GO - SUA + CA DE ENDOMETRIO Flashcards
Qual o achado USG dos pólipos?
Visualização de nodulação hiperecogênica (“branca”).
Obs: os Miomas tem apresentação hipoecogênica.
Quais indicações cirúgicas dos pólipos?
- Sintomáticos;
- Maiores que 3 cm;
- Atípicos.
Obs: Na maioria das vezes tem-se conduta expectante.
Fatores de risco para Adenomiose?
- 40 a 50 anos;
- Menarca precoce (<10 anos);
- Mais de 2 gestações (remodelação uterina);
- Obesidade;
- Tamoxifeno.
Quadro clínico da Adenomiose?
Sangramento aumentado, associado a dismenorreia, presença de coágulos e aumento discreto do volume uterino.
Pode se apresentar de duas formas:
- Forma difusa: Adenomiose clássica;
- Forma focal: Nódulos adenomióticos.
Qual achado do exame físico da Adenomiose?
Útero aumentado, de consistência amolecida, doloroso a mobilização.
Pode-se ter a presença de nódulos adenomióticos.
Qual achado na RNM indica Adenomiose?
Zona juncional > 12mm + Focos de alta intensidade da zona juncional.
Quais principais tratamentos para Adenomiose?
- ACO combinados;
- Progestagênicos;
- Análogos do GnRH.
A histerectomia sub-total (sem retirar o colo) é o tratamento definitivo.
Para adenomiose, não se faz embolização das artérias uterinas.
O que são os Miomas?
Tumores benignos, hormônios dependentes, que podem crescer na cavidade, no miométrio ou fora da cavidade.
Quais fatores de risco para Miomas?
- Idade > 30 anos;
- Negras;
- Obesidade;
- História Familiar.
Quais são fatores de proteção para os Miomas?
- Paridade;
- ACO combinados;
- Tabagismo.
Como se encontram os Miomas na USG.
Diferente dos pólipos, apresentam-se como nódulos hipoecogênicos.
Por serem tumores sólidos, formam sombra acústica.
Quadro clínico dos miomas?
- Sangramento aumentado na menstruação e período intermenstrual;
- Dismenorreia secundária;
- Sintomas compressivos;
- Dor pélvica;
- Infertilidade;
- Abortamentos, TPP, CIUR.
Qual a principal causa de SUA pós menopausa?
Atrofia genital.
Desconfiar também de hiperplasia de endométrio.
Uptodate trouxe que a principal causa seria o pólipo endometrial, seguido da atrofia.
Quando deve-se solicitar uma biópsia endometrial?
- Sangramento persistente;
- Endométrio não visto na USGTV;
- Endométrio heterogêneo;
- Espessura >= 4 mm.
Qual o mecanismo de ação do Tamoxifeno nas mamas? Quais podem ser um efeito colateral relevante dessa medicação?
Tem ação antagônica aos receptores de estrogênio na mama (pacientes receptoras +).
No endométrio, contudo, estimula esse receptor, podendo causar hiperplasia endometrial e até mesmo CA.
O que significa “Polimenorreia”?
Diminuição do intervalo menstrual.
Porque o uso de “Morcelador” na HTA, altera o prognóstico do leiomiossarcoma?
Pois é utilizado para quebrar a lesão em lesões menores, podendo gerar disseminação de células neoplásicas na cavidade pélvica.
Existe forte correlação da Síndrome de Lynch com o leiomiossarcoma.
V ou F?
Falso.
Síndrome de Lynch se correlaciona com CA de endométrio, não de útero.
No leiomiossarcoma, é possível afirmar que a radioterapia diminui as taxas de recidiva local, porém sem impacto na sobrevida.
V ou F?
Verdadeiro.
O que diz a classificação de Bokhman para o CA de endométrio.
Tipo 01 e Tipo 02.
Tipo 01 é o subtipo mais comum, com até 80% de prevalência, geralmente presente em pacientes mais jovens na pre ou perimenopausa, associadas a obesidade, estrogênio e nulíparas.
Tipo 02 acomete pacientes com muito tempo de menopausa e mais velhas. Também não está relacionado com fatores de risco associados ao hiperestrogenismo, como diabetes, hipertensão, obesidade e menopausa recente.
Qual o epitélio prevalente na endocérvice e ectocérvice?
Endocérvice - Epitélio colunar simples;
Ectocérvice - Epitélio escamoso e estratificado.
Qual subtipo de neoplasia é mais prevalente na endocérvice?
O adenocarcinoma endometrioide.
Geralmente associado com pacientes com síndrome metabólica e com exposição prolongada ao estrogênio.
*ATENÇÃO QUE É O MAIS PREVALENTE NA ENDOCÉRVICE. NO GERAL, O MAIS COMUM É O DE CELULAS ESCAMOSAS DA ECTOCÉRVICE.
O que é o cisto de Naboth?
Indica processo de reepidermização.
Durante seu reparo a saída de conteúdo da glândula que iria extravasar para o meio pode ser obstruída se transforma em um cisto.
É uma lesão totalmente benigna e não requer tratamento.
Cite algumas causas de SUA na pré-pubere.
- Trauma (sexual ou não);
- Corpos estranhos;
- Infecções genitais;
- Malignidades do trato genital;
- Sangramento vaginal benigno (próximo da menarca).
Qual a definição de sangramento uterino anormal?
“Alterações da menstruação decorrentes de aumento no volume, na duração ou na frequência do sangramento”.
Essa perda menstrual excessiva pode gerar repercussões físicas, emocionais, sociais e materiais na qualidade de vida da mulher.
Quais as principais causas de SUA?
Minemônimo: PALM-COEIN.
Quais as etiologias de SUA que primeiro devem ser investigadas?
As estruturais, pois são mais prevalentes.
P - Pólipos;
A - Adenomiose;
L - Leiomioma;
M - Malignas.
Qual o achado da adenomiose na USG?
Miométrio heterogêneo com cistos densos e halo ecogênico periférico.
Qual é a principal etiologia das coagulopatias como causa da SUA?
Doença de Von Willebrand.
Desconfiar em paciente jovem com história de sangramento excessivo ou de duração prolongada em menstruação. História de cirurgias que sangraram muito ou história familiar semelhante, falam a favor.
Quais são duas medidas básicas que devem ser feitas antes de iniciar o rastreio da SUA?
- Excluir gestação;
- Excluir lesão de vagina ou de colo de útero.
Em que consiste o Balão de Bacri?
É um balão insuflado com 500 ml de soro dentro do útero, que diminui o sangramento por compressão.
Pode ficar até 24h, devendo ser desinsuflado lentamente para não reativar o sangramento.
Que medidas cirúrgicas podem ser tomadas para controle do SUA em caso de refratariedade das medidas clínicas?
- Ablação endometrial;
- Curetagem uterina;**
- Embolização das artérias uterinas;
- Histerectomia.
** É a única medida que pode ser feita em pacientes que ainda desejam gestar.
Como fechar o diagnóstico de adenomiose?
Clínica + Exames de imagem.
USG ou RNM.
Qual o exame padrão ouro para diagnóstico dos pólipos?
Histeroscopia.
Contudo, a depender da localização, pode ser visualizado com exame especular e/ou USGTV.
Qual a definição de adenomiose?
Invasão benigna do endométrio no miométrio além de 2,5 mm de profundidade.
Também pode ser definida como a presença glândulas e estroma endometriais distante da camada basal, circundadas por hiperplasia e hipertrofia das células miometriais.
Segundo a FIGO, como se dá a classificação dos miomas?
Em que consiste a classificação de Lasmar? Qual conduta a partir dela?
Indica o grau de dificuldade de ressecção do mioma uterino através de histeroscopia.
Avaliar parâmetros como:
- Profundidade;
- Extensão;
- Tamanho da base;
- Localização.
Como deve ser feita a investigação de SUA para pacientes em uso de TRH combinada contínua?
Investigação igual aos pacientes sem uso de TRH.
Como deve ser feita a investigação de SUA para pacientes em uso de TRH combinada cíclica?
Investigar se:
- EE > 8 mm;
- Endométrio heterogêneo;
- Endométrio não visto na USG;
- Sangramento persistente.
Como deve ser feito a investigação de SUA para pacientes em uso de Tamoxifeno?
Investigação igual aos pacientes sem uso de TRH.
Como deve ser feito a investigação de SUA para pacientes na menopausa?
Investigar se:
- EE > 4 mm (controverso);
- Massa focal;
- Fluido dentro da cavidade.
O que esperar na hiperplasia endometrial atípica?
Ela é considerada uma lesão precursora (chance de 15-40% de malignizar em 20 anos) ou marcador do câncer de endométrio concomitante (até 40% dos casos).
Por isso, se possui prole definida, deve-se fazer a histerectomia sem anexectomia.
Quando devemos suspeitar de hiperplasia endometrial?
- SUA pós menopausa;
- AGUS ou células endometriais na citologia oncótica.
Diagnóstico é feito com biópsia endometrial.
Qual a medida inicial a ser feita nos casos de hiperplasia endometrial sem atipia?
- Expectante (pode ser uma opção para pacientes que desejam gestar);
- Progesterona (DIU ou oral em altas doses).
A histerectomia + salpingectomia bilateral com/sem ooferectomia está reservada para casos mais específicos.
Qual a medida a ser feita nos casos de hiperplasia endometrial atípica?
Histerectomia sem anexectomia em paciente com prole definida.
Ela é considerada uma lesão precursora (chance de 15-40% de malignizar em 20 anos) ou marcador do câncer de endométrio concomitante (até 40% dos casos).
Quando devemos indicar a histerectomia + salpingectomia bilateral com/sem ooferectomia no tratamento da hiperplasia endometrial sem atipia?
- Progressão para atipia + Prole definida;
- Sem regressão após 12 meses de tratamento;
- Recidiva de hiperplasia pós fim do tratamento;
- SUA persistente;
- Não adere ou não deseja tratamento clínico;
- Fatores de risco para CA de endométrio.
Qual a terapêutica da hiperplasia endometrial com atipia?
- Se prole não definida: Progesterona;
- Se prole definida ou pós menopausa: Histerectomia + salpingectomia bilateral com/sem ooforectomia.
Como se dá o estadiamento cirúrgico do CA de útero?
- 1: Restrito ao útero.
1A: < 50% de acometimento do miométrio;
1B: >= 50% de acometimento do miométrio; - 2: Acomete estroma do colo do útero.
- 3: Vai além do útero.
3A: atinge anexos;
3B: Atinge vagina;
3C: Atinge linfonodos. - 4: Espalha-se ainda mais além do útero.
4A: atinge bexiga e reto;
4B: metástase a distância.
Quais os principais locais de metástase do CA de útero/endométrio?
- Vagina;
- Ovário;
- Pulmão.
Baseado no estadiamento com uso de biologia molecular, quais as classes de melhor e pior prognóstico para o CA de endométrio/útero?
Melhor: POLEmut;
Pior: P53abn.
Diante da falha no tratamento clínico, a embolização das artérias uterinas está contraindicada quando há desejo de preservação da fertilidade.
V ou F?
Falso.
De fato pode reduzir a reserva uterina, contudo, em uma situação de sangramento uterino agudo, a gravidade se impõe ao risco de infertilidade.
Os procedimentos cirúrgicos são considerados de 2ª linha do manejo da SUA, sendo reservados para casos refratários ao tratamento clínico ou secundários a causas estruturais.
V ou F?
Verdade.
Os miomas costumam responder a ação da progesterona e estrogênio.
V ou F?
Verdade.
O miomas subserosos estão associados a dor pélvica por torção. Além disso, dor pélvica aguda é uma apresentação frequente desta condição.
V ou F?
Falso.
Geralmente não estão associados com quadros de dor pélvica.
Qual é a principal causa de sangramento irregular na menacme?
Sangramentos anovulatórios.
Geralmente presentes nos 02 primeiros anos, onde os ciclos são anovulatórios.
Quais estruturas geralmente são retiradas na cirurgia de Wertheim-Meigs?
- Útero;
- Trompas;
- Ovários (podem ser preservados se for um tumor não hormônio responsivo);
- 1/3 superior da vagina;
- Paramétrios;
- Linfonodos pélvicos.
Em qual janela de tempo pode-se chamar “Sangramento uterino anormal” e utilizar o PALM-COEIN?
Durante a menacme.
Na menopausa de chama sangramento uterino.
A biópsia de endométrio tem boa sensibilidade, mas baixa especificidade no diagnóstico de lesões benignas do endométrio.
V ou F?
Falso.
É o padrão ouro, apresentando elevada especificidade.
A USG pélvica é o exame que mais fornece dados no rastreio da SUA. Apresenta elevada sensibilidade, com baixa especificidade.
V ou F?
Verdade.
Quando devemos pensar em sarcoma uterino?
Paciente geralmente pós menopausada, com história de lesão uterina intramural de crescimento rápido.
É uma lesão de prognóstico obscuro, extremamente agressivo.
O tratamento cirúrgico da hiperplasia endometrial sem atipia deve consistir em histerectomia total com salpingectomia, com ou sem ooforectomia bilateral.
V ou F?
Verdade.
Quando indicado, esse é o procedimento.
Conduto, geralmente não se faz tratamento cirúrgico na hiperplasia sem atipia. Apenas quando:
- Hiperplasia persistente/recorrente;
- Progressão para hiperplasia atípica;
- Carcinoma;
- Sangramento importante.
Quando geralmente opta-se pelo tratamento cirúrgico na hiperplasia endometrial?
- Hiperplasia sem atipia persistente/recorrente;
- Progressão para hiperplasia atípica;
- Carcinoma;
- Sangramento importante.
A histerectomia subtotal e o morcelamento não devem ser indicados nos casos de tratamento cirúrgico da hiperplasia endometrial.
V ou F?
Verdade.
Morcelamento pode disseminar célular neoplásicas.
A menutenção do colo (na sub-total) pode conter células neoplásicas.
Qual o volume uterino normal?
30-90 ml.
Pode alcançar 120 ml em pacientes que já gestaram.
Qual é um sinal que ajuda a diferenciar leiomiomas e sarcomas endometriais?
O crescimento rápido presente nos sarcomas.
A biópsia endometrial antes do tratamento cirúrgico é recomendável para diferenciar os leiomiomas dos sarcomas.
V ou F?
Falso.
A biópsia prévia não ajudar a diferenciar ambos.
A infertilidade é um achado comum em mulheres com adenomiose.
V ou F?
Falso.
Até porque geralmente estão presentes em mulheres mais velhas.
O miomas são monoclonais, com receptores de estrogênio e progesterona. Isso causa sangramento uterino anormal, principalmente no período pré-menopausa.
V ou F?
Verdade.
Paciente em uso há 02 anos de acetato de medroxiprogesterona, apresenta sangramento uterino de grande volume.
Exames sem alterações. Útero fechado, móvel, indolor, com sangramento ativo.
Qual a principal HD para o sangramento?
Atrofia endometrial.
O uso prolongado de acetato de medroxiprogesterona pode causar atrofia endometrial e cursar com sangramento.
Quais os principais fatores de risco para CA de endométrio?
- Cor branca;
- Menopausa tardia;
- Uso de tamoxifeno;
- SOP;
- História familiar (inclusive mama e ovários);
- Diabetes.
Geralmente são condições que envolvem síndromes metabólicas e exposição hormonal. Por isso que ACO e multiparidade são fatores protetores (menor exposição).
USG:
“Espessamento miometrial assimétrico, com zona juncional irregular e pequenos cistos miometriais”.
Qual HD?
Adenomiose.
Parentes de primeiro grau de mulheres com miomas têm risco de aproximadamente 2,5 maior de desenvolver miomas.
V ou F?
Verdade.
A USG é a técnica mais disponível e menos dispendiosa para diferenciar miomas de outras patologias pélvicas.
V ou F?
Verdade.
A hiperplasia endometrial com atipia é precursora de que tipo de CA de endométrio?
CA Endométrio tipo 01.
Está relacionado com a progressão para câncer de endométrio em aproximadamente 30% dos casos.
Cite alguns fatores protetores para CA de endometrio?
- Multiparidade;
- Tabagismo;
- Menopausa precoce;
São situações em que reduzem a exposição hormonal.
A hiperplasia endometria com atipia está relacionada ao hiperestrogenismo e obesidade na pós menopausa.
V ou F?
Verdade.
Paciente obesas apresentam uma maior conversão de androgênios em estrogênios, podendo favorecer o surgimento da hiperplasia.
Na prática médica o SUA deve ser tratado como uma diagnóstico de exclusão.
V ou F?
Verdade.
Nos casos de sangramento uterino disfuncional, os níveis maiores de estrogênio causam episódios de amenorreia, seguidos por hemorragia aguda.
V ou F?
Verdade.
Existe uma proliferação exacerbada, seguido de sangramento importante.
Qual o tratamento recomendado da hiperplasia endometrial com atipia na paciente que ainda deseja gestar?
Tratamento contínuo com progesterona.
Paciente menopausada, obesidade grau II, com terapia de reposição hormonal.
USG pélvica revela espessura endometrial de 10 mm.
Qual a principal HD?
Carcinoma de endométrio.
A principal causa de SUA no pós menopausa seria atrofia endometrial, contudo, em pacientes obesas, e uso de terapia hormonal e espessamento endometrial, fala mais a favor de uma hiperplasia.
Logo, precisa-se descartar o carcinoma.
QUestão:
Falou em sarcoma. Contudo, sarcoma é um quadro muito mais agressivo, com péssimo prognóstico.
A TC deve ser realizada como método de rastreamento do CA de endométrio em pacientes com obesidade.
V ou F?
Falso.
Não existe rastreio para CA de endométrio.
O exame para melhor avaliar cavidade pélvica é USG ou RNM.
Qual o tipo de CA de endométrio de melhor prognóstico?
O endometrioide.
É o mais comum e de melhor prognóstico.
Como deve ser feito o estadiamento do CA de endométrio?
Estadiamento cirúrgico, no intra-operatório.
Questões:
Questões trazem USG, TC, linfografia como métodos para estadiamento.
No CA de endométrio estádio I, o carcinoma está confinado no corpo uterino, podendo o tratamento ser realizado com ablação histeroscópica do endométrio.
V ou F?
Falso.
O tratamento é histerectomia + salpingectomia +/- ooforectomia +/- linfadenectomia.
Qual é o principal benefício da utilização dos agonistas do GnRH na miomatose uterina?
- Melhorar índices hematimétricos da paciente;
- Reduzir o tamanho do mioma.
Os miomas intramurais podem estar relacionados com a diminuição da taxa de fertilidade.
V ou F?
Falso.
Os que estão mais relacionados com tal fato são os submucosos.
Baseado na pontuação dos critérios de Lasmar, qual procedimento vai ser indicado para cada um dos casos?
Os critérios de Lasmar avaliam a dificuldade de ressecção do mioma a histeroscopia.
- 0 a 4 pontos: facilidade de ressecção;
- 5 e 6 pontos: maior dificuldade, podendo fazer em 2 ou 3 tempos. Aqui também pode-se usar análogos do GnRH para reduzir o tamanho do mioma.
- 7, 8 ou 9 pontos: Indicam dificuldade extrema, devendo-se escolher outro método.
Mulher com nódulo hipoecogênico de 4 cm, tipo FIGO 7, com desejo de engravidar. Ciclo menstruais regulares, com fluxo de 4 dias.
Qual a conduta?
Expectante.
FIGO 7 remete a um mioma subseroso pendiculado, ou seja, não deve interferir na gestação dessa mulher.
Paciente com hiperplasia endometrial atípica, tem a cirurgia de Werthain-Meigs uma opção terapêutica.
V ou F?
Falso.
A cirurgia de Werthain-Meigs é realizada no CA de colo uterino.
Os fatores prognósticos mais relevantes para o carcinoma de endométrio são: idade, tempo de sangramento, doenças associadas, uso de medicações e tempo do diagnóstico.
V ou F?
Falso.
Os fatores de prognóstico mais relevantes para o carcinoma de endométrio são: grau e tipo histológico do tumor.
Quais os principais fatores prognósticos para o carcinoma de endométrio?
Grau e tipo histológico do tumor.
Questão:
Trouxe idade, tempo de sangramento, doenças associadas, uso de medicações e tempo do diagnóstico. Esses fatores podem contribuir, mas não são os principais.
Histologicamente, como são considerados os tumores de endométrio tipo I?
- Carcinomas endometrioides;
- Carcinomas mucinosos.
Predominam em mulheres mais jovens, com pouco tempo de menopausa, obesas, com fatores de risco como hipertensão e diabetes.
Histologicamente, como são considerados os tumores de endométrio tipo II?
- Carcinoma células claras;
- Carcinoma seroso.
Predominam em mulheres mais velhas, com mais tempo da menopausa.
Histologicamente, os carcinomas endometrioides e mucinoso são considerados tipo I, enquanto os carcinomas de células claras e o seroso, tipo II.
V ou F?
Verdade.
Qual subtipo de CA de endométrio muito agressivo, com diagnóstico geralmente feito com doença metastática?
Carcinoma seroso papilífero.
Baseado nos estadiamentos do CA de endométrio, como deve ser feita as condutas cirúrgicas?
- Estágio I:
- Estágio II:
- Estágio III:
- Estágio I: HTA total + Salpingooforectomia + Linfadenectomia se invasão do endométrio > 50%.
- Estágio II: HTA total + Salpingooforectomia + Linfadenectomia.
- Estágio III ou IV: Citorredução + Linfadenectomia.
ATENÇÂO:
Todos os tumores Serosospapilíferos devem ser tratados com HTA + Anexectomia + Omentectomia + Linfadenectomia + Lavado peritoneal.
Diante do estádio de um CA de endométrio sendo adenocarcinoma serosopapilífero, qual conduta cirúrgica tomar?
HTA total + Anexectomia + Omentectomia + Linfadenectomia + Lavado peritoneal.
É um subtipo muito agressivo, com diagnóstico geralmente feito com doença metastática
Qual o tratamento sugerido para miomas uterinos sintomáticos?
- Se prole definida: tratamento cirúrgico, geralmente por via abdominal. Casos de lesão neoplásica suspeita ou qualquer patologia que dificulta mobilidade uterina, contraindica-se a via vaginal.
- Se prole não definida: miomectomia.
O que justifica o tabagismo ser fator protetor na miomatose?
Aumento da SHBG circulante, diminuindo os níveis estrogênicos.
O que justifica a afrodescendência como fator de risco para a miomatose uterina?
Polimorfismo da CYP17a.
Esses pacientes tendem a apresentar quadros mais precoces, crescimento mais acelerado e sangramento mais intenso.
Qual é o melhor padrão endometrial para visualização dos pólipos?
O padrão de endométrio trilaminar oferece melhor contraste, ou seja, o endométrio visualizado em 03 camadas.
O que explica o aparecimento dos miomas?
Proliferação monoclonal de uma única célula miometrial.
Em que consiste a degeneração rubra/carnosa?
É um dos tipos de degeneração dos miomas, o principal em gestantes.
Causa muita dor (muitas vezes refratária à analgésicos), com sangramento associado.
Em que consiste a degeneração hialina?
É um dos tipos de degeneração dos miomas.
Geralmente cursa com quadro clínico assintomático.
Paciente foi submetida a uma histeroscopia por sangramento anormal, que foi inconclusiva devido ao sangramento.
Qual a conduta mais adequada?
Realizar curetagem fracionada no mesmo momento.
Dessa forma, pode-se obter amostragem para o estudo do material.
As mutações do BRCA I e II podem ser consideradas importantes fatores de risco para o CA de endométrio.
V ou F?
Falso.
BRCA está associado com câncer de ovário e mama.
