfermedad trofoblástica gestacional posterior a ya haber evacuado la mola? (explícalo)
ANTICONCPECIÓN ORAL (imperativo)
Esto durante 1 año para evitar embarazo y poder realmente valorar la regresión de la enfermedad
Menciona los 3 criterios de sospecha de malignidad de enfermedad trofoblástica gestacional (recuerda que los 3 criterios tienen que ver con medición de B-hCG):
- Niveles de B-HCG se mantengan en meseta (es decir, que nunca negativicen)
- Niveles de B-HCG que presenten incrementos (mayores a 10%) en 3 mediciones seriadas
- Niveles de B-HCG que persistan positivos tras 6 meses de haber evacuado la mola
De acuerdo a las mediciones correspondientes de B-HCG y/o de hallazgos ecográficos ¿Por qué se caracteriza el tumor trofoblástico gestacional?
TUMOR TROFOBLASTICO GESTACIONAL:
- Aumento de B-HCG posterior a evacuación de la mola
- PERSISTENCIA de contenido uterino pasadas 8 semanas de la evacuación de la mola
¿Cuál es el tratamiento de elección en pacientes con TUMOR o neoplasia trofoblástica gestacional (sin resistencia a tratamiento o con toxicidad aceptable)?
METROTEXATE (en monoterapia) + Ácido folínico
¿Cuál es el tratamiento de elección en pacientes con TUMOR o neoplasia trofoblástica gestacional (con RESISTENCIA a tratamiento o con toxicidad NO aceptable)?
Esquema EMA-CO:
- Etopósido
- Metotrexate
- Actinomicina D
- Ciclofosfamida
- Vincristina
¿Cuál es la tasa de remisión reportada con el esquema de EMA-CO en el tratamiento de tumor trofoblástico gestacional?
90.6 a 93.3%
Medicamento que funciona como profilaxis para NO desarrollar una neoplasia trofoblástica gestacional en pacientes con alto riesgo de desarrollarla:
ACTINOMICINA
¿Que procedimiento quirúrgico puedes asociar en una paciente con tumor trofoblástico gestacional junto con la administración de QT?
Legrado (se realiza al 3er día de comenzada la QT)
¿Qué procedimiento quirúrgico puedes ofrecerle a una paciente embarazada con una mola hidatiforme y tenga PARIDAD SATISFECHA?
Histerectomía EN BLOQUE
¿Cuál es el sitio de metástasis más frecuente de un tumor trofoblástico gestacional metastásico?
Pulmón
¿Cuál es el tratamiento de tumor trofoblástico gestacional metastásico?
Ciclos repetidos de metrotexate (monoterapia). Se curan prácticamente el 100%
¿Que otro tratamiento indicas (además de la QT) cuando una paciente presenta tumor trofoblástico gestacional metastásico a cerebro o hígado?
Radioterapia
