Doença inflamatória intestinal Flashcards
Etiopatogenia da DII:
Descontrole da resposta imune fisiológica
Há uma diminuição dos linfócitos Treg (marcador do Fox P3 +) - fator de transcrição para IL-10 e TGF-beta
Fatores exógenos relacionados a DII:
Fumo: RCU protege
enteropatógenos (não há uma relação direta), seve como gatilho
Genética na DII:
DII são condições poligênicas
Há genes compartilhados com AR, LES, EA, DM1, psoríase
ação bem definida: NOD2: DC fibroestenosante do íleo
Epidemiologia da DII:
Mais comum em brancos (judeus) ricos e urbanos
2 picos de incidência: 15-30 (mais importante); 60-80
RCU: homogênica; DC: 2:1 H:M
Forma familiar 5 a 10% (mesmo tipo no parente)
associação com Turner e imunodeficiência
Cigarro: diminui 60% risco de RCU (house) e aumenta 2x risco de DC
Patologia da RCU:
Sempre inicia no reto
Dissemina em sentido proximal
lesão contínua (sem áreas saudáveis)
Inflamação superficial (restrito à mucosa)
Endoscopia da RCU:
leve: mucosa eritematosa granular
Grave: mucosa edemaciada e ulcerações
Longa duração: pseudopólipos (pólipos regenerativos), atrofia e retrações fibróticas
Alterações que denotam cronicidade da RCU:
distorção das criptas (escassez, abscessos) - criptite
agregados linfoides
distribuição da RCU:
40-50%: retossigmoide
30-40%: Colite subtotal - após flexura explênica até metade no transverso
20%: pancolite - destes, 10-20% desenvolve ileíte de refluxo
Patologia da DC:
Geralmente poupa o reto
Da boca ao ânus
Lesão salteada
ED na DC:
Doença leve: úlceras aftosas
Doença grave: úlceras lineares (pedra de calçamento); creeping fat: abraço de gordura
Sinal histológico patognomônico de DC:
Granuloma não caseoso - patognomônico - 70% não tem biópsia endoscópica, na peça cirúrgica 50%
tem excluir outras doenças com granulomatosas como TB
Distribuição macroscópica da DC:
30 a 40% só no delgado
40 a 55% delgado + cólon - ou seja, 75% está no delgado, e destes 90% ileíte terminal
15-25% só no cólon
1/3 DC perianal
QC da RCU:
Relação direta dos sintomas com extensão:
só proctite: CONSTIPAÇÃO; tenesmo, sangue e muco; sem dor
dç + proximal: DISENTERIA; tenesmo; dor abdominal
doença grave: queixas sistêmicas
Laboratório na RCU:
Reagentes de fase aguda: PCR, VHS, plaquet.
leucocitose
aumento lactoferrina e calprotectina fecal - marcação colônica
Dç grave: diminuição de albumina
Achados no enema opaco na RCU:
Leve:granularidae
Grave: ulceração
Crônica: aspecto de cano de chumbo
Complicação da RCU:
5% complica com: MEGACÓLON TÓXICO
dilatação do cólon (transverso ou direito) > 6cm
desencadeantes: narcóticos/distúrbios eletrolíticos
tem risco de perfuração
obs: colite tóxica - perfura sem dilatar; muito raro
DC: ileocolite, QC…
dor QID + diarreia + massa + perda ponderal + febre
forma mais clássica
DF: apendicite
QC de DC jejunoileite:
diarreia com esteatorreia (má absorção) e múltiplas carências nutricionais
DC, QC na colite:
Diarreia
dor em cólica
febre baixa
sangramentos - menor que na RCU
DC gastroduodenal, QC:
epigastralgia, náuseas e vômitos
tipo raro
Evolução da inflamação na DC:
Dois padrões:
fibroestenosante ou fistulizante
laboratório da DC:
igual da RCU
Exame inicial na DC:
Êntero-TC: área de dilatação pré-estenose
criança, paciente de risco: faz êntero-RNM
Melhor exame para DC:
cápsula endoscópica
Complicações da DC:
Obstrução intestinal: 40%
abscessos cavitários: 10-30%
perfuração: 1-2%
Manifestações extraintestnais das DII que acompanham a atividade da doença:
Eritema nodoso
artrite periférica
Mex. das DII que não acompanham a atividade da doença: (4)
Pioderma gangrenoso
EA/sacroileíte
colangite esclerosante primária (CEP)
uveíte anterior
Marcadores sorológicos mais clássicos das DII:
pANCA: RCU 60-70%
ASCA + (fungo): 60-70% na DC
Marcadores na DC:
ASCA (principal) anticorpos contra antígenos bacterianos: anti-ompc anti-I2 anti-CBr1
Principal utilidade dos marcadores na DII:
Diferenciar colite indeterminada
Prognóstico das DII de doença incapacitante em 5 anos:
Marcadores mostram alguma utilidade, mas não são muito bons, os principais preditores são os dados clínicos:
Necessidade de corticoide
Idade < 40 anos (início)
Doença perianal
Diagnóstico de DII:
Clínica, imagem e ED
descartar infecções: coprocultura, pesquisa de toxina, EPF, biópsia (fungos e vírus)
cerca de 15% após toda a avaliação tem um quadro de colite indeterminada - na maioria das vezes a diferenciação é feita com a evolução
Duas linhas de tratamento da DII:
Step up (preferível) Top down
Características da sulfassalzina:
dividida:
Sulfapiridina (EC)
mesalamina (efeito terapêutico) - aumenta PPARy e diminui citocinas e NFkB
primeira droga a ser descrita
atua exclusivamente no cólon e serve para tratar colite - precisa das bactérias colônicas para serem metabolizadas
usada para colite leve/moderada
Tratamento medicamentoso da colite:
Sulfassalazina: indução e remissão da RCU
DC com colite
Preparações 5-alfa sem sulfa:
Olsalazina: mesalamina + mesalamina
Balsalazina: mesalamina + aminoglicooil-alanina
necessitam de bactérias do cólon
Asacol: mesalamina revestida (libera pH > 7)
Pentasa: mesalamina - escolha
atuam em todo o TGI
Drogas de dose única para DII:
Lialda
Apriso
Uso do supositório e enema de 5-ASA:
só proctite - supositório
colite esquerda - enema (superior ao enema de corticoide)
Uso de glicocorticoide na DII:
Só indução, nunca manutenção
RCU ou DC: moderada/grave ou refratariedade da 5-ASA
DC ileal: Budesonida de liberação controlada (menos efeitos colaterais
Uso de ABT na DII:
DC inflamatória, fistulizante e perianal
RCU: só na bolsite
Drogas usadas:
ciproflixacino: ruptura de aquiles como EC
metronidazol - EC: neuropatia periférica
Poupadores de corticoides usados na DII:
Azatioprina e 6-MC: droga de escolha na DC e RCU
Metotrexate: só na RCU
ciclosporina IV: RCU refratária
tracolimus: EC e RCU refratária
Biológicos usados na DII:
Doenças refratárias aos demais:
Anti-TNF: mais usados
infliximab IV: Ig quimérica (não é totalmente humana) -alergia
adalimumab: Ig humanizada: menos alergia
certolizumb: Ig peguilada - meia vida longa
Uso dos anti-TNF
Usados na indução e manutenção
2/3 tem resposta inicial
podem ser combinados com azatioprina
risco de de TB (reativação) e desenvolvimento de CA
Conduta no paciente que não responde ou parou de responder ao anti-TNF:
Usar natalizumab (anti-integrina)
Risco de doenças oportunistas
LEMP (leucoencefalopatia multiocal progressiva)
Manipulação dietética na DII:
Dieta 0 + NPT Dietas elementares (altamente processadas)
usado apenas para indução e apenas na DC
Cirurgia de escolha da RCU, considerada curativa:
IPAA: ileal pauch anal anastomosis (colectomia abdominal + protectomia mucosa + anastomose entre bolsa ileal (reservatório de fezes) e canal anal
preserva o esfíncter anal
Indicações da IPPA: (6)
Intratabilidade da RCU Hemorragia maciça dc fulmiante megacólon tóxico (espera 48-72h no máximo) displasia (CA) obstrução
Complicações da IPPA:
Obstrução (principal complicação PO)
Bolsite (principal complicação crônica)
Clínica da bolsite: (5)
aumento da fr evacuatória urgência incontinência noturna artralgia febre
Tratamento da bolsite pós IPPA:
ATB: cipro.
única indicação de ATB na RCU
refratários: imunossupressão
conversão para ileostomia
recidiva: concentrado de probióticos
Procedimento cirúrgico de escolha para DC:
estricturoplastia: alarga o lúmen intestinal sem remover pedaços do intestino - não fazer IPPA
visar preservar o comprimento intestinal e preservar a SIC
Principal indicação cirúrgica da DC:
oclusão intestinal
outras: hemorragias fístulas refratárias abscessos CA
Fatores de risco para recidiva de DC pós cirurgia: (5)
tabagismo doença penetrante história de recidiva precoce história de múltiplas cirurgias idade jovem na 1° cirurgia
Medida para prevenir a recidiva de DC pós-cirurgia:
Azatioprina ou anti-TNF
colono de controle 6 meses após o procedimento
CA relacionado com DII:
CA colorretal ( principal): mais associada é RCU - na DC somente na colite
outras: Ca escamosos de canal anal (Dc perianal)
adenocarcinoma de delgado
Indicação de rastreio de Ca colorretal na DII:
Presença de pancolite: após 8 anos
colite esquerda: após 12
fazer colono + biópsia anual ou bianual
Conduta na presença de displasia no cólon:
RCU: IPPA
DC: colectomia segmentar ou total
Conduta na presença de adenoma no cólon:
s/displasia: ressecção endoscópica
Vipoma (Sd. do cólera pancreático):
Produção excessiva do pepitídeo intestinal vasoativo (VIP) por tumores das ilhotas pancreáticas
hipersecreção intestinal de água
hipocalemia e acidose metabólica
tratamento: octreotide; retirada cirúrgica do tumor
Pseudocolite membranosa, definição:
É um processo induzido por toxinas bacterianas caracterizado pelo desenvolvimento de placas exsudativas aderidas à superfície da mucosa colônica inflamada
Causa da pesudocolite membranosa:
C. difficili (liberação de toxinas A e B) - após um curso de de tratamento ABT de amplo espectro
ABT mais relacionados com a pseudocolite membranosa:
clindamicina
ampicilina
cefalosporinas
fluoroquinolonas
Fatores de riscos para pseudocolite membranosa: (6)
> 65 anos comorbidades graves ATB prolongada (> 10 dias) alimentação por sonda enteral IBP quimioterapia
QC de pseudocolite membranosa:
Diarreia aquosa profusa associada a dor abdominal (apresentação mais comum)
Casos graves: desidratação, hipotensão, taquicardia, megacólon tóxico
suspeita em todo paciente com sintomas dentro de um período de até 6 semanas após exposição a ATB
Formas clínicas possíveis da apresentação do C. difficile (7):
Assintomáticos diarreia sem colite colite sem pseudomembrana colite com pseudomembrana colite fulminante colite perdedora de ptn infecção recorrente
Tratamento da pseudocolite membranosa:
Metronidazol ou vancomicina
refratários: transplante fecal
Síndrome do intestino irritável, definição:
dor abdominal crônica ou recorrente associada a alterações do hábito intestinal, na ausência de qualquer lesão orgânica detectável no TGI
Etiopatogenia da SII:
Alteração da motilidade
Hipersensibilidade visceral
processamento sensorial alterado no SNC
Condição de associação comprovada com a SII:
gastroenterite bacteriana
Critérios de Roma IV para SII:
Dor abdominal recorrente, pelo menos 1 dia por semana nos últimos 3 meses, associada a 2 ou mais dos seguintes:
relação com evacuação
mudança na frequência da evacuação
associada à mudança na forma das fezes
Tratamento da SII:
Assegurar benignidade do processo
mudança dietética
atividade física
tratamento farmacológico (casos refratários)
Local mais comum do tumor carcinoide no TGI:
Intestino delgado (45%) no intestino delgado é mais encontrado no íleo
O segundo é o apêndice, mas há divergência na literatura
Marcador de tumor carcinoide:
Cromogranina A:
avalia progressão da doença, resposta ao tratamento e recorrência após a cirurgia
Sd. carcinoide:
Manifestações sistêmicas por liberação de serotonina
Diarreia
Flushing (intensa coloração purpúrica do corpo superior e braços)
Precipitada por álcool, queijos, vinho tinto e exercícios
90 % que apresentam já tem metástase hepática
Crise carcinoide:
precipitada por anestesia, quimioterapia ou cirurgia
flushing intenso, diarrreia, taquicardia, hiper ou hipotensão
broncoespasmo e alteração da consciência
pode ser fatal
Tratamento do tumor carcinoide:
Ressecção alargada em bloco inclui mesentério adjacente e linfonodos - para qualquer tamanho
controle da Sd. carcinoide: análogos de somatostatina
Biópsia clássica da RCU:
infiltrado neutrofílico e formação de microabscessos glandulares
Na colite de Crohn o reto é tipicamente…:
poupado - diferente da RCU
Tratamento inicial de DC perianal:
Clínico: ATB, imunomodulares, biológicos
nos refratários eu lanço mão da cirurgia
Principais manifestações extraintestinais cutâneas da DII:
eritema nodoso e pioderma gangrenoso (mais comum na RCU)
A síndrome carcinoide é comum em pacientes com tumor carcinoide:
Falsa: ela ocorre em menos 10%, apesar de ser um achado clássico não é frequente
Rastreio bioquímico do tumor carcinoide:
5-HIAA (5-hidroxi-indolacético) - metabólito da serotonina
Suplementação de ácido fólico no uso de sulfassalazina e mesassalamina:
Só é necessário na SFZ
Procedimento cirúrgico indicado na vigência de megacólon tóxico na RCU:
Colectomia subtal com realização de ileostomia terminal e fechamento à Hartmann do coto retal
a colectomia total não deve ser feita com o paciente tão instável
Definição de paciente grave na com pseudocolite por C. difficile CPM: (5)
Apresenta diarreia profusa
Apresenta sinais de toxicidade sistêmica (febre)
Apresenta leucocitose (< 15000) com desvio à esquerda (> 5% blastos)
Apresenta injúria renal aguda
Tratamento da CPM grave:
Vancomicina 125mg VO 6/6h por 10-14d
As manifestações extraintestinais são suspensas após a colectomia total da RCU.
Falso
Epidemiologia do Tumor carcinoide:
Mais comum em mulheres
Na 3 ou 4a década de vida
Investigação do tumor carcinoide após suspeita clínica:
5-HIAA urinária
Imagem (cintilografia de recep. de somatostatina ou TC)
Enteróclise (opcional)
Conduta para tumor carcinoide localizado de até 1 cm localizado na ponta do apêndice e para maior que 1-2 cm ou localizado na base, respectivamente:
1°: apendicectomia
2° hemicolectomia direita
Tratamento da CPM fulminante:
Vancomicina + metronidazol
Conduta no megacólon tóxico: (6)
Dieta zero. Cateter nasogástrico em sucção. Reposição hidroeletrolítica. ATB de amplo espectro. Corticoide parenteral.
Se não melhorar em 24-48h, colectomia
Aspecto ED na pseudocolite membranosa:
Placas branco-amareladas, descontínuas ao longo da mucosa colônica
Principal diagnóstico diferencial de DII:
Enteropatia infecciosa
Todo paciente com um diagnóstico novo de colite ulcerativa deve ter cultura de fezes para patógenos entéricos, exame de fezes para pesquisa de ovos e parasitas
