Gyneco Flashcards
0
Q
Pec toxoplasmose materno-fœtale ?
A
- si pcr neg et test dinoc neg =
• Spiramycine + surveillance echo/mois
• exam clinique + ETF + exam anapath placenta + sérologiste fœtales au cordon puis /mois pdt 1 an - si + =
• écho/mois + pyrimethamine-sulfadiazine-acide folinique (ttt curatif) +/- IMG si signes fœtaux grave
• tt comme - + ttt adapte du NN
1
Q
Risques fœtaux de la toxoplasmose ? (Diminué avec le terme)
A
- ASP
- mort in utero
- atteinte cérébrale (microcalcification/ hydrocéphalie/ microcéphalie)
- ophtalmo (CHORIORETINITE++/ cataracte cong/ microphtalmie)
- épanchement des séreuses
2
Q
Risques fœtaux de rubéole ? (Jusqu’à 18SA)
A
- RCIU
- cardiopathies
- anomalies cérébrale (microcéphalie/ calcif/ retard mental)
- ophtalmo (microphtalmie/ cataracte/ glaucome)
- surdités
-> triade de cregg = cataracte + cardiopathie + surdité
3
Q
Prévention de l’hépatite neonat par HVB
A
- sérothérapie immédiate par Ig anti-Hbs
- vaccination puis rappel a 1-2-12 mois
- toilette antiseptique
- chercher Ag Hbs a J15
4
Q
Signes fœtaux pour Cmv ?
A
- prema
- RCIU
- microcéphalie/ calcification
- HSMG
- thrombopénie/ anémie
- CHORIORETINITE
- si NN symptomatique -> 50% atteintes sévère (30% meurt !)
- dans le cas des récurrences maternelle risque de séquelles mineures (surdité partielle)
5
Q
Signes echo fœtale d’infection Cmv ?
A
- RCIU
- oligoamnios
- anasarque
- lésion dig = SMG/ hyperecho intestinale/ calcification péritoine/ ascite
- anomalies cérébrale = microcéphalie/ dilatation ventricule/ calcification/ hypoplasie cervelet
6
Q
Infection materno fœtale par pvB19 ?
A
- anémie fœtale
- anasarque
- mort fœtale in utero
7
Q
Varicelle infection maternelle ?
A
- congénitale = avant 20 SA
Cicatrice cutanée, RCIU, lésion neuro, ophtalmo, dig, pulmonaire et os-muscu - neonat = éruption généralisée avec lésion ulcero hémorragique, atteinte viscérale/pulmonaire, mortalité élevée
8
Q
Pec varicelle maternelle ?
A
- contact avant 20SA avec sujet infectée -> aciclovir a J7 post contage pour 8j
- varicelle maternelle = aciclovir + écho spécialisée
- varicelle maternelle proche du terme = tocolyse pour avoir 5 j avant accouchement (permet production ac) + aciclovir
9
Q
Pec grossesse VIH non traitée ?
A
- débuter ttt a 14SA (24SA si moins de dix milles copies + pas de fdr)
- trithérapie 2INTI (lamivudine + zidovudine) ET IP associe au ritonavir (lopinavir ou atazanovir)
- césarienne prophylactique a 38 SA si charge de plus de quatre cent copies
10
Q
Risques lies au tabac pdt grossesse ?
A
- tble fertilité
- GEU
- ASP
- accouchement prema
- RPM
- RCIU = proportionnel a qte fumée
- anomalie placenta = praevia et HRP
- mort fœtale
- baisse mvt fœtaux et tachycardie
- patho bucco dentaire aggrave
- augmentation vergetures
- anomalie de cicatrisation post césar
11
Q
Syndrome d’alcoolisation fœtale ?
A
- RCIU
- dysmorphie = fente palpébrale rétrécie anti mongoloïde, bosse ss cut entre sourcils, ensellure nasale, nez courbé, narine anteversées, philtrum long bombant, lèvre sup. Mince, microretrognatisme, oreilles basses décollées
- malformation (cœur/os/uro génitale)
- anomalie neuro comportementale = sd de sevrage, retard acquisitions, instabilité psycho mot et retard intellectuel
12
Q
Risque materno fœtale par opiacé/héroïne ?
A
- retard diagno grossesse ( aménorrhée par drogue)
- ASP
- infection
- RCIU
- augmentation contraction utero en période de manque
- mort in utero
- augmentation mort périnatale
- sd de sevrage du NN = tble respi, tble neuro, tble dig
13
Q
Effet cocaïne crack sur grossesse ?
A
- poussée HTA + vasoconstrict -> hypo perf placentaire
- ASP
- pre éclampsie
- HRP
- IDM/AVC/OAP… Pour la mère
- malformation
- RCIU
- prema
- complication neuro = convulsion
- sd de manque
- entérocolite ulcero nécrosante et infarctus mésentérique
- mort subite du NN
- intox par lait maternel
14
Q
Risque grossese par prise canabis ?
A
- RCIU
- prema
- tble du comportement (hyperexcitabilité et tble du sommeil)
- leucémie lymphoblastique
15
Q
Irradiation materno-fœtal : effet et cat ?
A
- entre 4 et 10 SA = malformation a 10gy
- si plus de 10 SA = carcinogène , irradiation massive pdt neurogenese donne retard mental
- si > 50gy entre 5-17 SA proposer IMG
- inf a 10gy on s’en branle
- entre 10-50 a voir en centre multidisciplinaire de diagno prenat
16
Q
Causes de metrorragie ?
A
- fonctionnelle (hypothyroïdie, neuroleptique, psy…)
- fibrome
- hyperplasie endométriale
- polype endométriale
- adenomyose
- tble hémostase
- K col/ endomètre
- tumeurs sécrétante œstrogène
17
Q
Contre indication absolue et relative de la POP ? (Minidril/ leeloo gé)
A
- atcd Thrombose A/V
- HTA non équilibre
- cancer du sein et endomètre
- tabagisme (relative) après 35 ans (absolue)
- diabète compliqué (absolue) ou non déséquilibre (relative)
- dyslipidemie sévère (absolue) ou modérée (relative)
- lupus-connectivite
- affection foie
- relative = obésité, FDR de thrombose, inducteur enzymatique
18
Q
CI microprogestatif ? (Cerazette/ microval)
A
- K sein et endomètre
- atteinte hépatique sévère
- MTEV en cours
- inducteur enzymatique
19
Q
CI DIU et ES ?
A
- CI = • grossesse • infection génitale haute actuelle ou récente • cervicite purulente • malformation utérine • saignement non exploré • pour DIU pg -> même CI que pg
-ES = malaise vagale, perforation utérine, hystériometrie
Infection utero anexielle, ménorragies, aménorrhées, dysménorrhée, dlr, expulsion spontanée
20
Q
Noms des Contraception d’urgence et mode de prise ?
A
- PG 3ème gen (norvelo) = sans ordonnance, gratuit pour mineur, pas de CI, 1cp PO moins de 72h post sexe, saignement dans les 3 semaines
- ellaone = modulateur des récepteur de la pg, pas de CI, 2-3fois plus efficaces, 1cp PO moins jusqu’à 5j post sexe, plus cher
21
Q
Cause glycosurie pendant grossesse ?
A
- physiologique
- défaut de réabsorption du glucose au niveau renal
22
Q
Résultats d’un FCU ?
A
- Recommendation de bethesda
- interprétable si présences de cellules glandulaires
- normal
- anormal =
• AGC : atypie des cellules glandulaires
• ASC-US : atypie malphigienne de signification indéterminée
• ASC-H : atypie malphigienne n’excluant pas une LIEHG
• LIEBG : lésion intra épithéliales bas grade
• LIEHG : haut grade
23
Q
Déroulement colposcopie ?
A
- examen normal du col
- acide acétique : va colorer en blanc la zone acidophile (zone de transformation et se limite supérieure = jonction pavimenteuse non je ratatiniez et l’épithélium glandulaire)
- lugol : colore les cellules contenant du glycogéne donc l’épithélium pavimenteux non kératinisé sera coloré. Par contre l’épithélium glandulaire et la zone de transformation ne seront pas colorée.
- il faut ensuite biopsie la zone acidophile et iodonegative
24
Q
CAT face a un FCU ASC-US ?
A
- soit FCU contrôle a 6 mois
- Soit colposcopie d’emblée
- soit test HPV si plus de 30 ans
25
Q
Classification tumeur col post biopsie ?
A
Classification de richart (CIN) et classification OMS (dysplasie)
- LIEBG : CIN1/dysplasie légère = anomalie du 1/3 inférieur des couches cellulaires
- LIEHG :
• CIN2/dysplasie modérée = anomalie des 2/3 profond de l’épithélium
• CIN3/dysplasies sévères/K in situ : anomalie de toute la hauteur de l’épithélium
26
Q
PEC CIN1 ?
A
- surveillance par FCU et colposcopie 6 mois après -> disparition spontanée dans 2/3 des cas en 2 ans
- si persiste 18 mois : vaporisation au laser
27
Q
Pec CIN2-3 ?
A
- conisation
- examen anapath
- surveillance : FCU + test HPV 3-6 mois et a 18mois/ FCU par an pdt 10 ans
28
Q
Complication de la conisation ?
A
- hémorragie
- complication obstétricale : prématuré/petit poids naissance
- sténose cervicale cocatricielle
- dysménorrhée voir aménorrhée avec hematometrie
- infertilité par sécrétion insuffisante de la glaire
29
Q
FDR K col ?
A
- Tabac
- HPV haut risque
- multipare
- partenaire multiple
- âge premier rapport avant 17ans
- ID
- bas niveau socio économique
- contraception orale
30
Q
Ttt d’un k du col strictement limite au col ?
A
- stade 1A1 (invasion <3 mm) : conisation ou hystérectomie
- stade 1A2 (3 a 5mm) : hystérectomie + curage ggl pelvien
- stade 1B1 (invasif et moins de 4cm) : • chirurgie (colpohysterectomie avec annexectomie bilatérale et lymphandanectomie)
• radioth externe + curiethérapie
• ou assoc des 2
31
Q
Ttt K du col invasif ?
A
- stade 1b2 a 4a : • radio chimio concomitante • Curietherapie • +/- chir - surveillance régulière clinique/6 mois +/- frottis du dome
32
Q
Critère pronostic d’un K du col ?
A
- stade clinique
- atteinte ggl
- volume supérieur a 4cm
- embols tumoraux
33
Q
FDR de K de l’endomètre ?
A
- atcd fam
- atcd perso k du sein/du colon/ovaire (Lynch)
- exposition aux œstrogène :
• nulliparite
• puberté précoce/ménopause tardive
• obésité
• THS mal conduit
• ovaire poli kystique
• hormonothérapie par tamoxifene - HTA/diabète
- hyperplasie endométriale typique
34
Q
Quel examen indispensable doit être fait devant un K de l’endomètre ?
A
- mammographie bilatérale pour éliminer un K du sein (même terrain)
35
Q
Facteurs pronostique d’un K de l’endomètre ?
A
- âge élevée
- tare viscérale
- stade figo
- type histo
- grade histo-prono : degrés de différenciation
- degré d’envahissement du myometre
- cytologie péritonéale
- envahissement ggl
36
Q
Complication des fibromes ?
A
- hémorragique : hémorragie/anémie ferriprive
- mécanique =
• compression uretère/vessie/rectum/veines iliaques
• torsion d’un fibrome sous sérieux - nécrose aseptique =
• favorise par grossesse
• ischémie
• triade : dlr/ fièvre-pâleur/fibrome grossit-ramolli
• écho : cocarde avec nécrose et oedeme
• ttt med : hospitalisation/repos/AINS/amox - infection
- dégénérescence maligne sarcomateuse
- infertilité
37
Q
Ttt fibrome ?
A
- abstention si asympto
- ttt med =
• si tble hemo avec hyperplasie endomètre = progestatif (promegestone): atrophie endometre
• en preop pdt moins de 6mois si anémie sévère ou pour faciliter technique op = agoniste LHRH (decapeptyl) pour diminuer volume - ttt chir
• si fibrome intracavitaire ou sous muqueux/ ménorragie fonctionnelle résistante/ fibromes compliqué
• conservateur = myomectomie/hysteroscopie opératoire (inf a 4cm)
• hysterectomie totale (annexectomie si plus de 50 ans) - Embolisation sélective des artères utérines si vieille
38
Q
Image écho d’une tumeur maligne de l’ovaire ?
A
- plus de 6cm
- parois épaisses
- contours irrégulier
- contenu hétérogène
- végétation endo/exokystique
- cloisons intra kystique
- Doppler : neovascularisation anarchique
- signes associe : ascite neoplasique/nodule carcinose/ métastase hépatique
39
Q
Tumeurs ovariennes bénignes ?
A
- séreuse : cystadenome
- mucineuse
- endométriose : kyste chocolat
- teratome mature
40
Q
Tumeur malignes ovarienne ?
A
- cytadenocarcinome séreux ou mucineux
- tumeur endometrioide
- tumeurs a cellules claires
- tumeurs de brenner
- teratome immature
- choriocarcinome
- dysgerminome
- tumeur a cellules de sertoli et de leydig
41
Q
CAT devant un kyste bénin ovaire ?
A
- contrôle écho a 3 mois : disparition spontané
- si persiste : cœlioscopie
42
Q
Dans le K de l’ovaire qui bénéficie d’un dépistage onco génétique ?
A
- recherche mutation BRCA1 et 2
- toutes femmes atteintes de K de l’ovaire avant 70 ans sauf mucineux/non epitheliaux
- apparentée de premier degrés avec K du sein ou de l’ovaire
43
Q
Quelle examen para clinique est a faire en cas de suspicion de récidive d’un K ovarien ?
A
- TDM abdomino pelvien
44
Q
Facteur pronostiqué d’un K de l’ovaire ?
A
- réduction tumorale complète
- stade figo
- type histo
- grade de différenciation
- réponse a la chimio
- cinétique du ÇA 125
- âge
- état général
45
Q
Marqueurs tumoraux selon type de k ? Sein-endomètre-col-ovaire
A
- sein : CA 15.3 et ACE
- endomètre : aucun
- col : scc
- ovaire : CA125 et ACE
46
Q
Classification N du TNM dans le K du sein ?
A
- N1 : ggl axillaires homolateraux suspect mobiles
- N2 : ggl axillaire homolat fixé ou ADP mammaire interne
• a : axillaire homolat fixé
• b : mammaire interne homolat - N3 : ggl sous claviculaire homolat ou mammaires internes avec ADP axillaires ou ggl sus claviculaires
• a : sous clav et axillaire homolat
• b : mammaire internes/ggl axillaire homolat suspect
• c : sus clav homolat suspect
47
Q
Statut histologique ganglionnaire dans le K du sein ?
A
- pN0 : pas d’envahissement histo -> ultrastatification
• i- : pas d’envahissement
• i+ : cellules tumorales isolées inf a 0,2mm
• N1Mi : micrometastase sup a 0,2mm mais inf a 2mm - pN1 : 1 a 3 ggl
- pN2 : 4 a 9 ggl
- pN3 : au moins 10ggl ou envahissement sous claviculaire
48
Q
Quand faire une cs oncogénetique dans le K du sein ?
A
- 3 cas de k du sein et/ou ovaire chez parents 1er degre dans la meme branche parentale
- 2 cas De K chez personnes au 1er degres avec un des criteres suivant =
° 2 k du sein dont un avant 40ans
° 2 k du sein avant 50 ans
° k sein et ovaire
° k ovaire - un seul k mais =
° k sein avant 35 ans
° ovaire avant 70 ans
° k sein chez homme
° k sein bilateral
° k sein et pancreas
° k sein de type médullaire
49
Q
FDR k du sein ?
A
- terrain hyperoestrogenemie
- antecedent familiaux
- muta BRCA1 et 2
- histo =
° hyperplasie canalaire atypique
° neoplasie intra lobulaire type 1 et 2
° attention LIN 3 = carcinome lobulaire in situ donc exerese chir
• papillome intracanallaire multiple - environemental
° niveau socio economique elevée
° facteurs environnementaux - régime riche en graisse, sédentarité
- irradiation
50
Q
Anatomopathologie K du sein ?
A
- K canalaire insitu (micro calcifié)
- adenoK canalaire
- adenok lobulaire infiltrant (bilat++)
- autre rare
51
Q
Qu’est ce que la manoeuvre de tillaux ?
A
- recherche adherence tumeur au muscle pectoral
- mobilité tumorales diminue lors de la contraction pectoral (mvt d’adduction contrarie)
52
Q
Signes malignite des ggl a l’echo axillaire dans le K du sein ?
A
- épaississement cortical
- arrondie
- disparition partielle ou complète du hile
- > plvt ggl
53
Q
Indication echo ds k du sein ?
A
- systematique si ACR 3
- nature liquidienne ou solide d’une opacité
- lésions sous jaccente
- seins denses
- anomalie clinique avec mammographie normale
54
Q
Indication de l’irm mamaire ?
A
- discordance
- choix therapeutique difficile
- carcinome lobulaires
- moins de 40 ans
- haut risque familiale
- annuelle dans mutation BRCA et haut risque
55
Q
Classification ACR ?
A
- 1 normal
- 2 anomalie benigne : pas de surveillance
- 3 probablement benigne : surveillance
- 4 indéterminée ou suspecte : histologie
- 5 anomalie évocatrice d’un cancer
- 6 k prouve histologiquement
56
Q
Classification T du TNM du K du sein ?
A
- T1 inf a 2 cm ° mic : microinvasion inf= a 0,1cm ° a : sup a 0,1cm et inf= 0,5cm ° b : sup a 0,5cm et inf= 1cm ° c : sup a 1cm et inf= 2cm - T2 sup a 2cm et inf= 5cm - T3 sup a 5cm - T4 ° a : extension a la paroi thoracique ° b : extension a la peau ° c : 4a + 4b ° d : tumeur inflammatoire
57
Q
Classification PEV du K du sein ?
A
- 0 : pas de signe inflammatoire
- 1 : doublement volume tumorale en moins de 6 mois
- 2 : signes inflam affectant moins d’un tiers du sein
- 3 : mastite carcinomateuse (tt le sein)
58
Q
Formes cliniques du K du sein ?
A
- k canalaires in situ :
• prolifération intra galactophorique
• micro calcification en amas poussiéreux
• ttt : zonectomie puis radiothérapie (conservateur) ou mastectomie - maladie de paget du mamelon: lésion eczemateuse du mamelon par invasion par canaux galactophorique du mamelon
- mastite carcinomateuse :
• sein rouge oedeme peau d’orange
• croissance rapide
• mauvais prono
• diagno : biopsie chir avec morceau cutanée = embolie lymphatique dermique
• ttt : chimio Neo-mastectomie-curage axillaire
59
Q
Facteurs de mauvais prono du K du sein non métastatique ?
A
- doivent faire faire une chimio adjuvante
- statut ggl =
• envahissement axillaire
• rupture capsulaire - caractéristique de la tumeur
• TNM/inflammatoire
• grade SBR 3 (degré différenciation/pleiomorphisme noyaux/nombre de mitose)
• grade SBR 2 proliferante ou Ki67 sup a 20%
• embols vasculaire peritumoraux
• absence de récepteur hormonaux
• surexpression HER2 (3+) ou 2+ avec fish + - moins de 35 ans
- grossesse
- FDR de récidives locales : limites d’exégèse chir non saine ou inssufisance
60
Q
Ttt chir d’un k du sein ?
A
- Ttt conservateur =
• tumorectomie : si uni focale/T2
• si T0 ou micro calcification suspecte : zonectomie
• si sup a T2 chimio adjuvante ou mastectomie
• anapath avec marge résection sup a 1cm - ttt radical
• mammectomie (mastectomie) pour volumineuse ou multifocale
• reconstruction a distance
• si carcinome intracanalaire étendu reconstruction directe
61
Q
Ttt chirurgical régional ggl du k du sein ?
A
- Systématique si K infiltrant
- deux méthodes :
• exérèse ggl sentinelle axillaire si tumeur de moins 3 cm
• curage axillaire si plus de 3cm/multifocale/T4/chimio neo - exérèse ggl axillaire sentinelle =
• lymphandanectomie sélective
• injection de technitium 99 au niveau tumeur + colo bleu. Permet détection ggl sentinelle
62
Q
Complication du curage axillaire ?
A
- plaie de la veine axillaire/pédicule vasculo-nerveux grand dorsal/nerf grand dentelé
- hématome axillaire
- lumphoecele
- tble neuro sensitif/moteur
- algoneurodystrophie
- cicatrice douloureuse rétractile
- enraidissement de l’épaule
- lymphoedeme
63
Q
Radiothérapie externe post op ds k du sein : modalité ?
A
- évite les récidives loco régionales
- si ttt conservateur : irradiation sein restant + complément d’irradiation sur lit tumorale
- ttt radicale : irradier paroi thoracique sous jaccente (pT2 a 4 et pN1mi)
- irradiation axillaire si ggl axillaires envahis et/ou tumeur volumineuse ou multifocale
64
Q
Complication radioth du K du sein?
A
- mineures : oedeme/sclérose/telangiectasie/dlr tx/ fracture de cotes
- majeure =
• sclérose pectorale
• plexite post-radiotherapique
• fracture clavicule
• PNP radique
• cardiopathie ischémique
• K radio induit
65
Q
Indication et modalité chimiothérapie dans K du sein ?
A
- N+ (pNmi)
- FDR métastatique (mauvais prono)
- poly chimio 7cure de FEC (5-FU/epirubicine/cyclophosphamide)
- cas spe de l’herceptin =
• trastuzumab = ac inhibant prolifération cellules tumorales HER2
• si k sein en situation adjuvante après chir/chimio/radioth
• K sein métastatique
• surexpression HER 2
66
Q
Indication hormonothérapie dans K du sein ?
A
- Tte personne avec récepteurs progestérone/œstrogène
- femme non ménopause : antioestrogene = tamoxifene pdt 5 ans
- chez femme ménopause : antiaromatase = anstrozole inhibant transfo androgène en œstrogène
67
Q
Complication ttt hormonaux k du sein ?
A
- Tamoxifene = • K endomètre • MTEV • bouffée de chaleur • prise de poids - anti aromatase = • arthralgie/myalgie • ostéoporose • dyslipidemie
68
Q
PEC lymphoedeme ?
A
- ttt symptomatique
• manche de compression
• kine avec drainage lymphatique
• prévention infection par antisepsie précoce des plaies
• RHD : pas dormir sur ce bras/pas de prise de tension a ce bras/ pas mettre au soleil-chaleur/ pas de tabac/ pas d’alcool/ mettre bras au repos
69
Q
fibro adénome du sein ?
A
- tumeur bénigne solide de la femme jeune
- nodule indolore bien limite, mobile, élastique
- mammo : opacité homogène bien limite
- écho : lacune hypoechogene homogène sans cone d’ombre
- evolution : augmente pdt grossesse et baisse a ménopause
- diagno histo : cyto ponction/biopsie
- exérèse chir si doute ou gêne
70
Q
Procédure légale pour IVG ?
A
- 1 été consult = • chercher terme/GEU • info sur technique • info sur aides et avantage si garde BB • info sur IST et contraception • aspect psy/social • dossier guide DDASS et certificat de demande IVG • laisser 7 jours de réflexion • GR/RH/RAI - entretien social proposé aux majeurs et obligatoire pour mineure (attestation de cs) - 2ème cs = • confirmation par écrit • contraception ultérieure • reverifier groupe • si ttt oral : antiprog (mifepristone) - 3ème cs = • prostaglandine : 200mg de misoprostol (cytotec) • aspi si chir • contraception des lendemain - 4ème cs = • conseille non obligatoire • entre J14/21 • HCG et écho pour vacuité utérine • pas de sang ou infection
71
Q
Documents légaux de l’ivg ?
A
- certif med + attestation entretien sociale pour mineure
- demande d’ivg nominale signée
- autorisation parentale ou légale
- si IVG med : fiche de liaison avec établissement santé réfèrent
- conservé 1 an
- DO +++ a la DRASS
72
Q
CI mifepristone ? Misoprostol ?
A
- mifepristone : asthme sévère non équilibre/ISC/porphyrie
- misoprostol =
• IHC/IR
• plus de 35 ans tabagique
• atcd cardio - pas en faire si tble coag/facteur psy
73
Q
Effets secondaire du misoprostol ?
A
- douleurs abdo
- saignement abondant
- N-v
- diarrhée
- fièvre frisson
74
Q
Complication IVG chir ?
A
- immédiate = • anesthésie • perforation utérine • hematometrie • malaise vagal • déchirure du col • GEU méconnue - précoces = • hémorragie • échec • infection = endométrite • MTEV • rétention • mort - tardivement • trouble fertilité : synéchie endo-uterine (aménorrhée/infertilité)/ béance cervico isthmique/ augmentation GEU • psy • alloimmunisation rhesus
75
Q
Modalité IMG ?
A
- demande par un couple
- examiné par centre pluridisciplinaire de diagno prénatale
- si accepte : 2 médecinsde ce centre doivent attester un certif med en 3 exemplaire établissant le risque encouru
- exitus in utero (foeticide)
- DO
- examen foetopathologique avec cs génétique
76
Q
Etiologie infertilité ?
A
- temps
- fréquence des rapport :
• 1j/2 pdt période de fertilité
• 2j avant pic ovulatoire jusque 5 jours après - cause féminine =
• âge
• trouble ovulation (SOPK)
• obstruction tubaire bilatérale
• endométriose
• tabac/toxique/obésité - cause masculine =
• anomalie du sperme
• âge/tabac/alcool/drogue/chaleur et toxiques environnementaux - mixte
- idiopathique (10%)
77
Q
Para clinique infertilité féminine ?
A
- courbe de température
- bilan hormonal : FSH/LH/oestradiol +/- AMH
- écho endo vaginal : kyste/malformation/ follicules antraux (reflet de la réserve ovarienne)
- hysterosalpingographie : intégrité cavité utérine/perméabilité tubaire/brassage péritonéale (rétention tubaire en faveur d’adhérence peritubo-ovarienne)
- test post coitale
- sérologie
- plvt vaginal
- en deuxième intention =
• hysteroscopie diagno
• cœlioscopie (perméabilité tubaire au bleu)
• bilan hormonal : TSH/prolactine/testosteronemie/17-OHP
78
Q
Bilan para clinique masculin dans infertilité ?
A
- spermogramme/spermocytogramme/spermoculture (2 a 3 mois d’intervalle)
- test post coital
- sérologie
- 2ème intention = caryotype/hormonal/écho testiculaire
79
Q
Induction simple de l’ovulation : but/indication/technique réalisation/ complication
A
- but = ovulation après recrutement follicules et synchroniser rencontre des gamètes
- indication = tble ovulation (hypogonadisme hypogonadotrope) ou dysovulation (SOPK)
- technique =
• clomifene si SOPk 5j
• FSH ss cut
• pompe LH-Rh dans aménorrhée hypothalamique
• suivie d’un dosage hormonal et écho
• monitorage pour évite grossesse x
• si échec de 6 test : insémination - complication : grossesse x/ AVS/GEU
80
Q
Insémination intra utérine : but/ indication/technique/complication
A
- but : favoriser rencontre spermatozoïde-ovocyte dans les voies génitales féminines • contourne obstacle cervical • synchronise et augmente spz mobile - indication • altération glaires cervicale/ altération spz modéré (oligo/astheno/terato) • échec induction - technique = • ttt inducteur d'ovulation • déclenchement ovulation par hCG • insémination intra-utérine 36h après - 6 tentatives PEC a 100% - complication = grossesse x/psy
81
Q
Fiv : but/ indication/technique/complication
A
- but =!reproduit fécondation et première divisions
- indication =
• infertilité tubaire
• anomalie sévère du sperme
• échec insémination - technique =
• stimulation ovarienne : multifoliculaire/injection ss cut de FSH/ déclenchement ovulation par hcg/ 36h après ponction follicule au bloc
• FIV : mise en présence d’un spz mobile/ examen sous microscope pour voir fécondation ou non (zygote)/ j3 stade 4 cellules
• transfert embryon dans cavité utérine : pas plus de 2 embryons
• dosage HCG 15j après transfert - 4 tentatives remboursées
- complications =
• stimulation : sd dhyperstimulation/MTEV/torsion annexe
• lié a la ponction : plaie
• GEU/AVS/grossesse x/psy
82
Q
FIV par ICSI : but/ indication/technique/complication
A
- But = court ci cuite étape fécondation/un spz suffit
- indication = oligoasthenoteratospermie majeure/azoospermie obstructive/échec FIV
- technique = comme FIV puis injection direct spz dans le cytoplasme
- tjr recherche génétique et caryotype avant
- complication =
• celle de la FIV
• plus de malformation et d’anomalies chromosomique
• pb éthique
83
Q
Syndrome dhyperstimulation ovarienne : clinique et prévention
A
- cellules granulosa luteinisée vont sécréter des substances vasoactives augmentant la perméabilité capillaire
- inconfort/distension abdo
- hypovolemie/3ème secteur (épanchement)/ insufisance rénale
- tble coag
- prévention = adapter dose du ttt selon âge et réservée folliculaire et monitorage soigneux
84
Q
Signes ménopause ?
A
- aménorrhée secondaire
- syndrome climatérique =
• bouffées de chaleurs
• trouble neuropsy
• prise de poids
• tble sexuel : perte libido/sécheresse
85
Q
Indication et modalité du bilan hormonal dans la ménopause ?
A
- si précoce : avant 40 ans
- doute/difficulté diagno : hystérectomie/contraception
- modalité =
• oestradiol : effondré
• FSH élevée
• taux de Pg indosable (ins lutéale)
• hyperandrigenie
86
Q
Csq sur le long terme de la ménopause ?
A
- vulve/vagin = sécheresse/atrophie/acidification avec disparition flore de doerlein (infection)
- urinaire = incontinence d’effort
- utérus = atrophie utérine et endomètre
- seins = involution adipeuse
- poids = prise
- cardio vascu = plus protégée
- os = ostéoporose/fracture
- poils/cheveux = pilosité androgenique/baisse pilosité axillaire et pubienne/cheveux cassants
- peau amincit
- autre = tble attention et mémoire/anxiété/insomnie/dépression/baisse libido/dyspareunies
87
Q
Indication/modalité/CI/surveillance d’un THM ?
A
- indique si trouble climatérique gênant
- modalité =
• bilan : lipide/mammo/glycémie
• pendant 5 ans Max
• schéma séquentiel avec règle : œstrogène 25j + pg de j14 a 25
• schéma combine continue sans règle : œstrogène + pg en continu - CI = k sein et endomètre et ovaire/ atcd MTEV ou thrombose artérielle/risque cardio élevé/ insuffisance hépatique
- surveillance =
• signe de surdosage : tension mammaire/règle abondante/prise de poids/nausé
• sous dosage : sd climatérique
• bio a 3 puis 6 mois et mammo/an
88
Q
Alternative au ttt oestro-pg dans ménopause climatérique sévère ?
A
Tibolone (livial)
Baisse sd climatérique + améliore libido et sécheresse vaginale
89
Q
Para clinique dans leucorrhee ?
A
- plvt vaginal avé examen extemporané/ test a la potasse ou snif test(pour gardberella vaginalis)/ bactériologie
- bilan IST
90
Q
Signe leucorrhee physio ?
A
- blanche transparente inodore
- pas de signes fonctionnels
- varie pdt cycle : Max en pre ovulatoire
- pas de signes chez partenaire
- au plvt : peu de polynucléaire/flore doderlein abondante/aucun terme spe
91
Q
Ttt infection génitale a candidose ?
A
- ovule antifongique (monazol) en 1 fois
- pommade vulvaire antifongique 10j
- mesures associées
• savon alcalin ou neutre
• lutte contre FDR
• ttt partenaire parfois - si récidivante (plus 4/an) : ttt partenaire/décontamination dig par amphotericine B/ ttt systémique PO (beagyne) 3mois
92
Q
Infection a trichomonas vaginalis ?
A
- protozoaire flagelle
- FDR : alcalinisation/hypooestrogenie
- clinique =
• leucorrhee verdâtre nauséabonde et bulleuse
• vulvo-vaginite/cervicite piqueté hemo - extemporané : PNN/protozoaire flagelle et mobile
- ttt =
• ovule de flagyl 10j
• savon acide
• ttt partenaire systématique
93
Q
Infection a gardnerella vaginalis ?
A
- BGN
- leucorrhee abondante grisâtre nauséabonde
- diagno = test a la potasse positif/PH vaginal alcalin/présence de clue cells +++
- ttt met secnidazole mono dose + ttt partenaire
94
Q
Étiologies d’hémorragie génitale de l’adolescente ?
A
- fonctionnelle = • ménorragie par déséquilibre ostreo/pg • metrorragie par absence de pg (anovulation : pas corps jaune pas de pg) - organique = • GEU/grossesse • infection : cervicite/vulvo-vaginite/salpingite • générale : hypothyroïdie/ hémostase • rare : CE/plaie hymen/polype/tumeur
95
Q
Étiologies d’hémorragie génitale en période d’activité génitale ?
A
- gravidique
- vulvo vaginal : trauma/CE/endométriose
- col : K/endométriose/polype accouche/trauma
- endo utérin : fibrome (sous muqueux/interstitiel)/hyperplasie de l’endomètre/K de l’endomètre/ polype endométriale/adenomyose
- ovaire : K sécrétant
- infection : endométrite/salpingite/cervicite/vulvovaginite
- iatro : POP/DIU/ttt anticoag
- anomalie hémostase
- fonctionnelle
96
Q
Étiologies d’hémorragie génitale femme ménopause ?
A
- vulvo vaginale : vaginite senile (mettre œstrogène locaux)/k vulve-vagin/trauma/CE
- cervicale : K col/polype accouché/trauma (ulcération cervicale sur prolapsus)
- endo-uterine : k endomètre/polype/sarcome utérin
- tubaire : k
- ovarienne : K
- infectieuse : cervicite/vulvovaginite
- iatrogène : THS/ttt anticoag
- fonctionnelle =
• atrophie endomètre par carence oestrogenique
• hyperplasie : sécrétion œstrogène avec carence en pg (peri ménopause++)
97
Q
FDR de prolapsus ?
A
- multipare
- accouchement macrosome
- accouchement par spatule/forceps/manœuvre obstétricale
- ménopause
- obésité
- régime amaigrissant massif
- constipation chronique
- ATCD chirurgie pelvienne
98
Q
Examen clinique/para clinique d’un prolapsus ?
A
- signe urinaire/incontinence urinaire
- tble transit/incontinence fécale
- clinique
• position gyneco vessie pleine puis debout repos puis toux
• testing releveurs de l’anus - para :
• écho
• BUD
• FCU
• ECBU
99
Q
Ttt médicale d’un prolapsus ?
A
- RHD : lutte contre obésité/constipation
- THS contre atrophie cutaneo muqueuse (ou œstrogène locaux)
- rééducation périnéale
- > si échec : chirurgie
100
Q
FDR de salpingite ?
A
- femme jeune
- précocité rapport
- DIU
- atcd d’ist
- bas niveau socio économique
- partenaire x
101
Q
Indication cœlioscopie dans salpingite ?
A
- doute diagno
- SDG
- abcès
- pas de réponse clinique a 48h
- contrôle si infertilité ou dlr pelvienne chronique
102
Q
Complications de la salpingite ? (2 aiguës et 6 tardives)
A
- aiguë = • abcès : pyosalpinx/abcès tubo-ovarien/cul de sac • pelviperitonite - tardives = • stérilité tubaire • GEU • récidive • chonocite : asympto/cœlioscopie diagno/ dlr/ dyspareunie/ fitz-Hugh-curtis • algie chronique • ASP par inflammation endomètre
103
Q
Signes échographique salpingite ?
A
- épaississement pariétal sup a 5 mm
- signe de la roue dentée : franges tubaires épaissies donnant un aspect de septa incomplet
- masse hétérogène latero utérine
- absence d’autre pathologie
105
Q
Ttt d’une IGH non compliqué ?
A
- ATB 14 j = • ofloxacine 400 mg x 2/j + métronidazole 500 mg x 2/j +/- C3G 1injection (si gonocoque) • alternative : c3g-métro-doxy -mesures associé • dépister partenaire • blocage ovulation par POP
106
Q
Pec des abcès tubo-ovariens ?
A
- drainage par radiologie interventionnelle ou par cœlioscopie si >3cm
- si rupture/péritonite/sepsis : pec chirurgicale :
• adhesiolyse
• incision et drainage
• lavage - tri ATB 14-21j
• doxy + métronidazole + C3G
• alternatives : ofloxacine + métronidazole
• +/- genta si sepsis/ID
107
Q
PEC infection post partum ?
A
- clinique : dlr/fièvre/lochie fétide/écho
- si pas d’allaitement : clindamycine + genta IV pdt 5-10j
- si allaitement :
• C3G +/- métronidazole pdt 5-10j
• ou augmentin - si fièvre persistante plus de 5j : TDM ou IRM contre thrombophlébite ou abcès profond
- si thrombophlébite
• héparine curative 7-14j
• antibio
• poursuivie plus et relais AVK selon localisation et extension (VCI/EP) et persistance de la phlébite
108
Q
ATBprophylaxie et prévention IGH ?
A
- indiqué si hysterosalpingographie avec notion de dilatation tubaire ou d’antécédent d’IGH
- indique en cas d’IVG chirurgicale :
• avant 25 ans ou atcd MST : doxycycline 1h avant le geste puis tt de suite après (si allergie/intolérance : azythromicine)
• plus de 25 ans : métronidazole au moment de l’ivg et 4-8h après
109
Q
Examen para clinique dans la salpingite ?
A
- nfs-CRP
- écho pelvienne
- plvt bactériologie vaginal et endocol/ECBU avec pcr chlamydia
- si doute diagno et forme mineure =
• biopsie endométriale
• infiltrat de PNN avec au moins 5 PNN par champs x 40 d’epithelium endométriale superficiel
• minimum une cellule plasmocytaire par champ x 120 de tissu endométrial - si doute écho et clinique : TDM ou IRM
- si tjr doute : cœlioscopie =
• diagno : oedeme tubaire/érythème tubaire/exsudât fimbrial du pavillon
• si normal : plvt histo/endométrial/biopsie fimbrial
• prono sur fertilité
• thérapeutique
110
Q
Que faire et pk si douleur/infertilité post IGH ?
A
- écho a 3 Mois
- recherche séquelle : hydrosalpinx/faux kyste péritonéale
111
Q
Quels sont les étiologies d’algies pelviennes génitale aiguë chez la femme ?
A
- GEU
- ASP
- salpingite
- torsion des annexes
- rupture kyste +/- hémorragique
- hémorragie intra kystique :
• dlr pelvienne latéralisée brutale
• TV : masse latero utérine
• écho : kyste ovarien hétérogène - sd intermenstruel
- torsion d’un fibrome sous séreux pédicule
- necrobiose aseptique de fibrome
112
Q
Quels sont les étiologies d’algies pelviennes cycliques aiguë chez la femme ?
A
- dysménorrhée primaire de l’ado
- dysménorrhée secondaire =
• endométriose
• polype accouché par le col
• déplacement d’un stérilet
• adenomyose
• psychogène - syndrome intermenstruel
- syndrome premenstruel :
• tension abdomino avec ballonnement
• mastodynie
• tble de l’humeur
• migraine
113
Q
Quels sont les étiologies d’algies pelviennes génitale chronique chez la femme ? Et clinique de chaque
A
- endométriose =
• dyspareunie/dysménorrhée/infertilité
• utérus retraversé/nodules violacés/masse annexielle
• cœlioscopie diagno - adenomyose =
• multipare/pre ménopause/ménorragie/ dysménorrhée
• utérus dur/augmente de volume
• hysterographie/hysteroscopie - séquelle d’infection génitale haute
- syndrome de masters et allen
• déficit sévère des moyens de fixité de l’utérus par déchirure du lgt large
• réparation chir - retroversion utérine :
• malposition utérine banale réductible
• pesanteur a l’effort/dlr irradiation nodale/dyspareunie - congestion pelvienne = absence de valvule des veines du petit bassin pouvant donner des tble circulation avec varicocele lombo-ovarien
- autres = dlr osteo musculaire/cause dig et urinaire/psy
114
Q
Endométriose : clinique/para/ttt ?
A
- clinique = • algie pelvienne chronique • dysménorrhée • infertilité • dyspareunie profonde • nodules violacés/rétroversion utérine fixé • nodule cloison recto-vaginale • masse annexielle - para = • écho pelvienne : kyste ovarien • IRM pelvienne • cœlioscopie (schéma date signe) - ttt • med : profestatif 3-6 mois ou agoniste LHRH 3-6 mois • cœlioscopie opératoire : exérèse/coagulation des implants endometriosique/adhesiolyse
115
Q
Adenomyose : clinique/para clinique/ ttt
A
- foyer d’endomètre a l’intérieur du myometre
- clinique =
• peri-ménopause
• FDR : atcd trauma endo-uterin/multipare
• dysménorrhée
• ménorragies
• utérus dur/augmente de volume/ douleur peri menstruelle - para =
• hysterographie : images diverticulaires pathognomoniques/rigidité du bords utérins
• hysteroscopie : orifices de pénétration glandulaire intra myometrale, nodule bleuté sous muqueux - ttt = pg/LHRH/hystérectomie totale
116
Q
Etiologie des tuméfactions pelvienne ?
A
- masse utérine = • fibrome • sarcome : évoqué de principe devant fibrome augmentant de volume surtout en post ménopause • K endomètre - masse annexielle = • tumeur ovarienne +++ • hydrosalpinx/pyosalpinx • K de la trompe - masse dig = • hernie • k colon • tumeur péritonéale
117
Q
Syndrome de krukenberg/ sd de demons meig ?
A
- krukenberg = métastase ovarienne d’un k dig (gastrique+++)/ du sein/ pelvien
- démons meig = épanchement pleural transudatif associe a une tumeur ovarienne bénigne
118
Q
Clinique face a une aménorrhée secondaire ?
A
- atcd fam de ménopause précoce
- mode installation et médoc pris
- signes fonctionnels +++
• galactorrhee (prolactine)
• bouffe de chaleur (carence oestro)
• hisutisme/virilisation (hirsutisme) - clinique =
•galactorrhee
• signes d’imprégnation oestrogenique : trophicite muqueuse vaginale et présence de glaire cervical
• hyperandrogenie : hirsutime/acnee
119
Q
Para clinique face a une aménorrhée secondaire ?
A
- HCG
- courbe de température
- test aux progestatif
- hormonal = FSH/LH/ oestradiol émise/prolactinemie
- si hyperandrogenie : testosteronemie/SDHEA/17-OHP
- écho pelvienne
- en seconde intention = IRM hypotalamo hypophysaire
120
Q
Test aux progestatifs ?
A
- administrer un pg 10 jours puis l’arrêter
- hémorragie de privation : présence normal d’oestrogene
- absence d’hémorragie en faveur d’une carence oestrogenique ou d’une anomalie endométriale/ovarienne
121
Q
A quoi sert la courbe de température ?
A
- si aspect biphasique = ovulation donc atteinte utérine
- si aspect monophasique = anovulation donc cause ovarienne ou hypotalamo hypophysaire
122
Q
Etiologie des aménorrhées secondaires ?
A
PÉRIPHÉRIQUE - utérines = • synéchie utérine • sténose du col • iatrogène = pg - ovarienne • ins ovarienne précoce (idiopath/Turner/X fragile/ovariectomie/radiothérapie pelvienne/chimio) • SOPK • hypoplasie ovarienne • sd des ovaires résistants aux gonadotrophines
CENTRALES - hypophysaire • hyperprolactinemie • tumeurs hypophysaire • sd de sheehan • hypophysite AI - hypothalamique • post pillule • psychogène • sportif de haut niveau • anorexie mentale - autres = endoc (hypothyroïdie/cushing/addison)/ k/cirrhose/tuberculose
123
Q
Diagno de ménopause précoce ?
A
- avant 40 ans
- atcd familliaux (Turner/X fragile)
- atcd ovariectomie/radiothérapie pelvienne
- carence oestrogenique = bouffée de chaleur/ pas de glaire
- test au pg négatif
- courbe de température monophasique
- hypogonadisme hypogonadotrope : FSH haut et oestradiol bas
- écho : atrophie endométrial/ diminution follicules antraux
124
Q
Diagno de SOPK ?
A
- 2/3 critères =
• anovulation/oligoanovulation/aménorrhée/spaniomenorrhee
• hyperandrogenie
• écho pelvienne : 12 petits follicules de moins de 10 mm/ovaire , en couronne périphérique - morphtype typique = gynoide et hyperandrogenie
- sd métabolique +++ = intolérance glucides/dyslipidemie/HTA
- test au pg négatif
- FSH/LH normaux , oestradiol normal, androgène élevé
125
Q
Clinique et ttt d’un sd de sheehan ?
A
- ins hypophysaire globale
- pas de monté de lait en post partum
- pas de retour de couches
- ttt = hormonothérapie
• mineralocorticoides
• glucocorticoides
• hormone thyroïdienne
• oestropg
126
Q
Clinique dans aménorrhée primaire ?
A
- anosmie pour sd de kallmann de morsier
- céphalée si hypophyse
- galactorrhee si hyperprolactinemie
- dlr pelvienne cyclique si hematocolpos/hematometrie
- contexte nutritionnel et psy
- courbe croissance
- dysmorphie
- caractère sexuel secondaire : tanner
- hyperandrogenie
- inspection OGE et spéculum (attention chez vierges)
127
Q
Para clinique dans aménorrhée primaire ?
A
- âge osseux (recherche âge osseux de 11 ans)
- courbe température
- écho
- dosages hormonaux
- hcg
- selon orientation
• test olfactif de perception
• 17-OHP et SDHEA +/- 4-andostenedione
• IRM hypophysaire
• caryotype
128
Q
Etiologie des aménorrhée primaire ?
A
ABSENCE CARACTÈRE SEXUEL II R
- retard pubertaire simple
- hypogonadisme hypergonadotrope
# sd de Turner
# dysgenesie gonadique
# chimio/radio
- hypogonadisme hypogonadotrope
# cause congénital =
• sd de kallmann morsier
• sd de prader willi
• résistances aux androgène
# cause acquise =
• tumeur hypothalamique (craniopharyngiome/adénome)
• infiltratio : sarcoidose/tuberculose
• hyperprolactinemie
• lésion de plus de 75%
# cause fonctionnelle =
• anorexie
• hypercorticisme
• malabsorption
• ins rénale et cardio respi
CARACTÈRE SEXUEL II R NORMAUX
- anomalie utero vaginal
# imperforation hymen
# cloison vaginale transversale
# aplasie vaginzle
# sd de rokitansky-kuster-hauser
- tuberculose génitale
HYPERANDOGENIE
- hyperplasie congénital des surrénales
- SOPK
- tumeur ovarienne et surrénales
AMBIGUÏTÉ SEXUELLE
- syndrome d'insensibilité aux œstrogènes :
• AR lies a l'X
• déficit d'action sur tissu cibles : caryotype masculin 46 XY
• testicules normalement différencie mais abdo
• morphtype féminin
• testostérone normal et fsh/LH normale
129
Q
Signes de retard pubertaire simple ?
A
- atcd fam
- ralentissement statural modérée
- absence de démarrage pubertaire
- clinique normal
- âge osseux inf a âge chrono inf a 11 ans
- signes neg : pas d’anosmie/ pas de céphalée/ pas de trouble visuel/ pas de déficit hormonal/ prolactine normale
- hypogonadisme hypogonadotrope
- écho normal
130
Q
Dépistage du K du sein ? (Reco mars 2014)
A
- pas de dépistage spe selon la densité mammaire ou si ttt hormonal (plus de mammo/an en cas de THS !!!)
ATCD PERSO DE K DU SEIN - clinique/6 mois pdt 2 ans puis /an
- mammo/an +/- écho
ATCD IRRADIATION - clinique/an a partir de 20 ans et a 8ans après la dernière irradiation
- IRM et mammo/an +/- écho a partir de 30 ans et a 8 ans après irradiation
ATCD FAMILLIAL - pas de mutation retrouve dans la famille (ou pas fait) + score d’eisenger sup ou égale a 3 (score sur analyse arbre génétique/hors programme) faire une RCP (score de Boacedia hors programme) et division en 2 groupes
- risque très élevée : clinique/6 mois des 20 ans + IRM et mammo sur 2 mois tout les ans a partir de 30 ans
- risque élevé : clinique/an des 20 ans + mammo tout les ans jusqu’à 50 ans a partir de 5 ans avant le k le plus jeune dans la famille (minimum a 40ans) puis mammo/2 ans
HYPERPLASIE CANALAIRE/LOBULAIRE OU CARCINOME IN SITU - 1 mammo/an pdt 10 ans
- puis tout les 2 ans jusqu’à 75 ans
MUT BRCA1-2 DS FAMILLE - cs oncogenetique
- mut - : dépistage normal
- mut + : comme risque très élevée
131
Q
Quand faire un DPI (diagnostic pre-implantatoire) ?
A
- patho grave incurable au moment du diagno avec un des parents porteurs de l’anomalie
OU - révélation tardive particulièrement invalidante mettant en jeu le pronostic vital, un des parents ou ascendants doit être porteur de l’anomalie.
132
Q
Quel score est utilisé pour les FDR de MAP ?
A
- CRAP = coefficient de risque d’accouchement prématuré ou score de papiernik
133
Q
Interrogatoire face a une MAP ?
A
- atcd grossesse = • risque de béance cervico isthmique : FCS/AVT/ IVG/ curetage • trauma du col - causes utérines = • âges compatible avec expo au distilbene • déformation (myome) et/ou malformation utérine connue (utérus bicorne/uni corne/cloison) - FDR = • CRAP/score de papiernik • condition socio économique • activité physique/profession • voyages/trajet/ étage - causes générales = • infection • pre éclampsie - causes ovulaire = • distension utérine • rupture des membranes
