cirurg vascular Flashcards
definição e patologia da insuficiência venosa cronica
doença clinica caracterizada por espectro de alterações venosas: funcionais (refluxo venoso) e anatômicas (dilatação) com alteração fluxo venoso e marcadamente hipertensão venosa que de maneira cronica pode ser visível com veias superficiais ectasiadas tortuoticas e está associada ao aparecimento de ulceras, paniculite e outras manifestações dermatológicas mas apenas essa alteração visivel não caracteriza a doença e por isso, o termo é aplicado apenas quando C4 à C6
Essas alterações como pós estado trombotico em que há alteraçõ valvar pelo trombo prévio que tbm causa disfunção valva das veias superficiais que sofrem pelo excesso de volume pela pressão venosa causar alterações mecânicas estruturais na parede do vasos piorando ainda mais função valvar que se torna excessivamente distendida.
Com isso, há extravasamento de liquido para tecidos e diminuição do estresse de cisalhamento das veias causando liberação de citocinas, moduladores inflamatórios e metaloproteinases com resposta inflamatória persistente que danifica a parede venosa e as válvulas, resultando em hipertensão, que perpetua a disfunção e inflamação endotelial. Consequentemente desenvolve-se as alterações da parede vascular acotnecem aumento colágeno tipo 1, edema e fibrose da pele ao redor com hiperpigmentação pelo extravasamento de hemácias e formação de óxidos de ferro com deposição de hemosiderina bem como presença de ulcerações
fatores de risco para insuficiência venosa cronica e qual importância de identificação
- Hipertensão venosa pós TVP (IV secundaria)
- Histórico familiar de ulcera venosa
- Hipertensão venosa por Fistula AV pós traumas ou ferimentos arma
- Gravidez
- Idade avançada
- Tabagismo
- Períodos prolongados de ortostase
- Obesidade
A presença desses, pode ajudar a modificar fatores que podem piorar como obesidade e tabagismo ou em alguns pacientes, em que os fatores de risco não são facilmente identificáveis pode ter sofrido um trauma que não lembram ou trombose venosa profunda não diagnosticada (TVP). USG doppler pode ajudar a identificar insuficiência valvar, espessamento crônico da parede venosa ou trombose indicativa de síndrome pós-trombótica
quais manifestações clinicas da insuficiência venosa cronica e qual a importância da avaliação desses sintomas para risco
A presença de sintomas mais severos como inflamação e ulcera costumam estar associados a outras doenças como DAOP, DM, IC que devem ser investigadas pelo risco cardiovascular adicional que oferecem ao paciente
1- Dor nas pernas (pode ser localizada em algum vaso especifico ou mais generalizada)
a) melhora com elevação do membro ou caminhada
b) piora com períodos prolongados de ortostase ou quando sentado com pés pendentes ou em mulheres gravidas pela sobrecarga de volume
c) não irradia como nas radiculopatias e não é exacerbado por movimento articular como na artrite.
d) pode referir dor profunda intensa em aperto tipicamente nos músculos da coxa com exercício vigoroso, em situações de longa data
e) não está relacionada com o número ou tamanho das varizes
2- sensação de peso e cansaço/fadiga nas pernas
3- Formigamento e caibras nas pernas (que pode ser dificil de distinguir de neuropatia)
4- Prurido pelo deposito hemossiderina que pode ser visivel escoriações no local
5- Edema/inchaço limitado nas pernas particularmente tornozelo que pode evoluir com anos para panturrilha, o qual não responde a diurético e frequentemente associado a outras alterações venosas e unilateral na maioria
+
A- alterações da coloração da pele como vermelhidão ou descoloração (pela lipodermatosclerose;dermatite fibrosante do tecido subcutâneo)
B- ulceração da pele
C- Telangiectasias e veias reticulares
D- varizes dilatadas, tortuosas, subcutâneas ≥ 3 mm
quais alterações dermatológicas e explicação para elas decorrentes da insuficiência venosa cronica
1-Lipodermatoesclerose
área endurecida de paniculite sc inicialmente localizada no tornozelo mas que pode progredir. A fibrose pode ser tão extensa e constritiva que estrangula perna, impedindo ainda mais o fluxo linfático e venoso levando a edema acima e abaixo da área fibrótica em casos avançados. Esses são particularmente propensos a ataques repetidos de celulite por estafilo ou estrepto
2-Atrofia branca ou vasculopatia livedoide
manchas atróficas hipopigmentadas com pontos vermelhos pontuais ou telangiectasias, cercadas por hiperpigmentação
3- hiperpigmentação cutânea
provocada pela hemossiderina, ferritina e oxidação de compostos das hemácias extravasadas pelas veias dada a hipertensão venosa
4- ulceras de estase
5- Corona fllebetica
conjunto de teleangiectasias agrupadas
6- eczema varicoso
(parece erisipela)
são exemplos de insuficiência venosa primária
- teleangiectasias
- veias reticulares
- veias varicosas não relacionadas a histórico de TVP
complicações da insuf venosa cronica
1- varicorragia: elevação pernas + compressão prolongada + tto
2-Tromboflebite superficial
3- úlceras varicosas
classificação clinica CEAP e importância para definição como doença
O termo insuficiencia venosa cronica só é caracterizada como doença quando a gravidade é caracterizada de C4 à C6 apenas. Por isso a presença de veias varicosas na ausência de alterações na pele não tem caracterização como insuf venosa cronica
0- sem sinais varizes mas com sintomas 1- teleangiectasias ou veias reticulares. 2- varizes varicosas (3mm diametro) 3- variz + edema 4- variz + alterações pele 5- variz + ulcera cicatrizada 6- variz + ulcera ativa
Classificação CEAP etiológica?
1-Congênita
2-Primária
3-Secundária: apos TVP
Classificação CEAP importância
Ajuda a documentar a severidade da doença e evolução alem de correlacionar algum grau de queixa com sinais ao exame fisico
- Clinica: 0-6
- Etiologia: congenita, primaria, secundaria
- Anatomia: superricial, profunda, perfurante
- Patofisiologia: refluxo, obstrução, ambos
exame físico de insuficiência venosa cronica
- em pe e deitado para avaliar dilatação varicosa
- inspeção de alterações dermatológicas
- avaliação pulsos artérias para avaliar obstrução arterial concomitante e possivel avaliação adicional
Diagnostico de insuficiência venosa cronica e padrão ouro
Clinico
USg doppler venoso
qual utilidade do USG doppler venoso na insuficiência venosa cronica
Ajuda a confirmar diagnóstico e permite localização obstrução ou de refluxo (anormal > 500 ms para veias superficiais ou perfurantes > 1000 ms) e para planejamento cirúrgico.
É util para avaliar presença de DAOP concomitante e calcular ITB qdo na ausência de pulso ou fatores de risco. O ITB também é útil para avaliar pacientes com úlceras em locais incomuns; úlceras venosas são geralmente localizado na região do tornozelo e nunca é encontrado acima do joelho, e apenas raramente no pé
A maioria dos pacientes sintomáticos deve ser submetida à USG para avaliar a natureza e extensão do refluxo venoso, que afeta a escolha do tratamento
●Em pacientes com sinais de doença venosa crônica, mas cujos sintomas são questionáveis
●Em casos atípicos, com idade precoce de início (<40 anos) após trauma.
●Em casos de ulceração. Pacientes com ulceração por refluxo venoso superficial podem se Beneficiar procedimentos de ablação venosa.
●Em pacientes com doença venosa que não respondem as medidas conservadoras.
opções´e orientações para de tratamento clinico
1-Elevação de MMII: ajuda a reduzir edema e melhora circulação qdo pelo menos 20-30min 3-4x/dia
2- Deambulação conforme limitação e exercícios caseiros de dorsiflexão pé e flexão plantar
3-Evitar longos períodos de ortostase
4- Corrigir obesidade
5- Medidas de compressão (meias elásticas ou curativos de compressão durante dia): são usados nos casos sintomaticos por melhorar edema e relatos de melhora subjetivos embora sem dados mais robustos. Podem ser tentados por minimo 3 meses ate se considerar terapia farmacológica. No entato são contrainidicados na presença de doença arterial oclusiva
C1 15-20mmhg
c2 15-20mmhg ou 20-30
c3 20-30mmhg
c4 20-30mmhg ou 30-40
c5 30-40mmhg
c6 terapia inelastica ou
no tratamento farmacológico para insuficiência venosa cronica quais beneficios e evidencias sobre essa terapeutica
agentes venotonicos: apresentam flavonoides ou estimulam liberação PGE ou que induzem venoconstrição, diminuindo a permeabilidade das paredes dos vasos, melhoraram a capacidade tônus venoso porém tem poucos estudos que comprovem benefícios amplos da medicação, a maioria são discretos e não foram estudados por tempos > 3 meses.
Por diminuírem a permeabilidade vascular ps sintomas de edema, um pouco a inflamação e melhoram drenagem linfática. São tentadas como terapia adicional ainda sintomáticos. O uso desses agentes (p.ex oxerrutina) se mostrou superior qdo associado a compressão de meias do que a compressão + placebo
1- Diosmina
2-Hesperidina
*1 e 2 geralmente vem associados 500mg 12/12h Comparado com outros medicamentos venoativos, podem reduzir o edema em maior extensão. A taxa geral de cicatrização da úlcera aos 6 meses foi significativamente maior nessa associação do que comparada com diosmina sozinha ou oxerrutina
3-Troxerrutina: mistura padrão de flavonóides semissintéticos que atuam no endotélio para reduzir a permeabilidade o seu uso apresentou um aumento significativamente maior da resposta (desaparecimento dos sintomas) em todas as categorias em uma metanálise e pode ser usados por 6 meses.
4- Cumarina
**3+4: podem vir apresentação associada
5- Extrato de semente de castanha da índia:
na dose de 50 mg de 2x/dia não apenas foi superior ao placebo como era equivalente a meias de compressão para reduzir o volume das pernas e edema
manejo e tratamento das ulceras venosas cronicas
.1- Cuidado com debridamento (cirúrgicos, enzimáticos, auxilia na formação de granulação saudável) de áreas necróticas e aumentam chance infecção:
9 semanas
a) TErapia compressiva inelástica (bota de unna ou bandagens multiextrato) trocagem semanal + curativos diário com barreira protetora oxido de zinco, hidrogel com alginato, gaze, faixa crepe
** alternativa: meia inelastica 15-20mmhg dia e noite com curativo + meia 20-30mmhg
2- ATB apenas se 1 ou mais sinais: ●Calor e ternura locais ●Aumento do eritema da pele circundante ●Linfangite (estrias vermelhas atravessando o membro) ●Rápido aumento do tamanho da úlcera ●Febre
3-O encaminhamento para especialista :
●Insuficiência arterial ●Úlceras que não cicatrizam ●Recidiva da úlcera ●Dermatite de estase persistente ●Suspeita de dermatite de contato ●Celulite resistente ou recorrente ●Incerteza diagnóstica
A injeção de esclerosantes é indicada para varizes com acometimento exclusivo do
sistema venoso superficial.
a) escleroterapia química: teleangiectasias
como diferenciar a claudicação arterial da claudicação venosa na insuficiencia venosa ?
o paciente arterial vai realtar piora da dor ao moviemtno precisando parar para obter melhora mas não é bem isso quea contece na venosa, pois o paciente pára e não melhora, ele para porque se torna dificul continuar por conta da dor mas sem meljora
qual definição da doença arterial obstrutiva periférica DAOP e quais grupos de maior risco
síndrome clinica marcada por sinais e sintomas de redução do fluxo sanguíneo LENTA E PROGRESSIVAMENTE por aterosclerose em artérias (que não as coronárias) e que são responsáveis pelo sintomas de isquemia ao grupamento muscular afetado pela irrigação desse vaso mas sintomas sofrem influencia de fatores como estreitamento vascular, nível de atividade do paciente e número de vasos afetados.
Fatores de risco para aterosclerose: ● > 70 anos ● Histórico de aterosclerose coronária ● Tabagismo ou DM especialmente > 50 anos ● FRCV como Dislipidemia, HAS, etc ● Aneurisma aorta
quais podem ser as apresentações clinicas da DAOP
1- assintomático (qdo obstrução <50% ou quando circulação colateral compensa fluxo reduzido)
2- sintomas atípicos/desconforto em mmii (40-50%)
3- claudicação intermitente (até 35%): sintomas de dor/caibra/aperto em mmii que piora com atividade e melhora com repouso
4- ulceras e gangrena pela isquemia
A maioria dos pacientes no inicio recente dos sintomas não apresenta sintomas típicos de claudição (por vezes 6% apenas apresentam claudicação) e mesmo os pacientes com sintomas crônicos de DAP
screening da DAOP e utilidade
Deve ser realizado em apceintes com > 70 anos ou > 50 + DM/taBagismo ou alterações na palpação dos pulsos periféricos merecem avaliação ITB (positivo quando ≤ 0,9) o que pode identificar pacientes assintomáticos mas que apresentem sinais de aterosclerose e cujo tto precoce (AAs, controle lipídeos) controle dos fatores de risco ajudam a reduzir desfechos cardiovasculares pela doença aterosclerótica
ITB é a correlação entre a PAS do tornozelo e do membro superior (aferidas por USG doppler) mas não é fidedigno em pacientes com calcificação vascular (iTB acima do valor normal), tais como DM ou DRC. É útil em pacientes com queixas de mmii para avaliar se queixa é de origem vascular e predizer a gravidade da doença e de risco CV, por sua alta E e S mas não para dizer o local, no entanto permite predizer que se angiografia for realizada, detectar-se-á estenoses arteriais ≥50%
qual classificação temporal da DAOP
aguda < 2 semanas
cronica > 2 semanas
Como deve ser a avaliação clinica de pacientes com suspeita de DAOP
A- EXAME PULSOS E MASSAS PULSATEIS: braquial, radial, femoral, poplítea, dorsal e pedicular e tibial posterior) em posição supina ou se não tolerar, sentado com diminuição pulsos, ha asociação de aneurismas com fenomenos DAOP
B- EXAME NEUROLOGICO: para avaliar neuropatia (pode ser ou não pela DAOP) isquemia crônica pode causar padrões variados de perda sensorial, progredindo de distal para proximal à medida que a gravidade da isquemia piora. Pacientes diabéticos podem ter uma sensibilidade sensorial sobreposta
B- INSPEÇÃO PELE: alterações da coloração da pele e faneros pela isquemia: a pele fica fina com perda funcional dos apêndices dérmicos como pele seca, brilhante, palidez, fria, atrofia muscular, palidez a elevação do membro
C- PALPAÇÃO PELE para avaliar temperatura e para demarcação da temperatura dá uma indicação do nível da oclusão (é confusa quando ambas extremidades são afetadas)
D- AUSCULTA PULSOS em busca de sopros
E- INSPEÇÃO ULCERAS: úlceras isquêmicas comumente encontrados nas pontas dos dedos dos pés e entre os dígitos também se formam em locais de aumento da pressão focal, como o maléolo lateral e o metatarso. As lesões parecem secas e perfuradas e são dolorosas, mas pouco sangramento.Estão associadas a características clínicas da isquemia crônica como palidez, perda de faneros e alterações ungueais
queixas clinicas dos pacientes DAOP
Sintomas incluem dor/caibra/aperto de severa a debilitante que limita o estilo de vida ocasionados por exercício e aliviados com repouso. É IMPORTANTE DISNTINGUIR SE O CANSAÇO É POR CAUSA DE DISPNEIA como POR IC QUE LIMITA PCTE e NÃO O MEMBRO
1- Claudicação quadril e coxa por aterosclerose aortoiliaca associado à fraqueza do quadril ou coxa ao caminhar. levando a sintomas de dor ou desconforto, diminuição pulsos e impotência sexual.
2- Claudicação por aterosclerose femoral se manifestando com dor/desconforto em coxa e panturrilha
3- claudicação panturrilha mais comum
4- dores nos pés podendo inclusive manifestar com alterações
5- ISQUEMIA EM REPOUSO: quadros avançados com sintomas de dor/desconforto que nao aliviam com analgésicos, aliviados ao pendurar os pés sobre a borda da cama, ou em contraste com a claudicação, pela caminhada por causa efeito gravitacional da dependência da perfusão das extremidades
6- Reduções crônicas no fluxo sanguíneo podem levar a uma neuropatia isquêmica sobreposta a dor que é frequentemente descrita como latejante ou ardente
7- ulceras de difícil cicatrização (pode complicar com infecção ou osteomielite)
o que é Síndrome de Leriche ?
Tríade clínica devido aterosclerose aortoilíaca.:
- Ausência/Redução pulso femoral
- Claudicação glútea
- Impotência sexual
diagnostico de DAOP
Clinico, mas na presença de sintomas atípicos ou pulsos com duvida, avaliar outras causas de dor ou pode ser útil ITB para confirmar.
a limitação é que tanto exame quanto ITB não são específicos ou sensíveis o suficiente para localizar com precisão o (s) local (is) ou avaliar a gravidade da doença.
o que fazer diante de ITB normal
ITB em repouso normal (0,91 a 1,30) com presença de sintomas para DAOP faz-se necessário um teste de esforço e verificação do ITB após exercício com diminuição de 20% ou mais é diagnóstico para DAOP.
qual utilidade do estudo vascular na DAOP
Não é necessário para diagnosticar mas pode ser indicado para diferenciar de outras etiologias vasculares como causa de obstrução arterial
A arteriografia de contraste é o padrão-ouro para a avaliação do membro ameaçado e deve ser fetio um estudo bilateral completo dos vasos aórticos, ilíacos, femorais, poplíteos.
diagnostico diferencial de DAOP
● ANEURISMA ARTERIAL- A artéria poplítea é o local mais comum e que causa sintomas de isquemia dos membros inferiores
●DISSECÇÃO ARTERIAL- A dissecção arterial pode levar a isquemia dos membros inferiores; no entanto, dissecção é tipicamente acompanhada de dor focal repentina sobre a artéria afetada.
●EMBOLIA- Detritos de fontes proximais podem embolizar causando isquemia aguda do membro. O curso mais agudo dos sintomas geralmente distingue esses pacientes dos pacientes com DAP.
●SD APRISIONAMENTO POPLITEO - pode se apresentar com claudicação intermitente e deve ser suspeitada no paciente jovem que se apresenta com claudicação, mas carece de fatores de risco ateroscleróticos é devido a anexos músculo-esqueléticos anômalos ou um curso anormal da artéria poplítea, leva à compressão da artéria poplítea com atividade.
● vasculite ou uso de ergot para enxaqueca
● OA: dor osteoartrítica pode não desaparecer imediatamente após o exercício, pode ser associados a mudanças climáticas e geralmente pior de manhã ao acordar
●IVC: facilmente distinguida da claudicação arterial por um inchaço dos membros, ou varicosidades, e aumento desconforto com pendência do membro
o que seria a sd do dedo azul
oclusão embólica das artérias digitais de fonte de uma placa arterial, pode evoluir para uma úlcera não cicatrizante ou areas de gangrena.
Esses pacientes podem ter pulso palpável e tem que tratar a placa e anticoagular apra evitar danos adicionais pois ela é a responsável pelas alteraç~eos
utilidade do dopler na DAOP
documenta e confirma diagnostico alem de estratificar a gravidade da doença diante de ausencia de pulso ao exame ou diante de sintoma claudicante
é importante avaliar a historia clinica de claudicação do paciente sobre a limitação do exercício sobra da capacidade de atividade diária pois outras condições se não avaliadas podem confundir erroneamente com claudicação , tais como
sempre avaliar se exercício não é limitado por outra causa, como : ●angina ● IC ●DPOC ●problemas ortopédicos e articulares
manejo médico inicial não farmacologico para tratamento da DAOP
1- cessação do tabagismo, impede a progressão mas não tem efeito melhora dos sintomas
2- Exercícios de reabilitação marcha programada em terreno plano pelo menos 30min semanalmente
(prova-se tao efetivo quanto a terapia revascularização para melhora da atividade física)
3- controle dos fatores de risco CV: dm, has, dislipidemia
4- prevenção secundaria com antiplaquetarios
indicação e opções de terapia farmacológica na DAOP
Terapia farmacológica é menos benéfica para quem não para de fumar ou não participa de um programa de terapia por exercício. Visa melhorar os sintomas e aumentar a distância em pacientes com limitação do estilo de vida pela claudicação, principalmente se a MEV e a terapia com exercícios não foram eficazes e a revascularização não pode ser oferecida ou é recusada pelo paciente
1- Estatinas : reduz progressão da doença mas pouco impacta nos sintomas
2- Antiplaquetários: AAS ou clopidogrel ( AAS 100mg/dia ou clopidogrel 75 mg / dia) como prevenção 2ª SCA e AVC mas sem impacto nos sintomas
3- controle DM, HAS
4- Vasodilatadores
a) cilostazol é inibidor da fosfodiesterase que tem efeito antiagregante e vasodilatador e cujos efeitos apenas com 4 semanas MAS EVITADO EM PACIENTES COM INSUFICIENCIA CARDIACA
b) Naftidrofuryl: tem menos efeitos colaterais que cilostazol e pode ser experimentado primeiro. Se o efeito não for suficiente, tentar mudança para cilostazol
como é o seguimento dos pacientes com DAOP e quando referenciar
Apos medidas deve ser reavaliado melhoria dos sintomas com 3 meses.
a) Se melhora, exame anual com ITB
b) Se não melhorar, deve-se insistir nas MEV + medidas de prevenção secundaria alem de adicionar terapia farmacológica para sintomas com nova reavaliação com dentro de 6 meses ou se piora dos sintomas antes disso.
SE sem efetividade, exame vascular para avaliar gravidade e referenciar para especialista deve ser realizado (embora o tabagismo possa progredir a doença e muitos ainda continuem, relutam terapia vascular se isso for causa)
quando opções cirurgicas de tto na DAOP
= Índice Tornozelo-Braquial (ITB) < 0,5
= Sintomas incapacitantes ou progressivos, limitantes a despeito da terapia clinica e controle dos fatores de risco para programação da intervenção cirúrgica
= Dor de repouso
= presença de lesão trofica
definição da insuficiencia arterial aguda e fisiopatologia
quadro clinico de obstrução arterial aguda com isquemia e risco de perda da viabilidade do membro
