Dor abd superior Flashcards
relação anatômica da cauda pancreática com ..
relação anatômica da cabeça do pâncreas com
relação anatômica vascular do pâncreas
baço
duodeno (daí duodenopancreatectomia pela mesma vascularização )
veia esplênica
pâncreas cronicamente inflamado leva a qual alteração vascular…
trombose de veia esplênica = varizes isoladas de fundo gástrico –> pode levar À hematêmese
patogênese de pancreatite aguda
Processo inflamatório agudo do tecido pancreático desencadeado pela ativação intrapancreatica de enzimas digestivas do pancreas sobre ele e tecidos adjacentes, (enzimas liberadas biologicamente ativas no duodeno: amilase e lipase )levando a lesão das céls acinares e autodigestão pâncreas com consequente ativacao resposta inflamatoria, cujas cdlulas inflamtorias infiltram o orgao, o que aumenta ainda mais a destruição, aumento da permeabilidade vascular alem de hemorragia, edema, isquemia e necrose.
Esse processo leva a liberarão de citocinas, histamina e bradicininas que aumentam a permeabilidade dos vasos e afetam diversos órgãos, com consequente SIRS
duas etiologias comuns da pancreatite aguda
1-litíase biliar
2- álcool
sinais semiologicos que não são patognomônicos, mas dizem que há sangramento retroperitoneal e indicam mau prognostico nos casos de pancreatite
Sinal de cullen
Sinal de gray turner
Sinal de Fox
etiologias de pancreatite aguda
1-Medicações:(suspeitar quando indicio de medicação nova e buscar lista de fármacos) metronidazol, tiazidicos, furosemida, azatioprina 2-Hipertrigliceridemia(> 500 ou > 1000) 3-Hipercalcemia 4-LES e autoimunes (iGG4) 5-Pós CPRE 6-Traumas 7-Ascaridíase 8-Envenenamento escorpião
clinica de paciente com pancreatite aguda
1) Dor abdominal aguda e intensa em barra em regiao epigástrica (facada e intensa) ou nos casos leves, dor discreta a palpação abdominal
2) Irradiação para dorso
3) NÁUSEAS, VÔMITOS, FEBRE, AGITAÇÃO em busca de posição no leito que melhore ao contrario da ruptura de víscera
4) ICTERICIA (edema cabeça pâncreas)
5) ABDOMEN FLÁCIDO, SENSÍVEL (blumberg +), PODE TER RIGIDEZ DE PAREDE
* Peritonite apenas casos graves como é retroperitoneal não costuma ter peritonite
6) REDUÇÃO DOS RUÍDOS PERISTÁLTICOS OU AUSÊNCIA levando a distensão abdominal .
7) Dispneia (pelo derrame pleural à esquerda) com redução MV em bases
diagnóstico de Pancreatite Aguda (conferencia de atlanta)
no minimo 2/3 abaixo
- Dor abdominal em barra/epigástrica súbita e intensa com irradiação em faixa ou dorso + náuseas e vômitos SEM PERITONITE
- Amilase ou Lipase (> 3x )
- TC / USG evidenciando Colelitíase
amilase e lipase na pancreatite aguda
aumentadas em > 3x
Ambas se elevam conjuntamente em abdome agudo, porém a Amilase se eleva mais precocemente enquanto que a lipase demora um pouco e se mantem por mais tempo
SO SERVEM PARA DIAGNOSTICO NEM PROGNOSTICO E NÃO PARA ACOMPANHAMENTO
Podem estar normais EM ALCOOL (CRONICO AGUDIZADO) e HIPERTRIGLICERIDEMIA
laboratório em pancreatite aguda
1-Leucocitose com DE
2-Amilase e lipase aumentadas em > 3x
3- hiperglicemia
4- aumento TGO e TGP, FA e GGT se litíase
5- aumento Ur e Cr pela desidratação e averiguar função renal pelo contraste na TC se necessário
6- Ht aumentado (gravidade)
7- alcalose metabólica hipoclorêmica (pelos vômitos)
condições que elevam a amilase porém < 3x Vn
Lesão gls salivares Cetoacidose TCE Ulcera péptica Obstrução intestinal Gestação ectópico
exame de imagem padrão ouro para diagnóstico de pancreatite aguda NECROTIZANTE
TC com constraste
quando solicitar Tc nos casos de pancreatite aguda
1- Casos graves à admissão
2- PIORA clínica em 48-72 horas do inicio tratamento de sjuporte (avaliação da extensão da necrose) para avaliar complicações
3- Em duvida diagnostica
Evitar contraste se injuria renal
pancreatite com TGP > 3x é etiologia provavel é
biliar
pancreatite sempre é acompanhada de ictericia
na maioria das vezes não, Acontece que por algumas vezes, um microcálculo lesa a papila e causa papilite, que por conta da inflamação contribui para estase das enzimas pancreáticas ai e digestão peripancreatica
qual abordagem da pancreatite aguda
1- definir causa
2- gravidade
3- Acompanhamento de complicações
4- abordagem das vias bilares
complicações da pancreatite aguda e abordagem
LOCAIS
1- pseudocisto =expectante exceto se > 6cm, infecção, rompimento
2-necrose Infectada + gás = cirurgia + ATB
3- coleção liquida fluida = expectante (se suspeitar de infecção por febre e leucocitose, punção percutânea e ATB IV)
4- abscesso = drenar
SISTÊMICAS
1- IRA e choque
2- SDRA
3- Hemorragia dig
o que se vale RX nos casos de pancreatite
DERRAME PLEURAL à Esquerda
pancreatite aguda é grave quando
1-Disfunção orgânica (choque, IRa, insuf resp aguda)
2-Complicação local (necrose, abscesso)
3-Complicação sistêmica (CIVD, Ca < 8mg/dL, DP, SDRA, hiperglicemia)
4-RANSON ≥ 3
5-PCR > 150 mg/dL (após 48h)
6- APACHE 2 ≥ 8
pancreatite aguda não complicada na TC
aumento do volume pâncreas com limites imprecisos e hipodensidade difusa
Mau prognostico = infecção pancreática
Bolhas/gás na área de necrose do pâncreas
quando reiniciar a dieta nos casos de pancreatite
- Fome
- Melhora da dor
- ↓PCR
*retorno da peristalse e ausência vômitos
reiniciar com dieta liquida
como realizar e acompanhar a correta hidratação nos casos de pancreatite
1) RL ou SF: Bolus 20ml/kg + Infusão 3ml/Kg/h
para Manter DU > 0,5mg/kg/h com reavaliações SSVV 6/6h
2) Avaliação Ur e Ht cada 8-12h para verificar a administração adequada de líquidos
- - Se Ht e Ur elevar: 2L bolus + 1,5mL/kg/h
qual analgesia nas pancreatites agudas?
–multimodal : paracetamol aines
–Meperidina 50-100mg 4/4h ou fentanil
tratamento da pancreatite leve/edematosa
1- Dieta zero por 3-5 dias. Reintroduzir precocemente com base critérios melhora e hipolipídica. Se ainda persistir vômitos ou ainda não aceitar, passar SNE.
2- !!!! hidratação venosa (minimo 6L SF0,9) e controle eletrólitos
3- analgesia (meperidina? dipirona?)
4-antiemético
5- IBP (ulcera de estresse)
6- controle diurese
abordagem das vias biliares nos casos leves de pancreatite aguda biliar
Na mesma internação após resolução sintomas
COLECISTECTOMIA antes da alta
abordagem das vias biliares nos casos graves de pancreatite aguda biliar
A) colangite ou obstrução (ictericia persistente) : 48-72h: CPRE + papilotomia –> COLECISTECTOMIA
B)Sem obstrução 6-8 semanas: COLECISTECTOMIA
principais complicações da Pancreatite leve/edematosa e seus períodos de surgimento
Coleção peripancreática ( ≤4 sem)
Pseudocisto ( > 6 sem)
indicações de antibióticos na terapêutica da Pancreatite Aguda
necrose infectada ou sepse
antibióticos propostos para tratamento de Pancreatite Aguda
- Imipenem.
2. Ciprofloxacino + Metronidazol
quando necrosectomia nas pancreatites agudas graves ?
1-necrose infectada
2-necrose sintomática (SIRS, febre, falência orgânica)
!!! Postergar o máximo possível aprox 14d
quando intervir nos casos de pseudocistos nas pancreatites agudas
1- Sintomático
(+ compressão gástrica ou >6cm)
2- Expandindo
3- Complicação (sangramento/infecção/rotura)
devido a comunicação dele com algum ducto pancreático,trata-se com DERIVAÇÃO INTERNA do pseudocisto com estomago/duodeno/jejuno por endoscopica ou cirurgica
tratamento da pancreatite aguda grave
mesmo da leve: analgesia, hidratação, dieta zero, antieméticos
+
Internar em CTI
1. reanimação volêmica vigorosa de 6L nas primeiras 24h (diurese >0,5 ml/kg/h)
2. ATB se necrose com gás > 30% (imipenem 500mg 3x/d por 14 dias)
3. Nutrição enteral após 72h da admissão (evitar translocação bacteriana)
4. CPRE sempre que colangite ou obstrução persistente 24-48h após melhora
5- DOpamina se oliguria
tto da da Pancreatite Aguda Biliar GRAVE
CPRE + papilotomia + colecistectomia em até 6 semanas da alta ou na mesma internaçao
(cirurgia em 48-72h = se colangite)
Indicação de cirurgia na pancreatite aguda
Necrose infectada
gás na área de necrose evidenciada pela TC
pseudocisto não complicado ou assintomático tem resolução espontânea em…
6 semanas
TC precoce poe identificar 2 complicações agudas _____. Elas podem evoluir dentro de 4 semanas para _____
coleção liquida aguda —> pseudocisto
coleção liquida necrótica –> necrose delimitada
classificaçaõ da gravidade na pancreatite aguda (atlanta 2012)
1- leve
sem complicações locais peripancreaticas E sem falência orgânica
2- moderada grave
falência transitória com melhora em < 48h OU complicações locais sem infeccao peripancreatica
3- grave
falência orgânica persistente > 48h OU complicação local infectada
4- critica: falência orgânica E complicação local infectada
- falência: Cr>2, PAs < 90, PaO2 < 60
Como diagnosticar pseudocisto? Quais complicações e a conduta
1) coleção liquida aguda pancreática , rica em suco pancreático, que persiste após a 4ª-6ª semana
2) suspeitar na persistência de níveis altos amilase e na presença de dor ou massa epigástrica
3) TC com contraste ou USG para diagnostico apos piora clinica 4 semanas ou presença complicação:
1- compressão estomago = vômitos
2 - obst biliar = ictericia
3- rotura = peritonite subita
4 - infecção
5 - fistula = ascite ou derrame pleural E
CONDUTA>:Drenagem percutânea ou CPRE se sintomático ou complicado
Complicação pancreática apos 4-6 semanas
Pseudocisto
exame importante para efinir prognostico em pancreatite
PCR elevado
um dos primeiros exames de imagem a se pedir diante de caso de pancreatite E qual a utilidade deste exame
definir etiologia pelo USG = verificar a presença de calculos na vesicula (se sem, verificar se bebe) pode indicar a causa da inflamção no pancreas
Quando indicar CPRE na pancreatite
Nas primeiras 72h se origem biliar com:
- coledocolitiase + ictericia
- colangite por impactacao
Na historia clinica de paciente com pancreatite aguda de origem alcoólica é comum paciente relatar npreviamente
Episodios de 1-3 dias de libação alcoólica intensa
Enzima pancreática que se mantém elevada por 7-10 dias e usada para diagnóstico tardio de pancreatite aguda
Lipase
Enzima pancreática que se eleva precocemente nos casos de pancreatite aguda
Amilase
5 Causas mais comuns de aumento noveis amilase
1- obst intestinal 2- insuf renal 3- parotidite 4 - calculo biliar 5- dça tuboovariana
extensão da necrose pancreática é melhor avaliada pela tomografa a partir de ___h.
48 a 72 horas do início dos sintomas,
paciente no PS com vomitos recorrentes. Quando você passa uma sonda nasogástrica, mas o paciente continua vomitando, lembrar de duas condições:
1- pancreatite
2- obstrução intestinal
causas de pancreatite na infância
Traumatismos abdominais fechados,
caxumba e outras viroses,
anomalias congênitas
Marcadores de gravidade na suspeita de pancreatite
Hematócrito > 44%
Ureia > 45
Cr > 2
diagnostico diferencial para pancreatite aguda
1- ulcera péptica —. Rx exclui perfuração víscera
2- colecistite — USG ajuda a diferenciar
3- obstrução mecânica — dor em cólica
4- IAM
5- aneurisma dissecante aorta
6- cetoacidose diabética — pela lipase que não ta elevada na CAD
7- vasculite por LES
qual escore para avaliar a gravidade da pancreatite aguda e triagem hospitalar
BISAP de 3 ou mais + avaliação Ur e HT
Bureia > 50 Interação do estado mental Sepse Age > 60 Pleural derrame
Hematócrito > 44%
Ureia > 45
a aque se deve a leucocitose da pancreatite
a resposta inflamatória sistêmica da pancreatite
Transaminases > 1000 e fa alcalima elavada, pode sugerir o que ? Como confirmar essa hipotrse ?
Coledocolitiase. Transaminases dimimuem com dias e FA aumenta
paciente com ictericia e possivel colestase, foi realizado USG vendo diltaação das vias bilaires extra-hepaticas quais as duas principais hipoteses ?
1- litiase biliar (coledocolitiase)
2- tumores periampulares
na investigação de uma icterícia colestática a US
revela dilatação das vias biliares intra-hepáticas,
mas não extra-hepáticas, em que você
pensa?
Tumor na confluência dos ductos hepáticos (tumor de Klatskin)
exames sequenciais diante de ictericia obstrutiva
1-USG abdominal
2-CPRE (esfincterectomia+ retirada calculos) se for coledocolitíase
3- TC abdome (se for neoplasia)
qual exame na investigação diante de paciente com icterícia obstrutiva e dilatação das vias intra-hepáticas
colangiografia trans-hepática percutânea
2 melhores exames para avaliação vias biliares
1-USG
2- RM
TC não ! apenas estadiamento CA
fatores de risco (4 F) da colecistite aguda
FAT obeso
FEMALE mulheres
FERTILE multipatas
FORTY > 40anos
quadro clinico da colecisite aguda não complciada
1- dor QSD > 6h
2- leucocitose desvio esquerda
3- febre
ictericia flutuante é encontrada quando
ictericia na quadros neoplasias pancreáticas
coledocolitíase
ictericia progressiva com vesícula palpável
vesícula escleroatrófica que não aumenta de tamanho (não palpável) ocorre quando há
coledocolitíase
vesícula aumenta de tamanho (palpável) quando ..
neoplasia da cabeça da pâncreas (+ ictericia)
como diagnosticar CAD da pancreatite aguda
ambas cursam com dor abdominal e amilase elevadas porem na CAD a lipase não se mostra elevada
Escore bisap utilidade
Marcador de gravidade simples e eficz na estratificacao de gravidade
BUN > 50
Estado mental
Presença de 2 ou mais (>90bpm, >20irpm,>38°, leuco>12.000 ou 10% de neutrofilos imaturo)
Idade >60, paco2 < 32)
P derrame pleural
Exame swrico marcador fr evolucao clinica frave na pancreatite aguda nas primeiras 72h
PCR > 150
