Dor abd superior Flashcards by Beatriz Belotti

relação anatômica da cauda pancreática com ..

relação anatômica da cabeça do pâncreas com

relação anatômica vascular do pâncreas

baço

duodeno (daí duodenopancreatectomia pela mesma vascularização )

veia esplênica

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pâncreas cronicamente inflamado leva a qual alteração vascular…

trombose de veia esplênica = varizes isoladas de fundo gástrico –> pode levar À hematêmese

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patogênese de pancreatite aguda

Processo inflamatório agudo do tecido pancreático desencadeado pela ativação intrapancreatica de enzimas digestivas do pancreas sobre ele e tecidos adjacentes, (enzimas liberadas biologicamente ativas no duodeno: amilase e lipase )levando a lesão das céls acinares e autodigestão pâncreas com consequente ativacao resposta inflamatoria, cujas cdlulas inflamtorias infiltram o orgao, o que aumenta ainda mais a destruição, aumento da permeabilidade vascular alem de hemorragia, edema, isquemia e necrose.

Esse processo leva a liberarão de citocinas, histamina e bradicininas que aumentam a permeabilidade dos vasos e afetam diversos órgãos, com consequente SIRS

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duas etiologias comuns da pancreatite aguda

1-litíase biliar

2- álcool

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sinais semiologicos que não são patognomônicos, mas dizem que há sangramento retroperitoneal e indicam mau prognostico nos casos de pancreatite

Sinal de cullen
Sinal de gray turner
Sinal de Fox

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etiologias de pancreatite aguda

1-Medicações:(suspeitar quando indicio de medicação nova e buscar lista de fármacos) metronidazol, tiazidicos, furosemida, azatioprina
2-Hipertrigliceridemia(> 500 ou  > 1000)
3-Hipercalcemia
4-LES e autoimunes (iGG4)
5-Pós CPRE
6-Traumas 
7-Ascaridíase 
8-Envenenamento escorpião

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clinica de paciente com pancreatite aguda

1) Dor abdominal aguda e intensa em barra em regiao epigástrica (facada e intensa) ou nos casos leves, dor discreta a palpação abdominal
2) Irradiação para dorso
3) NÁUSEAS, VÔMITOS, FEBRE, AGITAÇÃO em busca de posição no leito que melhore ao contrario da ruptura de víscera
4) ICTERICIA (edema cabeça pâncreas)

5) ABDOMEN FLÁCIDO, SENSÍVEL (blumberg +), PODE TER RIGIDEZ DE PAREDE
* Peritonite apenas casos graves como é retroperitoneal não costuma ter peritonite

6) REDUÇÃO DOS RUÍDOS PERISTÁLTICOS OU AUSÊNCIA levando a distensão abdominal .
7) Dispneia (pelo derrame pleural à esquerda) com redução MV em bases

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diagnóstico de Pancreatite Aguda (conferencia de atlanta)

no minimo 2/3 abaixo

Dor abdominal em barra/epigástrica súbita e intensa com irradiação em faixa ou dorso + náuseas e vômitos SEM PERITONITE
Amilase ou Lipase (> 3x )
TC / USG evidenciando Colelitíase

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amilase e lipase na pancreatite aguda

aumentadas em > 3x
Ambas se elevam conjuntamente em abdome agudo, porém a Amilase se eleva mais precocemente enquanto que a lipase demora um pouco e se mantem por mais tempo
SO SERVEM PARA DIAGNOSTICO NEM PROGNOSTICO E NÃO PARA ACOMPANHAMENTO

Podem estar normais EM ALCOOL (CRONICO AGUDIZADO) e HIPERTRIGLICERIDEMIA

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laboratório em pancreatite aguda

1-Leucocitose com DE
2-Amilase e lipase aumentadas em > 3x
3- hiperglicemia
4- aumento TGO e TGP, FA e GGT se litíase
5- aumento Ur e Cr pela desidratação e averiguar função renal pelo contraste na TC se necessário
6- Ht aumentado (gravidade)
7- alcalose metabólica hipoclorêmica (pelos vômitos)

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condições que elevam a amilase porém < 3x Vn

Lesão gls salivares
Cetoacidose
TCE
Ulcera péptica
Obstrução intestinal
Gestação ectópico

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exame de imagem padrão ouro para diagnóstico de pancreatite aguda NECROTIZANTE

TC com constraste

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quando solicitar Tc nos casos de pancreatite aguda

1- Casos graves à admissão
2- PIORA clínica em 48-72 horas do inicio tratamento de sjuporte (avaliação da extensão da necrose) para avaliar complicações
3- Em duvida diagnostica

Evitar contraste se injuria renal

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pancreatite com TGP > 3x é etiologia provavel é

biliar

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pancreatite sempre é acompanhada de ictericia

na maioria das vezes não, Acontece que por algumas vezes, um microcálculo lesa a papila e causa papilite, que por conta da inflamação contribui para estase das enzimas pancreáticas ai e digestão peripancreatica

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qual abordagem da pancreatite aguda

1- definir causa
2- gravidade
3- Acompanhamento de complicações
4- abordagem das vias bilares

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complicações da pancreatite aguda e abordagem

LOCAIS
1- pseudocisto =expectante exceto se > 6cm, infecção, rompimento
2-necrose Infectada + gás = cirurgia + ATB
3- coleção liquida fluida = expectante (se suspeitar de infecção por febre e leucocitose, punção percutânea e ATB IV)
4- abscesso = drenar

SISTÊMICAS
1- IRA e choque
2- SDRA
3- Hemorragia dig

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o que se vale RX nos casos de pancreatite

DERRAME PLEURAL à Esquerda

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pancreatite aguda é grave quando

1-Disfunção orgânica (choque, IRa, insuf resp aguda)
2-Complicação local (necrose, abscesso)
3-Complicação sistêmica (CIVD, Ca < 8mg/dL, DP, SDRA, hiperglicemia)
4-RANSON ≥ 3
5-PCR > 150 mg/dL (após 48h)
6- APACHE 2 ≥ 8

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pancreatite aguda não complicada na TC

aumento do volume pâncreas com limites imprecisos e hipodensidade difusa

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Mau prognostico = infecção pancreática

Bolhas/gás na área de necrose do pâncreas

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quando reiniciar a dieta nos casos de pancreatite

Fome
Melhora da dor
↓PCR

*retorno da peristalse e ausência vômitos

reiniciar com dieta liquida

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como realizar e acompanhar a correta hidratação nos casos de pancreatite

1) RL ou SF: Bolus 20ml/kg + Infusão 3ml/Kg/h
para Manter DU > 0,5mg/kg/h com reavaliações SSVV 6/6h

2) Avaliação Ur e Ht cada 8-12h para verificar a administração adequada de líquidos
- - Se Ht e Ur elevar: 2L bolus + 1,5mL/kg/h

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qual analgesia nas pancreatites agudas?

–multimodal : paracetamol aines

–Meperidina 50-100mg 4/4h ou fentanil

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tratamento da pancreatite leve/edematosa

1- Dieta zero por 3-5 dias. Reintroduzir precocemente com base critérios melhora e hipolipídica. Se ainda persistir vômitos ou ainda não aceitar, passar SNE. 2- !!!! hidratação venosa (minimo 6L SF0,9) e controle eletrólitos 3- analgesia (meperidina? dipirona?) 4-antiemético 5- IBP (ulcera de estresse) 6- controle diurese

abordagem das vias biliares nos casos leves de pancreatite aguda biliar

Na mesma internação após resolução sintomas COLECISTECTOMIA antes da alta

abordagem das vias biliares nos casos graves de pancreatite aguda biliar

A) colangite ou obstrução (ictericia persistente) : 48-72h: CPRE + papilotomia --> COLECISTECTOMIA B)Sem obstrução 6-8 semanas: COLECISTECTOMIA

principais complicações da Pancreatite leve/edematosa e seus períodos de surgimento

Coleção peripancreática ( ≤4 sem) Pseudocisto ( > 6 sem)

indicações de antibióticos na terapêutica da Pancreatite Aguda

necrose infectada ou sepse

antibióticos propostos para tratamento de Pancreatite Aguda

1. Imipenem. | 2. Ciprofloxacino + Metronidazol

quando necrosectomia nas pancreatites agudas graves ?

1-necrose infectada 2-necrose sintomática (SIRS, febre, falência orgânica) !!! Postergar o máximo possível aprox 14d

quando intervir nos casos de pseudocistos nas pancreatites agudas

1- Sintomático (+ compressão gástrica ou >6cm) 2- Expandindo 3- Complicação (sangramento/infecção/rotura) devido a comunicação dele com algum ducto pancreático,trata-se com DERIVAÇÃO INTERNA do pseudocisto com estomago/duodeno/jejuno por endoscopica ou cirurgica

tratamento da pancreatite aguda grave

mesmo da leve: analgesia, hidratação, dieta zero, antieméticos + Internar em CTI 1. reanimação volêmica vigorosa de 6L nas primeiras 24h (diurese >0,5 ml/kg/h) 2. ATB se necrose com gás > 30% (imipenem 500mg 3x/d por 14 dias) 3. Nutrição enteral após 72h da admissão (evitar translocação bacteriana) 4. CPRE sempre que colangite ou obstrução persistente 24-48h após melhora 5- DOpamina se oliguria

tto da da Pancreatite Aguda Biliar GRAVE

CPRE + papilotomia + colecistectomia em até 6 semanas da alta ou na mesma internaçao (cirurgia em 48-72h = se colangite)

Indicação de cirurgia na pancreatite aguda

Necrose infectada | gás na área de necrose evidenciada pela TC

pseudocisto não complicado ou assintomático tem resolução espontânea em...

6 semanas

TC precoce poe identificar 2 complicações agudas _____. Elas podem evoluir dentro de 4 semanas para _____

coleção liquida aguda ---> pseudocisto | coleção liquida necrótica --> necrose delimitada

classificaçaõ da gravidade na pancreatite aguda (atlanta 2012)

1- leve sem complicações locais peripancreaticas E sem falência orgânica 2- moderada grave falência transitória com melhora em < 48h OU complicações locais sem infeccao peripancreatica 3- grave falência orgânica persistente > 48h OU complicação local infectada 4- critica: falência orgânica E complicação local infectada * falência: Cr>2, PAs < 90, PaO2 < 60

Como diagnosticar pseudocisto? Quais complicações e a conduta

1) coleção liquida aguda pancreática , rica em suco pancreático, que persiste após a 4ª-6ª semana 2) suspeitar na persistência de níveis altos amilase e na presença de dor ou massa epigástrica 3) TC com contraste ou USG para diagnostico apos piora clinica 4 semanas ou presença complicação: 1- compressão estomago = vômitos 2 - obst biliar = ictericia 3- rotura = peritonite subita 4 - infecção 5 - fistula = ascite ou derrame pleural E CONDUTA>:Drenagem percutânea ou CPRE se sintomático ou complicado

Complicação pancreática apos 4-6 semanas

Pseudocisto

exame importante para efinir prognostico em pancreatite

PCR elevado

um dos primeiros exames de imagem a se pedir diante de caso de pancreatite E qual a utilidade deste exame

definir etiologia pelo USG = verificar a presença de calculos na vesicula (se sem, verificar se bebe) pode indicar a causa da inflamção no pancreas

Quando indicar CPRE na pancreatite

Nas primeiras 72h se origem biliar com: - - coledocolitiase + ictericia - - colangite por impactacao

Na historia clinica de paciente com pancreatite aguda de origem alcoólica é comum paciente relatar npreviamente

Episodios de 1-3 dias de libação alcoólica intensa

Enzima pancreática que se mantém elevada por 7-10 dias e usada para diagnóstico tardio de pancreatite aguda

Lipase

Enzima pancreática que se eleva precocemente nos casos de pancreatite aguda

Amilase

5 Causas mais comuns de aumento noveis amilase

``` 1- obst intestinal 2- insuf renal 3- parotidite 4 - calculo biliar 5- dça tuboovariana ```

extensão da necrose pancreática é melhor avaliada pela tomografa a partir de ___h.

48 a 72 horas do início dos sintomas,

paciente no PS com vomitos recorrentes. Quando você passa uma sonda nasogástrica, mas o paciente continua vomitando, lembrar de duas condições:

1- pancreatite | 2- obstrução intestinal

causas de pancreatite na infância

Traumatismos abdominais fechados, caxumba e outras viroses, anomalias congênitas

Marcadores de gravidade na suspeita de pancreatite

Hematócrito > 44% Ureia > 45 Cr > 2

diagnostico diferencial para pancreatite aguda

1- ulcera péptica ---. Rx exclui perfuração víscera 2- colecistite --- USG ajuda a diferenciar 3- obstrução mecânica --- dor em cólica 4- IAM 5- aneurisma dissecante aorta 6- cetoacidose diabética --- pela lipase que não ta elevada na CAD 7- vasculite por LES

qual escore para avaliar a gravidade da pancreatite aguda e triagem hospitalar

BISAP de 3 ou mais + avaliação Ur e HT ``` Bureia > 50 Interação do estado mental Sepse Age > 60 Pleural derrame ``` Hematócrito > 44% Ureia > 45

a aque se deve a leucocitose da pancreatite

a resposta inflamatória sistêmica da pancreatite

Transaminases > 1000 e fa alcalima elavada, pode sugerir o que ? Como confirmar essa hipotrse ?

Coledocolitiase. Transaminases dimimuem com dias e FA aumenta

paciente com ictericia e possivel colestase, foi realizado USG vendo diltaação das vias bilaires extra-hepaticas quais as duas principais hipoteses ?

1- litiase biliar (coledocolitiase) | 2- tumores periampulares

na investigação de uma icterícia colestática a US revela dilatação das vias biliares intra-hepáticas, mas não extra-hepáticas, em que você pensa?

Tumor na confluência dos ductos hepáticos (tumor de Klatskin)

exames sequenciais diante de ictericia obstrutiva

1-USG abdominal 2-CPRE (esfincterectomia+ retirada calculos) se for coledocolitíase 3- TC abdome (se for neoplasia)

qual exame na investigação diante de paciente com icterícia obstrutiva e dilatação das vias intra-hepáticas

colangiografia trans-hepática percutânea

2 melhores exames para avaliação vias biliares

1-USG 2- RM TC não ! apenas estadiamento CA

fatores de risco (4 F) da colecistite aguda

FAT obeso FEMALE mulheres FERTILE multipatas FORTY > 40anos

quadro clinico da colecisite aguda não complciada

1- dor QSD > 6h 2- leucocitose desvio esquerda 3- febre

ictericia flutuante é encontrada quando ictericia na quadros neoplasias pancreáticas

coledocolitíase ictericia progressiva com vesícula palpável

vesícula escleroatrófica que não aumenta de tamanho (não palpável) ocorre quando há

coledocolitíase

vesícula aumenta de tamanho (palpável) quando ..

neoplasia da cabeça da pâncreas (+ ictericia)

como diagnosticar CAD da pancreatite aguda

ambas cursam com dor abdominal e amilase elevadas porem na CAD a lipase não se mostra elevada

Escore bisap utilidade

Marcador de gravidade simples e eficz na estratificacao de gravidade BUN > 50 Estado mental Presença de 2 ou mais (>90bpm, >20irpm,>38°, leuco>12.000 ou 10% de neutrofilos imaturo) Idade >60, paco2 < 32) P derrame pleural

Exame swrico marcador fr evolucao clinica frave na pancreatite aguda nas primeiras 72h

PCR > 150