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CG • Cirurg — Raul Luis > hemorragia dig > Flashcards

hemorragia dig Flashcards

1
Q

o que fazer diante de Hemorragia digestiva aguda ?

A

ESTABILIZAÇÃO CLINICA-HEMODINAMICA + DESCOBRIR LOCAL (cateter ou sonda nasogástrica) E CAUSA do sangramento (EDA ou COLONOSCOPIA)

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2
Q

Hemorragia digestiva mais comum

A

HDA

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3
Q

como fazer abordagem inicial e a estabilização clinica diante de hemorragia digestiva

A

ESTABILIZAÇÃO HEMODINAMICA

1-avaliar FC e PA (estimativa de perda volêmica)
2- saturação O2 (IOt?)
3- coleta de sangue e acesso periférico (Anemia acontece em casos crônicos e se Hb < 7 indica transfusão)
4- reposição volêmica 2 acessos venosos calibrosos com CRISTALOIDE 2000mL ou 20ml/kg para criança e sangue se classe 3 ou 4 choque
5- suspender AINES e Anticoagulantes
6- monitorização cardiaca
7-jejum

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4
Q

onde se localiza HDA ?

A

acima do anuglo de treitz (esofago estomago, duodeno)

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5
Q

causas comuns de HDA

A 
1-ulcera péptica 
2-varizes esofageanas/gástricas 
3- laceração Mallory Weiss
4- Gastrite erosiva (uso AINEs, e ulceras de estresse)
5- tumores de esôfago
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6
Q

apresentação clinica de HDA

A

Hematêmese
Melena

*Sangramentos digestivos altos podem se apresentar com hematoquezia quando volumosos

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7
Q

onde se localiza HDB ?

A

abaixo do angulo de treitz

jejuno, ileo, reto, anus

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8
Q

causas de HDB conforme faixa etária

A

IDOSOS
- Dça diverticular, angiodisplasia, neoplasia colorretal

ADULTOS
- Diverticulo Meckel (<30a), Doença Inflamatória Intestinal, Polipo,

CRIANÇAS
Intussuscepção (3m-6a), Diverticulo MEckel

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9
Q

apresentaçaõ clinica de HDB

A

hematoquezia (sangue e fezes) ou enterorragia (só sangue)

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10
Q

qual principal causa de hematoquezia em crianças ? e em idosos ?

A

1- fissuras anais (Sangramento vivo e doloroso à evacuação)

2-angiodisplasia

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11
Q

definição de melena

A

Fezes enegrecidas pelo sangue digerido

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12
Q

o que se espera aspirar ao se colocar uma Sonda Nasogástrica na Hemorragia Digestiva Alta?

A

sangue

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13
Q

exame confirmatorio e terapeutico na HDA

A

EDA

< 6h se alto risco
12h se baixo risco

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14
Q

3ª causa mais comum de HDA

A

laceração de Mallory Weiss

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15
Q

definição de Mallory Weiss

A

Lacerações mucosa e submucosa próxima a JEG por vômitos de repetição ou por libação alcoolica
cujo Tto é de suporte (cicatriza em 3 dias)

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16
Q

como pode ser dividida as HDA

A

1- Sem HP (ulceras e mallory weiss)

2- com HP (varizes esofageanas)

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17
Q

causa mais comum e mais comum de óbito em doença ulcerosa péptica

A

sangramento

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18
Q

Pacientes com hematoquezia + instabilidade hemodinâmica, qual a abordagem ?

A

devem ser submetidos a EDA (após estabilização ) e só então após descartada HDA, realizar colonoscopia para avaliar HDB

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19
Q

DURANTE a fase de estailização hemodinamica quais as metas Hb PA e FC na HDA

A

(1) cem problemas: PAS > 100 e FC < 100, nível consciência, TAP>1,2x
(2) Evitar Hb ≥ 10 em pacientes cirróticos
(3) Manter HB ≥ 7 ou 9 para perfil coronariano ou sangramento ativo

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20
Q

após EDA, descoberta a causa de HDA por ulcera peptica, qual tratamento ?

A

CLINICO + ENDOSCOPICO

(1) IBP IV 80mg + 8mg/h –> 3 dias –> 20mg/dia VO
1. 1 na ausência de IBP Ev, usar IBP VO 20mg 12/12h

(2) Pesquisa H.pilory
(3) Suspender AINEs
(4) Injeção de epinefrina + eletrocoagulação

(5) *Cirurgia: se insucesso do tratamento endocospico e da persistência de instabilidade hemodinâmica após ressuscitação volêmica

(A) Nas ulceras duodenais : PILOROTOMIA + ULCERORRAFIA –> VAGOTOMIA + PILOROPLASTIA)

(B) nas ulceras gástricas conforme o tipo

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21
Q

qual tratamento cirrugco da HDA por ulcera duodenal

A

PILOROTOMIA + ULCERORRAFIA + VAGOTOMIA + PILOROPLASTIA

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22
Q

como deve ser feito o tratamento com IBP nas HDA por ulceras pepticas

A

IBP IV 80mg + 8mg/h durante 3 dias e após isso 20mg/dia VO

Na ausência de IBP Ev, usar IBP VO 20mg 12/12h

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23
Q

definição de Sd boehaave

A

perfuração esofágica espontânea após esforços que geram aumento súbito da pressão intraesofágica (por exemplo, vômitos vigorosos)

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24
Q

triade clinica de Sd boehaave

A

dor torácica inferior + enfisema SC + vômitos repetidos

  • geralmente etilista com vomitos repetidos o que leva a ruptura esofago
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25
verifica-se na auscultar pulmonar em Boerhave...
Estertores sincrônicos com os batimentos cardíacos = pneumomediastino
26
profilaxia de ruptura de varizes esofagicas que nunca sangraram
BB não seletivo OU ligadura elastica a]) PROPRANOLOL 20mg 12/12h b) NADOLOL 20mg/dia
27
profilaxia de ruptura de varizes esofagicas que sangraram
BB não seletivo + ligadura elastica a) PROPRANOLOL 20mg 12/12h b) NADOLOL 20mg/dia
28
Tratamento HDA por varizes sangrantes
(1) Vasoconstritor 3-5 dias Terlipressina/ Octreotida/ análogo SST (2) Ligadura endoscópica (APÓS VASOCONSTIRTOR !!!!) (3) Profilaxia PBE ceftriaxone ou quinolona (4) Se refratário a terapia endoscópica, BALAO DE SENGSTAKEN BLAKEMORE por 6h máximo até realização da TIPS Hb até 9 + PAS 90mmHg Evitar excesso de volume
29
deve-se fazer profilaxia com IBP, antagonista H2 ou sucralfato para prevenção de gastrite hemorrágica (LAMG - lesão aguda da mucosa gástrica) para seguintes pacientes:
1- coagulopatas 2- ventilação mecanica > 48h 3- ECG < 10 4- politrauma
30
primeira abordagem diante de HDB ? | Quais outros cuidados devem ser tomados quanto a hipotese diagnóstica ?
afastar HDA e doenças proctológicas -->toque retal, exame anorretal, anuscopia, retossigmoidoscopia OBS.:HDA pode ter hematoquezia, nesses casos deve-se suspeitar quando há provavel HDB mas com instabilidade hemodinâmica ou queda importante de Hb. daí necessidade de excluir HDA com EDA OBS.: mesmo na presença de alguma doença anorretal, se paciente dor de risco para CA (>40 anos ou histórico familiar) a colonoscopia deverá ser feita ainda assim .
31
exame diagnóstico e terapêutico na HDB
colonoscopia dentro de 24h | SE ESTABILIZAÇAÕ DO QUADRO para detectar foco sangrante
32
Em que ocasiões a colonoscopia será incapaz de determinar o sangramento de HDB? Quais serão nestes casos, os exames solicitados diante de Hemorragia Digestiva baixa sem identificação de lesão através de Colonoscopia?
1 -hemorragia intensa não permitindo a visualização da origem 2- pode não conseguir visualizar por ser fonte intermitente 3-lesao deve estar em area em que tanto o endoscopio como o colonoscopio nao conseguem alcançar que é o delgado (possivel sangramento de delgado) (1) Cintilografia (sangramento 0,1-0,5 mL/min). (2) Arteriografia ( sangramentos 0,5-1 mL/min)
33
arteria prinicipal analisada nas HDB pela arteriografia
AMS
34
causas de HDB em idosos
Dça diverticular (COLON) Angiodisplasia (DELGADO) Neoplasia (+ comum à D)
35
causas de HDB em adultos jovens
DIVERTICULO MERCKEL Dça inflamatória Pólipos
36
Quanto ao Divertículo de Meckel a complicação mais comum no ADULTO é.___ e na criança ___
OBSTRUÇÃO | ENTERORRAGIA
37
Principal causa de Hemorragia de Delgado?
Angiodisplasia
38
Causa mais comum de sangramento massivo de Cólon?
Angiodisplasia
39
causas mais comuns de HDB
1-dça diverticular 2-angiodisplasia 3-neoplasia 4-divertículo meckel
40
causas mais comuns de HDB em crianças
Intussepcção | Meckel (HDB < 30anos)
41
como proceder diante de HDB terapeuticamente
1ª medida = estabilização (hidratação, sangue), senão (> 4 BOLSAS) CIRURGIA 2ª Medida = excluir causas comuns e procurar fonte do sangramento A) excluir HDA e sangramentos anorretais) --> se excluídas : buscar causas HDA B) Se local não identificado: BUSCA DE HEMORRAGIA OBSCURA ESCOLHA DO MÉTODO COMPLEMENTAR a seguir PARA INVESTIGAR CAUSA DEPENDERÁ DA ESTABILIDADE HEMODINÂMICA DO PACIENTE: 3ª Medida a) Sangramento pequeno= COLONOSCOPIA (eletro cauterização,clips metálicos, vasopressina) b) Sangramento grande = ARTERIOGRAFIA MESENTERICA (>0,5-1ml/min) ou CINTILOGRAFIA (>0,1 mL/min) c) INSTABILIDADE ou SANGRAMENTO AINDA PERSISTE após RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA (>4 bolsas) ou PÓS ANGIOGRAFIA = CIRURGIA COLECTOMIA SEGMENTAR OBS.: angiografia tbm é terapêutica (injeção vasopressina ou embolização da artéria hemorrágica) OBS2.: cintilo é sensível mas não e terapêutica, localiza o sangramento sem identificar a causa
42
definição de doença diverticular
projeções saculares na parede do colon quase sempre assintomáticos e SEM INFLAMAÇÃO
43
fatores de risco de doença diverticular
altas pressões colônicas associada a dieta pobre em fibras, constipação, idade, sedentarismo e idade avançada
44
complicações da da diverticular em ordem decrescente
1- diverticulite 2- sangamento 3- abscessos 4- perfuração
45
definiçao de angiodisplasia
má formação vascular (VENOSA) que se caracteriza por ectasia de pequenos vasos sanguíneos submucoso do intestino
46
local mais comum de sangramento da angiodisplasia
ceco
47
tto da angiodisplasia
eletrociagulaçao, escleroterapia ou ressecção
48
clinica de HDB por CA colorretal
perda ponderal | sangramento indolor
49
clinica de polipos para HDB
sangramento em pacientes jovens
50
característica do sangramento digestivo baixo em doenças anorretaias
vermelho vivo de pequena monta
51
local mais comum de diverticulo meckel
borda antimesenterica do ielo terminal
52
por que diverticulo de meckel sangra ?
devido a ectopia de mucosa gástrica, capaz de produzir acido gastrico
53
conduta diante de diverticulo meckel
ressecçaõ segmentar do ileo contendo o diverticulo
54
causas de HDB por isquemia mesenterica
FA, IAM, hipercoagulabildiade
55
clinica da isquemia mesenterica com HDB
dor abdominal diarreia com sangue leucocitose acidose metabolica
56
Sangramento obscuro é..
Sangramento visível mas não encontrado o foco pelos exames endoscopicos (sabe que tem sangramento mas não sabe de onde. Isso acontece porque metodo de visualizar não é efeicas)
57
Sangramento oculto é..
Sangramento que foi identificado na pesquisa de rotina de sangue fezes ou na suspeita de anemia ferropriva
58
principal preocupação diante de sangramento oculto em HDB e conduta
a) CA COLON em pacientes > 40anos = COLONOSCOPIA (até 2) b) EDA se 2 colonoscopias negativas c) Avaliar Delgado (cintilo/arteriografia/capsula endoscópica) se EDA e Colono sem alterações
59
1º passo diante sangramento obscuro ? | E qual passo seguinte ?
A) repetir exame endoscópico | b) avaliar delgado (cintilo/arteriografia/capsula endoscópica)
60
abordagem diante de sangramento oculto
COLONOSCOPIA (2) --> EDA --> considerar sangramento OBSCURO
61
Sangramentos por angiodisplasia sao mais frequentes em qual localização ?
Colon direito; especialmente ceco
62
As angiodisplasias podem ocorrem em todo o tgi ?
sim, Todo paciente com angiodisplasia de colon deve realizar EDA e, se possível, capsula endoscopica
63
Principal cauda de sangramento obscuro
Angiodisplasia (jejuno)
64
hemorragia digestiva baixa de grande volume e instabilidade hemodinâmica, sem resposta adequada às medidas de reposição. Qual a conduta
Colectomia subtotal (retira todo colon exceto reto) + anastomose ileorretal
65
Sempre diante de HdB Eem pacientes > 50 anos
Afastar neoplasia cólon : | COLONOSCOPIA PÓS ESTABILIZAÇÃO
66
método mais acurado para o diagnóstico de divertículo de Meckel
Cintilo com tecnecio
67
Diante dr HDB apos estabilizacao hemodinamica e na ausencia de EDA, qual 2 passo ?
Buscar local de sangramento por cateter nasogástrico 1- se sair sangue, é HDA 2- se não sair sangue, precisa sair pelo menos bile pra garantir que foi até o duodeno (local mais comum de HDA) E afastar causas proctologica Do contrario, se voltar bile sem sangue possibrl sangramento em colon
68
Para achar local de sangrwmento em... Hdb de grande monta , fazer ____ Hdb ausentr ou oequeno, fazrer ____
Arteriografia Mesentérica ou cintilografia Colonoscopia
69
profilaxia primaria para varizes esofago, quando indicar
pacientes que nunca sangraram com: 1- varizes F1 ( < 5mm) com manchas vermelhas ou Child B e C 2- TODOS: varizes F2 e F3 (F2 médio calibre entre 5-20mm ocupando menos 1/3 lumem) (F3 grande calibre > 20mm ocupando mais de 1/3 lumem BB NÃO SELETIVO* ou LIGADURA ENDOSCÓPICA *Propranolol, nadolol, carvedilol para FC 50-55
70
profilaxia secundaria para varizes esofago
BB nao seletivo + ligadura elastica
71
conduta para varizes esofago sangrantes
(1) LIGADURA ELASTICA ENDOSCOPICA + VASOCONSTRITOR IV esplâncnico por 2-5 dias A) Terlipressina !! ESCOLHA (2) profilaxia PBE: CEFTRIAXONA 1g/dia IV 7 dias ou NORFLOXACINO 400mg 12/12h VO 7dias (3) sangue se plaquetas < 50.000, cristaloide, plasma fresco se INR > 1,7 (4) profilaxia secundaria após resolução do primeiro episodio: a) NORFLOXACINO 400mg/dia (nivel A) b) CIPROFLOXACINO 500mg/dia c) SMX-TMP 800-160mg/dia SE FALHAR: descompressão portal de urgenica (TIPS ou cirurgia)
72
indicações de colonoscopia
- SANGRAMENTO SEM EXPLICAÇAÕ PELA RETOSSIGMOIDOSCOPIA - historico familiar NEOPLASIAS colon - HDB - DOENÇA POLIPOIDE ADENOMATOSA - diarreia cronica - SANGUE OCULTO POSITIVO NAS FEZES - BIOPSIAS e RETIRADA POLIPOS
73
indicações de retossigmoidoscopia
1) TODO SANGRAMENTO PROCTOLOGICO 2) PRÉ OPERATORIO CIRURGIA PROCTOLOGICA 3) NODULAÇÃO PERIANAL 4) ALTERAÇÃO HABITO INTESTINAL
74
ulcera que mais sangra | ulcera que mais perfura
``` Ulcera duodenal (parede posterior) Ulcera gastrica ```
75
classificação de Forrest para ulceras pépticas para que serve e como se classificam
classifica as úlceras pépticas hemorrágicas e prediz prognóstico para orientar tratamento. ``` Forrest I: Sangramento ativo Ia: em jato Ib: lento/babando Forrest II: estigma que acabou sangrar recentemente IIa: vaso visivel IIb: coagulo aderido IIc: fundo hematina Forrest III: base clara sem estigmas sangramento recente ``` Apresentam alto risco de ressangramento: Ia > IIa > Ib, LOGO EPINEFRINA + TERMOCOAGULAÇÃO
76
exame primordial na abordagem inicial da HDA
(EDA) nas primeiras 24 horas.
77
Falha endoscópica no tto de HDA define-se após quantas tentativas?
Duas
78
considera-se conduta cirurgica para ulceras com.
1. Hemorragia (sangramento pequeno e contínuo): transfusão > 3 U/dia; 2. Choque refratário: > 6 U sangue/hemorragia recorrente. 3. Falha após 2 tentativas EDAf
79
Divertículo de Meckel é uma complicaçaõ que se manifesta...
Complica com Enterorragia em crianças e no adulto com Obstrução itnestinal. È formada por uma pequena protuberância (bolsa) no intestino delgado, na borda antimesentérica do íleo.
80
utilidade da SNG na hemorragia digestiva
Na hemorragia digestiva alta, a sonda nasogástrica aspira líquido Sanguinolento Já na hemorragia digestiva baixa, a sonda nasogástrica aspira líquido bilioso sem sangue
81
causa de hemorragia digestiva de origem obscura?
angiodisplasia (localizaçaõ delgado)
82
Hemorragia digestiva de origem obscura definiçaõ
Sangramento persistente ou recidivante não esclarecido após avaliação endoscópica primária inicial (endoscopia e colonoscopia).
83
conduta na Hemorragia de origem obscura
Repetir endoscopia e, depois, avaliar delgado.
84
causas de HDB
1-Divertículo (Meckel em crianças/adultos); 2-DII (Crohn/RCU); 3-Câncer; 4-Angiodisplasia
85
confirmatório e terapêutico e na HDB ? há outras alternativas ? .
Colonoscopia Se não mostrar a lesão, solicitar. 1-Cintilografia (0,1 mL/min); nao terapeutica mas sensivel a esses pequenos sangramentos. Não define a causa. Se positiva, a arteriografia pode obter mais dados, senão é desnecessária pedi-la 2-Arteriografia mesentérica (> 0,5 mL/min) (terapêutica).Em geral realizada após a cintilo positiva ou quando o sangramento é de tão grande monta que inviabiliza a colonoscopia
86
Quando a sonda nasogastrica nao vai evidenciat sangue ou bile na HDA?
Se o sangramento tiver cessado | Se sangramento duodenal+ piloro fechado
87
Qual a conduta de HDA apos EDA verifixar a etiologia
Tto clinico: IBP , retirar AINE, Erradica H.pylori Tto endoscopico: forrest Ia,Ib,IIa: epinefrina + termcoagulação ou hemoclipe para Ia
88
Pacientes com risco de ulcera estresse e HDA
- coagulopatia - ventilacao mecanica > 48h - TCE - politrauma - falencia hepatica aguda ou IRA
89
Pacientes que merecem EDA precoce nas primeiras 6h
Idade > 60 anos. •Choque, instabilidade hemodinâmica e hipotensão postural. •Comorbidades associadas (cardiorrespiratória, renal, hepática e coagulopatia). •Uso de medicações: anticoagulantes e AINE. •Hematêmese volumosa. •Melena persistente. •Ressangramentos em pacientes já tratados endoscopicamente. •Necessidade de transfusão sanguínea. •Aspirado nasogástrico com sangue vivo.

CG • Cirurg — Raul Luis (25 decks)

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