Dig Flashcards
Taenia = diagno + ttt ?
- Modif comportement alimentaire
- dlr abdo-spasmes
- alternance diarrhée constipation
- N/V
- réactions allergiques
- hypereosinophilie FLUCTUANTES
- ttt = praziquantel en 1 prise (2 pour nana)
Si échec nidosamide
Femme enceinte = 100g de graines de courges fraîches - prévention cysticercose (solium) : laxatif
- si neuro cysticercose : même ttt 5 Jours + antiépileptique
Giardiose : signes + ttt ?
- diarrhée +/- malabsorption
- asympto+++
- EPS = kystes
- ttt par flagyl 7j refaire a J15
- si échec = albendazole 5j
- correction hydro electro et antispasmodique
Cause de douleur abdo récidivante ?
- maladie périodique
- porphyrie
- intox au plomb
- oedeme angioneurotonique
- drepanocytose
- vasculaire
Cause dlr abdo autre que dig ?
- gynéco (salpingite/GEU/torsion/kyste)
- uro (PN/ cholique néphrotique/ rau)
- pneumopathie/EP
- fissuration anévrisme abdo
- infarctus myocardique
- dlr rhumato
- métabolique-endoc =
• acidocétose
• ISA
• pheocromocytome
• ionique (hyperCa)
• dysthiroidie
•hypertg
Classification des ugd ?
- forrest =
• 1a (en jet) et 1b (diffus)
• 2a (vx visible), 2b (caillot adhérent)
• 2c (tâches pigmentées) 3(cratère fond propre)
Causes HD hautes ?
- UGD
- HTP rupture de VO
- œsophagite
- mallory weiss
- tumeurs gastriques
- ulcération de dieulafoy
- wirssungorragie
- hemobilie
Causes HD basse ?
- haute importante
- diverticulaire
- angyodisplasie colique/ grelique
- colites
- ulcération grelique
- merckel
Etiologie d’atteinte du grêle ds sd occlusif ?
- obstruction
• pariétale = tumeur, sténose par hématome, crohn
• obstacle intra = bézoard, CE, ascarisis, sd de bouveret-iléus biliaire
• obstacle extrinsèque = carcinose péritonéale, compression externe ( utérus polymorphe/kyste/ abcès/ endométriose ileale) - strangulation =
• brides
• hernies étrangles
• invagination
• diverticule de merckel - fonctionnelle = infection intraperitoine
Etiologie occlusion colique ?
- Obstruction = • K colique • diverticulose sigmoidienne • fecalome • CE - strangulation • Volvulus du sigmoïde • Volvulus du cæcum - fonctionnelle = sd d'ogilvie
Étiologies de la cirrhose ?
- alcool
- Nash
- hemochromatose
- viral
- wilson
- déficit en alpha 1 antytripsine
- AI
- cirrhose biliaire primitive
- cirrhose billiaire secondaire
- cholangite sclérosante
- budd chiarri
- foie cardiaque
- protoporphyrie
- mucovisidose
Quelle biologie pour cirrhose auto immune et biliaire Primaire ?
- HAI 1 = anti ny et muscle lisse
- HAI 2 = anti LKM1
(Augmentation des IgM) - biliaire = anti mitochondrie de type 2
( histo = altération épithélium canalicule biliaire + infiltrat lymphoplasmo, hétérogène ET augmentation IgG)
Score de madrey ?
- 4,7 x (TQ malade - TQ témoin) +
(bili T/17) - si >32 ttt par corticoïdes
Ttt ascite ?
- chercher facteur déclenchant
- régime hypo sodé
- ttt diurétique = spironolactone, si échec furosemide
- ponction évacuatrice si gêne ou résistance
- expansion volumique par albumine si >3 L enlevé
- prévention infection si protides <15g/l par FQ 400 MG/J
Diagno diff d’une encéphalopathie hépatique ?
- hypoglycémie, hypo natrémie
- hypoxie, hypercapnie
- insuffisance rénale sévère
- HSD
- hémorragie sous arachnoïdienne
- AVC
- abcès/ tumeurs
- meningite-meningo encéphalite
- ivresse
- DT
- gayet wernicke
- drogue et psychotrope
Diagnostique de sd hépato rénale ?
- créatine >130 ou clairance moins de 40
- pas de cause autres
- pas d’amélioration par expansion volumique
- protéinurie de mois de 0,5g/24h sans signe d’obstruction a l’écho
Les 2 types de sd hépato rénale ?
- 1 = rapidement evolutif, augmentation créât> 230 ou clairance <20 dans les 15 jours post symptômes
- 2 = lent, ascite réfractaire
pEC sd hépato renal ?
- éliminer autre cause = iono u, protéinurie, ECBU, écho rénale, bilan inf, épreuve de remplissage
- ttt =
• perf d’albumine
• terlipressine
• transplantation - prévention =
• pas de médoc néphrotoxique
• compenser pct évacuatrice
• perf d’albumine si infection LA
Syndrome de l’intestin irritable ?
- dlr abdo soulage par défécation et/ou début avec modif de la consistance et/ou modif de la fréquence des selles
- ballonnement
- dyschesie
Constipation fonctionnelle ?
- fréquence des selles <3/sem
- selles dure
- effort de poussé
- évacuation incomplète
- obstruction ou blocage ano rectal
- manœuvre digitale
Tout au moins 1/4 du temps
Signes d’alarmes de K dans TFI ?
- âge >50 ans
- atcd fam de K colorectal
- rectorragie
- amaigrissement
- symptômes récents
- fièvre
- anémie
Les causes d’hemochromatose ?
- héréditaire = mut C282y du HFE sur chromosome 6
- hepatosyderose dysmetabolique
- aceruleoplasmine héréditaire
- surcharge par mut feroportine
- dyserythropoiese
- transfusion massive
- HFE-2/3 (juvénile pour 2/ cst >65%
- mut htz composite (C292y-H63D)
Causes d’hyperferritinemie sans augmentation du stock en fer ?
- lyses cellulaire = • cytolyse hépatique • rhabdomyolyse • hémolyse - hypersécrétion de ferritine = • syndrome inflammatoire • alcool chronique • syndrome hyperferritinemie- cataracte
Critère de Milan pour transplantation hépatique ?
- âge <65 ans
- 1 nodule de moins de 5 cm ou 3 nodules de moins de 3 cm
- pas extension vasculaire ou extra hépatique
- sevrage alcoolique depuis 6mois
- pas de contre indication générale après un bilan exhaustif
Clinique de la PAF ?
- polypes colique diffus
- polypes duodénaux et ampullaire
- tumeurs desmoides
- polype gastrique non malin
- K : thyroïde/medulloblastome/hepatoblastome
- bénin : ostéome mandibulaire/hypertrophie épithéliales pigmentaire rétinien
Pec d’une paf ?
- sequencage complet du gêne apc sur ADN des lymphocytes circulants
- chir prophylactique a 15-25 ans (polypes trop nombreux)
- coloscopie de dépistage vers puberté par recto-sigmoidoscopie
- après chir = surveillance annuelle de l’iléon et du rectum + fogd/1-3 ans
- si tumeur desmoides : TDM/IRM des symptôme
Clinique HNPCC ?
- AD
- CCR
- autres K
• urinaire
• ovaires/endometre
• cerveau
• tumeur sébacé/keratoacanthome
• grêle
• VB
• pancréas - si HNPCC + glioblastome = sd de turcot
- si HNPCC + keratoacanthome = sd de muir-torre
Critère d’Amsterdam CCR ?
- 3 cas de k du spectre HNPCC
- un au 1er degré avec 2 autres
- 2 générations successive
- un avant 50 ans
- pas de PAF
- confirmée
Pec dépistage du HNPCC ?
- analyse immunohistochimique : compare gêne du système MMR : sur tumeur pas de protéine/ présence d’ac anti MLH1/MSH2/MSH6
- chercher instabilité MSI
- phénotype MSI (pcr sur tumeur)
- sequencage sang circulant : recherche mutation si MSI+
PEC HNPCC ?
- Si critere mais pas de mutation trouvée =
• coloscopie avec chromocoloscopie de dépistage a 20-25 ans tt les 2 ans
• dépistage K associée : biopsie endomètre tt les ans + écho endo vaginale - si mut =
• pareil
• si K : colectomie totale puis surveillance rectum a vie /an
• si femme : hystérectomie avec ovariectomie bilatérale prophylactique si ménopause et geste colique ou si plus de 35 ans sans nouveau projet parental ou fibrome/ovariectomie indiqué
Sd de MAP : gêne en cause/ttt/surveillance ?
- AR par mutation du gêne MYH sur système BER
- ressemble a une PAF tardive et plus modérée
- confirmation par sequencage complet du gêne MYH
- coloprotectomie totale
- suveillance =
• coloscopie avec chromendoscopie annuelle a 20 ans + FOGD/2ans
Niveau de risque du CCR ?
- moyen = plus de 50 ans Faire hemoccult puis colo - élevée = • atcd CCR : colo a 3 ans puis 1/5 ans • 1 atcd au 1er degrés avant 65 ans • 2 au 1er degré • mici (faire colo/2 ans quand 8 ans d'évolution) Pour atcd fam : colo a 45 ou 5 ans avant cas index - très élevée = • HNPCC • PAF
FDR de CCR ?
- Atcd perso/fam
- obésité
- alimentation =charcuterie
- tabac
- MICI
- âge sup a 50 ans
- facteur protecteur = sport/THS plus de 10 ans/aspirine-ains
Facteurs de malignités d’un polype ?
- plus de 1 cm
- plus de 10 ans
- plus de 2
- composition : villeux sup a tubulo villeux sup a tubulleux
- sessile
- degrés de dysplasie
Stade T du TNM du CCR ?
- Tis = muqueux
- T1 = sous muqueux
- T2 = musculeux
- T3 = sous séreux ou graisse voisinage ou mesorectum
- T4 =
• a = péritoine
• b = organe de voisinage
Stage N du TNM du CCR ?
- N1 = • a = 1 ggl lymphatique régional • b = 2-3 ggl lymphatique régionaux • c = Nodule(s) tumoraux, c-à-d satellite(s) dans la sous-séreuse, ou dans les tissus non péritonéalisés péricoliques ou périrectaux sans métastase ganglionnaire régionale - N2 = • a = 4 a 6 • b = 7 ou plus
Stading TNM du CCR ?
- stade 1 = T1/T2 N0 M0
- stade 2 =
• a = T3 N0 M0
• b = T4a N0 M0
• c = T4b N0 M0 - stade 3 = N+
- stade 4 = M+
Examen complémentaire dans le CCR ?
- coloscopie totale avec anapath • recherche MSI si moins de 60 ans ou atcd fam au 1er degrés • gêne KRAS (résistance aux anti egfr) - si tumeur infranchissable = colo scan ou lavement hydrosoluble - TDM TAP - si bas ou moyen rectum = IRM et écho endo - retentissement = • OMS • NFS • ACE • BHC et renal • vs-CRP • bilan nutritionnel
Complication CCR ?
- occlusion digestive
- perforation
- infection = strepto D (bovis)
• abcès
• endocardite - anémie
- métastase foie
- fistule
- sd de koenig/occlusion grêle (cæcale)
- dlr biliaire/envahissement pancréas
Ttt cancer du colon ?
- chirurgie première en l’absence de métastase
• avec marge de résection de 5 cm
• curage de 12 ggl
• résection des meta resecables dans le même temps - si N+ a l’anapath : ttt pas chimio adjuvante
- si M+ =
• bilan
• si classe 1 = hepatectomie classique
• si classe 2 = hepatectomie complexe ou emportant plus de 4 segments
• si synchrone ou metachrone resecable = chimio adjuvante post résection
• si synchrone ou metachrone pas resecable = chir colique si symptomatique/ si asympto chimio puis réévaluation a 3 mois et ttt en fonction réponse (opérable/poursuite si stable/soins palliatif si s’aggrave) - si non resecable :
- Thérapie ciblée
FDR de k de l’estomac ?
- environnement =
• alimentation riche en sel et nitrite
• tabac
• protecteur : fruit/légumes - HP
- génétique =
• atcd fam 1er degrés
• Lynch
• forme familiale par mutation e-cadh (CDH1) (k diffus) - gastrite chronique atrophique (biermer)
- UGD
- gastrectomie partielle
- maladie de ménétrier
• gastropathie hypertrophique de l’homme de plus de 50 ans
• hypoproteinemie par exsudation d’où oedeme
• endoscopie = gros plis fundique
• EE = épaississement hypoechogene de la muqueuse
Classification de lauren ? (k gastrique)
- forme intestinale = • bien différenciée • structure glandulaire avec aspect ulcères • distal - forme diffuse • mal différencié • amas non organisé • proximale • linite gastrique = rare/tube rigide a parois épaissie blanchâtre/bague a chaton
Sd paranéoplasique du k gastrique ?
- sd de trousseau = thrombose brachiale
- cutané = achantosis nigrians/kératose séborrhéique diffuse
- auto-immunité = anémie hémolytique/ micro angiopathie/néphropathie
Quand faire cs oncogenetique dans K gastrique avec mutation de la E-cadherine et comment ?
- des 14 ans pour apparenté
- dépistage si :
• 2 cas dont 1 avant 50 ans
• 3 cas ou plus
• k diffus avant 40 ans
• k diffus + carcinome mammaire ou CCR chez 1 (les 2) ou 2 (1 chacun) apparentés
• agrégation de carcinome mammaire lobulaire infiltrant BCRA1-2 négatif + pas d’antécédent gastrique - modalité : sequencage sur sang circulant avec recherche de la mutation
Quel examen spécifique est a faire en cas de K gastrique avec métastase ?
Détermination de statut HER2
Etiologie de l’acanthosis nigricans ?
- insulinotesistance = SOPK/diabète 2/ obésité
- hypothyroïdie
- sarcoidose
- k gastrique
Complication de la gastrectomie ? Et ttt
- malabsorption
- dumping sd =
• fractionner repas
• pas de sucres rapides
• boissons en dehors du repas - dumping sd tardif = sécrétion réactionnelle d’insuline/hypoglycemie
- diarrhée
- sd petit estomac
• diminuer volume repas
• fractionner - œsophagite par reflux billiaire (IPP
- K sur moignon
- ulcère anastomotique
Facteurs mauvais prono du k gastrique ?
- chir R1/R2
- plus de 70 ans
- lésion T3-T4 ou plus de 4cm
- métastase et/ou ggl envahit
- proximale peu différenciée/linite
Ttt k gastrique ?
- si T1aN0M0 (superficiel) = endoscopie
- T1/T2N0M0
• chirurgie seule avec +/- 3 chimio avant et 3 après
• gastrectomie totale avec curage de 25 ggl, anse y oeso jéjunale si proxi ou linite
• gastrotomie 4/5 et anastomose gastro-jéjunale si 1/3 inférieur - si T3-T4 ou N+ (M0)
• chimio
• chir
• chimio ou RCT si pas de chimio neo adjuvante ou moins de 15 ggl (inf a D1) au curage - si non opérable ou métastase =
• polychimio
• si bonne réponse chir
• ttt par trastuzumab si HER2 - pense a la nutrition +++ (jejunostomie chir si tumeur symptomatique)
Surveillance K gastrique ?
- clinique 3-6mois pdt 3 ans puis /6 mois pdt 2 ans puis /an
- para clinique =
• FOGD si moignon
• écho ou TDM /6 mois pdt 3 ans puis /an pdt 2 ans
Diagno d’une tumeur gastrique stromale ?
- clinique (comme k gastrique)
- si plusieurs tumeur stromale = NEM 1
- endoscopie : si facilement resecable et pas de doute sur autre lésion = pas besoin de biopsie
- TDM systématique
- si biopsie :
• immunohisto montre CD117+ et CD34+
• malignité si taille sup a 5 cm
• malignité si index mitotique sup a 5
Ttt tumeur stromale ?
- resecable de plus de 2 cm = exérèse avec marge de 2 cm
- si inf a 2 cm = surveillance
- si non resecable ou meta
• ttt pas glivec
• chir palliative si sympto
7 éléments évoquent une récidive de K gastrique ?
- dlr os
- dlr abdominale
- dlr mollet
- fièvre
- augmentation périmètre abdo
- amaigrissement
- dysphagie
Quel diagno si dlr épigastrique dans l’année post gastrectomie ?
Ulcère anastomotique
Ascaridiose : signe + ttt ?
- Maturation = sd de loffler/ toux productive/ râles crépitant diffus/ hépatalgie et sd méninge (rare)
- dans TD =
• dlr épigastre/diarrhée/urticaire
• occlusion/appendicite/angiocholite/pancréatite - para = hypereo majeure/ECBC eosinophile/ RXT : infiltrat bilat/ EPS : oeuf a M3 !/ chir : vers blanc de 20 cm
- ttt
• albendazole 5j
• chir/endoscopie
Oxyurose : clinique/para/ttt ?
- prurit annale
- cauchemar
- para =
• scotch test
• EPs (mauvais) - ttt =
• flubendazole 1 prise puis 2ème a M1
• ttt famille et collectivité/hygiène locaux-draps
Clinique de l’amibiase ?
- colon =
• colique aiguë : dlr/tble transit/epreinte/ténesme/diarrhée pâteuse/sd dysentherique/apyrexie = EPS +/- endoscopie
• colopathie : tble transit alternatif/colon sensible
• amoebome : pseudo tumeur inflamm = endoscopie avec biopsie et sérologie positive - foie = amibiase hépatique
• fièvre +/- ictère
• dlr HD irradiant DS épaule
• evolution = rupture abcès
• écho : formation liquidienne et liquide chocolat en ponction - poumon
• pleurésie
• PNP
• abcès : si se rompt = vomique chocolat
• fièvre
Para clinique amibiase ?
- sero neg si colique/positif si poumon-foie
- hyperleuco
- EPS + dans colique
- copro (surinfection a shigella)
- endoscopie : érythème muqueuse/ulcération en coup d’ongle
- écho : abcès
- TDM : abcès hypodense avec prise contraste peri
- RXT
- +/- ponction
Ttt amibiase ?
- minuta = antiamibien de contact par tilbroquinol pdt 10j et contrôle EPS a J15
- colique aiguë =
• ttt sympto : antispasmodique/ultra levure/régime pauvre en fibre
• ttt etio : flagyl 10j + comme minuta
• +/- ATB ou colectomie - hépatique =
• sympto : antalgique/antypiretiques
• ttt etio comme colique
• ponction si abcès de plus de 10 cm/fièvre a J3/ doute
• surveillance : clinique/bio et écho - autres =
• colopathie : ttt fonctionnel
• pulm : drainage + flagyl
Clinique de l’hydatitose ?
- masse foie/HMG
- complication =
• angiocholite
• rupture péritonéale
• épanchement pleural
• abcès hépatique
• compression vx - rare = dlr tx/vomique/dyspnee/atteinte os
- allergie
Ttt hydatitose ?
- chir : hepatectomie/perikystectomie/résection dôme saillant
- ttt percutané = PAIR
• ponction
• aspiration : 10cc/affirme diagno/élimine fistule biliaire
• injection : scolicide dégradant membrane germinative
• reaspiration - ttt mes : albendazole 3-4 mois
Signe endo/histo de la RCH ?
- Macro
• lésion continue homogène sans intervalle de muqueuse saine a limite supérieure nette
• si ancienne : perte haustration colique
• PAS DE STÉNOSE ET FISTULE
• iléite de reflux - micro =
•inflammation chronique avec infiltrat PNN
• lésion homogène
• perte de substance
• abcès cryptique nombreux
• perte muco sécrétion
Endo/histo MC ?
- macro • discontinue hétérogène avec muqueuse saine • ulcération aphtoide • érythème oedeme • cicatrice blanchâtre d'ulcèration • pseudo polype • sténose - micro • granulome epitheloide et giganto cellulaire sans nécrose caséeuse • fibrose et épaississement paroi • ulcération voire fissure • hyperplasie lymphoïde diffuse • métaplasie a cellules de paneth • muco sécrétion + et peu d'abcès cryptique
Atteinte extra dig des MICI ?
- uvéite/episclerite
- aphtose buccale
- arthrite
- osteonecrose
- atteinte hépatique/lithiase
- érythème noueux
- pyoderma gangrenosum
- steatose
- hémato : anémie
- SPA
- cholangite sclérosante primitive
Ttt med MC/RCH ?
- en pousse • dérivé salycile • corticoïdes • si pas améliore a J5 : Ciclosporine (RCH)/ remicade (MC) + imurel PO pendant 3 mois • si échec : chir avec colectomie subtotale -ttt de fond = • dérive salycile • si échec ou grave ou cortico dpd : IS • si échec : anti tnf alpha
Ttt fistule dans MC ?
- ATB : • FQ ou métronidazole • Imurel en seconde intention si échec - si résistance : remicade associe - drainage si suppure
Critere de truelove et witts ?
- plus de 6 selles sanglantes /24h
- Température sup a 37,5
- VD sup a 30 ou CRP augmente
- FC sup a 90/min
- hg inf a 10,5
Critère endoscopique de colite aiguë grave ?
- ulcération étendu avec décollement en pont muqueux
- ulcération creusante avec musculeuse a nue
- ulcération en puits
CAT si colite aiguë grave ?
- hospitaliser
- a jeun
- contre indication aux ralentisseurs du transit
- bilan =
• NFS
• iono
• BHC
• albu
• CRP
• copro
• EPS - lavement par corticoïdes
Séquelle de la chir du RCH ?
- incontinence
- infertilité
- pouchite : diarrhée + dlr hypogastrique + fièvre + ulcération profonde du réservoir = ttt par flagyl
Quel chir pour atteinte grelique dans MC ?
- résection
- stricturoplastie +++
Anomalie ecg par érythromycine ?
QT long -> tjr faire ecg avant de mettre ce ttt
Quel ttt spécifique de la prévention de l’encéphalopathie ?
Lactulose
SDG de la pancréatite A ?
- défaillance multiviscerale = • SDRA • choc cardiaque • oligoanurie/insuffisance rénale • hépatite aiguë/ISA - choc - cullen (peri ombilicale) - grey Turner (infiltration hématique) - obésité - SRIS/sepsis sévère/septicémie - CIVD
Diagnostique d’une infection de coulée de nécrose ?
- présence de bulle d’air
- CRP augmente
- rançon augmente
- pct sous scan + culture (s.aureus/e.coli)
Maladie de webber Christian ?
- panniculite dans maladie pancréatique
- clinique =
• tension de la peau avec nodule profond + érythème + oedeme
• tuméfaction rose jaunâtre chaude pouvant donner des cicatrices définitives
• AEG
• tuméfactions rouges, souvent douloureuses et parfois fistulantes d’où s’écoule de la graisse liquéfiée
Score de ranson ?
- glycémie sup a 11mmol/l
- Âge sup a 55
- LDH sup a 1,5N
- Leucocyte sup a 16000
- ASAT sup a 6N
- Bicarbonatemie diminue de 4mmol
- PaO2 inf a 60mmhg
- Urée augmente de 1,8mmol
- Calcémie inf a 2
- Hte diminuée de 10%
- séquestration liquidienne sup a 6L
[Apport IV - (diurèse + aspi gastrique + 1L)] - sévère si sup a 3
Etiologie de Pancréatite aiguë ?
- lithiase billiaire
- alcool
- k
- hyperTG (type 1 ou 5++) sup a 10
- hypercalcemie
- médoc =
• thiazidique/furosemide
• tétracycline
• œstrogène
• acide valproique
• methyl dopa - infection =
• viral : oreillon/CMV/HVB
• bactérie : mycoplasme/légionelle/campylobacter
• parasite : ascaris/distomatose/hydatitose
• VIH : direct +opportuniste + ARV (direct + hyperTG) - post op
- post trauma
- auto immun (lupus/PAN/SAPL/sjogren/MICI)
- génétique : PRSS1/spink1
- pancréas divisum/pancréas annulaire/DPKA
- idiopathique ++
Etiologie de la PC ?
- alcool
- hypercalcemie
- auto-immun : infiltrat lymphoplasmo avec lésion irreguliaire des canaux et sténoses étagées sans dilatation
- obstruction (tumoral/sténose wirsung post chir/séquelle PA)
- post radiothérapie
- idiopathique
Les 3 phases de la PC ?
- 1 : dlr chronique et PA pendant 5 ans
- 2 : diminution dlr et disparition PA de 5 a 10 ans
- 3 : dégradation parenchyme avec calcification, pas de dlr et ins pancréatique
Complication PC ?
- pseudo kyste
- Ins exocrine : steatorhee/ maldigestion (carence)
- diabète
- compression VB : kyste/fibrose/cholestase anicterique
- compression duodénale
- hemo dig : wirssungorragie
- ADK pancréas
FDR d’hémorroïdes ?
- tble du transit
- grossesse et PP.
- hérédité
Les 4 stades du prolapsus hémorroïdaire interne ?
- 1 : congestive/hémorragiques mais internes
- 2 : se prolabe a l’effort et se réintègre spontanément
- 3 : se prolabe a l’effort et nécessité de réintégration manuelle
- 4 : pas de réintégration
Différence prolapsus rectale/hémorroïdaire ?
- rectale = rose/ plis concentriques et plus de 5 cm
- hémorroïdaire = violet/plis radiaires/ moins de 5 cm
Ttt hémorroïde externe ?
- RHD
• lutte contre constipation : laxatif + régime riche en fibre
• hygiène local
• éviter station assises prolongé
• éviter alcool et épices - ttt med pendant 1 semaine =
• antalgique
• AINS PO et locaux
• veinotonique en cure courte
• en pratique : proctolog (crème AINS + antalgique + veinotonique) - si échec a 24-48h
• incision longitudinale avec évacuation sous AL
• excision : exérèse couvercle cutanée et dissection sac hémorroïdaire
Ttt hémorroïde interne ?
- ttt med comme externe + RHD
- ttt instrumentale (+ieurs séances) =
• si échec med
• photo coagulation infrarouge
• sclérose
• ligature élastique - ttt chir =
• si échec/ si compliqué d’anémie ferriprive/si stade 4
• hemorroidectomie tri pédiculaire
• hemorroidopexie ou technique longo (aussi appellé lifting du fion)
3 signes amenant a rechercher un diagno différentiel face a une fissure anale ?
- indolore
- latérale
- absence d’hypertonie sphinctérienne
Quel ttt pour K du bas et moyen rectum ?
- Si T1/T2 N0M0 et plus de 1cm de la ligne pectinée
• chirurgie avec marge de 5cm au dessus, 5 cm de meso + 1cm en dessous
• si pTNM N+ : chimio adjuvante - si T3/T4 et/ou N+ et/ou moins de 1 cm ligne pectinée =
• radio chimio Neo adjuvante
• chirurgie après :
# si moins de 1cm : amputation abdomino péritonéale
# si plus de 1 cm : coloprotectomie
• si pTNM N+ chimio adjuvante (radio chimio si pas fait en preop) - si meta :
• resecable : chimio pre et post adjuvante
• pas resecable : chimio et si devient resecable on découpe
Imagerie de l’hemangiome du foie ?
- écho = homogène, bien limite, hyperechogene avec renforcement postérieur
- IRM = hyper T2
- scan =
• hypodense
• TPS artériel : contraste de la périphérie au centre (en motte) et chute de contraste tardif
Complication de l’hemangiome ?
- Thrombose intra tumorale = fièvre/dlr/trombopenie
- hémorragie
Imagerie de l’Hyperplasie nodulaire focale ?
- cicatrice centrale
- écho : iso-hypoechogene
- irm =
• homogène
• iso-hypo T1 et iso-hyper T2 centrale
• hypervascu au TPS artériel - scan =
• iso-hypodense
• hypervascu artérielle et central tardif
Imagerie adénome hépato cellulaire ? Et pec ?
- écho = hétérogène, hyperechogene, bien limite, sans cicatrice centrale
- IRM = hétérogène/iso ou hyper T1 et hyper T2/ hypervascu
- pec =
• PBH++
• exérèse chir et arrêt définitif et total de la contraception orale
Imagerie kyste billiaire ?
- écho ++= anechogene/renforcement postérieur/ bords nets
- TDM hypodense/arrondie
- IRM : formation arrondie/ hypo intense en T1 et hyperT2
Etiologie k du foie ?
- cirrhose
- hépatite B
- hemochromatose génétique
- consommation d’aflatoxine B1
- prise d’androgènes et stéroïdes
- maladie métabolique : glycogenose et fructosemie
Un signe clinique de mauvais prono d’un K du foie ?
- Ictère ++
- par décompensation cirrhose
- envahissement VB
- compression VB par ggl métastatique ou thrombus
- saignement tumoral donnant hemobilie
Clinique et bio du K du foie ?
- signes de cirrhose
- adp-carcinose-ascite
- souffle systolique a l’auscultation
- bio =
• dissociation TP facteur 5
• alpha foeto augmentée (plus de 200)
• polyglobulie par sécrétion EPO
• hypercalcemie par pth-RP
• hypoglycémie par conso glucose
• bilan cirrhose : Child pug
• bilan alcoolique/tabagique
Imagerie dans le carcinome hépato cellulaire ?
- échographie Doppler = • nodule hypoechogene homogène ou hyper hétérogène • thrombose portale avec signe d'okuda (flux artérielle au Doppler au sein d'un thrombus) • hyper vascularisation • a refaire tout les 3 mois pdt 2 ans puis /6 mois tout les ans pour poser le diagno si inf a 1cm - TDM quadriphasique • hypodense sans injection • rehaussement précoce en artériel • chute au temps portal = washout • hypodense hétérogène au temps tardif - IRM • en alternative • ou si nodule de 1-2 cm • hypo T1 et hyper T2 • rehaussement et wash out
Indication PBH dans K foie ?
- si nodule de 1-2 cm : si 2 exam évocateur +/- alfa foeto = diagno
- si plus de 2 cm : 1 imagerie typique et/ou alfa foeto augmente = CHC
- si nodule et alfa foeto augmenter ou en augmentation sur deux plvt = CHC
- si atypique et/ou pas alfa augmenter = biopsie
Etiologie d’augmentation de l’alfa foeto ?
- k foie
- hépatite fulminans/ hépatite chronique
- grossesse : physio au T3 ou anomalie de fermeture du tube neurale
- tumeur = testicule/ovaire/estomac/endocrine
Complication du k du foie ?
- rupture tumorale donnant hemoperitoine
- surinfection
- thrombose portale
- obstruction de la VB
- envahissement VCI/diaphragme/plèvre
Facteurs pronostique k du foie ?
- stade TNM/métastase
- stade BCLC
- Child pugh
- stade okuda
- état general du patient
- ttt possible
Ttt et indication du K du foie ?
- résection hépatique • tumeur unique • Child pug A • transa basse/pas hypertension portale/ bili normale - transplantation • critères de Milan • moins de 65 ans • 1 nodule inf a 5cm ou 3 inf a 3cm • alcool sevré - ablation percutanée • si contre indication opératoire • même complication que la transplantation • radiofréquence/cryothérapie/alcoolisation - chimio Embolisation = • améliore survie • chez Child A en absence de meta et d'anomalie portale • CI = oms sup 2/plaquette inf 50000/ anastomose bilio dig - thérapie cible = • k avance (invasion portale/N1/M1) • OMS 1-2 • Child A-B • nevaxar (antiangiogenique PO)
Effets secondaire des ttt percutané dans k du foie ?
- Sd fébrile
- douleur
- hémorragie
- angiocholite
- abcès
- épanchement pleural
- dissémination
Comment vérifier la réussite d’un ttt percutané ?
TDM avec injection = absence de rehaussement marquant la nécrose
Complication chimio Embolisation k du foie ?
- dlr et sd fébrile
- cholecystite ischémique
- artérite/ thrombose a. Hépatique
- ins hépatique/rénale
- abcès hépatique
Carcinome fibro lamellaire : clinique/para
- sujet jeune
- calcifié dans 1/3 des cas
- alfa foeto
- écho = grande masse iso/hyperechogene +/- cicatrice centrale
- TDM = hypodense bien limite/cicatrice centrale/calcification/ rehaussement hétérogène
- IRM = hypoT1-hyperT2 hetero et cicatrice hypo
Cholangiocarcinome carcinome : diagno ?
- alfa foeto parfois élevé
- perturbation bio fois
- ictère
- dlr abdo
- augmentation ÇA 19-9
Hepatoblastome : clinique/para clinique ?
- tumeur abdo
- AEG
- virilisation garçon/ puberté précoce iso-sexuelle
- para =
• écho : lésion hépatique multilobe
• TDM pour diagno
Imagerie meta hépatique ?
- écho = hypo-iso écho avec halo hypoechogene circonferentiel
- scan = iso-hypodense/ hypovasculaire
- IRM = hypo ou iso T1 et iso-hyper T2
Indication PBH dans meta foie ?
Si colo et fogd négative
Facteur favorisant et aggravant le RGO ?
- favorisant =
• âge
• hernie hiatale
• asthme
• hypotonie SIO
• hyper pression intra abdominale = grossesse/obésité/constipation/gastro parésie
• défaut d’élimination = hyposiallorrhee/tble moteurs oeso - aggravant =
• médoc = AINS/aspirine/morphine/oestropg/théophylline
• tabac/aliments (graisses/chocolat)
SDG du RGO ?
- âge sup a 50 ans
- alcoolo-tabagique
- dysphagie/odynophagie
- AEG/ADP troisier/meta
- hémorragie dig/anémie
- dlr nocturne
- résistance au ttt
Para clinique dans RGO ?
- moins de 50 ans et typique = pas d’examen
- plus de 50 ans ou atypique ou alarme = EOGD
- PH metrie =
• indication : EOGD normal ou résistance aux médocs ou preop
• diagno si : PH inf a 4 plus de 5% du temps ou 3 épisodes a Ph inf a 4 pdt plus de 5 min
Complication du RGO ?
- œsophagite peptique
- sténose peptique
- EBO
- hemo dig
- K de l’oeso
Les stades de l’oesophagite ?
- non sévère
• 1 = érosions non confluentss
• 2 = érosions multiples confluentes non circonferentielles - sévère =
• 3 = érosion multiple confluentes et circonferentielles
• 4 = œsophagite peptique ulcérée ou stenosante ou EBO
Complications de l’ebo ?
- ulcère de bannet = hemo dig ou sténose
- transfo maligne
RHD dans RGO ?
- posturale = surélever tête jd lit de 15cm/ éviter décubitus post prandial immédiat/ éviter surpression abdo
- alimentaire et tabac =
• arrêt tabac
• perte de poids - éviter médoc favorisant le RGO et les saignements
Ttt initial des RGO ?
- symptôme typique espace (moins de 1/sem) + âge inf a 50 + pas d’alarme =
• anti H2 (ranitidine AZANTAC)
• soit anti acide (gaviscon/maalox)
• a la demande ! - RGO typique mais plus de 1/sem =
• IPP 1/2 dose sauf omeprazole PD (20mg) pendant 4 semaines
• si échec : EOGD + IPP PD (omeprazole PD) - si EOGD normal ou Œsophagite non sévère = IPP pleine dose (omeprazole PD) pdt 4 semaines
- si œsophagite sévère =
• IPP pleine dose pendant 8 semaines
• omeprazole PD pdt 4 semaines et si échec omeprazole double dose
• dilatation endoscopique au ballonet - si symptôme extrême dig =
• EOGD anormale : ttt selon
• EOGD normal : PH metrie puis IPP PD 8 semaines
Ttt d’entretien des RGO ?
- IPP a la demande a dose minimal efficace
- rechute fréquente/œsophagite sévère = IPP au long cour a dose minimal efficace
- ttt chir =
• si récidive précoce a l’arrêt du ttt
• si symptôme résistant malgré ttt
• faire ph-manométrie +/- TOGD
• fundoplocature de nissen par coelio
Surveillance RGO ?
- RGO non compliqué ou œsophagite peu sévère = pas de EOGD contrôle
- œsophagite sévère = EOGD contrôle a 8 semaines
- EBO = EOGD
• si pas de dysplasie = tt les 2 ans
• si dysplasie de bas grade = 1 x/6mois pdt 1 ans puis par an
• si haut grade : confirmation par deux examens différents avec lecture par deux anapath différent = ttt chir si confirmé
RGO simple du nourrisson ?
- régurgitation non bilieuse/non sanglante/non douloureuse
- post prandial immédiate/ pas de refus du biberon
- selon chgt position
- isole ++ = pas de signes extra dig et pas de retentissement
Examen complémentaire dans le RGO du nourrisson ?
- EOGD si œsophagite
- pHMetrie si atypique
- TOGD : sévère résistant au ttt
- manométrie : comme TOGD
RHD ds rgo nourrisson ?
- orthostatisme dorsal
- épaissir le lait mais surtout pas arrêter allaitement maternel
- réduction volume des biberons
- surélévation tête de lit
- lutte contre tabac passif
- rassurer parent
Ttt RGO nourrisson ?
- si non compliqué + échec RHD = • rassurer parent ++ • pansement gastrique • +/- polikinetoque primperan (metoclopramide) • jamais d'IPP - compliqué = • antiacide + RHD +/- polikinetoqie • œsophagite : IPP omeprazole 1 mg/kg/j pdt 4-6 semaines • si sévère résistant : ttt chir - surveillance que clinique
Modalité de l’endoscopie et signe de malignité dans UGD ?
- a jeun après bilan hémostase
- après ICLA
- perte de substance arrondie a fond blanc
- biopsie pour chercher HP : multiples, antrale-gastrique et petite courbure + berges si gastrique
- signes de malignité = taille sup a 1 cm/ bord irrégulier, bourgeonnant, dur/ plis non convergents
Complication chronique d’un ulcère ?
- sténose puloro duodénale
- cancer
- récidive =
• mauvaise observance
• résistance
• prise d’ains
• MC/zollinger ellison
Ttt UGD ?
- duodénal = • éradication d'HP • si non compliqué sans FDR : que HP • si FDR (sup 65 ans/douleur/comorbidite)/complication : IPP simple dose 3-7semaines après éradication • si pas de HP/prise AINS = IPP PD 4 semaines - gastrique = • éradiquer HP • IPP PD 4-6 semaines • IPP PD 6 semaines si pas HP/prise AINS • EOGD contrôle a 6 semaines
Ttt médical d’un UGD perfore ?
Méthode Taylor A jeun Perforation depuis moins de 6h Apyrétique et sans défense ni choc SNG en aspi + hydratation + IPP double dose IV +/- nutrition parentérale et ATB
Ttt chir dans UGD ?
- duodénale =
• si récidive fréquente
• antrectolie avec anastomose gastro duodénale - gastrique
• si récidive fréquente ou pas cicatrise a 12semaine ou dysplasie
• gastrectomie partielle emportant l’ulcère
Histologie d’une gastrite chronique ?
- infiltrat lymphoplasmo
- PNN
- atrophie
- métaplasie/dysplasie
2 k donné par HP ?
- ADK (1/100)
- lymphome MALT (1/10000)
Ttt HP ?
- ttt séquentiel =
• 5 jours d’IPP double dose + amoxiciline 1g x 2/j
• 5 j IPP double dose + clarithromycine 500 mg x 2/j + métronidazole 500 mg x 2/j - test a l’urée 2 semaines après arrêt IPP et 4 semaines après ATB
- si échec = quadritherapie bismuthee 10 j
• IPP double dose : omeprazole 20mg x 2/j
• citrate de bismuth 140mg x 4/j
• métronidazole 125mg
• tétracycline 125 - test respi a l’urée comme avant
- si échec =
• EOGD avec biopsie pour culture et ATBG ou PCr
Modalité et indication test respi a l’urée ?
- a jeun, deux recueil a 30 min d’intervalle
- utilise en diagno initial pour =
• apparente de K gastrique
• mise sous AINS
• carence martiale/B12
• PTI
Clinique du biermer ?
- éliminer autre cause d’anémie macro = alcool/hypothyroïdie/hépatopathie/med
- sd anémique
- signe d’atrophie épithéliales =
• glossite + sécheresse buccale + langue rouge lisse brillante
• dysphagie/ dlr abdo/ dyspepsie/ tble du transit - sd neuro anémique
• sclérose combine de la moelle
• sd pyramidale
• sd cordonal post
Para dans biermer ?
- nfs frottis = anémie macro
- myélogramme = MO riche et bleue (basophile)/megaloblaste/asynchronisme
- bilan d’hemolyse
- dosage vit B12 + B9
- bilan immuno =
• diagno : ac anti facteur intrinsèque et anti cellules pariétales
• autre AI : TSH/ac anti TPO et anti thyroglobuline/ diabète/ ISC - EOGD =
• aspect atrophique en FO
• polypes hyperplasique
• atrophie avec infiltrat/métaplasie/muqueuse antrale normale - 2nd attention = tubage gastrique (achlorydrie + pas de FI)/ test de schilling normal après injection de FI
Ttt biermer ?
- d’attaque = 1000 UI x 10
- entretien = 1000UI 1 x/3 mois
- 1000 UI IM a vie
Surveillance biermer ?
- nfs reticulocyte a 1s (crise reticulocytaire) puis par mois
- EOGD 1x /3 ans
Etiologie des gastrite chronique non atrophiante ?
- chimique : AINS/alcool/reflux biliaire
- lymphocytaire
• plus de 25 lympho intra epitheliaux/ 100 cellules épithéliales
• aspect EOGD varioliforme (nodule/ombiliqué/érosif)
• associe a maladie cœliaque/ménétrier/HP - eosinophile = parasite/allergie/entéropathie diffuse/sd hypereo
- granulomatose = MC/infection/sarcoidose/CE/tumeur de voisinage/idiopathique
Sd de zollinger ellison ?
- ulcères multiples
• duodénaux et bulbes
• sans HP/sans AINS
• résistant aux ttt
• duodénaux + gastrique + jéjunale + vomissement + diarrhée - para =
• hypergastrinemie
• tubage gastrique = augmentation acide basal
• test a la sécrétine : normalement diminue acide basale et gastrinemie mais dans ellison fait l’inverse
• scanner/EE/ostreo scan montre tumeur - dans cadre d’une NEM 1
2 caractéristiques a chercher lors de la ponction d’ascite ?
- gradient d’albumine : alb sang - Alb. ascite : si sup a 11 = HTP
- concentration en protide pour exsudat/transsudat
FDR de constipation ?
- femme/vieux/ noir
- régime dans résidu
- médoc
- sédentarité/alitement/ faible niveau socio eco
- sd anxiodepressif
- maltraitance/abus sexuel
Etio constipation secondaire ?
- iatrogène • opiacés • ADT/ neuroleptique/anticholinergique • antiépileptique • laxatif • furosemide • loperamide - obstructive = • CCR/K anus/carcinose/compression (ovaire) • MC/ colite radique-ischémique/ sigmoitite chronique - neuro = • SNC : Parkinson/SEP/AVC/paraplégie • SNP : neuropathie diabétique/amylose/lésion queue de cheval/paraneo - endoc = • hypothyroïdie • hypoK/hyperCa • mucovisidose • diabète - anale = fissure/hémorroïde - alitement/grossesse/voyage/stress
Etio constipation de transit ?
- régime pauvre en fibre
- hirscprung sévère
Etio constipation distale ?
- trouble statique pelvienne
• prolapsus rectale
• rectocele
• prolapsus génital/elytrocele/sd du périnée descendant - anisme = dysinergie abdomino-perineale (chercher abus sexuel)
- mega rectum idiopathique secondaire a stase fecalome chronique
Examen complémentaire dans constipation : indication et lesquelles faire ?
- si SDG/constipation 2R/persistance après ttt de 6 mois
- bio =
• TSH
• glycémie
• NFS-CRP
• ion-urée-créât-calcémie - coloscopie si sup 50 ans/AEG/rectorragie
- temps de transit colique =
• marqueur radio opaque puis ASP a J5-7 (80% disparu a J5 et 100% a J7)
• stase colique = inertie colique
• stade terminale = constipation distale - manométrie ano rectale =
• si incontinence foecale ou avant chir statique pelvienne/colectomie inertie colique - deféchographie = constipation pas expliqué par manométrie et TTC avec suspicion trouble statique pelvienne
Modalité et interprétation d’une manométrie rectale ?
- mesure compliance et sensibilité rectale
- mesure tonus sphincter au repos et contracté
- réflexe recto anal : relaxation du sphincter interne lors de la distension rectale
- épreuve d’expulsion au ballonnet
- interprétation =
• absence de réflexe : hirscprung ou neuro
• pas de relaxation sphincter externe lors de l’expulsion du ballon : anisme/fissure anale
• augmentation Seuil de perception/compliance rectale = Mega rectum
Complication de la constipation ?
- par effort de poussée = • fissure annale/hémorroïde • prolapsus rectale/vésicale • hernie inguinale • rectorragie • incontinence par atteinte nerveuse - fecalome • occlusion • ulcération rectale • RAU • translocation/sepsis • fausse diarrhée/incontinence • confusion - maladie des laxatifs
RHD face a une constipation ?
- riche en fibre : céréales/fruit et légume +/- 15-40g/j de son de blé augmente progressivement (risque ballonnement)
- apport hydrique
- éducation :
• arrêt médoc responsable
• conseils a la défécation : rythme régulier/intimité/ présentation a la selle sans retard/éviter effort de poussée - pec psy
Ttt par laxatif dans constipation ?
- osmotique ++ • non absorbée : mvt d'eau osmotique • duphalac (lactulose)/PEG (forlax) • ES : ballonnement/flatulence/dlr abdo - autres • mucilage : fibre synthétique • lubrifiant/emollient (risque PNP inhalation lipoïde) • stimulant : stimule péristaltisme et sécrétion
Cause de constipation de l’enfant ?
- fonctionnelle +++
- hirschsprung
- pseudo occlusion intestinale chronique
- mucovisidose
- hypothyroïdie
- maladie cœliaque
- malformation ano rectale/tumeur neuro
Argument en faveur d’une constipation organique chez l’enfant ?
- retard émission méconium
- retard staturo pondéral
- episode occlusif sub occlusif/vomit
- ballonnement/prolapsus
- constipation persistante malgré ttt
Hirschsprung : physio/diagno/ttt ?
- maladie due a agénésie cellule ggl des plexus nerveux : pas de contractilité intestinale
- ampoule rectal vide/retard méconium
- ASP : distension colique/ampoule vide
- lavement baryte : disparité calibre
- manométrie = pas de réflexe ano rectale
- biopsie rectale +++= agénésie ggl/ coloration AChE
- ttt : exérèse zone atteinte/abaissement colorectal
Ttt constipation enfant ?
- NN : vérifier prepa biberon/préparation riche en lactose/laxatif lubrifiant (bebegel)
- enfant : alimentation équilibre riche en fibre/apport hydrique/diminuer laitage excessif/activité physique et éducation/laxatif osmotique
- mesure associe
• lutte contre isolement enfant
• éducation enfant/parent
• psy si encopresie
2 éléments de pec devant constipation résistante aux laxatifs chez un patient cancero sous morphine ?
- fecalome a chercher
- antagoniste périphérique des opioides : methyl naltrexone (resolor)
Etiomogie des diarrhées non infectieuse ?
- médicamenteuse : ATB
- colite ischémique
- diarrhée allergique ou histaminique
- intox aux métaux lourds
- début diarrhée chronique
SDG d’une diarrhée aiguë ?
- terrain : ID/valvulopathie
- sd dysentérique
- sepsis
- déshydratation
- choc
- météorisme (colectasie)/ perforation
Indication para clinique dans diarrhée ?
- sd dysentérique
- diarrhée supérieure a 3 jours
- terrain vulnérable
- retour voyage/post ATB/TIAC
- SDG
Indication de l’ATB dans diarrhée cholériforme ?
- durée de plus de 3 jours ou terrain fragile
- ET copro +
- FQ 5j + métronidazole 7j
Ttt ATB dans le sd dysentérique ?
- en proba = FQ + métronidazole
- choléra = doxycycline en 1 fois ou marcrolide
- campylobacter = macrolide 14j ou doxy
- y shie sa col = FQ 5-14j
- clostridium difficile = métronidazole 10j PO ou vanco 10j
Clostridium difficile : diagno
- clinique = • diarrhée post ATB (jusqu'à 6 semaine) • fièvre/dlr abdo • diarrhée glaireuse mais non sanglante - para clinique = • copro culture avec recherche toxine A et B • resctosigmoidoscopie : pseudo membrane avec dépôt blanchâtre adhérent sur muqueuse purpurique (A faire si toxine neg)
Complication de clostridium difficile ?
- DEC/acidose métabolique a TA normal
- translocation bactérienne/sepsis
- iléus/colectasie/perforation/péritonite
- rectorragie
- récidives
Ttt clostridium difficile ?
- isolement entérique
- précaution de contact
- ttt etio = arrêt ATB
- métronidazole PO 10j (vanco si résistance ou contre indication)
- mesures associées =
• CLIN
• pharmacovigilance
Clinique/para de la typhoïde ?
- phase d’invasion : sd pseudo grippale + dissociation pouls température (bradycardie paradoxale)
- phase d’état =
• diarrhée cholériforme fétide en jus de melon
• obnubilation (tuphos)/SMG/dlr abdo
• angine de duguet (ulcération voile du palais)
• macule rosée de la base du thorax et partie supérieure de l’abdomen de la taille d’une lentille - para =
• hemoc-copro = BGN
• NFS-CRP (inflam)/ BHC (hépatite cytolytique)
• sérodiagnostic de widal et Félix
Complication typhoïde ?
- péritonite/ perforation/angiocholite/DEC
- ostéite/cholecystite (si asplenique)
- toxinique = myocardite/ meningite/
Coma
Ttt typhoïde ?
- hospit + isolement entérique
- ATB =
• C3G IV 7 jours (enfant/SDG/Asie du sud est)
• relais FQ si souche sensible pdt 5j - ré hydratation/antalgique
- DO a la DDASS
- éducation patient et vaccination
Choléra : germe/clinique/para/ttt
- BGN vibrio cholerae
- diarrhée abondante en eau de riz
- vomissement continue avec déshydratation rapide
- para = copro milieu spe/ac sur selle + retentissement (BHC/BR)
- ttt :
• Hospitalisation avec isolement
• rehydratation ++
• FQ
• DO a la DDASS
Etiologie diarrhée malabsorption ?
- malabsorption pre-enterocytaire (mal digestion)
• Ins pancréatique exocrine
• cholestase chronique
• gastrinome/Colinisation bactérienne chronique - malabsorption enterocytaire
• maladie cœliaque/ whipple
• résection du grêle/ sd grêle court
• crohn/ déficit immunitaire/ parasitose/ MALT - malabsorption post enterocytaire
• MICI : MC/RCH
• entero colite : infectieuse/ischémique/radique
Etiologie diarrhée sécrétoire ?
- lésionnelle = colite microscopique
- non lésionnelle
• gastrinome/vipome
• médoc : laxatif irritant
Etiologie diarrhée motrice ?
- fonctionnelle +++
- endoc =
• hyperthyroidie
• CMT
• sd carcinoïde - neurologique =
• dysautonomie
• vagotomie - digestive =
• gastrectomie
• Cholecystectomie
• résection iléale
Etiologie diarrhée osmotique ?
- iatrogène : laxatif osmotique
- autres =
• chewing gum ou soda light
• malabsorption glucide
Interrogatoire dans diarrhée chronique ?
- terrain/médoc (laxatif)
- caractériser =
• aspect (grasse/liquide/glairo sanglante)
• horaire
• fréquence
• efficacité ralentisseur - rechercher signes associe : AEG/dlr/carence/signes systémique/ flush/thyrotoxicose
- éliminer fausse Diarrhée constipe/incontinence fécale/sd rectal
Examen paraclinique de 1ère intention dans la diarrhée chronique ?
- pour retentissement = • EPP albumine prealbumine • NFS/iono/phosphocalcique/hémostase/ferritinemie • osteodensito si carence P-Ca - étiologique = • glycémie/TSH • EPS • IgA anti transglutaminase et totale • VIH • EOGD et ileo coloscopie • écho/TDM si patho biliaire ou pancréatique
Examens de seconde intention dans la diarrhée chronique ?
- examen fonctionnel des selles
• recueil des selles sur 3j
• poids fécale : diarrhée si sup a 300g/j
• steatorhee : sup a 14g de graisse/ maldigestion-motrice si 6-14
• élastique fécale : Ins pancréatique exo
• test au rouge carmin : motrice si avant 8h ou dernière avant 18h
• clairance de l’alfa 1 antitrypsine : entéropathie exsudative si sup a 20ml/j
• pH fécal : malabsorption glucide si inf a 5,3
• trou osmotique fécale : diarrhée osmotique si augmente/ sécrétion si diminue
-
Etiologie de pullulation microbienne ?
- défaut de clairance rectale :
• diverticule/ sténose digestive/ chir
• obstruction chronique (sclérodermie/neuropathie végétative…) - diminution des défenses =
• hypochlorydrie : gastrite atrophique/gastrectomie totale
• déficit immunitaire : sida/chimio/ déficit commun variable - reflux colo-grelique : fistule
- cirrhose/PR
Diagno pullulation microbienne ?
- tubage
- test d’excrétion respi de l’hydrogène après ingestion de glucose
Groupes a risque pour dépistage maladie cœliaque ?
- sd de Turner
- diabète de type 1
- parents au 1er degrés
- autre maladie auto immune
Aspect EOGD et anapath de la maladie cœliaque ?
- EOGD : diminution pli/ mosaïque/pseudo nodulaire
- anapath =
• atrophie villositaire
• hyperplasie compensatrice des crypte
• infiltration inflammatoire du chorion
• augmentation du nombre de lympho T CD8 intra epitheliaux
Vérification de l’efficacité du régime sans gluten ?
- amélioration clinique rapide
- négativisation sérologie en 6-12 mois
- normalisation histo en 12-24 mois
Un médicament CI dans maladie cœliaque ?
Doliprane
Complication de la maladie cœliaque ?
- absence d'amélioration = • défaut d'observance • remettre en cause diagno : HLA II DQ2/DQ8 • cause associée de diarrhée • complication autres - ADK - lymphome = • CD3+/CD8- • vidéo capsule/TDM/pet scan/enteroscopie double ballon - sprue réfractaire : • atrophie villositaire résistante • Risque lymphome ++
Germe dans maladie de whipple ?
Tropheryma whipplei
Diagno et ttt maladie de whipple ?
- triade clinique : diarrhée malabsorption + polyarthralgie + fièvre
- autres : neuro/occulaire (mauvais prono)
- para =
• EOGD avec biopsie
• infiltration chorion/atrophie villositaire partielle
• infiltrat tissulaire par macrophage spumeux PAS+ - ttt =
• doxy 18mois
• correction carence
Clinique/diagno diarrhée motrice ?
- selles nombreuse et impérieuse post prandial
- émission matinale
- aliments non digérés dans les selles
- disparition au jeune
- diagno par temps de transit (rouge carmin)
Clinique sd carcinoïde ?
- tumeur issue des crêtes neurales/ sécrétion vasoactives
- diarrhée motrice
- flush du visage
- cardio vascu : tachy/palpitation/hypo-hypertension
- masse abdo appendiculaire ou iléale
Diagno diarrhée sécrétoire ?
- abondante sup a 500g
- ne cède pas au jeune (la seule)
- iono : hypokaliémie/IRF/acidose métabolique
- trou osmotique fécale normale
Colite microscopique : terrain/cause/para/ttt ?
- femme 50 ans avec atcd AI
- du a médoc (IPP…)
- EOGD =
• infiltrat inflam lymphocytaire
• collagène : épaississement des bandes de collagène sous épithéliales - ttt
• arrêt médoc
• ttt symptomatique
• si échec : busenoside
Etiologie des enteropathie exudatives ?
- lymphatique
• 1R : Waldmann
• 2R : compression tumorale/lymphome/tuberculose/ fibrose rétro péritonéale
• hyper pression veineuse centrale : péricardite constrictive/ICD/thrombose VCI - rupture barrière épithéliales
• sans érosion/ulcération : menetrier/cœliaque/bactérie chronique/parasitose
• avec érosion : MICI/radique/tumeur
Clinique/para entéropathie exsudative ?
- rétention hydro sodé : anasarque/OMI
- hypoproteinemie/hypoalbuminemie/hypoglobulinemie
- clairance fécale de l’alfa antitrypsine élevée si sup 20ml/j
- endoscopie : ileo coloscopie
Etiologie des hépatomegalies ?
- tumorale = • CHC • meta • bénigne : hemangiome/HNF/adénome/kyste • hémopathie - surcharge = • ICD • steatose hépatique : alcool/Nash • cholestase : biliaire/hépatite - cirrhose • alcool • hépatite vielle chronique • hemochromatose/wilson...
Première cause a évoqué si ictère a grosse vésicule ?
k pancréas
Conséquence de l’accumulation de bile dans la circulation ?
- bil conj : ictère/urine foncée/selle décolorée
- acides biliaire : prurit/urines mousseuses/ malabsorption
- cholestérol : hypercholestérolémie/ xanthomes
Retentissement cholestase ?
- steatorhee
- osteomalacie (vit D)
- tble coag (vit K)
- neuromyelopathie (vit E)
- hesperalopie (tble vision)
Retentissement cholestase ?
- steatorhee
- osteomalacie (vit D)
- tble coag (vit K)
- neuromyelopathie (vit E)
- hesperalopie (tble vision)
CI PBH transparietal ?
- ascite abondante
- dilatation VB
- tble hémostase
- tumeur hypervascu
Complication PBH ?
- malaise vagale
- dlr hypocondre et/ou épaule dte
- PNO
- fistule A-V
- chole péritoine
- hématome ou hémorragie intra péritonéale
- mort
Etiologie ictère a bili conj ?
- cholestase intra hépatique • hépatite • cirrhose biliaire primitive • foie cardio • grossesse • granulomatose • cirrhose • steatose hépatique • meta • CHC • abcès - extra hépatique • obstacle : lithiase VBP/Ascaridiose/hemobilie (caillotage) • cholangite sclérosante primitive/2R • K VBP : cholangiocarcinome • ADK tête pancréas • PC • ampullome de vater • ADP hilaire
Etiologie ictère a bili libre ?
- hémolyse chronique
- maladie de Gilbert
- maladie de crigler-najjar
Clinique/para de la cirrhose biliaire primaire ?
- femme mur sur terrain AI
- sd sec/PR/thyroïdite
- prurit avant l’ictere/ ictère tard
- para
• cholestase
• ac anti mitochondrie
• imagerie normale
Clinique/para de la cholangite sclérosante primitive ?
- inflammation + fibrose VB
- homme jeune avec MICI +++
- prurit et ictère chronique
- para =
• cholestase
• cholangio IRM : sténose diffuse
• ANCA + - complication = cholangio/angiocholite/cirrhose biliaire II
FDR de cholangiocarcinome ?
- cholangite sclérosante
- infection chronique VB par parasite
- maladie de caroli et kyste congénitaux du cholédoque
- lithiase VBIH
- cirrhose
Ttt cholangiocarcinome ?
- chir si pas de meta
• résection VBEH et duodeno pancréatectomie céphalique et Cholecystectomie
• résection VBEH + hepatectomie
• avant chir : drainage VB - si pas resecable/meta : drainages + chimio
Ampullome Vaterien : clinique/para/ TTT ?
- dans PAF
- ictère fluctuant + rectorragie + grosse vésicule
- para =
• endoscopie : saignement par papille (pathognomonique)
• TOGD : image lacunaire du D2 en epsilon
• EE : dvpt endo canalaire - ttt =
• bénin/petit limite a muqueuse : ttt endoscopique
• chir : duodeno pancréatectomie céphalique
• si meta ou AEG : drainage VB par prothèse + dérivation
Maladie de Gilbert ?
- diminution activité enzyme de conjugaison de la bili
- AR
- fréquent ++
- BHC : élévation isole modéré de la bili L
Maladie de crigler najjar ?
- type 1 = activité BUGT1 nulle : transplantation hépatique précoce
- type 2 = diminution importante BUGT1 : ttt pas inducteur enzymatique
Etiologie des vomissements aiguë ?
- dig : GEA/occlusion/abdomen chir
- neuro : sd méninge/HTIC/vertige
- métabolique : ISA/acido cétose/acidose métabolique/hyperCa/IRA
- iatrogène : chimio/post AG/AINS/opiacés
- alcool
- IDM
- grossesse
Etiologie vomissement chronique ?
- Dig obstructif = • sténose : MICI/carcinose/bride/K • obstacle : UGD/pseudo kyste/k pancréas et autre K • fonctionnelle : gastroparesie/pseudo obstruction chronique de l'intestin grêle - autres • psy • chimiô • grossesse • HTIC
Complication vomissement ?
- tble HE
- PNP d’inhalation
- mallory-weiss
- rupture de l’oesophage : sd de boerhaave =
• DT + dyspnee
• pneumo médiastin - œsophagite
- amaigrissement/dénutrition
- impossibilité au ttt PO
Ttt médicamenteux des vomissements ?
- antidopaminergique = • domperidone (motilium) 10mg x 3/24h • metoclopramide (primperan) 10mg x 3/j • metopimazine (vogalene) 15-30mg/j - corticoïdes dans chimio • a J1 ou J2-3 • 40-60mg en 1 prise - antineurokinine 1= • j1-2/3 • aprepitant (emend) 125mg j1 et 80 mg j2-3 - anti 5HT3 : setron = • a j1 • odansetron (zophren) 8mg 2 x/j jusqu'à j3 - anti D2 dans chimio = • en interventionnelle • primperan 10mg
FDR carcinome epidermoide oeso ?
- alcool/tabac
- atcd k vads
- atcd radiothérapie médiastinale
- liquide brûlant/ caustique
- céréale/bbq
- aspergillus/papillomavirus
- toxique pro : mineur/blanchisseur/pétrole
FDR ADK oeso ?
- EBO sup a 8cm
- alcool-tabac
- homme
- obésité
- atcd familliaux
Localisation k oeso ?
- 1/3 sup : 15-25 cm arcade dentaire (CE)
- 1/3 inf : 32-45 cm (ADK)
Bilan K oeso ?
- EOGD avec colo bleu de toluidine+ et lugol -
- TDM cervico TAP
- si N0M0 : EE pour infiltration en profondeur et ADO locale
- si opérable : rechercher 2nde localisation/bilan operabilite
Complication K oeso ?
- dysphagie
- dénutrition
- extension médiastinale =
• carcinose pleurale
• PNP/abcès pulmonaire par envahissement bronche souche
• dysphonie/fausse route/toux a la déglutition si compresse nerf récurent + PNP récidivante - fistule oeso trachéale
• accès de suffocation quand ingère liquide + comme n.recurrent
• TOGD aux hydrosoluble - hemo dig
Support nutritionnel dans K oeso ?
- patient opérable ou curatif = • renutrition orale +++ • jejunostomie en 2 • parentérale en 3 • CI a la gastrostomie ( pas abîmer greffon gastrique) - patient inopérable = • prothèse • curiethérapie a haut débit de dose • radiothérapie externe avec fractionnement de dose
Ttt k oeso ?
- endoscopique si T1aN0M0 (mucosectomie)
- T1-2 N0M0 = chir
• oesophagectomie trans thoracique subtotale avec marge résection sup a 5cm + curage ggl
• thoracotomie + laparo
• anastomose oeso gastrique/ tubulo station estomac/drains/fermeture - autres M0
• opérable : radio chimio pre op puis chir
• non opérable : radio chimio seule - stade M+ = chimio seule +/- endo prothèse et vérification HER2
CI chir k oeso ?
- ins respi/IC/IRC/IHC
- perte de poids de plus de 20% non récupérée par renutrition
- non resecabilite =
• envahissement mediastinale/ADP susclaviculaire-lombo aortique/meta
Surveillance K oeso ?
- clinique 1 x/3M pdt 2 ans puis 1 x/6M pdt 5 ans puis 1x /an a vie
- EOGD
• si mucosectomie : 1 x/6M pdt 2 ans puis 1 x/an
• autres cas : selon symptôme - TDM
• si RCT : a M3 puis 1 x/6M pdt 2 ans puis selon symptôme
• si chir : a 6 mois puis selon symptôme - examens orl annuel
- fibro bronchique selon symptôme
7 complications tardive post radio chimio d’un K oeso ?
- péricardite
- IC
- IDM
- épanchement pleural
- pneumonies
- sténose radique
- œsophagite mycotique