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ENARMAZO > Cirugía > Flashcards

Cirugía Flashcards

1
Q

Tx qx de elección para la úlcera gastroduodenal en urgencias. Tx electivos históricamente descritos, aunque ya no usados

A

Cierre simple (De elección en urgencia)

Vagotomía supraselectiva
Vagotomía troncular + piloroplastía

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2
Q

Cuáles son las complicaciones de la úlcera gastroduodenal y su importancia epidemiológica?

A

Hemorragia (más frec)
Perforación (la que más requiere cx)
Obstrucción

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3
Q

Tx e indicaciones de la hemorragia por úlcera gastroduodenal

A 
CIERRE SIMPLE, si
>2 cm
Inestabilidad hemodinámica que no cede a tx endoscópico y médico
3 o más PG/24 h
3° resangrado (2 tx endoscópicos)
No hay endoscopista/equipo endoscópico
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4
Q

Clínica, dx y tx de la perforación de úlcera gastroduodenal

A

(Duodenal más frec, gástrica más mortal)

Dolor súbito, abdomen en tabla, pérdida matidez hepática, sepsis o choque
Rx o TAC
Soporte, Líquidos, ATB -> Cierre con omentoplastía + Lavado abundante

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5
Q

Clínica, dx y tx de obstrucción de úlcera gastroduodenal

A

Meses con pérdida de peso, plenitud posprandial y vómitos
Endoscopía para diferencial de malignidad
Conservador, soporte, erradicador -> VT + Antrectomía o Dilatación con balón si alto riesgo qx

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6
Q

Técnica de reconstrucción post gastrectomía que asocia más complicaciones

A

Billroth II (B II)

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7
Q

Comps precoces de la gastrectomía por úlcera péptica y cuáles podrían preguntar

A
  1. Hemorragia intragástrica
  2. Obstructivas
    - Obstrucción de boca anastomótica (B II)
    - OBSTRUCCIÓN AGUDA DE ASA AFERENTE (B II)
  3. Fístulas
    - Del muñón duodenal (B II)
    - DE LA ANASTOMOSIS
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8
Q

Comps tardías de la cx de la úlcera péptica (gastrectomías)

A
  1. Obstrucción mecánica
    - DE ASA AFERENTE (B II) - Obstrucción, dolor posprandial y vómitos biliares alivian dolor
    - De asa eferente (B II)
  2. Recidiva ulcerosa
    SX ANTRO RETENIDO (B II) - Úlceras recurrentes
  3. Fisiológicas
    - DUMPING PRECOZ (más frec) (B II)
    - Dumping tardío
    - Gastritis por reflujo biliar (B II)
    - Nutricionales (déficits de todo lo que absorbía el estómago)
  4. CA gástrico (B II), Bezoar, Sx remanente gástrico pequeño
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9
Q

Diferencias entre dumping precoz y tardío

A

PRECOZ
A los 30-60 min
Alivio con posición supina, agravado con más alimento
Dolor cólico, diarrea, calor, sudoración, palpitaciones, palidez (GI + VASOMOTORES)
TARDÍO
A las 2-3 h
Alivio con más alimento, agravado con ejercicio
Temblor, mareo, sudoración (SÓLO VASOMOTORES)

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10
Q

Tx qx de elección en el Sx de Zollinger Ellison

A

Pandreatoduodenectomía cefálica (Procedimiento de Whipple)

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11
Q

Tumor maligno y benigno más frecuentes en estómago

A

AdenoCA gástrico

Leiomioma

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12
Q

Clasificación de Lauren del AdenoCA gástrico

A 
INTESTINAL
- Úlceras
- Glanduliforme
- Distal
- Diferenciado
- Disminución en incidencia
DIFUSO (el más común, cierto carácter familiar, e-cadherina)
- Células en anillo de sello
- No forma masa
- Cualquier localización
- Peor pronóstico
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13
Q

Factores y lesiones precursoras de AdenoCA gástrico

A
  1. Gatritis crónica atrófica con metaplasia intestinal
  2. Anemia perniciosa
  3. Gastrectomía distal
  4. Ménétrier
  5. Hipo y aclorhidria
  6. H. pylori
  7. Tabaco
  8. Sx Lynch
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14
Q

Estudios para dx y estadificación de AdenoCA gástrico

A

Dx - Endoscopía + biopsia (De elección)
Locorregional - Ecoendoscopía
A distancia - TAC toracoabdominal

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15
Q 
Tx de AdenoCA gástrico:
In situ
Precoz
Avanzado localizado
Avanzado
Mets
A
  • in situ (hasta membrana basal) - Resección endoscópica
  • Precoz (hasta submucosa) - Resección gástrica +/- ganglio centinela
  • Avanzado localizado (<2 cm o T2) - Cx
  • Avanzado - Neoadyuvancia y valorar cx
  • Mets - QT paliativa y Cx (stent)
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16
Q

Detalles sobre tratamiento de AdenoCA gástrico:
Cx
QT

A

Cx - Margen 5 cm, 15 ganglios

QT - ECF (Epirrubicina, Cisplatino, Fluoracilo)

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17
Q

Síntomas de alarma de dispepsia para sospechar CA gástrico

A 
>55 a
Pérdida de peso
Masa palpable
Disfagia
HTDA
Anemia
Vómitos persistentes
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18
Q

Supervivencia global a 5a del AdenoCA gástrico

A

<15% (Intestinal 26%; Difuso 16%)

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19
Q

A ver el linfoma gástrico

A

LNH tipo B
Estómago es localización extranodal más frec de LNH
MALT asociado a H. pylori -> Tx erradicador -> Remisiones completas

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20
Q

A ver el tumor del estroma gástrico (GIST)

A

Céls intersticiales de Cajal
Mutación c-Kit y marcador CD 117
Tx si pble benigno o localizado - Cx
Tx si avanzado - Imatinib y buscar R0

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21
Q

A ver el IMC

A 
<18.5 Bajo peso
18.5-25 Normal
25-30 Sobrepeso
30-35 Obesidad grado I
35-40 Obesidad grado II
40-50 Obesidad grado III o mórbida
50-60 Obesidad supermórbida (Superobesidad)
60-65 Supersuperobesidad
>65 Obesidad triple
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22
Q

Indicaciones y esencia de las contraindicaciones en cx de la obesidad

A

18-55 a
IMC >40 o 35-40 con comórbidos
Obesidad >5a con fracaso a tx >18m
Que sea cooperador (a largo plazo), tenga buen apoyo familiar
No emb 1 a post qx
CONTRAINDICACIONES
Enf grave o trastorno psiquiátrico o discapacidad mental

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23
Q

Comps en la cx de la obesidad

A 
RESPIRATORIAS (LAS MÁS FREC)
Hernia de Petersen (o hernia interna) - Tardía, cuadro obstructivo, TAC con imagen en REMOLINO
Fuga y/o estenosis de la anastomosis
Sangrado
Infección
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24
Q

Procedimiento de elección en tx de la obesidad

A

Bypass gástrico en Y de Roux laparoscópico

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25
Q

Menciona otro tipo de procedimientos en la cx de la obesidad

A

Restrictivos (manga, banda)

Malabsortivos (bypass intestinal [ya no se usa])

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26
Q

Localización más frec de divertículos

A

Sigmoides (95%)

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27
Q

Dx de enfermedad diverticular y alguna contraindicación

  • Diverticulosis
  • Diverticulitis aguda
  • Sangrado diverticular
A

Diverticulosis - Enema opaco (de elección), más frecuentemente hallazgo
Diverticulitis aguda - TAC 2 contraste (gold standard) (ENEMA Y COLONOSCOPIA CONTRAINDICADOS)
Sangrado diverticular - Colonoscopía

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28
Q

Tx de enfermedad diverticular

  • Enfermedad diverticular
  • Diverticulitis aguda G 0/Ia
  • Diverticulitis aguda G Ib
  • Diverticulitis aguda G II
  • Diverticulitis aguda G III y IV
  • Diverticulitis aguda definitivo
  • Sangrado diverticular estable e inestable
A
  • Enfermedad diverticular (Síntomas) - Fibra + Mesalazina + Probióticos
  • Diverticulitis aguda G 0/Ia - Ambulatorio: Ayuno, líquidos, ATB (Cipro + Metro) por 10 días
  • Diverticulitis aguda G Ib (<5 cm) - Lo mismo, pero en hospital
  • Diverticulitis aguda G II (>5 cm, absceso a distancia) - Lo mismo + drenaje percutáneo guiado por TAC
  • Diverticulitis aguda G III y IV (Peritonitis purulenta y fecal) - LAPE urg -> Hartmann (Resección + ostomía)
  • Diverticulitis aguda definitivo - 90 días -> Sigmoidectomía + anastomosis primaria
  • Sangrado diverticular estable - Colonoscopía
  • Inestable - Arteriografía y embolización/ Cx
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29
Q

Tipos de peritonitis y qué o por qué pasa o qué?

A

Primaria - Sin foco, por ascitis, diálisis peritoneal, TB
Secundaria - Cx, trauma (perforación víscera hueca)
Terciaria - Secundaria que no responde y hace sepsis/SRIS

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30
Q

Tipos de peritonitis, etiología y tx

A

Primaria - E. coli - Cipro/Ceftria/Ofloxacino
- S. aureus, S. epidermidis - Vanco
Secundaria - Gram- y anaerobios - Cipro/Ceftria + Metro/Clinda
Terciaria - Pseudomonas, SARM, Candida - Carbas, Vanco, Fluco/Anfo B

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31
Q

Absceso hepático más frec en México/Mundo

A

Amebiano/Piógeno

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32
Q

A ver el absceso piógeno

  • Causas
  • Clínica
  • Dx
  • Tx
A
  • Colestasis, Colangitis, Apendicitis, Diverticulitis
  • Fiebre, dolor y hepatomegalia (triada, 10%)
  • TAC de elección - Múltiple
  • Gammagrafía con galio - Caliente
  • Drenaje percutáneo guiado por USG o TAC + ATB IV
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33
Q

A ver el absceso amebiano

A

E. histolytica diseminación portal
H, 30-50a, Alcohol, Inmunosuprimido, Zona endémica, HSH
Fiebre (FOD), hepatomegalia, dolor
USG o TAC - Único
Gammagrafía con galio - Frío
Tx - ATB (Metro 750 mg c/8 h x 5-10 d + Yodoquinol)
Drenaje si fracaso a tx a las 72 h, riesgo rotura (>5cm), lóbulo izq, embarazo, pleura o pulmón

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34
Q

Causas más frec de obstrucción intestinal

A 
DELGADO (70%)
- Adherencias (si cx previa)
- Hernias (no cx previa)
COLON (30%)
- CCR
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35
Q

Tx de la obstrucción de intestino delgado

A

SNG y líquidos (resuelven en 90-95%)

Prueba con contraste hidrosoluble y rx control a las 24 h

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36
Q

Rx en obstrucción de intestino delgado

A

Niveles hidroaéreos

Pila de monedas

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37
Q

Tx de obstrucción de colon

A

Generalmente qx (Resección y anastomosis o Resección y ostomia)

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38
Q

Indicación de cx en obstrucción intestinal

A

Irritación peritoneal
Estrangulación o perforación
Leucocitosis
SRIS

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39
Q

A ver la isquemia mesentérica aguda

  • Etiología
  • Px modelo
  • Clínica
  • Labs
  • Dx
  • Tx
A
  • Émbolos (50%)
  • Anciano, FA
  • Dolor DESPROPORCIONADO (nada a la EF, pero EVA 10), evacuaciones en grosella
  • Elevación Leuc, DHL, Amilasa, P
  • Dx - AngioTAC (De elección) y Arteriografía (Gold Standard)
  • Tx
    Si no hay peritonitis
  • Trombólisis (Émbolo) o Stent (Trombo)
    Si hay peritonitis
  • LAPE + embolectomía (émbolo)/Stent (trombo)
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40
Q

A ver la isquemia mesentérica crónica (Angina intestinal)

  • Px modelo
  • Clínica
  • Dx
  • Tx
A

M, Tabaco, Ateroesclerosis
Dolor posprandial (PATOGNOMÓNICO), miedo a comer, pérdida de peso
Dx - AngioTAC (De elección), Arteriografía (GS)
Tx - Bypass o Endarterectomía (REVASCULARIZACIÓN)

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41
Q

A ver la colitis isquémica

  • Px modelo
  • Un detalle fisiopatológico que es causa muy común
  • Clínica
  • Dx
  • Tx
A 
Anciano hipoperfundido (Diálisis, ICC, Sepsis, Choque, Post cx aorta abdominal)
Con aminas (vasoconstricción esplénica)
Dolor cólico subagudo y rectorragia
Dx - Colonoscopía o Enema opaco - Impresiones digitales en ángulo esplénico (punto de Griffith)
Tx - Conservador (Ayuno, líquidos, ATB)
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42
Q

Tumores más frecuentes en intestino delgado

A

Benigno - Adenoma o pólipo
Benigno sintomático - Leiomioma
Maligno - AdenoCA

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43
Q

Diferencial del dolor en enfermedad perianal

  • Enfermedad hemorroidal
  • Abscesos
  • Fístula
  • Fisura
A

Rectorragia + Prurito + Dolor = Enfermedad hemorroidal
Tumor + Calor + Eritema + Fiebre = Absceso
Supuración crónica, mancha ropa = Fístula
Rectorragia + Dolor INTENSO, LACERANTE, DURANTE Y POST DEFECACIÓN = Fisura

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44
Q

Clasificación de las hemorroides internas

A

I - No prolapsan, sólo rectorragia
II - Prolapso y reducción espontánea
III - Prolapso, reducción manual
IV - Prolapso, imposible reducción, DOLOR

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45
Q

Tx de las hemorroides de acuerdo a grado

A

I y II - 1. Conservador (medidas higiénico dietéticas); 2. Ligadura con bandas (de elección), Escleroterapia o Fotocoagulación con rayos infrarrojo si fracaso
III
- Para bajo dolor: Hemorroidopexia o Ligadura de la arteria guiada por USG
- Para baja recurrencia: Hemorroidectomía
IV - Hemorroidectomía
EXTERNAS - Conservador y hemorroidectomía si se trombosan (en las primeras 72h)

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46
Q

Localización más frecuente de los vólulvulos

A

Sigma

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47
Q

A ver la fístula perianal

  • Etiología
  • Si afecta qué, cambia clasificación, gravedad y pronóstico
  • Más frec
  • Clínica
  • Dx
  • Tx
A

Antecedente de absceso
Aparato esfinteriano determina clasificación, pronóstico, gravedad
Inter -> Trans -> Supra -> Extra esfinterianas (frecuencia)
Supuración crónica de material purulento, dolor
Dx con HC, EF, Anuscopía, instilación de agua bidestilada y USG ENDOANAL
Tx simple - Fistulotomía (primer tto, pero riesgo recidiva)
Tx compleja - Fistulectomía

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48
Q

A ver la fisura anal

  • Etiología y localización
  • Clínica y datos típicos a la EF
  • Tx
A

Posteriores por estreñimiento
Clínica típica
Pliegue indurado (Hemorroide centinela) y papila hipertrófica (pólipo de Lane) en la crónica
Tx conservador (baños de asiento, laxantes, diltiazem tópico 2%, analgésicos)
Cx en crónicas y fracaso a tx (Esfinterotomía lateral interna)

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49
Q

Imagen radiográfica típica del vólvulo de sigma

A

Dilatación colónica con imagen de “asa en omega” o “en grano de café” o “tubo de ventilación interna”

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50
Q

Tratamiento del vólvulo de sigma

A
  • Estable: colonoscopía descompresiva + cirugía programada posteriormente (riesgo alto de recurrencia)
  • Sospecha de isquemia pero aún no había isquemia: resección y anastomosis.
  • Si ya hay isquemia: resección y colostomía terminal (Hartmann)
  • Megacolon: colectomía subtotal con ileostomía derivativa y bolsa de Hartmann
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51
Q

En qué pacientes suelen presentarse los vólvulos de ciego?

A

Mujeres de edad media

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52
Q

Clínica y diagnóstico del vólvulo de ciego

A

Clínica de obstrucción de intestino delgado con vómitos y distensión abdominal, dolor tipo cólico (el síntoma más frec).
Diagnóstico: Rx abdomen. ciego ovoide muy dilatado en epigastro o hipocondrio derecho (?)

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53
Q

Tratamiento del vólvulo de ciego

A

Con gangrena: resección + estomas
Sin gangrena: resección con anastomosis primaria
Alto riesgo qx: cecopexia

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54
Q

A ver el absceso anorrectal

A 
Infección de cripta
E. coli y Bacteroides
Clínica típica
DRENAJE QX, siempre, dejando herida abierta
ATB sólo en inmunosuprimidos
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55
Q

Algo sobre tumores del canal anal

A 
Mujeres
Irritación anal crónica
Células escamosas (55%) - VPH 16 y 18
Cribado en poblaciones de riesgo
Escisión local con margen o RT si estadio temprano; QT y RT neoadyuvante si tardío
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56
Q

Algo sobre tumores de ano (margen anal)

A 
H jovenes
Células escamosas (70%)
Ulceración anal que no cicatriza
Paget -> Placa eccematosa
Escisión local amplia/RT
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57
Q

3 tumores hepáticos benignos y 3 palabras de cada uno

A
  • Adenoma. Mujer que consume ACOs. Riesgo malignización (si >6 cm) y de rotura y choque.
  • Hiperplasia nodular focal. Única, asintomática, no crece. Aspecto estrellado en la arteriografía
  • Hemangioma - Benigno más frec. Hiperecoico en el USG. Tx si hay síntomas
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58
Q

Qué tienen de importante los quistes coledocianos? (Son benignos, por cierto)

A

Clínica de colangitis

20% degeneran en adenoCA de vesícula

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59
Q

Qué hay que recordar de la enfermedad de Caroli?

  • Qué es?
  • Px modelo
  • Dx
  • Tx
A
  • Dilatación congénita de conductos intrahepáticos
  • Adolescente y adulto joven con colangitis de repetición
  • Dilatación + litiasis intrahepática en el USG, TAC y Colangiografía
  • Trasplante
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60
Q

Tumor hepático maligno más frec

A

Mets (CCR)

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61
Q

Histología, localización más frec y factores de riesgo de colangioCA

A

AdenoCA
Extrahepático (80-90%) - Hiliar o KLATSKIN (50-80%)
CEP, EII, Quiste de colédoco
Obesidad, H, >70a, Thorotrast, Opisthorchis viverrini, Cirrosis, VHC

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62
Q

Clínica y dx del colangioCA

A
  • Clínica. Ictericia, prurito, acolia, coluria, sx constitucional
  • Labs. Colestasis (BT>10)
  • Marcadores. CA 19.9
  • Inicial. USGHyVB
  • Extensión. CRM
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63
Q

Clasificación de las quemaduras por profundidad

A

Grado 1: Epidermis
Grado 2: Dermis (superficial dermis papilar; profunda dermis reticular)
Grado 3: Toda la piel
Grado 4: otras estructuras

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64
Q

Mejor prueba clínica para ver la profundidad de quemaduras

A

Tracción del folículo piloso: afectado a partir de dermis profunda

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65
Q

Qué hay de importante de las neoplasias quísticas pancreáticas

A

Tienen potencial maligno, por lo que se tratan agresivamente (excepto el cistoadenoma seroso)

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66
Q

Importancia epidemiológica (y otras cuestiones [localización, histología, mutaciones, marcadores, mets, supervivencia) del CA de páncreas

A 
El más letal
Más frec en cabeza
AdenoCA ductal (75-90%)
Mutaciones KRAS (90%) y p53 (74%)
Eleva Ca 19.9
Extensión local rápidamente (Hígado)
Sup 5a 5%, con resección total 15-20%, a 10a 0.5%
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67
Q

Triada del CA de páncreas

A

Pérdida de peso
Dolor
Ictericia

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68
Q

2 signos a la EF a recordar del CA de páncreas

A

Courvoiriser Terrier. Vesícula palpable

Trousseau. Tromboflebitis migratoria recurrente

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69
Q

4-5 factores de riesgo del CA de páncreas

A

> 55 a
Tabaco y alcohol
Pancreatitis aguda y crónica
DM y obesidad

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70
Q

Dx y estadificación del CA de páncreas

A 
TAC de elección
SEGD signo del 3 invertido
CPRE signo del doble conducto
CA 19.9 Pronóstico y seguimiento
IA 2 cm o menos; IB >2 cm; IIA fuera, >4 cm, sin vasos; IIB fuera, ganglios; III vasos, ganglios; IV lejos
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71
Q

Cómo se decide y cuál es el tx del CA de páncreas?

A
  • TAC helicoidal con contraste IV -> Resecable -> CX WHIPPLE (Pancreatoduodenectomía cefálica)
  • Paliativo -> QT (5FU + Ác folínico, Gemcitabina), Dolor (opiáceos) e Ictericia (prótesis)
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72
Q

Hablando de CA de páncreas, efecto adverso de la gemcitabina

A

Mielosupresión y anemia hemolítica microangiopática

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73
Q

Metas de glucemia en paciente quemado

A

80-110 mg/dL

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74
Q

Qué es el síndrome de Trousseau

A

Síndrome paraneoplásico (páncreas), tromboflebitis migratoria

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75
Q

Actitud ante un pólipo de colon

A

Resección y estudio de la pieza

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76
Q

Qué hay con el tx del ColangioCA

A

Cx, sólo si no hay mets ni cirrosis
NO trasplante
Paliativo. Prótesis (para la ictericia), QT (Gemcitabina y 5FU) y RT (control local)

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77
Q

A ver el CA más frecuente de vesícula biliar

  • Px modelo
  • Histo
  • Tx
  • Supervivencia
A

CA vesicular
M>65 a
AdenoCA (80%)
Tx cole radical (Cole + linfadenectomía portal y hepatectomía del lecho vesicular)
Sup a 5a <5% si >=IB (90% avanzados al dx)

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78
Q

Hablando de CA de páncreas, efecto adverso de la gemcitabina

A

Mielosupresión y anemia hemolítica microangiopática

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79
Q

Primera causa de pancreatitis aguda en México

A

Litiásica (2° alcohol)

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80
Q

Porcentaje de CPRE que desarrollan pancreatitis

A

5%

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81
Q

Cómo se hace el diagnóstico de pancreatitis aguda

A

2 de los siguientes 3 criterios:

  1. Cuadro clínico sigestivo
  2. Amilasa y/o lipasa 3 o más veces LSN
  3. Alteraciones estructurales imagen
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82
Q

Para la pancreatitis aguda, es más específica la lipasa o la amilasa?

A

Lipasa

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83
Q

Cuándo se realiza TC abdominal en un paciente con pancreatitis aguda

A
  • -Si hay duda diagnóstica
  • -A las 72 hrs en pacientes graves y si se sospecha de complicaciones
  • -En >40 años por el risgo de cáncer
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84
Q

Cuándo se realiza CPRE en paciente con pancreatitis aguda

A

Debe de ser en las primeras 72 horas en pacientes con ictericia obstructiva litásica grave o colangitis

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85
Q

Tratamiento de la pancreatitis aguda leve

A

Soporte, reanimación hídrica y analgesia
Dieta líquida si tolera
Solo antibióticos en caso necesario

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86
Q

En qué casos se debe de dar antibioticoterapia en un paciente con pancreatitis aguda

A
  • Solo que haya datos de infección (urinaria, pulomar, si hay necrosis infectada, etc)
  • Necrosis >50% de páncreas en forma profiláctica
  • Si se va a realizar CPRE
87
Q

Factores generales de mal pronóstivo al ingreso en una pancreatitis aguda

A
  • Obesidad
  • Derrame pleural
  • Estado clínico (falla orgánica, comorbilidades)
  • APACHE II >8
88
Q

Cuánto se necesita en la escala de Ranson para considerar de mal pronóstico

A

Igual o mayor a 3 puntos

89
Q

Criterios de Ranson al ingreso

A 
Edad mayor de 55 años
Leucos > 16 mil
Gluc >200
TGO >250
LDH >350
90
Q

Criterios de Ranson a las 48 horas

A 
Disminución del Hto 10%
Albúmina <3.2
Déficit de base >4
Aumento de BUN >5
Secuestro de líquido > 6 L
Calcio <8 
PO2 <60
91
Q

Cómo se califica el índice de severidad de Balthazar

A

0-3 leve - 8% Morbi, 3% Mort
4-6 moderado - 35% Morbi, 6% Mort
7 o más severo - 92% Morbi, 17% Mort

92
Q

Cómo se clasifica el proceso inflamatorio pancreático observado por TC en la clasificación de Balthazar?

A 
0-Páncreas normal
1-Crecimiento
2-Inflamación grasa peripancreática
3-Colección líquida intra o extrapancreática
4-Colecciones múltiples o gas peritoneal
93
Q

Cómo se clasifica la necrosis pancreátca vista en la TC en la clasificación de Balthazar?

A

0-sin necrosis
2->30%
4-30-50%
6->50%

94
Q

Qué acción tomar si paciente con Pancreaittis aguda tiene APACHE II de 8 puntos

A

Ingresar a UCI

95
Q

Los pacientes con qué tipo de acalasia son los que responden mejor al tratamiento quirúrgico?

A

Tipo II (100%)

96
Q

Opción NO QUIRÚRGICA DE ELECCIÓN en la acalasia y porcentaje de éxito

A

Dilatación con balón (3, 3.5 y 4 cm). Tipo II 90%, Tipo I 50%, Tipo III 30%

97
Q

Qué cantidad de pacientes presentan RGE posterior a la dilatación con balón como tratamiento de la acalasia

A

Hasta 1/3 de los pacientes

98
Q

Tratamiento farmacológico de la acalasia

A

Nitritos y calcioantagonistas preprandiales. Efectivos 50-90% al inicio

99
Q

Por qué se desanconseja la realización de miotomía de Heller posterior a la aplicación de toxina botulínica para la acalasia

A

Porque aumenta el riesgo de perforación esofágica. (Por eso solo se usa en pacientes con alto riesgo Qx que no vayan a operarse después)

100
Q

Qué significa POEM y cuándo debe considerarse en el tratamiento de la acalasia

A

Peroral Endoscopic Miotomy
Considerarse en pacientes con tipo III
Tiene mejores resultados que la miotomía de Heller pero la GPC aún no la recomienta

101
Q

Cuál es el tratamiento quirúrgico de elección en acalasia?

A

Miotomía de Heller vía laparos asociado a funduplicatura parcial (Toupet o Dor)

102
Q

Escala que se utiliza para el seguimiento de los pacientes de acalasia

A

Escala Eckardt (pérdida de peso, disfagia, dolor torácico, regrurgitación)

103
Q

Cuál es el tratamiento que se debe de realizar en acalasia cuando todo lo demás ha fracasado?

A

Esofagectomia :(

Pacientes con acalasia terminal, con megaesófago (>6 cm).

104
Q

Tratamiento quirúrgico de elección en ERGE

A

Funduplicatura tipo Nissen por laparoscopía

105
Q

Indicaciones quirúrgicas de ERGE

A
  • Síntomas persistentes y molestos a pesar de IBP
  • Complicaciones esofágicas (esofagitis erosivas C y D, Barret, displasia de bajo grado)
  • Complicaciones respiratorias
  • Jóvenes con tos, ronquera y síntomas respiratorios
  • Riesgo de complicaciones con IBP
  • Hernia hiatal paraesofágica con indicación qx
106
Q

Estudios a realizar como parte de la valoración prequirúrgica de ERGE

A

Endoscopía
Manometría
pHmetría con impedancia esofágica (solo en algunos casos)

107
Q

Indicaciones de realización de pHmetría con impedancia esofágica

A
  • Pacientes con síntomas de RGE que no responden a IBP
  • Síntomas extraesofágicos que no responden a IBP
  • Px que en la endoscos no muestran esofagitis (descartar enfermedad funcional)
108
Q

Si en un paciente con datos de RGE en endoscopía se encuentra manometría alterada, qué tipo de cirugía debe de elegirse?

A

Parcial: Toupet o Dor

109
Q

Cuál es la segunda línea de tratamiento en los pacientes con mala respuesta a la funduplicatura Nissen (ERGE)

A

Bypass gástrico

110
Q

Indicaciones de Bypass gástrico en ERGE

A
  • IMC >35

- Segunda línea en pacientes con mala respuesta auna funduplicatura de Nissen bien realizada

111
Q

Tratamiento de elección de la estenosis péptica

A

Dilatación endoscópica

112
Q

A qué tipo de cáncer de esófago se relaciona la ERGE

A

Adenocarcinoma de esófago

113
Q

Tratamiento de elección para la displasia de alto grado esofágica y carcinoma confinado a la mucosa?

A

Mucosectomía de lesiones más ablación con radiofrecuencia

114
Q

Indicaciones de Esofagectomía

A

Displasia de alto grado
Adenocarcinoma de esófago

*En casos seleccionados

115
Q

Abordaje más utilizado para realizar esofagectormía

A

McKeown

116
Q

Hernia hiatal más común e indicaciones de tratamiento

A

Tipo I (por deslizamiento), se trata únicamente si hay síntomas (esofagitis, broncoaspiración, complicaciones de reflujo). Cirugía.

117
Q

Cuál es la complicación más frecuente de las hernias paraesofágicas?

A

hemorragia gastrointestinal recurrente, crónica, asintomática y oculta (úlcera de Cameron), por la irritación mecánica del diafagma

118
Q

Principal causa de la pancreatitis crónica

A

Alcohol

119
Q

Clínica y dx de la pancreatitis crónica

A 
DOLOR
Triada
- Calcificaciones
 - Eseatorrea
 - DM

Clínica + Calcificaciones es dx (Incluso con una vil Rx)

120
Q

Complicaciones a recordar de la pancreatitis crónica

A

Pseudoquiste (su causa más frec)
AdenoCA de páncreas (predispone)
Obstrucción colédoco, duodeno, fístulas.

121
Q

Según la GPC, cuándo se recomienda utilizar malla para la reparación de hernias paraesofágicas?

A

En defectos > 8 cm

122
Q

Menciona las 3 principales etiologías de perforación esofágica

A

Iatrogénica (50%)
Trauma externo (25%)
Síndrome de Boerhaave (10%)

123
Q

Cuál es el sitio más común de la perforación esofágica?

A

Esófago torácico (60%)

124
Q

Indicación y tx qx de pancreatitis crónica

A 
Dolor incontrolable
Ictericia obstructiva
No poder descartar CA
Si hay comps
Tx
- Pancreaticoyeyunostomía laterolateral de Puestow o de Frey (Si Wirsung dilatado >7mm)
- Si está en cuerpo y cola, ectomía de cuerpo y cola
- Si está en cabeza, ectomía de cabeza
125
Q

Tipos de heridas

A

LIMPIA. No infección, inflamación, no se abrió GI, GU ni respiratorio
LIMPIA CONTAMINADA. Se abrió GI, GU o respiratorio
CONTAMINADA. Violación asepsia y antisepsia o contaminación con orina, bilis infectada o GI.
SUCIA. Heridas traumáticas no recientes con desvitalización tisular, cx con criterios clínicos de infección o con perforación visceral.

126
Q

Factores que pueden afectar cicatrización

A

DM, edad, inmunosupresión, estado nutricional, neos, insuficiencia hepática, etc.

127
Q

Diferencia entre cicatriz hipertrófica y queloide

A

La hipertrófica no rebasa los bordes de la herida, el queloide, sí

128
Q

Manejo ATB de acuerdo a grado de infección de la herida

A

Limpia - No indicado
Limpia contaminada y contaminada - Profilaxis, no >48 h de ATB
Sucia - Tx más que profilaxis

129
Q

Etiología de la fiebre operatoria de acuerdo a tiempo

  • Transqx o postqx inmediato
  • Primeras 24h
  • 24-72h
  • > 72h
  • > 7d
A
  • Transqx o postqx inmediato - Infección preexistente, reacción transfusional, manipulación de pus, hipertermia maligna
  • Primeras 24h - Atelectasia. EBHGA (Fascitis necrotizante) o Clostridios (Gangrena gaseosa)
  • 24-72h - Neumonía, flebitis por catéter
  • > 72h - IVU, herida, TVP
  • 7d - Absceso intraabdominal
130
Q

Etiología y dato pivote de la infección de la herida qx

A

24 h - EBHGA y Clostridium perfringens
4-6 d - S. aureus
>7d - Gram - y anaerobios

Dolor es el primer síntoma

131
Q

Resumen masivo de la fascitis necrotizante (etiología, clínica, tx)

A

EBHGA, primeras 24h de la herida
Clínica - Dolor MASIVO, DESPROPORCIONADO + lesión SE VE NO TAN MAL + Choque
Tx - Desbridamiento qx y ATB (Peni G + Clinda) y soporte en UCI
*Si es lo mismo, pero con Clostridium perfringens, se llama gangrena gaseosa

132
Q

Complicación respiratoria más frecuente post qx

A

Atelectasia (causa FIEBRE)

133
Q

Principales infecciones intrahospitalarias

A

IVU (43%)
Herida qx (30%)
Neumonía (14%)

134
Q

Patógenos en los que hay que pensar en infecciones intrahospitalarias

A 
P. aeruginosa
SARM
Stenotrophomonas maltophila
Acinetobacter baumanii
Enterococos
Gram -, enterobacterias, anaerobios
Hongos
135
Q

5 datos epidemiológicos de las hernias

A
  1. H 5:1 M
  2. Prevalencia de 10% en México
  3. Tabaco y mucha presión abdominal predisponen
  4. Cx electiva + frec
  5. Mort 0.2-3% (25% si estrangulada)
136
Q

Define hernia incarcerada, estrangulada e incoercible

A

Incarcerada - No reduce
Estrangulada - Compromiso vascular
Incoercible - Regresa inmediatamente después de reducirla

137
Q

Datos a recordar de la hernia inguinal indirecta

A 
La más frec
Del orificio inguinal profundo al superficial
Llega hasta escroto
Se estrangula fácilmente
Lateral a epigástricos
Congénita
138
Q

Datos a recordar de la hernia inguinal directa

A

Más viejos
Más recidiva
De la pared posterior del conducto al orificio inguinal superficial
No llega a escroto
Casi no se estrangula
Medial a epigástricos
Es por debilidad de pared muscular de la fascia transversalis

139
Q

Datos a recordar de la hernia femoral

A

Más frec en mujeres
Alto riesgo de incarceración y estrangulación (urgencia relativa)
Debajo de ligamento inguinal
Debido a defecto en fascia transversalis

140
Q

Cuándo no se debe intentar reducir una hernia incarcerada post aplicación de Diazepam

A

En hernia crural

141
Q

Tx de elección de las hernias

A

Hernioplastía abierta + colocación de malla, con anestesia local

142
Q

Técnica qx en hernia

  • Inguinal
  • Umbilical
  • Ventral
A
  • Inguinal - Licthenstein, Rutkow
  • Umbilical - Mayo
  • Ventral - Rives
143
Q

Hernias con nombres propios

A

Littre - Divertículo de Meckel
Aymart - Apendicitis aguda
Spiegel - Lateral e infraumbilical
Petersen - Interna (cx baria)

144
Q

Cuándo se prefiere abordaje laparoscópico en las hernias?

A

Obesos

Bilaterales

145
Q

Qué se le hace al peritoneo en las cx laparoscópicas y qué complicaciones causa?

A

Neumoperitoneo con CO2 a 15-20 mmHg

Hipercapnia y acidosis respiratoria

146
Q

Laparoscopía de primera elección

A 
Cole
Funduplicatura (ERGE)
Miotomía (Acalasia)
Obesidad
OTB
Dx
147
Q

Desventajas de cx laparoscópica

A 
Contraindicado en Extrema urgencia, Coagulopatías, Cardiopatías, EPOC, Cx abdominal previa
Caro
Requiere adiestramiento
Riesgo de perforación al entrar
>TVP
148
Q

Ventajas de cx laparoscópica

A

Menos agresión, estancia y complicaciones

  • Reacción inflamatoria
  • Dolor
  • Atelectasia
  • Morbilidad (seroma, infección, eventración, evisceración)
  • Adherencias
  • Mayor satisfacción estética
149
Q

En qué casos se puede considerar el tratamiento conservador en la perforación de esófago?

A

Cuando hay perforación contenida, <24 horas, no sepsis, drena hacia esófago, sin obstrucción distal.

150
Q

En qué consiste el tratamiento conservador de perforación esofágica?

A
  • Soluciones, NPT, Antibióticos amplio espectro 7 días, luego estudio contrastado para verificar que haya resuelto.
  • Drenaje de colecciones
  • Endoprótesi/clips endoscópicos
151
Q

Tratamiento de elección cuando hay una perforación libre esofágica asociada a tumor

A

Endocrótesis (paliativo)

152
Q

Tratamiento quirúrgico de perforación libre esofágica en esófago “sano”

A

<24 horas: cierre primario + parche muscular o de fascia asociado a antibióticos, drinaje y NPT

> 24 horas o pacientes inestables: Exclusión esofágica (grapado proximal y distal con esofagostomía de descarga y gastrostomía y yeyunostomía) o fistulización dirigida (tubo de drenaje dentro de la propia perforación )

y reparar mínimo 6 semanas después

153
Q

Qué es el síndrome de Plummer-Vinson

A

Membranas esofágicas asociado a disfagia, anemia ferropénica y glositis

154
Q

Cómo se hace el diagnóstico de anillos y membranas esofágicas?

A

Estudios con bario (proyección latral)

155
Q

Cuándo se debe realizar tratamiento de los anillos y membranas esofágicas y cuál es el tto de elección?

A

Cuando presenten síntomas (disfagia intermitente a sólidos o impactación bolo almentario)
Dilatación endoscópica

156
Q

En dónde se encuentra el divertículo de Zenker?

A

Triángulo de Killian (interior al músculo constrictor de la farínge y por arriba del cricofaríngeo)

157
Q

Clínica del divertículo de Zenker

A

Halitosis, regurgitación, disfagia, tos, neumonía por aspiración.

158
Q

Tratamiento quirúrgico del divertículo de Zenker

A
  • <2 cm: mitomía cricofaríngea + fijación

- >2 cm: miotomía + diverticulectomía

159
Q

Forma de presentación más frecuente del cáncer de esófago

A

Metastásico (40%) seguido de localmente avanzado (32%)

160
Q

Tipo de cáncer de esófago más frecuente en méxico

A

adenocarcinoma

161
Q

Factores del riesgo para el cáncer epidermoide de esófago

A 
TABACO (aumenta 5-10 veces riesgo)
Alcohol (sinergismo con tabaco)
Bebidas calientes
Dieta baja en frutas y verduras
Acalasia
Quemadura por cáusticos (aumenta riesgo 40 veces)
162
Q

Factores de riesgo para adenocarcinoma de esófago

A
  • ERGE (aparece sobre Barret)
  • Obesidad
  • Dieta baja en frutas y verduras

**H. Pylori parece ser protector

163
Q

Lugar más frecuente de presentación de ambos dipos de cáncer de esófago

A

Epidermoide 80% en tercio medio

Adenocarcinoma en tercio distal y unión GE

164
Q

En qué caso un paciente con cáncer de esófago es candidato a tratamiento endoscópico?

A

Displasia de alto grado, in situ o T1a
<2 cm
Extensión circunferencial <2/3
Grado histológico G1 o G2

165
Q

Tratamiento del cáncer de esófago espidermoide localizado y del localmente avanzado

A 
Localizado (T1, T2 N0)= cirugía (esofagectomía con linfadenectomía)
Localmente avanzado(T3, T4, N)= QT-RT  neoadyuvante y valorar luego cirugía
166
Q

Cuándo se debe realizar broncoscopía como parte del estudio de extensión en el ca epidermoide de esófago?

A

En tumores de esófago medio y superior

167
Q

Tratamiento de elección del adenocarcinoma de esófago

A

Terapia endoscópica hasta T1b.
Esofagogastrectomía por vía transhiatl (cuando está en los primeros 3 cm de la unión EG).
Neoadyuvancia a partir de T2.

168
Q

Indicaciones de intervención quirúrgica en CUCI y procedimiento de elección

A

Perforación/abdomen ayudo
Hemorragia masiva
Megacolon tóxico refractario
Brote grave refractario a tratamiento

*Colectomía total con ileostomía terminal con bolsa de Hartmann y en 2do tiempo realizar protectomía con anastomosis ileoanal con reservorio en “J” (curativa)

169
Q

Porcentaje de riesgo de desarrollar reservoritis post a cirugía con reservorio en “J” y clínica que presenta

A

15% al año, 30% a los 5 años y 46% a los 10 años

Frecuencia defecatoria, rectorragia, dolor abdominal, fiebre, urgencia fecal

170
Q

Tratamiento de la reservoritis

A
  • Aguda: cipro+metro, enemas de budesonida y probióticos

- Crónica:cipro+metro+mesalazina y después mantener mesalazina (o agregar corticoides o inmunosupresores si no responde)

171
Q

A qué tipo de cáncer predispone CUCI y cómo es el cribado

A

Adenocarcinoma colorrectal
Iniciar a los 8-10 años si pancolónica o 15 años si solo es izquierdo–> Colonoscopía cada 2 años hasta los 20 años de evolución y luego anual.

172
Q

Actitud ante hallazgo alterado en colonoscopía de cribado de cáncer en paciente con CUCI

A
  • Displasia de alto grado (riesgo de 50%)–>colectomía

- Displasia de bajo grado–> colonoscoía cada 3-6 meses

173
Q

Indicaciones de cirugía de urgencia en pacientes con enfermedad de Crohn

A

Hemorragia masiva
Perforación/abdomen agudo
Megacolon tóxico refractario a tratamiento
Obstrucción intestinal refractaria a tto

174
Q

Cuál es la cirugía de elección en enf de Crohn?

A

“Crohnservadora”

Resección intestinal limitada a borde macroscópicamente sano +/- anastomosis primaria vs estoma

175
Q

Indicaciones de cirugía programada en enfermedad de Crohn

A

Refractariedad al tratamiento médico (anemia persistente, desnutrición, etc)
Manifestaciones extraintestinales incontrolables
Displasia de alto grado/neoplasia

176
Q

Fístula más frecuente que se encuentra como complicación de la enfermedad de Crohn y cuál es el tratamiento de elección

A

Entero-entérica: tratamiento conservador si asintomática o cirugía reparación si síntomas.

177
Q

Cuándo se realiza la estricturiplastia en la enfermedad de Crohn?

A

En caso de estenosis cortas (apertura longitudinal del tramo estenosado y se cierra transversalmente)

178
Q

Ante un paciente con abdomen agudo e inestabilidad hemodinámica, cuáles son las dos causas que debemos descartar primordialmente?

A

Aneurisma de aorta abdominal disecado

IAM

179
Q

Localización más frecuente del apéndice

A

Retrocecal

180
Q

Cuáles son las dos principales causas de apendicitis aguda?

A

60% hiperplasia de folículos linfoides submucosos

30-40% fecalito jeje

181
Q

Principal bacteria asociada en la etiopatogenia de la apendicitis aguda

A

Yersinia

182
Q

Cuáles son los 4 tipos de la apendicitis aguda?

A
  1. Catarral o mucosa o edematosa o hiperémica
  2. Flemonosa o Abscedada
  3. Purulenta o Necrótica
  4. Perforada o Gangrenosa
  5. Plastrón
183
Q

Principal diagóstico diferencial de la apendicitis aguda en niños

A

Adenitis mesen´terica: precedida por infección vías respiratorias altas, dolor más difuso, adenopatías generalizadas.

184
Q

Principales diagnósticos diferenciales de apendicitis aguda en mujeres en edad fértil

A

EPI
Rotura de folículo de Graaf: justo a la mitad del ciclo
Embarazo ectópico roto
Torsión ovárica

185
Q

En qué paciente con sospecha de apendicitis aguda debemos de pensar en un hematoma de la vaina de los rectos como diagnóstico diferencial?

A

pacientes anticoagulados, mujeres embarazadas o puérperas, sobre todo tras esfuerzo.

186
Q

Contraindicaciones para apendicectomía laparoscópica

A

ICC
múltiples cirugías abdominales
HT pulmonar severa
Carencia de material o no personal entrenado

187
Q

A partir de qué edad se puede optar por apendicectomía laparoscópica en niños

A

A partir de los 5 años

188
Q

Qué hay sobre apendicitis y embarazo?

A
  • Urgencia quirúrgica más frecuente
  • La mayoría en 2do trimestre
  • USG estudio inicial y RMN estudio de elección
  • Apéndice más alta y lateral
  • Apendicectomía laparoscópica (Según GPC máximo a las 28 sdg)
  • Riesgo de pérdida fetal de 25%
189
Q

Cuadro clínico y mejor estudio de elección para diagnóstico de pileflebitis (complicación post apendicitis)

A

Trombosis supuratica del sistema venoso portal.
Fiebre, ictericia leve, abscesos hepáticos.
TC

190
Q

Tipo de cáncer apendicular más frecuente

A

Carcinoide

191
Q

En qué caso requieren tratamiento los aneurismas de la arteria esplénica?

A

Pacientes sintomáticos
Mujeres embarazadas y en edad fértil
Pseudoaneurismas de los procesos inflamatorios
Asintomáticos de >2cm

192
Q

Localización más frecuente de los aneurismas viscerales y cómo se diagnostica?

A

Arteria esplénica
Suelen ser hallazgo en Rx con una imagen de calcificación en “anillo de sello”
Dx defintivo arteriografía

193
Q

Todo sobre aneurisma de la arteria hepática xD

  • Etiología
  • Clínica
  • Dx
  • Tx
A
  1. Causas: traumatismos sobre arteria, aneurismas micóticos en UDVP, vasculitis, pancreatitis, colecistitis.
  2. Mayoría asintomáticos. Síntomas: solos abdominal hemorragia GI o hemobilia e ictericia, tumoración pulsátil y soplo
    * Intrahepático: cólico biliarm, hemobilia e ictericia
  3. Arteriografía
  4. Siempre tratar por riesgo de ruptura (embolizació)
194
Q

Causa de hemorragia digestiva baja más frecuente en >60 años

A

angiodisplasia intestinal

195
Q

Localización más frecuente de la angiodiplasia intestinal

A

Ciego y colon derecho

196
Q

A qué se asocia la angiodisplasia intestinal?

A

A estenosis válvula aórtica (puede tener regresión con el tto de la valvulopatía)

197
Q

Diagnóstico y tratamiento de angiodisplasia intestinal

A

Colonoscopía: permite electrocauterizar, laserterapia o esclerosis.
En caso de sangrado activo: angiografía y administeación de vasopresina o embolización.

198
Q

Principales enfermedades hematológicas que se realiza esplenectomía

A

Esferocitosis hereditaria
Talasemia mayor
Anemias hemolíticas refractarias a tratamiento
PTT

199
Q

Qué vacunas se deben de aplicar en los niños y cuáles en los adolescentes que se someten a esplenectomía?

A
  • Niños: H. influenzae B, neumococo y meningococo 2 semanas previo a la cirugía
  • Adolescentes: Neumococo (polisacárido antes de la cirugía y conjugada 6 meses después)
200
Q

Qué tamaño debe de tener el bazo para que se realice esplenectomía laparoscópica?

A

<20 cm eje cefalocaudal

201
Q

Fases de la úlcera péptica perforada

A

Primera: Primeras 2h
Segunda: 2-12h
Tercera: >12h

202
Q

Tx qx de la úlcera péptica perforada de acuerdo a localización

A
  • Curvatura mayor, antro o cuerpo - Cierre primario con parche
  • Curvatura menor o cisura angularis - Gastrectomía parcial
  • Unión gastroesofágica - Gastrectomía distal con esófago-yeyuno anastomosis
    LAPAROSCÓPICO
203
Q

Cómo se encuentran la amilasa y la lipasa en la pancreatitits crónica?

A

NORMALES.

204
Q

Describe la escala de Alvarado

A 
Leucocitosis >10mil-2
Dolor en FID- 2
Migración del dolor - 1
Anorexia -1 
Náuseas y/o vómito-1
Rebote positivo- 1
Fiebre- 1
Desviación a la izquierda-1

> =7: mayor probabilidad de apendicitis

205
Q

Profilaxis antibiótica preoperatoria en apendicectomía?

A

Cefoxitina 2 g o cefazolina 1-2 g o cefotaxima
+ Metronidazol
(Amikacina si alergia)

206
Q

Cuánto tiempo debe de extenderse el antibiótico en caso de una apendicitis aguda complicada?

A

3 a 5 días

207
Q

Factores de riesgo para el desarrollo de diverticulos

A 
Edad
Tos crónica
Estreñimiento
Anomalías de la pared intestinal
Corticoesteroides
208
Q

Clasificación de Hinchey (diverticulitis aguda)

A

-Estadio 0- diverticulitis leve

  • Ia- Inflamación pericólica y flemón
  • Ib- absceso < 5cm cerca de inflamación primaria
  • II- absceso intraabdominal, pélvico o retroperitoneal. Absceso distante al sitio de inf primario
  • III-Peritonitis purulenta generalizada
  • IV-Peritonitis fecal
209
Q

Fístula más común como compliación de la diverticulitis

A

Colo-vesical (más en hombres)

210
Q

Imagen en remolino del mesenterio en rx

más antecedente de una anastomosis intestinal

A

Sugestivo de hernia interna o de Petersen (exploración qx urgente)

211
Q

A partir de qué tamaño se recomienda la extirpación de pólipo vesicular por riesgo de malignidad?

A

1 cm

212
Q

Localización más frecuente del pseudoquiste pancreático

A

85% cuerpo

15% cabeza

213
Q

Síndromes genéticos específicos que predisponen a CCR

A

Poliposis adenomatosa familiar (riesgo 60-90%)

Cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis (Sx Lynch) - Más frec

214
Q

Qué parámetros usa la escala de Marshall ?

A
  1. Respiratorio (Kirby)
  2. Renal (creatinina)
  3. Cardiovascular (PA sistólica)

> =2 se considera severo.

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