AIDS Flashcards
Marco do retrovírus:
Transcrição do RNA em DNA viral.
As 3 principais enzimas de replicação:
Trancriptase: tranforma RNA em DNA dupla fita;
Integrase: faz o DNA pró-viral se inserir no genoma do hospedeiro;
Protease: responsável pela maturação do vírus.
Envolve o CORE viral:
Antígeno P24
Grande maestro do sistema imunológico:
linfócito CD4.
Glicoproteínas do envoltório lipídico do HIV:
gp41 e gp120
Defeito no receptor CCR5:
Confere imunidade ao HIV, pois o vírus depende de receptor para entrar na célula;
Apenas 1% da população caucasiana possui essa característica.
Quanto maior for a carga viral, menor é o…
CD4
Infecção e vacinação recente aumenta a […] e reduz o […]:
Carga viral/CD4
Processo chamado de transativação heteróloga
História natural do HIV:
Infecção (a janela imunológica dura cerca de 4 a 6s) > fase de soroconversão > fase assintomática > fase sintomática (fase de aids demora cerca de 10 anos) > óbito.
A síndrome retroviral aguda está presente em quantos por cento dos infectados por HIV?
70%
Demora cerca de 2 a 6 semanas para aparecer e dura cerca de 2 a 4s (autolimitada);
A maioria apresenta esse quadro de uma infecção viral após a infecção, mas há uma dificuldade no diagnóstico, pois é muito inespecífico.
Sinais e sintomas da síndrome retroviral aguda: (6)
Febre/rash; Úlceras mucosas; Adenomegalia; Faringite/mialgia; Infecções oportunisas; Candidíase oral (apenas 10% apresentam infecções oportunistas nessa fase).
Diagnóstico de HIV no estágio de síndrome retroviral aguda:
Carga viral
Nesse momento o ELISA negativo não descarta
Características da fase assintomática do HIV:
Não há latência virológica, ou seja, apesar de estar assintomático o vírus continua em replicação.
Linfadenopatia generalizada progressiva (LGP): 2 ou + cadeias extrainguinais; linf. elásticos, >1cm e duração de 3m; comum em cadeias cervicais anterior e posterior.
Fase sintomática precoce (fase B): (5)
Ocorre com CD4 entre 200-500. Candidíase oral; Leucoplasia pilosa oral; Herpes-zóster; CA cervical in situ; TB pulmonar.
Fase de aids: (9)
CD4 < 200/mm3 Pneumonia por p. jiroveci; Neurotoxoplasmose; Sarcoma de Kaposi; Carcinoma Invasivo de colo de útero; Retinite por CMV; Candidíase (esôfago e traqueo-brônquica); Criptococo extrapulmonar; Reativação de chagas
Em estágio qual da doença eu devo notificar?
No momento da detecção de HIV+, independe do estágio.
Formas de infecção pelo HIV: (5)
Contato sexual: 70% Drogas endovenosas 5% Transmissão vertical: 0,6% Indefinido: 22%; Transfusão é praticamente zero.
Tipo contato sexual com maior risco de infecção pelo HIV:
Sexo anal receptivo: 1,4%;
Vaginal receptivo: 0,12%;
Peniano receptivo: 0,08%
Fatores que aumentam a transmissibilidade do HIV:
Pico de viremia na fonte;
Menstruação;
Uso de duchas e objetos.
Fatores que diminuem a transmissão:
TARV;
Circuncisão peniana.
Maior causa de óbito no paciente HIV+:
tuberculose pulmonar.
PPD positivo em paciente HIV+:
> =5
Tto do paciente HIV com PPD+ e tuberculose latente:
Isoniazida por 6 meses
Não precisa de TARV
Tto do paciente HIV+ e tuberculose doença (sintomática):
RIPE + 6 meses;
TARV 2-8s depois
Paciente HIV+ e tuberculose doença (sintomática) deve iniciar tratamento concomitante com RIPE e TARV. V ou F?
Falso.
Deve-se esperar cerca de 2 a 8 semanas para iniciar TARV, devido ao risco da síndrome de reconstituição imune.
Principal causa de pneumonia em paciente HIV+?
Pneumocistose pulmonar por p. jiroveci
Clínica de pneumocistose pulmonar em paciente HIV+:
Dispneia e hipoxemia;
Rx com infiltrado intersticial difuso;
OBS: não ocorre adenopatia hilar, cavernas ou derrame pleural!
Diagnóstico de pmeumocistose pulmonar:
Clínica;
LDH > 500;
Exame de escarro;
Lavado c. biópsia transbrônquica.
Tto de Pneumocistose pulmonar:
SMZ + TMP (21 dias)
se pO2 <70: corticoide por 21 dias.
Característica de meningite + AIDS:
Criptococcus neuroformans - mais comum;
Clínica: febre, cefaleia e confusão mental;
Diagnóstico: punção lombar; achados específicos: tinta nanquim, cultura, ag. criptocócico.
Tto de meniningite + AIDS:
Anfotericina B por 2 semanas.
Manter com fluconazol até CD4 > 200
Lesão focal por toxoplasma gondi + aids - clínica e diagnóstico:
Clínica de hemiparesia + crise convulsiva;
Diagnóstico: é clínico-radiológico
Imagem (TC/RNM) no paciente com neurotoxo: (3)
Lesão única ou múltiplas (núcleos da base);
Edema perilesional;
Realce de contraste em anel.
Tto de neurotoxo em paciente HIV+:
Sulfadiazina + pimimetamina + ácido folínico por 6 semanas;
Alternativa: clindamicina + pirimetamina
Paciente com aids, quadro lesão focal. Vc trata por 14 dias e não melhora. Pensar em que e qual conduta?
Lifoma primário do SNC - principalmente se for lesão única;
A conduta é biópsia
Característica do linfoma primário do SNC:
Lesão focal; CD4 nesses pacientes é muito baixo: < 50 A causa é EBV; Poucas lesões periventriculares Tto: é RT paliativa.
Características leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP):
Neuroaides multifocal;
Vários focos: afasia e dist. visual…;
Causada pelo vírus JC com acometimento da substância branca.
Diagnóstico e tto de LEMP:
RNM: hiperdensidade T2 e LCR com vírus JC;
TTO: tarv - não há tto específico
Neuroaids: diferença da lesão difusa para lesão multifocal:
Na lesão difusa há acometimento da substância branca e córtex cerebral;
na lesão multifocal apenas a substância branca é acometida.
Características da lesão difusa em paciente com aids: (5)
Complexo de demência; Alterações cognitivas comportamental; Imagem - atrofia cerebral; Tto: TARV Acredita-se que a causa seja o próprio vírus HIV.
Principal causa de meningite em paciente com aids:
criptococo.
Principal causa de lesão focal em paciente com aids:
Toxoplamose seguido de linfoma primário do SNC.
Principal causa de lesão multifocal (s. branca) em paciente com aids:
LEMP (vírus JC)
Causa da lesão difusa com atrofia em paciente com aids:
O próprio vírus HIV.
Diagnóstico de HIV em paciente < 18m:
Preciso encontrar a presença do vírus; o ac. não tem valor, pois pode ter vindo da mãe (não faz sorologia);
Quantificação do RNA viral: carga viral;
Confirmação com 2 RNA positivos.
Diagnóstico de HIV em paciente > 18m:
Anticorpo + vírus;
Teste rápido (TR) ou elisa de 4a geração
Confirmação: 2 TR ou 1 elisa de 4a geração + RNA >=5000 cópias
Anticorpo + e vírus -: Westen blot ou imunoblot (controlador de elite).
Paciente com 6 meses e RNA+. O que falta para confirmar o diagnóstico de HIV?
Outro RNA.
Paciente de 10 anos, com elisa positivo: o que falta para confirmar o diagnóstico de HIV?
Solicitar RNA viral
Paciente de 15 anos com teste rápido positivo: o que falta para confirmar HIV?
Solicitar segundo TR e RNA viral
Paciente com 30 anos, 2TR e RNA+: o que falta para confirmar HIV?
Nada, já é confirmatório.
Objetivo do tratamento de HIV?
Controlar a replicação, deixar a carga viral < 50 (indetectável) nos primeiros 6 meses;
Restaurar a imunidade (aumento de CD4)
O que é síndrome de restituição imune?
Melhora imunológica com piora clínica após TARV
Quando está indicado a terapia antirretroviral (TARV)?
A partir de 2014: todos os HIV+ Antigamente: Sintomáticos; Assintomáticos com CD4 <=500 Assintomáticos com CD4 > 500: HBV e indicação de tratar hepatite B; Risco cardiovascular muito alto; neoplasia com Qt/rt indicada
Drogas: inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos?
AZT, 3TC (lamivudina) e tenofovir (TDF)
Drogas: inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos?
Efavirenz (EFZ) e nevirapina (NVP)
Drogas: inibidores da protease?
Lopinavir (1a escolha), amprenavir, indinavir, saquinavir.
Ritovavir (aumenta a eficácia dos outros)
Drogas: inibidores de fusão?
Enfuvirtida: não é usada de rotina.
Drogas: antagonista do CCR5?
maraviroc
Drogas: Inibidores da integrase?
Raltegravir
Tto inicial do paciente HIV+: como começar a abordagem?
2 ITRN + 1 ITRNN - 1a linha:
TDF + 3TC + EFZ
Paciente está sob tratamento de 1a linha (TDF + 3TC + EFZ) para HIV, mas apresenta nefrotoxidade, qual a conduta?
Trocar o TDF por AZT - tomar cuidado com neutropenia/anemia que o AZT pode causar.
Paciente sob tratamento de HIV (TDF + 3TC + EFZ) e começa apresenta alucinação, qual conduta?
Trocar o EFZ por NVP (nevirapina) - cuidado, pois ele é hepatotóxico.
Paciente gestante sob tto de HIV:
Não usar EFZ (é teratogênico) - troca ele por inibidor de protease (lapinovir/ritonavir).
Não usa o NVP também, porque ele é hepatotóxico.
Efeito colateral do TDF (tenofovir):
Nefrotoxidade
Efeito colateral da lamivudina (3TC):
Pouco tóxico, sempre é usado no tto de HIV.
Efeito colateral do AZT:
Anemia/neutropenia.
Efeito colateral do efavirenz (EFZ):
Teratogênico e alucinação.
Efeito colateral do nevirapina (NVP):
Hepatotóxico.
Efeito colateral inibidores de protease (lapinovir/ritonavir):
Dislipidemia
Profilaxia pós-exposição (acidente perfurocortante) ao HIV:
Indicar se a fonte for positiva (faz TR);
Ideal que se inicie após 2h - no máx. 72h;
Monitorar Anti-HIV elisa (0/6semanas e 3/6 meses);
Esquema com regime básico ou expandido.
Regime básico para profilaxia de HIV:
AZT + 3TC por 4 semanas - usado sempre que não houver indicação para o regime expandido.
Indicações para regime expandido de profilaxia de HIV:
Lesão percutânea grave (agulha com lúmen, sangue visível, lesão profunda);
Alta infectividade (fase aids ou CV > 1500/ml);
Exposição a mucosa com grande volume.
Regime expandido para profilaxia de HIV:
AZT + 3TC + LPV/r(ritonavir) ou EFZ por 4 semanas.
Manifestações clínicas HIV+ que sofreram transmissão vertical:
Primeiras manifestações são inespecíficas (ocasionadas pela replicação viral): linfadenopatia e hepatomegalia;
Fase de aids: pneumocistose pulmonar, infecções bacterianas recorrentes; candidíase esofagiana; infecções disseminas por CMV (colite, retinite, encefalite, pneumonite).
Nefropatia associada ao HIV:
Glomoruloesclerose Focal e Segmentar (GEFS) - prognóstico é ruim
Usar TARV para retardar.
Diferença na imagem entre toxoplasmose e linfoma primário no SNC:
A neurotoxoplasmose apresenta-se classicamente com lesões múltiplas localizadas nos gânglios da base, enquanto o linfoma tradicionalmente se apresenta com lesão única em localização periférica.
Quais as possíveis causas de diarreia crônica em pacientes HIV+:
CMV, isosporíase, cryplosporidium e ameba
Esquema alternativo ao P. jirovecii em pacientes alérgico a sulfa:
Clindamicina + primaquina
Exame de escolha para fazer o diagnóstico de colite por CMV:
Colonoscopia com biópsia.
Como deve ser feita a pesquisa de tuberculose em pacientes HIV+ assintomático:
Através da prova tuberculínica anualmente.
Quando iniciar a TARV em paciente HIV-TB em tratamento para tuberculose?
Cerca de 2 a 8 semanas em após início do tto de TB:
Paciente com CD4 < 200 ou com sinais de imunodeficiência grave - iniciar após 2 semanas; nos demais pacientes, iniciar após 8 semanas.
Drogas de escolha no tto de dislipidemia em pacientes HIV+:
A estatina de escolha é a ARTOVASTATINA. Quando existe hipertrigliceridemia, a droga preferencial é o GEMFIBROZIL.
Lembrar que o tto da dislipidemia em portadores de HIV é complicado pela possibilidade de interações medicamentosas entre as estatinas e os retrovirais (não usar sinvastatina).
Marcador padrão ouro para avaliação da efetividade da TARV:
Carga Viral (medida pela PRC quantitativo).
