Geðhjúkrun barna og unglinga (20.nóv) Flashcards
Börn og unglingar með geðrænan vanda
- Helmingur einstaklinga með langvarandi geðrænan vanda byrjar um 14 ára
- Börn og ungmenni með geðrænan vanda gengur ver í skóla og eru oftar uppvís að afbrotum
- Vandi sem þróast fyrir 6 ára aldur getur haft afgerandi afleiðingar á tilfinninga, hugrænan og líkamlegan þroska
- Forvarnir, snemmgreining og meðferð á börnum ermikilvæg til að minnka hættu á geðsjúkdómum á fullorðinsaldri
Hvernig hafa erfðir og umhverfi áhrif?
- Erfðir og umhverfi spá fyrir um og geta haft áhrif á þróun geðsjúkdóma
- Áfall í æsku getur orsakað langvarandi breytingu í taugakerfi
- Áföll –> áfallastreituröskun - stundum ekki rétt greint vegna ýmissa einkenna
- Erfðaþættir hafa áhrif á hvernig brugðist er við áföllum
- Langvarandi og endurtekið álag getur haft áhrif á þróun stöðva í heila sem geta við óafturkræfar
Hverjar eru algengustu geðgreiningar barna og unglinga ?
- ADHD
- Þunglyndi / geðhvörf (Bipolar)
- Kvíði
- Átröskun
- Einhverfa
Hvað er ADHD?
ADHD er taugaröskun
- 5-10% barna með ADHD
- Saga um röskun á þroska frá unga aldri
- Umhverfi getur aukið einkenni eða minnkað
- Námserfiðleikar fylgja
- Lyf sýna góðan árangur
- Aukin hætta á neyslu fíkniefna á unglingsaldri
- Þunglyndi og kvíði getur fylgt
- Þörf á fjölþættri nálgun vegna áhrifa á heimili, samskipti, skóla og félagslíf
- Hjálpa barni að takast á við verkefni daglegs lífs þrátt fyrir röskun
Hvernig er þunglyndi hjá börnum/unglingum ?
- 14% barna eiga þunglyndistímabil fyrir 15 ára aldur
- Hefur áhrif á félagslíf, tilfinningar og menntun
- Er oftast undanfari sjálfsvígs 15-24 ára
- Fylgir oft pirringur og skortur á að þrífast
- Getur verið samfara kvíða, hegðunarvanda og ADHD
Hver er áhætta fyrir sjálfsvígi ?
Áhættan fyrir sjálfsvígi er þunglndi, kynferðisleg mistnotkun, einelti, misnotkun, hvatvísi eða árasargirni
- Börn með sjálfsvígshugsanir leita sjáldan eftir hjálp
Hvað eru geðhvörf?
Lamandi geðrænn vandi - sæla, mikilmennska, vökur, stöðugar hugsanir
- Hætta á sjálfsvígi, geðrofi og vanvirkni
- Um 60% fullorðinna fengu fyrstu einkenni á barnsaldri
- í sögu eru oft eitt eða fleiri tilvik maníu
- Einkenni ADHD geta truflað greiningu
Hver er algengasti kvíði barna?
Algengasti kvíði barna er aðskilnaður við foreldra (aðskilnaðarkvíði) og heimili og að mæta í skóla
- Langvarandi kvíði getur þróast í ofsakvíða á fullorðinsaldri
- Hætta á misgreiningu fyrir áfallastreituröskun
Hvað er hegðunarröskun ?
Alvarlegur og viðvarandi hegðunarvandi og andfélagsleg hegðun
- Fylgir að stórum hluta geðröskun hjá börnum
- Getur byrjað sem mótþrói, árásagirni, orðið viðvarandi og aukist á unglingsaldri
- Algengt að sálrænn vandi fylgi
- 1/3 með ADHD Og námserfiðleika
- 1/5 með þunglyndi
Hver eru önnur einkenni hegðunarröskunar?
- ítrekuð brot á reglum
- árásagirni
- þjófnaður, skemmdarverk, strok og lygi
- skortur á samkennd og eftirsjá
- einelti
> helmingur með alvarlegan hegðunarvanda fær geðrænan vanda á fullorðinsárum
40% þróast yfir í andfélagslega hegðun á fullorðinsaldri
Hvað er einelti ?
Er skipulagt, stýrt
- 10% barna lenda í einelti, 20% 1x eða oftar
- Afleiðing eineltis er kvíði, þunglyndi, skert sjálfsmat, einbeitingaskortur, skertur námsárangur, sjálfsvígshugsanir og sjálfsskaði
- 2-4x aukin hætta á geðrænum vanda
Hvað er Lystarstol (anorexía) ?
- Neita að viðhalda þyngd eða fara yfir eðlilega þyngd miðað við aldur og hæð
- þyngdarmissir (15% eða undir eðlilegri þyngd)
- ótti við að þyngjast eða að verða feitur þrátt fyrir undirþyngd
- Brengluð eða afneitun á líkamsvitund - þyngd og lögun
- Tíðarstopp (3 síðustu mánuði)
Hver eru frekari einkenni anorexiu ?
- Undirþyngd, BMI undir 20 (ekki miðað við 20 hjá börnum / unglingum heldur hæð deilt í þyngd)
- ótti við mat, t.d kolvetni og fitu
- einhæft fæði
- þráhyggja tengd mat og útliti
- þyngdarhræðsla
- áráttukennd brennsla
- losunarlyf notuð
- kvíði, depurð
- skortur á innsæi
- pirringur
- einbeitingaskortur
- reiði
- vonleysi
- metnaðarleysi
- skömm
- einangrun
- kulvísi
- svimi
- meltingartruflanir - hægðatregða
- tíðarstopp
- beinþynning
- bjúgur
- hægur hjartsláttur og óregla
- lágur bþ
- óeðlilegur blóðhagur
- þurrkur
- krampi
- fíngerð líkamshár
Hvað er lotugræðgi (Bulimia) ?
- Regluleg átköst
- Hegðun sem kemur í veg fyrir þyngdaraukningu: uppköst, hægðalyf, þvagræsilyf
- Ofurupptekni af útliti og þyngd
- Regluleg átköst (1-2x í viku í 3 mánuði - borðað meira magn en eðlilegt er á stuttum tíma
- stjórnleysi þegar borðað er (tilfinning um að geta ekki stoppað eða stýrt því sem er borðað)
- Endurtekin hegðun sem kemur í veg fyrir þyngdaraukningu:
> framköllun á uppköstum
> mistnotkun hægðalyfja
> þvagræsilyf
> svelti
> þrálátar æfingar - Ofurupptekni af útliti og þyngd
- þyngdarhræðsla
- kvíði og depurð
- þráhyggja
- ranghugmyndir um mat
- stækkun á munnvatnskirtlum
- eyðing á glerungi tanna
- lækkun á kalíum
- slappleiki
Hvað er einhverfa?
Erfðafræðileg taugaröskun
- frekar hjá drengjum en stúlkum
- ríkjandi féalgsfærnivandi, ofstýring, endurtekin hegðun
- flest þrífast í samfélagi
- þurfa stuðning, handleiðslu og fræðslu
- oft með þunglyndi eða kvíði
Huga að þroskamöguleikum barns
Koma á nærveru og traustu sambandi
- Barn þarf að þróa tengsl og traust samband
- vinskapur mikilvægur
- óöryggi við að kynnast öðrum
Að efla færni í aðskilnaði og að taka sjálfstæða ákvörðun
- þjálfa barn að vera annar staðar
- efla tjáningu tilfinninga
- hvetja til að segja sína skoðun
- bæta færni í að ráða við erfiðar tilfinningar
Að semja og ráða við
- Efla þáttöku í sameiginlegum ákvörðunum
- æfa barn í að finna lausnir
- finna leiðir í viðbrögð við mörkum
- efla samskipti án reiði
Færni að takast á við álag og óheppilega atburði
- kenna barni að finna til með öðrum
- þjálfa barn í samskiptum þrátt fyrir ólíkar skoðanir
Að fagna vellíðan og upplifa ánægju
- ræða áhyggjur af framtíðinni
- Kenna að meta hól
- þjálfa jákvætt sjálfsmat
Að eiga biðlund
- sátt við reglur og að fylgja þeim
- þjálfa mótlæti
Að vera afslappaður og leika sér
- hverju hefur barn gaman af
- nýtur það þess að spá í hlutunum
Færni að tjá sig með orðum, ímyndun og táknum
- að segja frá og lýsa tilfinningum
- skoða möguleika á þróun og útkomu
- efla eigið mat á sínum styrkleikum
Hvernig er geðhjúkrun barna og foreldra?
- Myndun traust
- Ræða almennt við barnið ekki beint um vandann
- skoða bakgrunn barns
- meta vanda og einkenni
- þýðing geðvanda
- hlutverk menningar, trúar, viðmiðs eða viðhorfs til vanda
- álag barns og fjölskyldu
- aðgerðir að ræða saman
- hæfileiki barns við að leita eftir aðstoð
Hvað kemur fram í matsviðtali ?
Fjölskylda:
- Vandi, þrosa- og fjölskyldusaga, heilsa og menntun foreldra, samskipti í fjölskyldu
Barnið:
- Andleg staða: vandi áhyggjur, ótti, líðan, reiði, svefn, matarlyst, venjur, þráhyggja, líkamlegt eða kynferðislegt ofbeldi, ofskkynjanir eða ranghugmyndir
- þroski varðandi meðvitund og gildi, áhugmál og hæfileika
- Nota leik eða fá þau til að teikna
- Líkamskoðun: færni handa, samhæfni, hreyfingar
Reynsla af skóla, - vináttu, leik, stríðni, einelti námsgetu
Sálfræðipróf - gáfnapróf eða anað
BLóðprufur til að útiloka líkamlegan vanda eða litningagalla
Taugarnnsókn - flogaveiki eða anað
Upplýsingar um þroskasögu
- álag í fjölsk
- saga frá meðgöngu
- hegðun barns, persónuleiki
FJölskyldusaga
- teikna fjölskyldutré
- hverjir tilheyra fjölsk
- geð- og líkamleg heilsa foreldra
Álag og áföll:
- fjarvera foreldra og vanræksla, líkamlegt, andlegt eða kynferðisofbeldi, fósturheimili eða skilnaður foreldra
Styrkleikar barns
- að takast á við vanda, aðlagast, bjargráð, styrkleiki, setur mörk
- árangur barns
Geðrænt ástand - líðan - kvíði
- framkoma, áttun, samspil við foreldra, tal, hreyfifærni, greind, minni
- Hugræn virkni, lestur, skrift, félagsfærni, skoðun og innsæi
Hvað er mikilvægt í geðhjúkrunarmeðferð ?
- SJálfskaði barns er í forgangi
- Langvarani vantraust
- Vanhæfni að ráða við aðstæður
- Kvíði
- Ofbeldishneigð
- Vilji foreldra til þátttöku
Hver eru einkenni lágs sjálfsmats hjá barni með geðrænan eða hegðunarvanda?
Börn með geðrænan eða hegðunarvanda hafa lágt sjálfsmat:
- Gefa ekki augnsamband
- Forðast að gera hluti
- Draga sig í hlé
- Neikvæð hegðun stundum til að fá athygli
Að ná að gera þótt lítið sé getur veirð hvetjandi
Hverjar eru leiðbeiningar fyrir foreldra til að auka sjálfstraust hjá barni ?
- Útskýra væntingar fyrir barni
- Gera kröfur miðað við þroska
- Samskipti sem efla sjálfsöryggi
- Stuðla að aðstæðum sem efla árangur barns
- Hæla barni
- Vera fyrirmynd um sjálfsmat
- Hlusta af athygli
- Fá fram viðhorf barns
- Hvetja til tjáningar á tilfinningum
- Forðast að dæma
- Hvetja til ólíkra skoðana
- Ræða viðeigandi afleiðingar
- Endurmeta vandamálalausnir
- Líkamlegar refsingar bannaðar
- Hvetja til að deila með
- Sýna áhuga á því sem barnið gerir utan heimilis
- SKipuleggja fjölskyldutíma og samveru
- Kynnast vinum barns
- Bera virðingu fyrir barni
- Efla ábyrga ákvörðunartöku barns
- Vænta gagnkvæmrar viðringar
HVer eru einkenni geðræns vanda og hjúkrun ?
- Kvíðin eða þunglynd börn eiga erfitt með að hugsa, finna leiðir eða taka ákvörðun
- Barn með geðvanda eða geðrof eru með truflun á hugsanaferli, ofskynjanir, breytt tal og hegðun
> Íhlutun gæti verið fræðsla og stuðningur, vandamálalausnir, sjálfstýring, umræða um leiðir og val
leikir, hlutverkaleikur og að vinna í hóp
Hvernig getur kvíði og reiðivandi átt saman ?
- KVíðin börn eiga erfitt með að læra eða þroskast félagslega
- Miklvægt að setja lítil markmið og æfa
- Settar fyrir hugrænar og hegðunaræfingar
- Sum eiga erfitt með reiði gagnvart örðum
> börn sem upplifa ofbeldi getur þótt ofbeli venjulegt
> stutt hlé (time-out) getur verið hjálplegt - Gerður samningur við barn ásamt afleiðingum
Hverjir eru áhrifaþættir til að bæta ástand barns; auka bjargráð og efla þroska?
- Hætta því sem veldur álagi
- Fresta sumu
- Útbúa aðstæður sem eru viðráðanlegar
- Endurmeta aðstæður
- Viðurkenna það jákvæða og neikvæða í daglegu lífi
Hver eru úrræðin ?
- Legudeild - göngudeild
- Sjálfstyrking
- HAM
- Peers
- Sjálfskaði
- Ævintýraferð
- Foreldrafræðsla og stuðningur
Hver er meðferð?
- Leikmeðferð
- Hópmeðferð
- List - teikna, mála
- Sögur - lesa eða segja sögur
- Leikir - spila, hlutverkaleikur
- HAM
- Umhverfisþjálfun
Hvernig er þroskaverkefni unglings ?
- Þroska samskipti við vini af báðum kynjum
- Tekist á við karl- eða kvenhlutverk
- Meðtaka líkamlega byggingu og líkamsfærni
- Öðlast sjálfstæði frá foreldrum og öðrum fullorðnum
- Tími undirbúnings hjónabands og fjölskyldulífs
- Undirbúningur á framtíðarstarfi
- Meðtaka viðhorf og siðferðiviðmið í hegðun
Líkamsvitund og sjálfsmynd
- Líkamsvitund breytist á unglingsaldri miðað við þroska og við samanburð á öðrum
- Eðlilegt að enurmeta líkama sinn og að vera ofurmeðvitaður
- Líkamsvitund getur aukið spennu
- Hegðun ýmist eins og barn eða sem fullorðinn
- Reyna á mörkin til að finna sig og sitt sjálfstæði
- vinir fara að skipta meira máli en foreldrar
- Mikilvægt að foreldrar styðji barn sitt til sjálfstæðis
Hvað getur gerst þegar börn fá sjálfstæði ?
- Á leið sinni til sjálstæðis geta þau sýnt pirring eða reiði
- Slíta sig frá foreldrum
- Fullorðinshegðun er til að undirstrika sjálfsætði
- Geta brugðist við með barnalegri hegðun þegar kvíði eykst
- Gagnrýna froeldra fyrir að meðhöndla sig eins og börn en kvarta yfir afskiptaleysi á sama tíma
Hvernig er að vera unglingur?
- Geta verið hvatvís
- Skipta oft um áhugamál
- Vera auðveldlega sár og óánægð með aðra
- Aðdáun og dýrkun á ákveðnu
- Hegða sér eða klæða sig eins og aðrir
- Máta sig inn í vinahópinn
- Félagsþjálfun gerist í hópnum, fá samþykki sem getur líka leitt þau á óheppilega braut
- Fylgja oft tísku
Hvað er algengast meðal unglinga?
Þunglyndi
- Tíðar kvartanir um líkamleg einkenni
- Skólaforðun
- Slæg frammistaða í skóla og erfiðleikar við einbeitingu
- Hugsun og tal um flótta
- leiði eða svefnhöfgi
- Grátköst eða skapofsi
- Pirringur, reiði eða fjandsamleg framkoma
- Áhugaleysi um vini
- Áfengis- eða vímuefnanotkun
Hvað getur gerst ef þunglyndi er alvarlegt milli 14 og 16 ára?
þá er hætta á alvarlegu þunglyndi síðar
- minni samvera og samskipti
- ótti við dauðann
- áhugaleysi um áhugamál, íþróttir eða sköpun
- ótti við höfnun eða að mistakast
- kæruleysi, áhættuhegðun
- samskiptavandi
- breyting á matar- og svefnvenjum
- vonleysi
- verða auðveldlega yfirbuguð
- sjálfsvígshugsanir eða tal um sjálfsvíg eða skaða sig
Hvað er sjálfsvíg og hverjar geta verið ástæður þess?
Sjálfsvíg er kall á hjálp sem þarf að hlusta eftir og bregðast við
- ástæður tengjast oft áfengis- og eiturlyfjanotkun, andláti í fjölsk, skólavanda, afbrotum og vinaslitum
- þunglyndi getur leitt til sjálfsvígs, einnig hegðunarvandi og geðhvörf
- pressan á nánum samskiptum, líkamsbreytingu og óstöðugleiki getur orðið yfirþyrmandi og leitt til vonleysis
- samkynheigðir eru í meiri hættu
- foreldrar mikilvægur stuðningur
- er ekki trúnaðarmál, foreldrar þurfa að vita
Hvað er sjálfskaði?
- Oftast til að breyta erfiðri tilfinningu
- surðir, rispur, klór eða slá sig
- getur veirð tjáning um vonleysi, reiði eða þörf fyrir athygli
- studnum erfiðleikar við að tjá sig
- oftast falið
- við sjálfsvígshugsunum þarf skjót viðbrögð
Hvað er hegðunarvandi ?
- Hegðun sem brýtur í bága við hegðunarviðmið
- Áflog, grimmd, lygar, skróp í skóla og skemmd á munum
- árásargirni gagnvart fólki, dýrum, einelti, ógnandi hegðun, stuldur, þvingað kynlíf, vopn, íkveikja, strok, koma seint heim
- oftast lítil samskipti við foreldra
- Líða stundum ofbeldi heima
- umhverfisþættir, vinir, skóli, fjölmiðlar
- þörf fyrir ramma, viðurkenningu eða að tilheyra hóp
Hvað er einelti ?
- endurtekin hegðun í að gera öðrum illt
- Helsta ástæða er útlit og félagsstaða
- Kynheigð, trúarbrögð, kynháttur eða feimni
- Líkamlegt - barsmíðar, stríðni, uppnefna, kynferðislegt, stuldur eða skemmd hluta
- Baktal, útskúfun
- Net-einelti - sms, myndbönd
Hverjar eru afleiðingar eineltis?
Vanlíðan, þunglyndi, sjálfsvígshugsanir og minnkuð virkni
Hvaða vímuefni er algengast og hvað gerir það ?
- Áfengi algengast
- Marijuana (THC), Ecstasy, ,Cocaine, Methamphetamine
- Skemma dopamine viðtaka sem hafa áhrif á þroska heila fyrir lífstíð
- Hemlun á viðbrögðum, skipulagi, að fullklára verkefni, að ná markmiði, tilfinningaviðbrögðum
- Reykingar, skemmandi áhrif á hippocampus sem eru minningar
Hvernig er vandi metinn ?
- Núverandi vandi og einkenni
- Framkoma
- Vöxtur og þroski (fylgni miðað við aldur)
- Heilsa foreldra og fjölsk ásamt geðsögu
- Líkamleg staða - veikindi, slys eða fötlun
- Tilfinningaleg staða - tengsl, framkoma og líðan (hugsanaflæði og sjálfsvígshugsanir eða plön)
- Menningar-, trúar- og félagsstaða
- Að takst á við daglegt líf (heimili, sóla og vinnu)
- Frammistaða -hegðun (afneitun á vanda ,,acting out’’ eða dregur sig í hlé)
- Samskiptamynstur - fjölsk, vinir og samfélag
- Kynferðisleg hegðun - eðlileg, tíðni, kynsjúkdómur
- Notkun á áfengi eða vímuefnum eða öðrum vanabindandi efnum
- Heilsumarkmið unglings
- Umhverfisþættir - líkamlegir, tilfinningalegir eða vistfræðilegir
- Úrrræði - vinir, skóli og samfélag
Hvað er mikilvægt í mat: er unglingur í hættu ?
- Leynimakk ,,acting out’’
- Truflandi hegðun, skrópa í skóla, slæg skólaframmistaða
- Vanræksla, lögbrot
- þunglyndi, kvíði, sjálfsvígshugsanir, andúð
- Svefnvandi, matarvandi, sállíkamleg kvörtun
- Skortu á hreinlæti, vanhirða um útlit
- Lauslæti, ólétta, kynferðisleg misnotkun, ótáttun
- Vímuefnanotkun - tíðni, magn
- Vinaskortur, andfélagslegir vinir
Meðferð ?
- HAM
> greinir og breytir neikvæðum hugsunum á bak við vanlíðan
> Aðferðir kenndar að takast á við vanda sem kveikja á erfiðum tilfinningum - Lyfjameðferð
- FJölskyldumeðferð
Hvernig eru hjúkrunarmeðferðir (unglingur og fjölskylda) ?
- Stundm ræða við ungling sér eða með foreldrum eða eingöngu við foreldra
- Skapa umræðu um vanda
- Greina þætti tengda unglinsaldri eða af öðrum toga (sjúkdóm)
- Breytingar einstaklings eða fjölskyldu vegna vanda
- Áhrifaþættir á vanda
- Rædd og metin tengsl í fjölsk
- Mörk í fjölsk - sett á jákv hátt?
- Hvað hefur verið hjálplegt
Fjölskylduviðtöl / meðferð
- Mikilvægt að mynda tengingu við alla í viðtali til að stuðla að trausti
- Meta vana
- Jafnræði og samvinna mikilvæg
- Unnið með viðhorf, tilfinningar og hegðun
- Virkni fjölsk
- Samveru fjölskyldumeðlima
- Samskipti í fjölskyldu
Um hvað snýst fjölskylduviðtal?
- Stuðlað að samvinnu milli fjölskylumeðlima og imlli hjúkrunarfræðings og fjölskyldu
- Stuðningur í fjölsk eða frá öðrum
- Koma auga á styrkleika fjölsk og nefna
- Fræðsla
- Hlustað eftir viðhorfum fjölskyldumeðlima
- skoða ogmeta ólík sjónarmið
- Styrkja uppbyggileg viðhorf og skora á hindrandi viðhorf
- Styrkja sjálfstæði unglings
- Ræða afleiðingar hegðunar - kosti og galla
> Foreldrar þurfa að vera þáttakendur í meðferð - vera í símasambandi við foreldra (stuðningur, leiðbeining, eftirlit)
Fræða foreldra
Stuðninghluttverk foreldra
Líðan foreldra ræddur
Hvernig er hjúkrunarmeðferð fyrir unglinga?
- Meðferðarsamband er grundvöllur árangurs: mæta unglingi miðað við þroska, meta þeirra hugsanir, tilfinningar og viðhorf
- Vera áhugasamur, styðjandi og hlusta
- Styrkja sjálfsmynd unglings
- Ósjálfráðar hugsanir og líðan hafa áhrif á hegðun: aðgreining á hugsunum, tilfinningum og hegðun, mikilvægt að tjá tilfinningar frekar en að bregðast við, opnun á erfiðar tilfinningar
- Meðtaka varnarviðbrögð eða það að bregðast við: gæta hlutleysis, viðurkenna eðlileg viðbrögð sem eflir sjálfsmat
Hvernig á að ræða við ungling?
Þögn:
- stundum notuð sem mótmæli í viðtali
- sumir unglingar ekki vanir að ræða málin
Trúnaður:
- Unglingur er enn undir ábyrgð foreldra og sumt getur ekki verið trúnaðarmál, eins og sjálfsvígshugsanir, eiturlyfjanotkun
- Hafa sem reglu að það sem fer til foreldra er fyrst rætt um við ungling
- Tilfinningar eru trúnaðarmál en hættuleg hegðun ekki
Hver getur verið tregða unglings við meðferð ?
- Neita oft meðferð
- Ræða viðhorf unglings
- Ekki rökræða við ungling heldur ræða málin og sýna skilning
- Oft leita þau að mörkum: setja mörk á jákv hátt
- Mikilvægt að sjá stykleika unglings
Bjargráð barns og unglings
- Persónuleiki, reynsla og uhverfi hafa áhrif á þróun bjargráða
- Þrátt fyrir yfirþyrmandi erfiðar aðstæður í uppvexti þróa ekki öll geðrænan vanda (80%)
Verndandi þættir:
- ákveðið sjálfræði
> ákveðni, tilfinningalæsi, vinskapur, geðslag, vera virtur, sjálfstraust
> Ef eiginleikar þeirra njóta sína þegar á reynir
> Foreldrar geta haft úrslitaáhrif með stuðningi
