Conferência - Síndrome do impacto subacromial - 13/02/23

Question 1

Definição básica de uma síndrome.

Answer 1

Conjunto de sinais e sintomas.

Question 2

Qual é a epidemiologia das síndrome do impacto?

Answer 2

Prevalência de queixas nos ombros em torno de 7% a 34% e cerca de 14,7 novos casos/1000 pacientes/ ano atendidos em clínicas
A SIS representa até 2/3 dessas casos, sendo o diagnóstico mais comum.

Question 3

Qual a delimitação anatômica do espaço subacromial?

Answer 3

Parte/delimitação inferior do espaço subacromial:
- Cabeça do úmero (extremidade superior)

Parte/delimitação superior do espaço subacromial:
- Ligamento coracoacromial
- Processo coracoide
- superfície inferior do terço anterior do acrômio

Question 4

Quais estruturas formam o arco coracoacromial?

Answer 4

• Ligamento coracoacromial
• Processo coracoide
• superfície inferior do terço anterior do acrômio

Question 5

Quais são as principais estruturas que se localizam no espaço subacromial?

Answer 5

• Bursa subacromial
• Tendões do manguito rotador (em especial o tendão do m. supra-espinal)
• Tendão da cabeça longa do m. bíceps braquial
• Ligamento coracoacromial
• Ligamento glenoumeral

Qualquer alteração devido a trauma ou degeneração dessas estruturas pode levar a SIS.

Question 6

Quais são as três principais causas da síndrome do impacto subacromial?

Answer 6

• Bursite
• Tendinite*
• Lesão parcial ou total do manguito rotador

*Tendinite no tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial (mais frequente)

Question 7

Qual a importância da síndrome do impacto subacromial?

Answer 7

É a condição mais frequente em casos de dor no ombro (não traumática)

Question 8

Os estágios de NEER, são parte de uma teoria sobre a evolução na síndrome do impacto. Quais são e os estágios de NEER e como cada um classifica a doença?

Answer 8

• Estágio 1: Edema e hemorragia da bolsa subacromial, frequentemente em pacientes com menos de 25 anos
• Estágio 2: Alterações irreversíveis se desenvolvem e são representadas por tendinites e fibrose do tendão do manguito rotador: pacientes entre 25 e 40 anos de idade
• Estágio 3: Alterações crônicas, como as do manguito rotador, comuns em pacientes com mais de 40 anos

Question 9

Quais são as duas teorias que explicam a patogênese da SIS?

Answer 9

• Teoria da compressão extrínseca (ao tendão) : variação da anatomia normal que gere redução do espaço subacromial
• Degeneração intrínsica (ao tendão): microlesões repetitivas em zona de hipovascularização gera lesão * mais aceita

Ambas podem ocorrer simultaneamente.

Question 10

Quais são os conceitos da teoria da compressão extrínseca?

Answer 10

• Sugere uma causa extratendínea para a SIS
• A tensão do ligamento coracoacromial no seu ponto de inserção no acrômio pode causar esporões induzidos por estresse na parte inferior do acrômio -> redução do espaço subacromial
• Vários estudos iniciais pareciam sugerir uma maior incidência de ruptura do manguito rotador em pacientes com acrômio do tipo III, porém, estudos mais recentes não conseguiram confirmar essa relação

Question 11

Quais são os estudos que foram associados a teoria da compressão extrínseca?

Answer 11

• Lei de tensão de Wolff
• Bigliani e os tipos de morfologia acromial

Question 12

O que diz a Lei de tensão de Wolff?

Answer 12

Aumento de tensão mecânica -> deposição de matéria óssea
Redução da tensão mecânica -> reabsorção de matéria óssea

Question 13

Quais são os tipos de morfologia do acrômio descritos por Biglioni?

Answer 13

• Tipo I: acrômio plano
• Tipo II: acrômio curvo
• Tipo III: acrômio ganchoso

Question 14

Qual a ação do manguito rotador no úmero?

Answer 14

Mantém a cabeça do úmero estabilizada auxiliando na manutenção do espaço subacromial. Sem a sua ação a cabeça do úmero pode ascender e comprometer a articulação do ombro.

Question 15

Esquematize a explicação da teoria da compressão extrínseca para a SIS.

Answer 15

Uma vez que a dor se instala -> disfunção da musculatura do manguito rotador -> ciclo vicioso de dor -> reduz a eficiência do manguito rotador para deprimir a cabeça do úmero -> reduz a distância entre o manguito rotador e o acrômio

Question 16

Quais foram as alegações de Neer e Marberry contra a teoria da compressão extrínseca?

Answer 16

Eles desafiaram a teoria, sugerindo que o acrômio lateral era a fonte de impacto externo, e o tratamento com acromioectomia lateral ou total era desnecessário e resultava em lesão do deltóide.

Question 17

O que diz a teoria da degeneração intrínseca?

Answer 17

• Aumento da incidência de ruptura do manguito rotador com o avanço da idade, enquanto a incidência de alteração acromial não ocorreu
• Estudo cadavérico de Lohr e Uhthoff: identificaram uma área de hipovascularidade dentro do tendão do m. supraespinal, em particular, da superfície articular do tendão (Zona crítica de Codman’s)
• Essa área de hipovascularidade degenera com a idade e está associada a outras comorbidades com efeitos vasculares
• Alterações fibróticas no tendão subjacente reduzem sua força de tensão e sua capacidade de impedir a migração superior do úmero
• Com isso há degeneração do tendão, resultando em afinamento do tendão e redução do espaço subacromial, e quando crônico, pode levar ao pinçamento entre a tuberosidade maior do úmero e o acrômio

Question 18

O que é a zona a crítica de Codman’s?

Answer 18

É uma região do tendão do m. supraespinalque que é hipovascularizada e mais suscetível a processos inflamatórios por lesões repetitivas, com baixa capacidade regenerativa.

Question 19

De acordo com a teoria da degeneração intrínseca, qual a relação entre o labrum (lábio glenoidal) e o manguito rotador que está associada a SIS?

Answer 19

A região póstero inferior do labrum se choca com a parte inferior do manguito rotador -> crônicamente, gera microtrauma e dano na superfície articular do manguito rotador e do labrum

Question 20

Qual a posição da articulação glenoumeral mais associada a impactos e microtraumas que podem gerar a síndrome?

Answer 20

Ombro abduzido, estendido e em rotação externa -> posição do lançador de beisebol!

Question 21

Quais são as queixas/histórico do paciente que sugerem diagnóstico para SIS?

Answer 21

• Dor aguda, especialmente após um evento traumático definido ou uma história insidiosa que culmina em limitação das atividade da vida diária
• Costuma ser descrita como uma dor na região ântero-lateral do braço
• Os fatores de exacerbação incluem estar deitado sobre o ombro afetado, alongar a alcançar objetos acima da cabeça

Question 22

Quais são os critérios diagnósticos da SIS no exame clínico?

Answer 22

• descartar dor cervical
• redução do arco de movimento
• dor na abdução do ombro entre 60º e 120º

Question 23

Quais são os exames de imagem utilizados no diagnóstico da SIS?

Answer 23

• Radiografias simples em ântero-posterior, axilar e perfil escapular para descartar outras causas/doenças
• USG
• Ressonância magnética
• Deve-se ter cautela na interpretação/investigação desses exames, pois, um estudo demonstrou um número significativo de pacientes que apresentavam ruptura do manguito rotador, apesar de ter um ombro assintomático e sem dor

Question 24

Quais são os principais exames de imagem para diagnóstico da SIS?

Answer 24

RNM e ultrassonografia são as investigações amplamente utilizadas para o SIS.

RNM é o mais detalhado (cerca de 90% de sensibilidade e especificidade na identificação de lesões do manguito), mas, pelo seu alto custo muitas vezes é de bom senso utilizar a ultrassonografia.

Question 25

Qual a limitação da USG ?

Answer 25

Apesar de ser mais barato, mais disponível e oferecer uma boa avaliação dinâmica do ombro, é altamente dependente da capacitação do operador.

Question 26

Qual é consenso atual sobre o tratamento conservador x cirúrgico?

Answer 26

Atualmente, não há evidências que demonstrem que o tratamento cirúrgico ofereça resultados superiores ao tratamento conservador (não cirúrgico), portanto, a cirurgia é indicada em pacientes que não apresentaram resultados com o tratamento conservador.

Question 27

Qual conduta para o tratamento conservador foi indicada na aula?

Answer 27

• Infiltração de corticosteróides na espaço subacromial e fisioterapia, em combinação, muitas vezes formam a base do tratamento conservador.
  –> aproximadamente 80% dos pacientes não precisam de cirurgia em 2 anos, mas cerca de 30% dos não operados prosseguem com a dor crônica.

Question 28

Quais são os efeitos da fisioterapia no tratamento?

Answer 28

Melhoram a dor, mas tem pouco efeito na função e na força.

Question 29

Sobre uso de plasma ricos em plaquetas (PRP), células-tronco, ácido hialurônico e fatores de crescimento:

Answer 29

Ainda sem trabalhos bem documentados para recomendar uso.
* Novos estudos sendo publicados, inclusive pós-graduações sobre o tema.

Question 30

Sobre uso de plasma ricos em plaquetas (PRP), células-tronco, ácido hialurônico e fatores de crescimento:

Answer 30

Ainda sem trabalhos bem documentados para recomendar uso.
* Novos estudos sendo publicados, inclusive pós-graduações sobre o tema.

Question 31

Quais as indicações do tratamento cirúrgico?

Answer 31

• Ruptura completa do manguito rotador
• Falha no tratamento conservador: a princípio é a única indicação cirúrgica, em casos sem a ruptura completa do manguito rotador