dor abm infer Flashcards
fisiopatologia da Apendicite Aguda
obstrução apêndice–» distensão e proliferação bacteriana no interior –» diminuição do retorno venoso e do suprimento arterial —» necrose da parede apendicular —» gangrena —» perfuração –» abscesso e/ou peritonite
causas de obstrução do apendice
1-fecalito
2-ascaris
3-neoplasia
4-hiperplasia linfoide
quando o exame de imagem é mais util para diagnostico de apendicite
gestantes mulheres (causas obstétrica ?) crianças idosos apendicite tardia ( > 48h)
clinica da apendicite aguda
1-DOR ABDOMINAL (epigástrio –> periumbilical -> FID)
Desconforto aumenta com solavancos do carro, tosse, espirro e por isso estarão imóveis
2-ANOREXIA, NAUSEAS, VÔMITOS (vômitos e náuseas sempre APÓS inicio da dor)
qual importancia do toque retal nos casos de abdome agudo
Pois apendicite pélvica ou abscesso pélvico causam dor ao toque retal
diagnostico difrerencial de abdome agudo sempre deve incluir
apnedicite
laboratorio nos casos de apendicite aguda
1-Sumario urina (pode haver PIÚRIA E HEMATÚRIA se contato com ureter ou bexiga) 2-Amilase e lipase (altas mas nao > 3x ) 3-B-Hcg (diagnostico diferencial) 4-Leucocitose com DEE 5-Eletrolitos
tratamento de Apendicite sem complicações
1- Dieta zero
2-ATB profilático (cipro+metronidazol antes da cirurgia e 24h após)
3-Apendicectomia
exames de imagem que podem usar nos casos de apendicite aguda
1-USG (espessamento da parede e aumento diametro >6 mm; presença liquido/ ausência de gás)
2-TC (dilatação e aumento diâmetro > 6mm; espesamento da gordura; não enchimento do contraste)
conduta de apendicite complicada com abscesso
Abscessos pequenos: ATB 7d + REAVALIAR
Abscessos grandes (>4-6cm):
Drenagem guiada por TC + ATB 7d + apendicectomia após 8 semanas
diferenciais para apendicite aguda
GRAVIDEZ ECTOPICA
Diverticulite, colecistite, ulcera gastrica
Dça inflamatória pélvica, SOP, endometriose
Ileíte
Dça Chron
Rotura de foliculo Graaf
litiase e pielonefrite aguda
sinal do obturador pela rotação interna da coa e externa da perna sugere localizaçaõ do apêndice
na pelve
sinal do psoas À extensão da coxa indica localização do apendice…
retrocecal
quando a localização do apêndice inflamado está na pelve quais sintomas associados
Disúria
Polaciúria
Tenesmo
localização do apêndice na gestante
hipocôndrio direito (> 3 meses)
diferencial com colecitite
possíveis localizações do apêndice vermiforme
FID FIE pelve retrocecal hipocôndrio Direito
complicações mais comuns de apendicite aguda
abscesso e peritonite
NAUSEAS e VOMITOS na apendicite sempre ____ (precedem/sucedem) quadro de dor abdominal
SUCEDEM
sinal de lenander
temperatura retal em 1°C acima e não maior que isso da temperatura axilar
temperatura axilar mais alta que a retal acontece em qual condição ?
isquemia intestinal
definição e patogenese de dça diverticular
Protrusão de mucosa e submucosa (pseudodiverticulo) do colón para FORA DA LUZ COLONICA (Pois se para interior seria PÓLIPO) SEM INFLAMAÇÃO
Associação dieta pobre fibras, pouca agua e constipação crônica em áreas de fraqueza do colón por onde vasos (ARTERIAS) penetram na camada muscular do colon.
local dos diverticulos que sangram
lado D
local dos doverticulos que inflamam
lado E
patogenese da diverticulite
pseudodiverticulos quando obstruídos levam a distensão e perfuração desse pseudodiverticulo colônico com extravasamento de fezes, levando a uma inflamação PERICOLONICA, ou seja, Complicação inflamatória extraluminar aguda da dça diverticular
fatores associados a dça diverticular
1-dieta pobre fibras e sedentarismo
2-idosos
3- Constipação cronica
4- Sd intest irritavel
clinica da dça diverticular
A maioria assintomático, são descobertos após colonoscopia
Pode acontecer sangramentos (HDB)
Se paciente com dor abdominal, rastrear SII
local mais comum da dça diverticular
Lado E: colon descendente e sigmoide
Diverticulite Aguda também é chamada
apendicite À esquerda
qual complicação da dça diverticular à esquerda ?? à direita ?
1-diverticulite
2-hemorragia (HDB)
padrãao ouro para diagnsotico de diverticulute aguda
TC c/ contraste venoso, oral, retal
Inflamação da gordura pericólica, divertículos, parede colonica espessada >4mm
exame que NUNCA se deve fazer na suspeita de Diverticulite
colono/enema
indicação de Colonoscopia na Diverticulite
depois 6 semanas da fase aguda para excluir NEOPLASIAS
fístula mais comumente associada a Diverticulite
entre colon e bexiga
complicações da diveerticulite
1-ABSCESSO PERICOLONICO
2-PERFURAÇÃO (Peritonite)
3-OBSTRUÇÃO DELGADO
4-FISTULAS
clinica da diverticulite
1- dor FIE e/ou baixo ventre 2- piora com defecação 3- febre baixa 4- náuseas 5- alteração do habito intestinal
fistulas da diverticulite e sintomatologia associada
Vaginais = eliminação fezes pela vagina
Vesicais = pneumatúria, fecaluria.ITU repetição
Cutâneas = eliminação fezes pela pele
causas de fistulas intestinais
DIVERTICULITE
CHRON
CA COLON
tratamento da dça diverticular
A longo prazo: Alterações dieta+ 2-2,5L água/dia + parar tabagismo
AINE: MESALAZINA
tratamento da diverticulite não complicada
depende se 1º episodio ou nao
tratamtno da diverticulite não complicada se 1º episodio e por quanto se espera que haja resposta com essas medidas
1-ATB VO (ciprofloxacino + metronidazol) 7-10 dias
2-Repouso intestinal com dieta liquida sem residuos
3-colonoscopia 6 sem após (excluir CA)
4- analgesia: MEPERIDINA
Se sintomas inflamatórios exuberantes (febre, leucocitose com desvio, descompressão dolorosa):
1-ATB IV (cefa 3ª+ metronidazol) por 48-72h até melhora + completar esquema até completar 7 -10d
2-Repouso intestinal com dieta zero
3-colonoscopia 6 sem após
4- analgesia: MEPERIDINA
–> espera-se melhora em 48-72h, se não melhorar, suspeitar de abscesso pelvico
NÃO USAR MORFINA “!!!
quando abordar a diverticulite não complicada cirurgicamente de maneira eletiva ?
A partir do 3º episodio ou se avaliado após 2º
quando abordar cirurgicamente diverticulite (eletivamente ou de urgencia)
(1) ELETIVA :
a) não complicadas a partir do 2º episódio após 6 semanas (SIGMOIDECTOMIA com anastomose terminoterminal)
b) fistula colovesical
c) imunodeprimido
d) complicada com abscesso
e) falha na terapia clinica
(2) SEMPRE de URGÊNCIA
complicadas com
a)PERITONITE OU
b) OBSTRUÇÃO INTESTINAL TOTAL
a cirurgia eletiva proposta para Diverticulite nao complciada
SIGMOIDECTOMIA com anastomose terminoterminal com 6 semanas após quadro agudo
cirurgia na diverticulite complicada com perfuração/peritonite
ATB IV
\+
Cirurgia urgência (Hartmann)
---> 10 semanas após --->
anastomose reto com colon descendentecirurgia na diverticulite complicada com FISTULA
ATB
\+
colonoscopia após 4-6 semanas
\+
cirurgia eletiva
(correção da fístula + ressecção segmento acometido)cirurgia na diverticulite complicada com ABSCESSO ( ≥ 4 cm)
ATB IV + DRENAGEM percutÂnea + CIRURGIA ELETIVA (6 semanas após resolver infeccao = sigmoidectomia + anastomose reto e descendente)
cirurgia na diverticulite complicada com OBSTRUÇÃO DELGADO
ATB + DRENAGEM NASOGASTRICA DESCOMPRESSIVA
NO QUE CONSISTE A HARTMANN
Sigmoidectomia + colostomia terminal + fechamento do coto retal
e reconstrução do transito Por anastomose termino-terminal em um segundo momento com 2-3 meses quando o processo não estiver mais friável
Chron faz fistula enterica mas RCU não, por que ?
porque RCU é restrita à mucosa, não ultrapassando o processo inflamatorio pela parede do intestino como Chron diverticulite ou CA
complicação mais comum da diverticulite
abscesso pericólico
diante HDB que não estabiliza, a conduta é
colectomia subtotal
por que as fistulas enterovesicais são mais raras nas mulheres ? quando há facilitaçaõ para tal ?
devido a interposiçao do útero entre bexiga e cólon.
A fistula enterovesical torna-se facilitada quando a apciente realizou histerectomia na presença de patologias que favoreçam ela como Chron diverticulite e neoplasias
diante de apendicite tardia (> 48h) qual conduta ?
1- realizar exame imagem para guiar a conduta
a) sem complicações = apendicectomia b) abscesso < 4cm = ATB + apendicectomia 6 semanas + colono 4 semanas c) abscesso > 4 cm: ATB + drenagem percutânea --> ATB VO casa + colono 4 semanas + apendicetomia 6 semanas
dor abdominal suspeita de CAD quando:
glicose > 200
acidose metabolica
cetonemia ou cetonúria
\+
laboratório:
leucocitose, aumento amilase, Cr e TAG
** atente para criança com perda peso
Crianca mal estar e anorexia que evolui para dor abdominal e vomito, pensar em…
Apendicite
diagnóstico de apendicite pode ser Confundido em crianças com
ItU Infec intest ( < 4 anos)
Deve ser evitado para xontrole da dor na diverticulite _____, preferir ______ pois diminui a pressao intraluminal e é analgésico mais apropriado
1- morfina
2- meperidina
Como confirmar a suspeita de fístula entre intestino e bexiga por diverticulite complicada ?
1- TC ( AR NA BEXIGA)
Usg na apendicite, quais achados diagnosticos ? E excludentes ?
Diagnósticos:
> 6 mm
espessamento da parede
ausência de gás no interior apêndice
Excludente
- diâmetro 5 ou menor
Na gestante xom suapeuta de apendicte, qual investigacao imagem
1º USG, se inconclusivo, solicitar RM
Achados nos exames laboratoriais numa suspeita de apendicite que sugerem nefrolitiase
Bacteriuria no eas
Hematuria macroscopica no eas
Complicacoes pos op da apendicectomia
1=Infecacao ferida (edema,hiperemia, calor ou febre com leuxocitose)
2= Obstrucao intestinal
mais frequente anomalia congênita do aparelho digestivo
divertículo de meckel
clinica do divertículo de meckel
quadro semelhante a apendicite 1- sangramento + anemia ou HDB 2- diverticulite 3- assintomáticos 4- obstrução intestinal por volvo ou intussuscepção
tratamento para diverticulo de meckel
RESSECÇÃO + do segmento do íleo
hinchey I e conduta
abscesso pericólico
a) < 4cm:
Dieta líquida sem resíduos + ATB VO 7-10dias
Dieta zero + ATB IV se sintomas importantes
b) ≥ 4 cm:
Drenagem percutânea + ATB + cirurgia 8 sem .+ colono 4 sem
CIRURGIA se:
- se imunodeprimido
- fistula
- 3º episodio
- impossibilidade de excluir CA
hinchey II e conduta
abscesso pelvico
–não complicada: Drenagem + ATB + cirurgia eletiva.
CIRURGIA se:
- se imunodeprimido
- fistula
- 3º episodio
- impossibilidade de excluir CA
hinchey III e conduta
–peritonite purulenta
–Colectomia a Hartmann de urgência OU lavagem laparoacopica do abscesso + drenagem + atb
hinchey IV e conduta
–peritonite fecal
–Colectomia a Hartmann de urgência
ACHADOS TC DE DIVERTICULITE
a) parede colon espessada > 4mm
b) inflamação gordura pericólica
c) diverticulos presentes
O principal diagnóstico diferencial da diverticulite é o
câncer de retossigmoide
(pós quatro a seis semanas da resolução de um quadro de diverticulite, complicada ou não, todo paciente deverá ser submetido a investigação de câncer de cólon )
Em pacientes com diverticulite que não complicam, notamos uma melhora das manifestações em ____ Estes podem receber alta e completar
o esquema antibiótico com fármacos orais
em casa por mais sete a dez dias.
Após ____ do término de tratamento, torna-se
necessária uma avaliação do intestino grosso
para excluir neoplasia. Esta se faz através de
clister opaco e/ou colonoscopia (preferível).
Nos pacientes que não melhoram nesse período de 72h a formação de _____ deve ser suspeitada
48 a 72 horas.
4-6semanas
abscesso pélvico
O teste mais confável para a detecção das fístulas entre diverticulos inflamados e bexiga
TC
pode haver obstrução intstinal em diverticulite ? como ?
Seja por íleo adinâmico, aderência de alças ao fleimão ou ao abscesso, a obstrução é uma complicação frequentemente encontrada na diverticulite e
seu achado deve corroborar a hipótese diagnóstica
FAIXA ETARIA COMUm PARA HDB por dça diverticular e por angiodisplasia
50-70 para dça diverticular
> 65 para angiodisplasia
diametro AP do apendice acima do qual se considera apendicite
> 6mm
complicação comum pós apendicectomia;
quando suspeitar ?
1- abscesso de parede /intracavitario
(se perfuração ou gangrena)
SUSPEITA: febre + FO normal
diferenciar litíase e pielonefrite de apendicite
febre alta, calafrios e Giordano+
(sem descompressão dolorosa)
(TC abdome é OURO)
diferenciar ulcera péptica perfurada de apendicite
pneumoperitôneo + dor início súbito
TC ajuda a diferenciar
diferenciar prenhez ectópica tubaria de apendicite
dosando B-hcg + USG
anemia e lipotimia
diferenciar DIP de apendicite
dor inicio difusa em abdome inferior, historia de relação sexual recente
3 principais diagnósticos diferenciais diante de alteração da funçaõ intestinal e dor em baixo ventre
1- DII
2- diverticulite
3- CA colorretal
daí necessidade de colonoscopia após episodio de diverticulite
principal desvantagem da apendicectomia pro video
maior chance de coleções intracavitárias no pós-op
2 principais caracteristicas da historia clinica diante de suspeita de diverticulite
1-Alt habito intestinal
2- dor abdominal
Apendicite retrocecal pode simular quadro de… no exame fisico pode-se avaliar por meio de…
ITU
(apendice inflamado fica em contato com ureter e apresentar piúria e dor lombar)
Pesquisar sinal do psoas no exame fisico
fases de apendicite aguda fase I fase II fase III fase IV
I: fase edematosa sem sinias complicação
II: fase úlcera flegmonosa (demaciado pela obstrução do retorno linfático e venoso)
III: fase gangrenosa – presença de necrose transmural do apêndice
IV: fase gangrenosa – presença de necrose transmural do apêndice
GRAU 0 Normal GRAU 1 Hiperemia e edema GRAU 2 Exsudato fibrinoso GRAU 3 Necrose segmentar GRAU 4A Abscesso GRAU 4B Peritonite regional GRAU 4C Necrose da base do apêndice GRAU 5 Peritonite difusa
Na fase _____ da apendicite aguda, a apendicectomia deveria ser acompanhada de antibioticoterapia e colocação de um dreno em cavidade abdominal pelo risco de infecção intracavitária. Na fase ___, a lavagem da cavidade é necessária
III
IV
Abscessos pericolicos em diverticulites sao drrnados a partir de wue tamanho
4cm
Evolucao eaperada nos casos de diverticulite
Melhora em 3dias se nao complicar : completar esquema ATB para casa ate 7-10dias
Se nao melhorar, suspeitar de abscesao pelvico
Acahdos usg de apendicite
Achados tc de apendicite
1- espessamento da parede, aumento diametro e liquido livre
2- espessamento da parede e da gorsira ao redor do apendice
importância do EAS no diagnóstico de apendicite e quais achados ?
diferenciar ITU e pielonefrite pela AUSÊNCIA DE BACTERIÚRIA E DE HEMATÚRIA MACRO
Sintoma comum de apendicite cuja ausência deve ser questionado p diagnóstico
ANOREXIA
inicialmente DIANTE de um quadro de apendicite devemos saber _____
se apresentação é precoce (< 48h) ou tardia (> 48h)
se suspeita de apendicite for gestante ou criança, o primeiro exame é _____ . E, na gestante, caso a _____ seja negativa, indica-se ____
USG
USG
RM
quais causas de dor abdome inferior or causas
LITIASE
ITU
TORÇÃO TESTICULAR
BEXIGOMA
