Empiema Pleural Flashcards
Qual posição utilizada normalmente para acessos torácico?
Decúbito lateral
Quais cuidados tomar quando fizer toracotomia lateral em relação a posição?
Cuidados com a posição do braço, manter o braço bem fixado, verificar a posição dos nervos, se necessário utilizar coxim para afastar as costelas
Quais parâmetros tomados na posição de decúbito lateral para toracotomia lateral?
Se atentar Linha Axilar Anterior e Linha Axilar Posterior, sendo melhor acesso mais próximo da linha anterior pois quanto mais posterior mais músculos atrapalhando o procedimento
Porque inclinar a mesa quando realizar toracotomia lateral?
Para aumentar espaço de trabalho, porque vai abrir mais o tórax e afastar espaços intercostais
Qual posição pode ser feita em caso de necessidade de acesso a cervical, como em patologias do esofago?
Toracotomia dorsal combinada com extensão cervical
Quais tipos de acessos torácicos?
Aberto e Fechado
Quais tipos de acessos abertos?
Toracotomia anterolateral e Toracotomia anterior bilateral; Toracotomia leteral posterior(mais trabalhosa, pega mais musculatura, mais nervo, dói mais no pós operatório); Esternotomia(mais comum para cirurgias cardiacas); Mediastinoscopia); Pericardiotomia(janela pericárdica);
Acesso torácico “Em tampa de fusca”
Toracotomia anterior bilateral
Janela pericardica
??
Quais são os procedimentos torácicos minimamente invasivos?
Toracoscopia e cirurgia minimamente invasiva
Qual posição para cirurgias minimamente invasivas?
Decúbito lateral
Video-toracoscopia
Cirurgia toracica minimamente invasiva com uso de 2 trocater no 4⁰ EI nas LAA e P e 1 no 7⁰ EI
VAST
Técnica híbrida com cirurgia convencional e vídeo assistida, sendo menos invasiva, com melhor pós operatório, com valor mais barato por usar aparelhagem da comum mas com uma câmera para acessar visualmente o tórax
Porque toda toracotomia é acompanhada de dreno de tórax até o pulmão reexpandir e selar espaço pleural?
Pois todas rompem a pleura
Qual valor comum de líquido no espaço pleural e porque ele está ali?
De 50 a 100ml, com função de lubrificar os folhetos pleurais
Quais fatores fisiológicos não podem ser alterados levando a derrame pleural?
Drenagem linfática
Alteração de pressão
Alteração da pressão osmotica
Qual conceito de derrame pleural?
Acúmulo excessivo de líquido no espaço pleural
Quais possíveis patogenias do derrame pleural?
- Aumento da pressão hidrostática nos capilares sanguíneos subpleurais
- Inflamação(pneumonia…)
- Diminuição da pressão osmotica(desnutrição)
- Alterações da drenagem linfática pleural por doenças ou infiltração ou obstrução(TB)
Quais classificações do derrame pleural?
Depende do líquido presente:
Sangue: Hemotorax
Leite no torax: quilotorax
Pus: empiema
E também podem ser exsudativos ou transudativos
Quais critérios de Light define um derrame pleural exsudativo?
Pelo menos um dos critérios, em caso transudativo não possui nenhum
Qual diferença entre um derrame pleural exsudativo ou transudativo?
Transudativos => causas sistêmicas
Exsudativos => causas locais
Quais critérios de Light?
??
Qual conduta em caso de derrame pleural?
Em caso de transudato, primeiro trata a causa para ver se melhora e depois se não melhorar pode puncionar, em caso de causa sistêmica ocupando muito pulmão e incomodando pode fazer de alívio
Em caso de exsudato, se necessário, realizar punção
Após enviar liqyido para bioquímica, celularidade, cultura e citologia
Eventualmente, realizar biopsia pleural quando estiver possibilidade de ser BK ou neoplasia(seromático)
Como realizar punção em derrame pleural?
Toracocentese
1. Paciente curvado sobre a mesa
2. Faz percussão até encontrar som ??
3. Quando encontrar anestesia
4. Punciona
Qual agulha usada em biopsia pleural?
Agulha de Copes
Conceitue Empiema Pleural?
Derrame pleural por infecção, coleção de líquido purulento entre dois folhetos plurais de extensão e gravidade variado, onde na maioria das vezes a bactéria se estabelece por continuidade no líquido que já está lá
Quais causas de Empiema?
Infecção a partir de derrame parapneumônico(origem do próprio pulmão, de pneumonia mal conduzida ou mal tratada) - 50 a 60%
Inoculação direta(trauma, pós drenagem, toracocentese, pós toracotomia) - 30 a 40%
Hematogênica - 1% pp em crianças(estafilococcia severa)
Qual patogenia do derrame pleural?
O cara tem pneumonia, o tecido libera substância inflamatórias(interleucinas e fator de necrose tumoral), alteração da permeabilidade vascular e linfática, derrame parapneumônico, se tratar bem ele vai ser absorvido e melhora mas caso não tenha boa conduta ou imunidade aí a bactéria do tecido pulmonar pode contaminar e causar derrame pleural
Qual evolução clínica nos leva a pensar em derrame pleural?
Quando paciente com pneumonia não melhora de jeito nenhum
Quais fases do empiema?
Exsudativa(pus livre na cavidade pleural) - fase I: 0 a 2 semanas (pobre em bactérias, fluido e fácil de drenar igual derrame pleural)
Se não resolver…
Fibrinopurulenta - fase II:(organismos começa fazer fibrina e ancorar nas pleuras - simula labirinto) 1 a 2 semanas (bactérias ++, líquido purulento, fibrina)
Organizado/encistado - Fase III: >6 semanas (?)
Como fazer diagnóstico de empiema pulmonar?
Clínico: anamnese e exame físico
Imagem: Rx Tc e USG
Toracocentese: Critérios de Light, Ph<7(pode usar máquina de gasometria para ver - quase sempre é empiema) e cultura
O que visualizar em cada exame de imagem para para empiema pleural?
Rx: PA, perfil e Laurell(decúbito lateral para ver escorrer - fase I escorre, as outras n)
TC c ou s contraste: vê fase II ou III
USG: eventual e orienta a punção e drenagem em casos septados(não é comum) - ver pequenos derrames ou empiemas encistados, evitando iatrogenias
Qual tratamento clinico do empiema pulmonar?
ATB e comorbidades, fibrinólise(é raro fazer mas é feito pp na fase II)
Qual tt cirúrgico do empiema pleural de acordo com as fases?
Estágio I: Drenagem torácica em selo d’água(dx precoce)
II: Toracoscopia, toracotomia ou VAST(melhor - desfaz aderencias, lava e poe dreno) ou fibrinolise(controverso, não é muito feito)
III: precisa decorticar, usa principalmente toracotomia aberta(alguns sugerem ser possível fazer VAST mas tem muitas aderências, alojas e fibrose)
O que é decorticação pulmonar?
É cortar a pleura para tirar fibrose e assim o pulmão poder expandir, quando há empiema encapsulado(fase III)
Porque é muito importante diagnóstico precoce de empiema, ainda na fase I?
Pois nesta fase pode fazer drenagem simples em selo d’água ainda
