Dengue Flashcards
¿Qué es la Dengue?
Enfermedad causada por un virus que se transmite a través de la picadura de un mosquito perteneciente al género Aedes vector de la enfermedad.
Arbovirus pertenece a la familia Flaviviridae
OMS- Enfermedad grave de tipo gripal que afecta a lactantes, niños pequeños y adultos, pero raras veces resulta mortal
Existen cuatro variantes, los serotipos 1, 2, 3 y 4.
Periodo de incubación de 4 a 10 días después de la picadura de un mosquito infectado y por lo común duran entre 2 y 7 días
La inmunidad es serotipo-específica → infección con un serotipo determinado = inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homóloga),
Por unos meses contra el resto de los serotipos (inmunidad heteróloga).
Virus del dengue
- Es un falvivirus de 50 nm
- Transmitido por mosquitos Aedes spp.
- Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra
- Tiene 4 serotipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4)
- Es un virus envuelto de cápside icosaédrica
Estructura viral
- Flaviviridae
- Genoma ARN monocatenario positivo
- Icosaedríco
- La replicación vírica es citoplasmático
- Entrada a la celúla anfitriona se logra por el apego de la proteína E
Cualquier serotipo puede producir formas graves de la enfermedad sin embargo…
Los serotipos 2 y 3 han sido asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos.
El Comportamiento epidémico del dengue en Argentina..
La ocurrencia de casos se restringe a los meses de mayor temperatura (noviembre a mayo), en estrecha relación con la ocurrencia de brotes en los países limítrofes
Forma de transmisión de la Dengue
Por la picadura de un mosquito infectado con el virus que, para estarlo, debe haber picado previamente a una persona infectada en período de viremia
La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a través de objetos, ni por vía oral, respiratoria ni sexual.
Es infrecuente pero también están descriptas la transmisión durante el embarazo y la vía transfusional.
Las personas infectadas presentan viremia…
- Desde un día antes y hasta cinco o seis días posteriores a la aparición de la fiebre.
- Si durante la viremia el mosquito pica a esta persona, se infecta.
Caracteristicas de los Serotipos del virus del dengue
- Cada serotipo proporciona inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.
- Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.
- Hay variación genética dentro de los serotipos.
- Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.
- La homología que presenta el ARN de los cuatro serotipos es del 70%
- DEN2↑↑↑ y DEN3↑↑ son los mas virulento
Aedes aegypti y Aedes albopticus
- Vetores de la Dengue
- Mosquito hembra infectado
- Se alimentan principalmente durante el día
- Vive cerca de las viviendas humanas
- Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales
- Su distancia máxima de vuelo es 100 metros
Replicación y transmisión del virus del dengue
- El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito
- El virus se replica en los órganos diana
3-El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos
- El virus se libera y circula en la sangre
- Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre
- El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares
- El virus se replica en las glándulas salivares
Transmisión del virus del dengue
por Aedes aegypti y Aedes albopticus graficamente…
El virus de la dengue el genoma es una cadena de RNA+, pero para replicarse…
Se necesita pasar a RNA - acción de la proteína 5 no estructural del virus RNA Polimeresa
¿Por qué? La RNA- es la que sirve de mode para la replicación.
Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico.
Serotipo del virus (DEN2↑↑↑ DEN3 ↑↑ DEN 4 ↑ DEN 1 ↑)
Anticuerpo anti-dengue preexistente
- –infección previa
- –anticuerpos maternos en los menores de un año
Genética del huésped
Edad (extremos de la vida niños y ansianos)
Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica)
Incremento de la probabilidad del DH
Hipótesis sobre la patogénesis del Dengue Hemorrágico
IMPORTANTE
Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)
En una infección subsiguiente, con un serotipo diferente al primero, los anticuerpos preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus
¿Qué pasa?
- La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no eutralizantes, pueden ingresar en un mayor número de células mononucleares (monocitos y macrófagos) , aumentando de este modo la producción del virus.
- Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue
¿Qué pasa en una infección subsiguiente, con un serotipo diferente al primero?
- La estimulación dependiente de los anticuerpos forma complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en un mayor número de células mononucleares (monocitos y macrófagos) , aumentando de este modo la producción del virus.
- Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue
Características clínicas de la fiebre de dengue
Sindrome Febril inespecífico:
Persona de cualquier edad y sexo que presenta HIPERTERMINA, < 7 días de duración, + Mialgias o Cefalea, sin afección de las vías aéreas superiores y sin etiología definida.
Puede ser cursando:
- Dengue
- Fiebre Amarilla
- Leptospirosis
- Hantavirosis
- Malaria
- COVID-19
- Otras Fiebres Hemorrágicas
Caso sospechoso de Dengue
Cualquier pessoa, edad y sexo que..
Presenta fiebre, < 7 días de duración
Sin afección de las vías aéreas superiores ni otra etiología definida,
Acompañada de dos o más de los siguientes signos:
- Cefalea y/o dolor retroocular,
- Malestar general, mioartralgias,
- Diarrea, vómitos
- Anorexia y náuseas,
- Erupciones cutáneas,
- Petequias o prueba del torniquete positiva,
- Leucopenia, plaquetopenia, (solo si está disponible).
Clasificación de los casos sospechosos
Deben ser evaluados para identificar la presencia o no de signos de alarma, ya que esto definirá una primera clasificación.
RECUERDE LOS SIGNOS DE ALARMA
Criterios de selección de método de diagnostico.
- Muestra obtenida de 0 a 3 DÍAS de evolución desde inicio de la fiebre estudiar por métodos directos (NS1, PCR, Aislamiento viral)
- Si la miuesta es obtenida entre los 4 a 6 días de evolución desde el inicio de la fiebre combinar un método indecto (IgM) y al menos un directo (NS1, PCR, Aislamieto viral)
- Muestra obtenida de 7 o + DÍAS desde inicio de la fiebre - METODOS INDERECTOS (Neutralización con Panel de Flavivirus)
Se considera caso confirmado caso de dengue a…
Todo paciente sospechoso que tenga un diagnóstico confirmatorio de dengue por laboratorio, o por nexo epidemiológico, según la situación epidemiológica.
Áreas CON circulación autóctona de virus dengue
En las que se han detectado dos casos relacionados con al menos uno de ellos SIN antecedente de viaje reciente! a zona afectada y al menos uno confirmado por laboratorio; o un caso confirmado por laboratorio sin antecedente de viaje en el que la Dirección de Epidemiología provincial pueda certificar el carácter de autóctono.
En este escenario NO es necesario estudiar por laboratorio a todos los casos sospechosos
autóctonos sino solo a un número limitado, para la vigilancia de la posible introducción de nuevos serotipos y el monitoreo del brote.
Etapas de evolución del dengue
La etapa febril
Duración variable (entre 3 a 6 días en niños y 4 a 7 días en adultos) se asocia a la viremia alta posibilidad de transmisión si es picado por un mosquito vector. → puede tener además de la fiebre, dolor muscular y articular, cefalea, astenia, exantema, prurito, y síntomas digestivos tales como: discreto dolor abdominal y, a veces, diarrea.
Algunos pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrágicas leves tales como epistaxis, gingivorragias, petequias, púrpuras o equimosis, s
La etapa febril que pasa con pacientes que son picados por otros vectores…
En esta etapa el paciente puede tener además de la fiebre, dolor muscular y articular, cefalea, astenia, exantema, prurito, y síntomas digestivos tales como: discreto dolor abdominal y, a veces, diarrea.
Es frecuente la presencia de leucopenia con linfocitosis relativa, trombocitopenia e incremento de las transaminasas.
hemorrágicas leves tales como epistaxis, gingivorragias, petequias, púrpuras o equimosis, sin que correspondan a un cuadro de dengue grave.
Pude detectase extravasación plasmática, sin significado hemodinámico
-pueden requerir internación para una mejor observación o para un tratamiento de reposición de líquidos o de sangre
Signos de Alarma para evolución de cuadro de dengue a shock
Dolor abdominal intenso y continuo, Vómitos persistentes,
Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clínica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o por imágenes (ecografía de abdomen o Rx de tórax),
Sangrado de mucosas,
Somnolencia o irritabilidad,
Hepatomegalia 2 cm),
Laboratorio: incremento brusco del hematocrito concomitante con rápida disminución del recuento de plaquetas.
Cual es el de mayor frecuencia, los enfermos pueden presentar complicaciones de Dengue
Durante el cual se produce la caída de la fiebre y hasta 48 horas después
ya que la extravasación de plasma se hace más intensa y es capaz de conducir al shock por dengue es decir:
↑ Hematocrito
↓ Plaquetas
↑ Extravasión del Plasma
→ Daño celular (organos) → shock
Es fundamental controlar en forma estricta al paciente en las 48 horas posteriores al cese de la fiebre, lo que sucede entre el 4to y 7mo día de iniciada la fiebre (o el cuadro clínico). Esta es la etapa de mayor riesgo de aparición de las complicaciones.
Durante o después del shock es el momento cuando se producen con mayor frecuencia…
Grandes hemorragias
Hematemesis,
- Vómito con sangre fresca, no digerida, normalmente abundante,
Melena: Signo clínico que refleja una hemorragia digestiva
Nota!
Prevenir el shock es prevenir las grandes hemorragias
Etapa de mayor riesgo de aparición de las complicaciones el Shock por dengue
48 horas posteriores al cese de la fiebre, lo que sucede entre el 4to y 7mo día de iniciada la fiebre (o el cuadro clínico
Esta es la etapa de mayor riesgo de aparición de las complicaciones.
Nota:
A la caída de la fiebre, el enfermo puede mejorar o empeorar. El empeoramiento es precedido por uno o más signos clínicos conocidos como signos de alarma, ya que anuncian la inminencia del shock.
Entre los entre el 4to y 7mo día , si el empeoramiento del paciente post a la caída de la fiebre es precedido por uno o más signos de alarma, tales como________ anuncian la inminencia del shock.
1. Dolor abdominal intenso y sostenido.
2. Vómitos persistentes.
3. Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clínica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o por imágenes (ecografía de abdomen o Rx de tórax).
4. Sangrado de mucosas.
5. Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad.
6. Hepatomegalia (> 2 cm). (la hepatomegalia brusca se observa sobre todo en niños)
7. Si está disponible: incremento brusco del hematocrito concomitante con rápida disminución del recuento de plaquetas
Los signos de alarma son:
- Dolor abdominal intenso y sostenido.
- Vómitos persistentes.
- Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clínica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o por imágenes (ecografía de abdomen o Rx de tórax).
- Sangrado de mucosas.
- Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad.
- Hepatomegalia (> 2 cm). (la hepatomegalia brusca se observa sobre todo en niños)
- Si está disponible: incremento brusco del hematocrito concomitante con rápida disminución del recuento de plaquetas
Identificar los signos de alarma permite:
- iniciar precozmente la reposición de líquidos por vía intravenosa, y
- prevenir el shock, con la consecuente disminución de la mortalidad.
La etapa crítica de la dengue
Se caracteriza por la extravasación de plasma (escape de líquidos desde el espacio intravascular hacia el extravascular), que puede llevar al shock hipovolémico (piel fría, pulso débil, taquicardia, hipotensión).
Debido a la extravasación de plasma el hematocrito sube, lo que constituye un método confiable para el monitoreo de la fuga de plasma
Las plaquetas en la dengue
Las plaquetas pueden…
- ↓ progresivamente desde la etapa febril,
- ↓ más intensa en la etapa crítica
- Sera resultado de destrucción masiva periférica, por un mecanismo inmunomediado (anticuerpos antivirales con reacción cruzada contra las plaquetas)
- Se recuperan espontánea, después un breve período indican que el paciente ha iniciado su mejoría.
En cualquier momento de la dengue se puede presentar signos y síntomas de afectación particular de algún órgano o sistema y estos pueden ser…
- Encefalitis,
- miocarditis o
- hepatitis por dengue, así como insuficiencia renal.
Estas se consideran formas clínicas graves de dengue.
Las condiciones coexistentes o de riesgo social que deben ser evaluadas para determinar si el tratamiento del paciente con dengue sin signos de alarma es o no ambulatorio.
DENGUE - Diagnóstico y Manejo de Casos
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA NI CO-MORBILIDAD
CLASIFICIÓN DENGUE CON CO-MOBILIDAD
CLASIFICIÓN DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
CLASIFICACIÓN DE DENGUE GRAVE
¿Cómo se trata el paciente con dengue?
¿Cómo se trata el paciente con dengue CON signos de alarma y sin condiciones co-existentes?
