GNM1 : Levercirros och dess komplikationer Flashcards
vad är definatioen av levercirros?
Def: Levercirros är slutstadiet av många olika leversjukdomar. Med cirros menas ombyggnad av leverparenkymet med förekomst av regenerationsniduli omgivna av fibros. Dessutom tillkommer intrahepatiska vaskulära förändringar.
Det är alltså en morfologisk diagnos som man kan se både makro och microskopsit:
hur ser levern ut makro och micro vid levercirrs? hur länge är den bra?
Makroskopsikt
Levern har en oregelbunden yta som gör den ”kontrig”.
Microskopisikt
- Hepatocyterna har ansmalt sig i runda makro/micr-nudlära former – vilket gör den ”knotriga” utsidan.
- Fibros runt om hepatocyterna ses
- Även fibros mellan hepatoctyera i distelspalten
Hur länge är levern bra?
Leverns funktion kan vara väldigt länge och den behöver bara riktigt sjuk innan den faller. Man säger att en cirros tar 10-20 år att utveckla.
vad finns cirossen i levernoch hur är det normalt här?
Var hamnar fibrosen?
Fibrosen ses ofta runt noduli först i mikroskop, men de är inte här den hamnar först – utan i distelspalt mellan hepatocyterna.
Vad finns normalt här?
- Hepatocyter som utsöndrar galla
- Vilande kuffertcell – vilket är en makrofag
- Festretad sinusoid – vilket är bra för att de gör att utbytet mellan blodet och hepatocterna är bättre
- Hepatocyterna har mikrvila för bättre yta
- I distalspalten finns även sk. vilande stellatcell (ITO-cell) vilken normalt lagrar A-vitamin här.
vad är patogenes vid krosnik leverskada?
Hur aktiveras steallcelelrna och vad sker egentligen i disses spalten?
Vid kronisk leverskada
- Vid en kronsik cellskada, så som långvarig inflammation, aktiveras lymfocytet och kuffertceller è de utsöndrar cytokiner så som TNF, IL-1 och IL-6.
- Cytokiner mm aktivera nu stealltcellerna vilka nu gör följande blir myofibroblaster
- Myofibroblasterna ändrar sin produktion:
- Lamini och kollagen IV biir nu kollagen typ 1 och 2.
- MMPs som bryter ner kollagen minskar och TMP (vilken inhibera MMPs) ökar.
- Cytoskletter byggs om och blir stelare
- Utsöndrar kemotaxin för immunceller och cytokiner.
Vad kan då aktivera stellatcellerna?
- ROS från t.ex. alkohol
- Nekors av hepatocyter
- Skadande av epitel i gallgång
- Infammation enligt ovan
- Gram negativa baktieras LPS – vilka kommer hit genom att alkohol över permiabiliteten i tarmen
Vad sker i disses spalten då?
- Flera stellatceller aktiverar och kommer hit. De kontrahera pga. nytt cytokellt
- Kollagen samalas och bildar fibros i dissel stalten è mekanisk komprimering av spalten è minskar flödflöde
- Förlust av fenestering sker och gör att utbytet mellan blod och hepatocyer minskar. è här utsöndras nu endotulin1 samtidigt som NO minskar.
- Mikroville försvinner
vilka fibrossstadium finns?
vad har vaskulär förändirng med detta att göra?
Det är en gradvis process som tar flera år att utveckla. Man har 4 stadier som bygger på histologi och har inget med symtom att göra.
- Fibros runt portazonen ses
- Fibrosa utsläppar har vandrat iväg
- Fibrosa utsläppar har nått till centralvenen
- När fibrosen har omslutit centralvenen
Vaskulär förändring
I definationen av cirros så står det att en vaskulär förändring sker – vad är detta?
Jo de försämrade flödet som sker från fibros och olika kontraktioner av sinosoiduen gör att vi får en intrahepatisk stas è kan leda till tromber è ischemi.
Kroppen försöker kompensera och utsöndra VEGF, men detta ger kapillärer och inte sinodoider.
etiologi cirros
Alkohol står för hälften av alla cirrosfall, men även virala hepatiter står för en står del. Men även alla kroniska leversjukdomar så som fettlever, ärliga metabola sjukdomar och autoimmuna kan leda till cirros.
Cirros är en reversibel sjukdom
vad är symtomen vid cirros?
hur förändras de över tid?
Till en börja med kan cirrosen vara asymtomatisk – vilket kallas kompenserad. När man får symtom kallas de för dekompenserad.
Kopplat till stadier
Här kan man säga att en kronsik leversjukdom kan vara i F0-F3 utan symtom. Den kan sedan bli kompenserad då den blir F4. Man vill upptäcka sjukdomen innan detta, eftersom härifrån kan man få en dekomperserad cirros och senare död.
Symtom
Förutom de kliniska manifetationer som man får som komplikaitoner vid dekomperande cirros så kan man även se:
- Trötthet och viktminskning
- Feber
- Arteriella spider
- Endokrina förändringar
- Muskelatrofi
- Haptomegali
vad är dinagostiken bakom cirros i levern?
Leverbiopsi
Behövs för att fastställa diagnos och stadiumindelningen.
Fibroskan
Använder ett ultraljud för at tuppskatta fibros. Detta genom elastinmättning med mekaniska inpulser som mäter hur hård levern är.
Ikterus
Om detta ses är det en dålig prognos då förhöjda bilirubin visar en kraftig funktionsnedsättning.
Albumin och PK
Speglar också funktion och är ett tecken på dålig prognos
Övriga labprover
Kan vara normala fram till dekomperarde symtom.
DT/MR
För att se lever
Indirekta tecken
Förekomst av: portahypertension, ascites, esofaguscaricer och hepatisk encefalopai.
vilka komplikationer kan ses vid cirros?
I de flesta fallen blir en cirros endast ”kompenserad cirros” – vilket menas att den inte ger några komplikationer. Men om en cirros uttalas/förvärras så kan komplikationer uppstå och då kallas den för en dekompenserad cirros.
Dessa komplikationer kan vara:
- Ascites
- Blödande varicer
- Encefalopati
- Levercancer
- Njursvikt
- Ikterus
- Återkommande bakterill infektion
Behandling fokusera allt på att dra patienten mot kompenserad/kronisk och sist frisk lever.
vad är spider nevi? och varför får man palpabel mjälte?
Palpabel mjälte – vilket beror på att trycket i levern ökar och blödflödet till mjälten blir därför kartigare è stas è ökar i storlek.
Spider nevi – vilka är små kärlträd på huden vid överkroppen. Detta beror på vasodilation. Man kan även få Palmarerytem, vilket också beror på vasodilation.
Man tror dessa symtom beror på ett ökat östrogen tonus vid leversjukdomen och teorier bakom detta är:
- Ökad halt av enzymet aromatos som gör om testosteron till östrogen kan ses vid leversvikt
- Mindre SHBG (då de görs i levern). Dessa binder normalt östrogen och konsekvens av mindre SHBG är att östrogen ökar.
vad är caput medusae?
Caput medusae – vilket är ett tecken på portalhypertension. Beror på det ökade trycket i levern.
Vid fosterstatidet får barnet blod från mamman via vena umbilicalis. Denna ven tillbakabildas sedan som lig. teres hepatis. När trycket i levern ökar så öppnas ligamentet och blod kommer till de yttliga venerna på magen = ses som caput meduase.
hur är normalt blodflödet runt levern och hur ändras dessa vid partalhypertension?
Portal hypertension är orsaken till både ascites, blödande varicer och caput medusae.
Blodflödet
Splanknikus (magtarmkanlen) mottar ca 25% av CO och står för 30% av syrekonsumtionen. Normalt är skillnaden i blodtryck mellan v. porta (före levern) och vv. Hepaticae (efter levern) mindre än 5 mmHg.
Vid portalhypertension ses:
- Ökad intrahepatisk resistens så blodet flödar sämre genom levern
- Ökat blodflöde i spanknikus
vad menas med ökat intrahepatisk resistens vid cirros? varför sker det?
Ökad intrahepatisk RESISTENS
Vid cirros ses en ökad resistens i levern. Detta beror på både mekaniska och dynamiska komponenter.
Mekaniska komponenter – står för 70%
Cirrosen i levern för att cellerna ligger fel och detta tillsammans med fibrosen ger därför minskad plats för blodet è ökad motstånd.
Vid fibros så sker även hypoxi è VEGF =è angiogenes. Detta ger kapillärer vilket har ett ökat motstånd jämfört med sinusoiderna. Även mikrotromber kan ske i dessa nybildade kärl, vilket också ökar motståndet.
Dynamiska komponenter – står för 30%
Myofibroblasterna medför en ökad kontraktion vilket ger ett ökat tonus.
De dysfunktionella sinosoiderna utsöndrar även mer ET-1 och mindre NO è leder till vasokontration.
vad menas med ökat blodföde i splanknikus vid cirros? varför sker det?
Vid cirros så kommer det ge en vasodilation i hela kroppen som är generell – men dock så påverkas spenknikus mest och däröfr ökar portal flöder vilket leder till ett ökar portalt tryck. Detta kan orskas av:
- Endotoxiner från t.ex. alkohol è TNF-alfa è eNOS ökar è NO ökar
- Stas i levern ger sherarstress på endotellet è eNOS
- Vasodilaterare som ska brytas ner i levern gör inte detta è t.ex. cannabinoider ansamlas è dilaltion
- VEGF è eNOS
- Ansmamlig av produkter som inte tas hand omså som CO, PGI2 och H2S è ger vasodilation.
vad är ascites och vad ger de för symtom?
Def: Fri vätska i bukhålan
Är en konsekvens av portalhypertention och ca 50% av patienter med cirros utvekclas ascites inom 10 år efter diagnos.
Ger symtom/konsekvenser som:
- Uppfylld buk med sträckningar, dragningar i flanker och ljumskar
- Bukväggs- eller ljumskbråk
- Dyspne
vad är patofysiologin bakom ascites?
Förutsättningar
För att ascites ska uppstå vid levercirros krävs: portalhypertension och även lågt s-albumin. Även renala effekter är viktiga.
Man kan säga att Cirrosen leder till både perifer vasodilation och även splanknsik vasodilation, vilka båda har inverkan på ascites.
Perifer vasodilation
Cirrosen ger som tidigare sakt en vasodialtion i hela kroppen, detta uppfattar vi som att vi har lågt blodtryck. Eftersom de är njuren som påverkas/reglera BT mest så är den en nyckelspelare här.
BT lågt è Renin ökar è angiotensin ökar è aldosteron ökar è ger en Na+/vattenretetion från glomerluli è ascites bildas.
Vid ännu mindre BT så aktiveras även ADH och sympaticus (med noradrenlin) vilket ger vettenretention och nedsatt GFR è ascites bildas.
Splanknisk vasodilation
Pga. portal hypertention så ökar trycket bakåt i kärlen från lever è ökat tryck i kapillärerna i buken è blodplasma filtreras ut è mer vätska i buken än vad lymfan kan ta upp è ascites
Albumins påverkan
Även albumin påverkar då de minskar pga leverskadorna. Detta gör att de kolloidosmotiskt tryck påvekras è ascites.
hur undersöker och behadnlar man ascites?
Undersökning
Man kan göra ett ultraljud för att se vätksna i buken. Även rtg/CT går bra.
Det går även att ta prov från vätskan i buken och då kollar man inte bara på LPK mm, utan även mängden protein. Om det är ett transudat med skillnad på 11 mellan ascites och blodet talar de för leverascites.
- Transudat = låg halter protein pga. utpressad filtration av vätskan
- Exudat = höga halter protein pga. skador på blodkärlen. Även ifrån cancer så som ovarialcancer.
Behandling
Man vill i första hand behandla bakomliggande leversjukdom. Annas ges:
- Vätska
- Spironolaktion (som är en aldosteronantagonsit) tillsammans med furosemid som påverkar helens slynga
- Tappa patienten på ascites
- Måste ge vätska och albumin tillbaka
- Levertransplanation
- TIPS
- Ett stent sätts in mellan vena porta och vena cava som gör att blodet inte går förbi leverns hepatocyter.
hur sker diangos och behadnling avesofagus vaccier?
Diagnostik
- Vid levercirros kan en gastroskopi göras
- Om man har tillgång till elastografi (Fibroscan) kan man avstå från gastroskopi om leverstelheten är < 20 kPa och TPK > 150 x 109 i två oberoende mätningar, eftersom risken för portal hypertension då är mycket liten.
Behandling
- Primärt ges Propranolol vilket minskar risken för blödning i 50%. De är en selektiv beta-2-blockare som ger konstriktion i blodkärl, men påverka också HR så pulsen sänks
- Vid akut blödning
- Vätska och blod i rätt mängd
- Antibiotika
- Terlipressin (glypressin) som är en V1-antagonist è drar samman slät esofagusmuskelvävnad med efterföljande komprimering av esofagusvaricer.
- Ta hand om varicer
- Sklerosering varicer – ger fibrosbildningen
- Bandligatur – där man sätter gummiband runt om och ger ischemi è fibros è stopp blödning
vad är ammoniaks koppling till hepatisk encefalopati?
varfirån kommer amminikane och hur påverkar den?
Då levern inte fungera, eller vid shunting, får vi en ansamling av olika produkter – så som:
- Ammoniak – VIKTIGASTE
- Korta fettsyror
- GABA
- Cytokiner
Var kommer ammoniaken ifrån?
- Från bakterier i tarmen som spjälkar aa till ammoniak via mha. urea.
- Mest gram neg så som clostridia, entrovacter och Bacillus spp.
- Enterocyter kan bilda ammoniak då de med enzymet glutaminas gör gluatmin è glutamat + ammoniak
Även miskad muskelmassa gör att glutamat + ammoniak inte kan bli glutamin è ammoniak höjs i blodet. Även njurarna kan påverkan balansen.
Hur påverkar ammoniaken då?
Ammoniak åker runt i blodet som NH4+. De träffar sedan på neurotranssmitorn gluatmat i CNS och mha. gluaminsyntetas blir de glutamin.
Glutamin kan sedan gå in genom gluatmintransporören till mintokondrien där den blir till NH4 och glutamat igen è vilket också bilda reaktiva syreradikaler.
Både de reaktiva syreradikalerna och störningen i membranpermeabilitet de bidrar till ger en dysfunktion i astrocyterna è vilket ger hepatisk endefalopati.
