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CG • Cirurg — Raul Luis > hemorragia dig > Flashcards

hemorragia dig Flashcards

1
Q

o que fazer diante de Hemorragia digestiva aguda ?

A

ESTABILIZAÇÃO CLINICA-HEMODINAMICA + DESCOBRIR LOCAL (cateter ou sonda nasogástrica) E CAUSA do sangramento (EDA ou COLONOSCOPIA)

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2
Q

Hemorragia digestiva mais comum

A

HDA

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3
Q

como fazer abordagem inicial e a estabilização clinica diante de hemorragia digestiva

A

ESTABILIZAÇÃO HEMODINAMICA

1-avaliar FC e PA (estimativa de perda volêmica)
2- saturação O2 (IOt?)
3- coleta de sangue e acesso periférico (Anemia acontece em casos crônicos e se Hb < 7 indica transfusão)
4- reposição volêmica 2 acessos venosos calibrosos com CRISTALOIDE 2000mL ou 20ml/kg para criança e sangue se classe 3 ou 4 choque
5- suspender AINES e Anticoagulantes
6- monitorização cardiaca
7-jejum

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4
Q

onde se localiza HDA ?

A

acima do anuglo de treitz (esofago estomago, duodeno)

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5
Q

causas comuns de HDA

A 
1-ulcera péptica 
2-varizes esofageanas/gástricas 
3- laceração Mallory Weiss
4- Gastrite erosiva (uso AINEs, e ulceras de estresse)
5- tumores de esôfago
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6
Q

apresentação clinica de HDA

A

Hematêmese
Melena

*Sangramentos digestivos altos podem se apresentar com hematoquezia quando volumosos

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7
Q

onde se localiza HDB ?

A

abaixo do angulo de treitz

jejuno, ileo, reto, anus

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8
Q

causas de HDB conforme faixa etária

A

IDOSOS
- Dça diverticular, angiodisplasia, neoplasia colorretal

ADULTOS
- Diverticulo Meckel (<30a), Doença Inflamatória Intestinal, Polipo,

CRIANÇAS
Intussuscepção (3m-6a), Diverticulo MEckel

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9
Q

apresentaçaõ clinica de HDB

A

hematoquezia (sangue e fezes) ou enterorragia (só sangue)

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10
Q

qual principal causa de hematoquezia em crianças ? e em idosos ?

A

1- fissuras anais (Sangramento vivo e doloroso à evacuação)

2-angiodisplasia

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11
Q

definição de melena

A

Fezes enegrecidas pelo sangue digerido

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12
Q

o que se espera aspirar ao se colocar uma Sonda Nasogástrica na Hemorragia Digestiva Alta?

A

sangue

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13
Q

exame confirmatorio e terapeutico na HDA

A

EDA

< 6h se alto risco
12h se baixo risco

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14
Q

3ª causa mais comum de HDA

A

laceração de Mallory Weiss

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15
Q

definição de Mallory Weiss

A

Lacerações mucosa e submucosa próxima a JEG por vômitos de repetição ou por libação alcoolica
cujo Tto é de suporte (cicatriza em 3 dias)

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16
Q

como pode ser dividida as HDA

A

1- Sem HP (ulceras e mallory weiss)

2- com HP (varizes esofageanas)

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17
Q

causa mais comum e mais comum de óbito em doença ulcerosa péptica

A

sangramento

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18
Q

Pacientes com hematoquezia + instabilidade hemodinâmica, qual a abordagem ?

A

devem ser submetidos a EDA (após estabilização ) e só então após descartada HDA, realizar colonoscopia para avaliar HDB

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19
Q

DURANTE a fase de estailização hemodinamica quais as metas Hb PA e FC na HDA

A

(1) cem problemas: PAS > 100 e FC < 100, nível consciência, TAP>1,2x
(2) Evitar Hb ≥ 10 em pacientes cirróticos
(3) Manter HB ≥ 7 ou 9 para perfil coronariano ou sangramento ativo

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20
Q

após EDA, descoberta a causa de HDA por ulcera peptica, qual tratamento ?

A

CLINICO + ENDOSCOPICO

(1) IBP IV 80mg + 8mg/h –> 3 dias –> 20mg/dia VO
1. 1 na ausência de IBP Ev, usar IBP VO 20mg 12/12h

(2) Pesquisa H.pilory
(3) Suspender AINEs
(4) Injeção de epinefrina + eletrocoagulação

(5) *Cirurgia: se insucesso do tratamento endocospico e da persistência de instabilidade hemodinâmica após ressuscitação volêmica

(A) Nas ulceras duodenais : PILOROTOMIA + ULCERORRAFIA –> VAGOTOMIA + PILOROPLASTIA)

(B) nas ulceras gástricas conforme o tipo

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21
Q

qual tratamento cirrugco da HDA por ulcera duodenal

A

PILOROTOMIA + ULCERORRAFIA + VAGOTOMIA + PILOROPLASTIA

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22
Q

como deve ser feito o tratamento com IBP nas HDA por ulceras pepticas

A

IBP IV 80mg + 8mg/h durante 3 dias e após isso 20mg/dia VO

Na ausência de IBP Ev, usar IBP VO 20mg 12/12h

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23
Q

definição de Sd boehaave

A

perfuração esofágica espontânea após esforços que geram aumento súbito da pressão intraesofágica (por exemplo, vômitos vigorosos)

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24
Q

triade clinica de Sd boehaave

A

dor torácica inferior + enfisema SC + vômitos repetidos

  • geralmente etilista com vomitos repetidos o que leva a ruptura esofago
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25
Q

verifica-se na auscultar pulmonar em Boerhave…

A

Estertores sincrônicos com os batimentos cardíacos = pneumomediastino

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26
Q

profilaxia de ruptura de varizes esofagicas que nunca sangraram

A

BB não seletivo OU ligadura elastica

a]) PROPRANOLOL 20mg 12/12h
b) NADOLOL 20mg/dia

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27
Q

profilaxia de ruptura de varizes esofagicas que sangraram

A

BB não seletivo + ligadura elastica

a) PROPRANOLOL 20mg 12/12h
b) NADOLOL 20mg/dia

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28
Q

Tratamento HDA por varizes sangrantes

A

(1) Vasoconstritor 3-5 dias Terlipressina/ Octreotida/ análogo SST
(2) Ligadura endoscópica (APÓS VASOCONSTIRTOR !!!!)
(3) Profilaxia PBE ceftriaxone ou quinolona
(4) Se refratário a terapia endoscópica, BALAO DE SENGSTAKEN BLAKEMORE por 6h máximo até realização da TIPS

Hb até 9 + PAS 90mmHg
Evitar excesso de volume

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29
Q

deve-se fazer profilaxia com IBP, antagonista H2 ou sucralfato para prevenção de gastrite hemorrágica (LAMG - lesão aguda da mucosa gástrica) para seguintes pacientes:

A

1- coagulopatas
2- ventilação mecanica > 48h
3- ECG < 10
4- politrauma

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30
Q

primeira abordagem diante de HDB ?

Quais outros cuidados devem ser tomados quanto a hipotese diagnóstica ?

A

afastar HDA e doenças proctológicas –>toque retal,
exame anorretal, anuscopia, retossigmoidoscopia

OBS.:HDA pode ter hematoquezia, nesses casos deve-se suspeitar quando há provavel HDB mas com instabilidade hemodinâmica ou queda importante de Hb. daí necessidade de excluir HDA com EDA

OBS.: mesmo na presença de alguma doença anorretal, se paciente dor de risco para CA (>40 anos ou histórico familiar) a colonoscopia deverá ser feita ainda assim

.

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31
Q

exame diagnóstico e terapêutico na HDB

A

colonoscopia dentro de 24h

SE ESTABILIZAÇAÕ DO QUADRO para detectar foco sangrante

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32
Q

Em que ocasiões a colonoscopia será incapaz de determinar o sangramento de HDB? Quais serão nestes casos, os exames solicitados diante de Hemorragia Digestiva baixa sem identificação de lesão através de Colonoscopia?

A

1 -hemorragia intensa não permitindo a visualização da origem
2- pode não conseguir visualizar por ser fonte intermitente
3-lesao deve estar em area em que tanto o endoscopio como o colonoscopio nao conseguem alcançar que é o delgado (possivel sangramento de delgado)

(1) Cintilografia (sangramento 0,1-0,5 mL/min).
(2) Arteriografia ( sangramentos 0,5-1 mL/min)

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33
Q

arteria prinicipal analisada nas HDB pela arteriografia

A

AMS

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34
Q

causas de HDB em idosos

A

Dça diverticular (COLON)
Angiodisplasia (DELGADO)
Neoplasia (+ comum à D)

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35
Q

causas de HDB em adultos jovens

A

DIVERTICULO MERCKEL
Dça inflamatória
Pólipos

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36
Q

Quanto ao Divertículo de Meckel a complicação mais comum no ADULTO é.___ e na criança ___

A

OBSTRUÇÃO

ENTERORRAGIA

37
Q

Principal causa de Hemorragia de Delgado?

A

Angiodisplasia

38
Q

Causa mais comum de sangramento massivo de Cólon?

A

Angiodisplasia

39
Q

causas mais comuns de HDB

A

1-dça diverticular
2-angiodisplasia
3-neoplasia
4-divertículo meckel

40
Q

causas mais comuns de HDB em crianças

A

Intussepcção

Meckel (HDB < 30anos)

41
Q

como proceder diante de HDB terapeuticamente

A

1ª medida =
estabilização (hidratação, sangue), senão (> 4 BOLSAS) CIRURGIA

2ª Medida = excluir causas comuns e procurar fonte do sangramento
A) excluir HDA e sangramentos anorretais) –> se excluídas : buscar causas HDA
B) Se local não identificado: BUSCA DE HEMORRAGIA OBSCURA

ESCOLHA DO MÉTODO COMPLEMENTAR a seguir PARA INVESTIGAR CAUSA DEPENDERÁ DA ESTABILIDADE HEMODINÂMICA DO PACIENTE:

3ª Medida

a) Sangramento pequeno= COLONOSCOPIA (eletro cauterização,clips metálicos, vasopressina)
b) Sangramento grande = ARTERIOGRAFIA MESENTERICA (>0,5-1ml/min) ou CINTILOGRAFIA (>0,1 mL/min)
c) INSTABILIDADE ou SANGRAMENTO AINDA PERSISTE após RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA (>4 bolsas) ou PÓS ANGIOGRAFIA = CIRURGIA COLECTOMIA SEGMENTAR

OBS.: angiografia tbm é terapêutica (injeção vasopressina ou embolização da artéria hemorrágica)

OBS2.: cintilo é sensível mas não e terapêutica, localiza o sangramento sem identificar a causa

42
Q

definição de doença diverticular

A

projeções saculares na parede do colon quase sempre assintomáticos e SEM INFLAMAÇÃO

43
Q

fatores de risco de doença diverticular

A

altas pressões colônicas associada a dieta pobre em fibras, constipação, idade, sedentarismo e idade avançada

44
Q

complicações da da diverticular em ordem decrescente

A

1- diverticulite
2- sangamento
3- abscessos
4- perfuração

45
Q

definiçao de angiodisplasia

A

má formação vascular (VENOSA) que se caracteriza por ectasia de pequenos vasos sanguíneos submucoso do intestino

46
Q

local mais comum de sangramento da angiodisplasia

A

ceco

47
Q

tto da angiodisplasia

A

eletrociagulaçao, escleroterapia ou ressecção

48
Q

clinica de HDB por CA colorretal

A

perda ponderal

sangramento indolor

49
Q

clinica de polipos para HDB

A

sangramento em pacientes jovens

50
Q

característica do sangramento digestivo baixo em doenças anorretaias

A

vermelho vivo de pequena monta

51
Q

local mais comum de diverticulo meckel

A

borda antimesenterica do ielo terminal

52
Q

por que diverticulo de meckel sangra ?

A

devido a ectopia de mucosa gástrica, capaz de produzir acido gastrico

53
Q

conduta diante de diverticulo meckel

A

ressecçaõ segmentar do ileo contendo o diverticulo

54
Q

causas de HDB por isquemia mesenterica

A

FA, IAM, hipercoagulabildiade

55
Q

clinica da isquemia mesenterica com HDB

A

dor abdominal
diarreia com sangue
leucocitose
acidose metabolica

56
Q

Sangramento obscuro é..

A

Sangramento visível mas não encontrado o foco pelos exames endoscopicos
(sabe que tem sangramento mas não sabe de onde. Isso acontece porque metodo de visualizar não é efeicas)

57
Q

Sangramento oculto é..

A

Sangramento que foi identificado na pesquisa de rotina de sangue fezes ou na suspeita de anemia ferropriva

58
Q

principal preocupação diante de sangramento oculto em HDB e conduta

A

a) CA COLON em pacientes > 40anos = COLONOSCOPIA (até 2)
b) EDA se 2 colonoscopias negativas
c) Avaliar Delgado (cintilo/arteriografia/capsula endoscópica) se EDA e Colono sem alterações

59
Q

1º passo diante sangramento obscuro ?

E qual passo seguinte ?

A

A) repetir exame endoscópico

b) avaliar delgado (cintilo/arteriografia/capsula endoscópica)

60
Q

abordagem diante de sangramento oculto

A

COLONOSCOPIA (2) –> EDA –> considerar sangramento OBSCURO

61
Q

Sangramentos por angiodisplasia sao mais frequentes em qual localização ?

A

Colon direito; especialmente ceco

62
Q

As angiodisplasias podem ocorrem em todo o tgi ?

A

sim, Todo paciente com angiodisplasia de colon deve realizar EDA e, se possível, capsula endoscopica

63
Q

Principal cauda de sangramento obscuro

A

Angiodisplasia (jejuno)

64
Q

hemorragia digestiva baixa de grande volume e instabilidade hemodinâmica, sem resposta adequada às medidas de reposição. Qual a conduta

A

Colectomia subtotal (retira todo colon exceto reto)
+
anastomose ileorretal

65
Q

Sempre diante de HdB Eem pacientes > 50 anos

A

Afastar neoplasia cólon :

COLONOSCOPIA PÓS ESTABILIZAÇÃO

66
Q

método mais acurado para o diagnóstico de divertículo de Meckel

A

Cintilo com tecnecio

67
Q

Diante dr HDB apos estabilizacao hemodinamica e na ausencia de EDA, qual 2 passo ?

A

Buscar local de sangramento por cateter nasogástrico
1- se sair sangue, é HDA
2- se não sair sangue, precisa sair pelo menos bile pra garantir que foi até o duodeno (local mais comum de HDA) E afastar causas proctologica
Do contrario, se voltar bile sem sangue possibrl sangramento em colon

68
Q

Para achar local de sangrwmento em…
Hdb de grande monta , fazer ____
Hdb ausentr ou oequeno, fazrer ____

A

Arteriografia Mesentérica ou cintilografia

Colonoscopia

69
Q

profilaxia primaria para varizes esofago, quando indicar

A

pacientes que nunca sangraram com:
1- varizes F1 ( < 5mm) com manchas vermelhas ou Child B e C

2- TODOS: varizes F2 e F3
(F2 médio calibre entre 5-20mm ocupando menos 1/3 lumem)
(F3 grande calibre > 20mm ocupando mais de 1/3 lumem

BB NÃO SELETIVO* ou LIGADURA ENDOSCÓPICA

*Propranolol, nadolol, carvedilol para FC 50-55

70
Q

profilaxia secundaria para varizes esofago

A

BB nao seletivo + ligadura elastica

71
Q

conduta para varizes esofago sangrantes

A

(1) LIGADURA ELASTICA ENDOSCOPICA + VASOCONSTRITOR IV esplâncnico por 2-5 dias
A) Terlipressina !! ESCOLHA

(2) profilaxia PBE:
CEFTRIAXONA 1g/dia IV 7 dias ou NORFLOXACINO 400mg 12/12h VO 7dias

(3) sangue se plaquetas < 50.000, cristaloide, plasma fresco se INR > 1,7

(4) profilaxia secundaria após resolução do primeiro episodio:
a) NORFLOXACINO 400mg/dia (nivel A)
b) CIPROFLOXACINO 500mg/dia
c) SMX-TMP 800-160mg/dia

SE FALHAR: descompressão portal de urgenica (TIPS ou cirurgia)

72
Q

indicações de colonoscopia

A
  • SANGRAMENTO SEM EXPLICAÇAÕ PELA RETOSSIGMOIDOSCOPIA
  • historico familiar NEOPLASIAS colon
  • HDB
  • DOENÇA POLIPOIDE ADENOMATOSA
  • diarreia cronica
  • SANGUE OCULTO POSITIVO NAS FEZES
  • BIOPSIAS e RETIRADA POLIPOS
73
Q

indicações de retossigmoidoscopia

A

1) TODO SANGRAMENTO PROCTOLOGICO
2) PRÉ OPERATORIO CIRURGIA PROCTOLOGICA
3) NODULAÇÃO PERIANAL
4) ALTERAÇÃO HABITO INTESTINAL

74
Q

ulcera que mais sangra

ulcera que mais perfura

A 
Ulcera duodenal (parede posterior)
Ulcera gastrica
75
Q

classificação de Forrest para ulceras pépticas para que serve e como se classificam

A

classifica as úlceras pépticas hemorrágicas e prediz prognóstico para orientar tratamento.

Forrest I: Sangramento ativo 
  Ia: em jato
  Ib:  lento/babando
Forrest II: estigma que acabou sangrar recentemente
  IIa: vaso visivel 
  IIb: coagulo aderido
  IIc: fundo hematina
Forrest III: base clara sem estigmas sangramento recente

Apresentam alto risco de ressangramento: Ia > IIa > Ib, LOGO EPINEFRINA + TERMOCOAGULAÇÃO

76
Q

exame primordial na abordagem inicial da HDA

A

(EDA) nas primeiras 24 horas.

77
Q

Falha endoscópica no tto de HDA define-se após quantas tentativas?

A

Duas

78
Q

considera-se conduta cirurgica para ulceras com.

A
  1. Hemorragia (sangramento pequeno e contínuo): transfusão > 3 U/dia;
  2. Choque refratário: > 6 U sangue/hemorragia recorrente.
  3. Falha após 2 tentativas EDAf
79
Q

Divertículo de Meckel é uma complicaçaõ que se manifesta…

A

Complica com Enterorragia em crianças e no adulto com Obstrução itnestinal.

È formada por uma pequena protuberância (bolsa) no intestino delgado, na borda antimesentérica do íleo.

80
Q

utilidade da SNG na hemorragia digestiva

A

Na hemorragia digestiva alta, a sonda nasogástrica aspira líquido Sanguinolento
Já na hemorragia digestiva baixa, a sonda nasogástrica aspira líquido bilioso sem sangue

81
Q

causa de hemorragia digestiva de origem obscura?

A

angiodisplasia (localizaçaõ delgado)

82
Q

Hemorragia digestiva de origem obscura definiçaõ

A

Sangramento persistente ou recidivante não esclarecido após avaliação endoscópica primária inicial (endoscopia e colonoscopia).

83
Q

conduta na Hemorragia de origem obscura

A

Repetir endoscopia e, depois, avaliar delgado.

84
Q

causas de HDB

A

1-Divertículo (Meckel em crianças/adultos);
2-DII (Crohn/RCU);
3-Câncer;
4-Angiodisplasia

85
Q

confirmatório e terapêutico e na HDB ? há outras alternativas ?
.

A

Colonoscopia

Se não mostrar a lesão, solicitar.

1-Cintilografia (0,1 mL/min); nao terapeutica mas sensivel a esses pequenos sangramentos. Não define a causa. Se positiva, a arteriografia pode obter mais dados, senão é desnecessária pedi-la

2-Arteriografia mesentérica (> 0,5 mL/min) (terapêutica).Em geral realizada após a cintilo positiva ou quando o sangramento é de tão grande monta que inviabiliza a colonoscopia

86
Q

Quando a sonda nasogastrica nao vai evidenciat sangue ou bile na HDA?

A

Se o sangramento tiver cessado

Se sangramento duodenal+ piloro fechado

87
Q

Qual a conduta de HDA apos EDA verifixar a etiologia

A

Tto clinico: IBP , retirar AINE, Erradica H.pylori

Tto endoscopico: forrest Ia,Ib,IIa: epinefrina + termcoagulação ou hemoclipe para Ia

88
Q

Pacientes com risco de ulcera estresse e HDA

A
  • coagulopatia
  • ventilacao mecanica > 48h
  • TCE
  • politrauma
  • falencia hepatica aguda ou IRA
89
Q

Pacientes que merecem EDA precoce nas primeiras 6h

A

Idade > 60 anos. •Choque, instabilidade hemodinâmica e hipotensão postural. •Comorbidades associadas (cardiorrespiratória, renal, hepática e coagulopatia). •Uso de medicações: anticoagulantes e AINE. •Hematêmese volumosa. •Melena persistente. •Ressangramentos em pacientes já tratados endoscopicamente. •Necessidade de transfusão sanguínea. •Aspirado nasogástrico com sangue vivo.

CG • Cirurg — Raul Luis (25 decks)

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