Cirugía Flashcards
Tx qx de elección para la úlcera gastroduodenal en urgencias. Tx electivos históricamente descritos, aunque ya no usados
Cierre simple (De elección en urgencia)
Vagotomía supraselectiva
Vagotomía troncular + piloroplastía
Cuáles son las complicaciones de la úlcera gastroduodenal y su importancia epidemiológica?
Hemorragia (más frec)
Perforación (la que más requiere cx)
Obstrucción
Tx e indicaciones de la hemorragia por úlcera gastroduodenal
CIERRE SIMPLE, si >2 cm Inestabilidad hemodinámica que no cede a tx endoscópico y médico 3 o más PG/24 h 3° resangrado (2 tx endoscópicos) No hay endoscopista/equipo endoscópico
Clínica, dx y tx de la perforación de úlcera gastroduodenal
(Duodenal más frec, gástrica más mortal)
Dolor súbito, abdomen en tabla, pérdida matidez hepática, sepsis o choque
Rx o TAC
Soporte, Líquidos, ATB -> Cierre con omentoplastía + Lavado abundante
Clínica, dx y tx de obstrucción de úlcera gastroduodenal
Meses con pérdida de peso, plenitud posprandial y vómitos
Endoscopía para diferencial de malignidad
Conservador, soporte, erradicador -> VT + Antrectomía o Dilatación con balón si alto riesgo qx
Técnica de reconstrucción post gastrectomía que asocia más complicaciones
Billroth II (B II)
Comps precoces de la gastrectomía por úlcera péptica y cuáles podrían preguntar
- Hemorragia intragástrica
- Obstructivas
- Obstrucción de boca anastomótica (B II)
- OBSTRUCCIÓN AGUDA DE ASA AFERENTE (B II) - Fístulas
- Del muñón duodenal (B II)
- DE LA ANASTOMOSIS
Comps tardías de la cx de la úlcera péptica (gastrectomías)
- Obstrucción mecánica
- DE ASA AFERENTE (B II) - Obstrucción, dolor posprandial y vómitos biliares alivian dolor
- De asa eferente (B II) - Recidiva ulcerosa
SX ANTRO RETENIDO (B II) - Úlceras recurrentes - Fisiológicas
- DUMPING PRECOZ (más frec) (B II)
- Dumping tardío
- Gastritis por reflujo biliar (B II)
- Nutricionales (déficits de todo lo que absorbía el estómago) - CA gástrico (B II), Bezoar, Sx remanente gástrico pequeño
Diferencias entre dumping precoz y tardío
PRECOZ
A los 30-60 min
Alivio con posición supina, agravado con más alimento
Dolor cólico, diarrea, calor, sudoración, palpitaciones, palidez (GI + VASOMOTORES)
TARDÍO
A las 2-3 h
Alivio con más alimento, agravado con ejercicio
Temblor, mareo, sudoración (SÓLO VASOMOTORES)
Tx qx de elección en el Sx de Zollinger Ellison
Pandreatoduodenectomía cefálica (Procedimiento de Whipple)
Tumor maligno y benigno más frecuentes en estómago
AdenoCA gástrico
Leiomioma
Clasificación de Lauren del AdenoCA gástrico
INTESTINAL - Úlceras - Glanduliforme - Distal - Diferenciado - Disminución en incidencia DIFUSO (el más común, cierto carácter familiar, e-cadherina) - Células en anillo de sello - No forma masa - Cualquier localización - Peor pronóstico
Factores y lesiones precursoras de AdenoCA gástrico
- Gatritis crónica atrófica con metaplasia intestinal
- Anemia perniciosa
- Gastrectomía distal
- Ménétrier
- Hipo y aclorhidria
- H. pylori
- Tabaco
- Sx Lynch
Estudios para dx y estadificación de AdenoCA gástrico
Dx - Endoscopía + biopsia (De elección)
Locorregional - Ecoendoscopía
A distancia - TAC toracoabdominal
Tx de AdenoCA gástrico: In situ Precoz Avanzado localizado Avanzado Mets
- in situ (hasta membrana basal) - Resección endoscópica
- Precoz (hasta submucosa) - Resección gástrica +/- ganglio centinela
- Avanzado localizado (<2 cm o T2) - Cx
- Avanzado - Neoadyuvancia y valorar cx
- Mets - QT paliativa y Cx (stent)
Detalles sobre tratamiento de AdenoCA gástrico:
Cx
QT
Cx - Margen 5 cm, 15 ganglios
QT - ECF (Epirrubicina, Cisplatino, Fluoracilo)
Síntomas de alarma de dispepsia para sospechar CA gástrico
>55 a Pérdida de peso Masa palpable Disfagia HTDA Anemia Vómitos persistentes
Supervivencia global a 5a del AdenoCA gástrico
<15% (Intestinal 26%; Difuso 16%)
A ver el linfoma gástrico
LNH tipo B
Estómago es localización extranodal más frec de LNH
MALT asociado a H. pylori -> Tx erradicador -> Remisiones completas
A ver el tumor del estroma gástrico (GIST)
Céls intersticiales de Cajal
Mutación c-Kit y marcador CD 117
Tx si pble benigno o localizado - Cx
Tx si avanzado - Imatinib y buscar R0
A ver el IMC
<18.5 Bajo peso 18.5-25 Normal 25-30 Sobrepeso 30-35 Obesidad grado I 35-40 Obesidad grado II 40-50 Obesidad grado III o mórbida 50-60 Obesidad supermórbida (Superobesidad) 60-65 Supersuperobesidad >65 Obesidad triple
Indicaciones y esencia de las contraindicaciones en cx de la obesidad
18-55 a
IMC >40 o 35-40 con comórbidos
Obesidad >5a con fracaso a tx >18m
Que sea cooperador (a largo plazo), tenga buen apoyo familiar
No emb 1 a post qx
CONTRAINDICACIONES
Enf grave o trastorno psiquiátrico o discapacidad mental
Comps en la cx de la obesidad
RESPIRATORIAS (LAS MÁS FREC) Hernia de Petersen (o hernia interna) - Tardía, cuadro obstructivo, TAC con imagen en REMOLINO Fuga y/o estenosis de la anastomosis Sangrado Infección
Procedimiento de elección en tx de la obesidad
Bypass gástrico en Y de Roux laparoscópico
Menciona otro tipo de procedimientos en la cx de la obesidad
Restrictivos (manga, banda)
Malabsortivos (bypass intestinal [ya no se usa])
Localización más frec de divertículos
Sigmoides (95%)
Dx de enfermedad diverticular y alguna contraindicación
- Diverticulosis
- Diverticulitis aguda
- Sangrado diverticular
Diverticulosis - Enema opaco (de elección), más frecuentemente hallazgo
Diverticulitis aguda - TAC 2 contraste (gold standard) (ENEMA Y COLONOSCOPIA CONTRAINDICADOS)
Sangrado diverticular - Colonoscopía
Tx de enfermedad diverticular
- Enfermedad diverticular
- Diverticulitis aguda G 0/Ia
- Diverticulitis aguda G Ib
- Diverticulitis aguda G II
- Diverticulitis aguda G III y IV
- Diverticulitis aguda definitivo
- Sangrado diverticular estable e inestable
- Enfermedad diverticular (Síntomas) - Fibra + Mesalazina + Probióticos
- Diverticulitis aguda G 0/Ia - Ambulatorio: Ayuno, líquidos, ATB (Cipro + Metro) por 10 días
- Diverticulitis aguda G Ib (<5 cm) - Lo mismo, pero en hospital
- Diverticulitis aguda G II (>5 cm, absceso a distancia) - Lo mismo + drenaje percutáneo guiado por TAC
- Diverticulitis aguda G III y IV (Peritonitis purulenta y fecal) - LAPE urg -> Hartmann (Resección + ostomía)
- Diverticulitis aguda definitivo - 90 días -> Sigmoidectomía + anastomosis primaria
- Sangrado diverticular estable - Colonoscopía
- Inestable - Arteriografía y embolización/ Cx
Tipos de peritonitis y qué o por qué pasa o qué?
Primaria - Sin foco, por ascitis, diálisis peritoneal, TB
Secundaria - Cx, trauma (perforación víscera hueca)
Terciaria - Secundaria que no responde y hace sepsis/SRIS
Tipos de peritonitis, etiología y tx
Primaria - E. coli - Cipro/Ceftria/Ofloxacino
- S. aureus, S. epidermidis - Vanco
Secundaria - Gram- y anaerobios - Cipro/Ceftria + Metro/Clinda
Terciaria - Pseudomonas, SARM, Candida - Carbas, Vanco, Fluco/Anfo B
Absceso hepático más frec en México/Mundo
Amebiano/Piógeno
A ver el absceso piógeno
- Causas
- Clínica
- Dx
- Tx
- Colestasis, Colangitis, Apendicitis, Diverticulitis
- Fiebre, dolor y hepatomegalia (triada, 10%)
- TAC de elección - Múltiple
- Gammagrafía con galio - Caliente
- Drenaje percutáneo guiado por USG o TAC + ATB IV
A ver el absceso amebiano
E. histolytica diseminación portal
H, 30-50a, Alcohol, Inmunosuprimido, Zona endémica, HSH
Fiebre (FOD), hepatomegalia, dolor
USG o TAC - Único
Gammagrafía con galio - Frío
Tx - ATB (Metro 750 mg c/8 h x 5-10 d + Yodoquinol)
Drenaje si fracaso a tx a las 72 h, riesgo rotura (>5cm), lóbulo izq, embarazo, pleura o pulmón
Causas más frec de obstrucción intestinal
DELGADO (70%) - Adherencias (si cx previa) - Hernias (no cx previa) COLON (30%) - CCR
Tx de la obstrucción de intestino delgado
SNG y líquidos (resuelven en 90-95%)
Prueba con contraste hidrosoluble y rx control a las 24 h
Rx en obstrucción de intestino delgado
Niveles hidroaéreos
Pila de monedas
Tx de obstrucción de colon
Generalmente qx (Resección y anastomosis o Resección y ostomia)
Indicación de cx en obstrucción intestinal
Irritación peritoneal
Estrangulación o perforación
Leucocitosis
SRIS
A ver la isquemia mesentérica aguda
- Etiología
- Px modelo
- Clínica
- Labs
- Dx
- Tx
- Émbolos (50%)
- Anciano, FA
- Dolor DESPROPORCIONADO (nada a la EF, pero EVA 10), evacuaciones en grosella
- Elevación Leuc, DHL, Amilasa, P
- Dx - AngioTAC (De elección) y Arteriografía (Gold Standard)
- Tx
Si no hay peritonitis - Trombólisis (Émbolo) o Stent (Trombo)
Si hay peritonitis - LAPE + embolectomía (émbolo)/Stent (trombo)
A ver la isquemia mesentérica crónica (Angina intestinal)
- Px modelo
- Clínica
- Dx
- Tx
M, Tabaco, Ateroesclerosis
Dolor posprandial (PATOGNOMÓNICO), miedo a comer, pérdida de peso
Dx - AngioTAC (De elección), Arteriografía (GS)
Tx - Bypass o Endarterectomía (REVASCULARIZACIÓN)
A ver la colitis isquémica
- Px modelo
- Un detalle fisiopatológico que es causa muy común
- Clínica
- Dx
- Tx
Anciano hipoperfundido (Diálisis, ICC, Sepsis, Choque, Post cx aorta abdominal) Con aminas (vasoconstricción esplénica) Dolor cólico subagudo y rectorragia Dx - Colonoscopía o Enema opaco - Impresiones digitales en ángulo esplénico (punto de Griffith) Tx - Conservador (Ayuno, líquidos, ATB)
Tumores más frecuentes en intestino delgado
Benigno - Adenoma o pólipo
Benigno sintomático - Leiomioma
Maligno - AdenoCA
Diferencial del dolor en enfermedad perianal
- Enfermedad hemorroidal
- Abscesos
- Fístula
- Fisura
Rectorragia + Prurito + Dolor = Enfermedad hemorroidal
Tumor + Calor + Eritema + Fiebre = Absceso
Supuración crónica, mancha ropa = Fístula
Rectorragia + Dolor INTENSO, LACERANTE, DURANTE Y POST DEFECACIÓN = Fisura
Clasificación de las hemorroides internas
I - No prolapsan, sólo rectorragia
II - Prolapso y reducción espontánea
III - Prolapso, reducción manual
IV - Prolapso, imposible reducción, DOLOR
Tx de las hemorroides de acuerdo a grado
I y II - 1. Conservador (medidas higiénico dietéticas); 2. Ligadura con bandas (de elección), Escleroterapia o Fotocoagulación con rayos infrarrojo si fracaso
III
- Para bajo dolor: Hemorroidopexia o Ligadura de la arteria guiada por USG
- Para baja recurrencia: Hemorroidectomía
IV - Hemorroidectomía
EXTERNAS - Conservador y hemorroidectomía si se trombosan (en las primeras 72h)
Localización más frecuente de los vólulvulos
Sigma
A ver la fístula perianal
- Etiología
- Si afecta qué, cambia clasificación, gravedad y pronóstico
- Más frec
- Clínica
- Dx
- Tx
Antecedente de absceso
Aparato esfinteriano determina clasificación, pronóstico, gravedad
Inter -> Trans -> Supra -> Extra esfinterianas (frecuencia)
Supuración crónica de material purulento, dolor
Dx con HC, EF, Anuscopía, instilación de agua bidestilada y USG ENDOANAL
Tx simple - Fistulotomía (primer tto, pero riesgo recidiva)
Tx compleja - Fistulectomía
A ver la fisura anal
- Etiología y localización
- Clínica y datos típicos a la EF
- Tx
Posteriores por estreñimiento
Clínica típica
Pliegue indurado (Hemorroide centinela) y papila hipertrófica (pólipo de Lane) en la crónica
Tx conservador (baños de asiento, laxantes, diltiazem tópico 2%, analgésicos)
Cx en crónicas y fracaso a tx (Esfinterotomía lateral interna)
Imagen radiográfica típica del vólvulo de sigma
Dilatación colónica con imagen de “asa en omega” o “en grano de café” o “tubo de ventilación interna”
Tratamiento del vólvulo de sigma
- Estable: colonoscopía descompresiva + cirugía programada posteriormente (riesgo alto de recurrencia)
- Sospecha de isquemia pero aún no había isquemia: resección y anastomosis.
- Si ya hay isquemia: resección y colostomía terminal (Hartmann)
- Megacolon: colectomía subtotal con ileostomía derivativa y bolsa de Hartmann
En qué pacientes suelen presentarse los vólvulos de ciego?
Mujeres de edad media
Clínica y diagnóstico del vólvulo de ciego
Clínica de obstrucción de intestino delgado con vómitos y distensión abdominal, dolor tipo cólico (el síntoma más frec).
Diagnóstico: Rx abdomen. ciego ovoide muy dilatado en epigastro o hipocondrio derecho (?)
Tratamiento del vólvulo de ciego
Con gangrena: resección + estomas
Sin gangrena: resección con anastomosis primaria
Alto riesgo qx: cecopexia
A ver el absceso anorrectal
Infección de cripta E. coli y Bacteroides Clínica típica DRENAJE QX, siempre, dejando herida abierta ATB sólo en inmunosuprimidos
Algo sobre tumores del canal anal
Mujeres Irritación anal crónica Células escamosas (55%) - VPH 16 y 18 Cribado en poblaciones de riesgo Escisión local con margen o RT si estadio temprano; QT y RT neoadyuvante si tardío
Algo sobre tumores de ano (margen anal)
H jovenes Células escamosas (70%) Ulceración anal que no cicatriza Paget -> Placa eccematosa Escisión local amplia/RT
3 tumores hepáticos benignos y 3 palabras de cada uno
- Adenoma. Mujer que consume ACOs. Riesgo malignización (si >6 cm) y de rotura y choque.
- Hiperplasia nodular focal. Única, asintomática, no crece. Aspecto estrellado en la arteriografía
- Hemangioma - Benigno más frec. Hiperecoico en el USG. Tx si hay síntomas
Qué tienen de importante los quistes coledocianos? (Son benignos, por cierto)
Clínica de colangitis
20% degeneran en adenoCA de vesícula
Qué hay que recordar de la enfermedad de Caroli?
- Qué es?
- Px modelo
- Dx
- Tx
- Dilatación congénita de conductos intrahepáticos
- Adolescente y adulto joven con colangitis de repetición
- Dilatación + litiasis intrahepática en el USG, TAC y Colangiografía
- Trasplante
Tumor hepático maligno más frec
Mets (CCR)
Histología, localización más frec y factores de riesgo de colangioCA
AdenoCA
Extrahepático (80-90%) - Hiliar o KLATSKIN (50-80%)
CEP, EII, Quiste de colédoco
Obesidad, H, >70a, Thorotrast, Opisthorchis viverrini, Cirrosis, VHC
Clínica y dx del colangioCA
- Clínica. Ictericia, prurito, acolia, coluria, sx constitucional
- Labs. Colestasis (BT>10)
- Marcadores. CA 19.9
- Inicial. USGHyVB
- Extensión. CRM
Clasificación de las quemaduras por profundidad
Grado 1: Epidermis
Grado 2: Dermis (superficial dermis papilar; profunda dermis reticular)
Grado 3: Toda la piel
Grado 4: otras estructuras
Mejor prueba clínica para ver la profundidad de quemaduras
Tracción del folículo piloso: afectado a partir de dermis profunda
Qué hay de importante de las neoplasias quísticas pancreáticas
Tienen potencial maligno, por lo que se tratan agresivamente (excepto el cistoadenoma seroso)
Importancia epidemiológica (y otras cuestiones [localización, histología, mutaciones, marcadores, mets, supervivencia) del CA de páncreas
El más letal Más frec en cabeza AdenoCA ductal (75-90%) Mutaciones KRAS (90%) y p53 (74%) Eleva Ca 19.9 Extensión local rápidamente (Hígado) Sup 5a 5%, con resección total 15-20%, a 10a 0.5%
Triada del CA de páncreas
Pérdida de peso
Dolor
Ictericia
2 signos a la EF a recordar del CA de páncreas
Courvoiriser Terrier. Vesícula palpable
Trousseau. Tromboflebitis migratoria recurrente
4-5 factores de riesgo del CA de páncreas
> 55 a
Tabaco y alcohol
Pancreatitis aguda y crónica
DM y obesidad
Dx y estadificación del CA de páncreas
TAC de elección SEGD signo del 3 invertido CPRE signo del doble conducto CA 19.9 Pronóstico y seguimiento IA 2 cm o menos; IB >2 cm; IIA fuera, >4 cm, sin vasos; IIB fuera, ganglios; III vasos, ganglios; IV lejos
Cómo se decide y cuál es el tx del CA de páncreas?
- TAC helicoidal con contraste IV -> Resecable -> CX WHIPPLE (Pancreatoduodenectomía cefálica)
- Paliativo -> QT (5FU + Ác folínico, Gemcitabina), Dolor (opiáceos) e Ictericia (prótesis)
Hablando de CA de páncreas, efecto adverso de la gemcitabina
Mielosupresión y anemia hemolítica microangiopática
Metas de glucemia en paciente quemado
80-110 mg/dL
Qué es el síndrome de Trousseau
Síndrome paraneoplásico (páncreas), tromboflebitis migratoria
Actitud ante un pólipo de colon
Resección y estudio de la pieza
Qué hay con el tx del ColangioCA
Cx, sólo si no hay mets ni cirrosis
NO trasplante
Paliativo. Prótesis (para la ictericia), QT (Gemcitabina y 5FU) y RT (control local)
A ver el CA más frecuente de vesícula biliar
- Px modelo
- Histo
- Tx
- Supervivencia
CA vesicular
M>65 a
AdenoCA (80%)
Tx cole radical (Cole + linfadenectomía portal y hepatectomía del lecho vesicular)
Sup a 5a <5% si >=IB (90% avanzados al dx)
Hablando de CA de páncreas, efecto adverso de la gemcitabina
Mielosupresión y anemia hemolítica microangiopática
Primera causa de pancreatitis aguda en México
Litiásica (2° alcohol)
Porcentaje de CPRE que desarrollan pancreatitis
5%
Cómo se hace el diagnóstico de pancreatitis aguda
2 de los siguientes 3 criterios:
- Cuadro clínico sigestivo
- Amilasa y/o lipasa 3 o más veces LSN
- Alteraciones estructurales imagen
Para la pancreatitis aguda, es más específica la lipasa o la amilasa?
Lipasa
Cuándo se realiza TC abdominal en un paciente con pancreatitis aguda
- -Si hay duda diagnóstica
- -A las 72 hrs en pacientes graves y si se sospecha de complicaciones
- -En >40 años por el risgo de cáncer
Cuándo se realiza CPRE en paciente con pancreatitis aguda
Debe de ser en las primeras 72 horas en pacientes con ictericia obstructiva litásica grave o colangitis
Tratamiento de la pancreatitis aguda leve
Soporte, reanimación hídrica y analgesia
Dieta líquida si tolera
Solo antibióticos en caso necesario
En qué casos se debe de dar antibioticoterapia en un paciente con pancreatitis aguda
- Solo que haya datos de infección (urinaria, pulomar, si hay necrosis infectada, etc)
- Necrosis >50% de páncreas en forma profiláctica
- Si se va a realizar CPRE
Factores generales de mal pronóstivo al ingreso en una pancreatitis aguda
- Obesidad
- Derrame pleural
- Estado clínico (falla orgánica, comorbilidades)
- APACHE II >8
Cuánto se necesita en la escala de Ranson para considerar de mal pronóstico
Igual o mayor a 3 puntos
Criterios de Ranson al ingreso
Edad mayor de 55 años Leucos > 16 mil Gluc >200 TGO >250 LDH >350
Criterios de Ranson a las 48 horas
Disminución del Hto 10% Albúmina <3.2 Déficit de base >4 Aumento de BUN >5 Secuestro de líquido > 6 L Calcio <8 PO2 <60
Cómo se califica el índice de severidad de Balthazar
0-3 leve - 8% Morbi, 3% Mort
4-6 moderado - 35% Morbi, 6% Mort
7 o más severo - 92% Morbi, 17% Mort
Cómo se clasifica el proceso inflamatorio pancreático observado por TC en la clasificación de Balthazar?
0-Páncreas normal 1-Crecimiento 2-Inflamación grasa peripancreática 3-Colección líquida intra o extrapancreática 4-Colecciones múltiples o gas peritoneal
Cómo se clasifica la necrosis pancreátca vista en la TC en la clasificación de Balthazar?
0-sin necrosis
2->30%
4-30-50%
6->50%
Qué acción tomar si paciente con Pancreaittis aguda tiene APACHE II de 8 puntos
Ingresar a UCI
Los pacientes con qué tipo de acalasia son los que responden mejor al tratamiento quirúrgico?
Tipo II (100%)
Opción NO QUIRÚRGICA DE ELECCIÓN en la acalasia y porcentaje de éxito
Dilatación con balón (3, 3.5 y 4 cm). Tipo II 90%, Tipo I 50%, Tipo III 30%
Qué cantidad de pacientes presentan RGE posterior a la dilatación con balón como tratamiento de la acalasia
Hasta 1/3 de los pacientes
Tratamiento farmacológico de la acalasia
Nitritos y calcioantagonistas preprandiales. Efectivos 50-90% al inicio
Por qué se desanconseja la realización de miotomía de Heller posterior a la aplicación de toxina botulínica para la acalasia
Porque aumenta el riesgo de perforación esofágica. (Por eso solo se usa en pacientes con alto riesgo Qx que no vayan a operarse después)
Qué significa POEM y cuándo debe considerarse en el tratamiento de la acalasia
Peroral Endoscopic Miotomy
Considerarse en pacientes con tipo III
Tiene mejores resultados que la miotomía de Heller pero la GPC aún no la recomienta
Cuál es el tratamiento quirúrgico de elección en acalasia?
Miotomía de Heller vía laparos asociado a funduplicatura parcial (Toupet o Dor)
Escala que se utiliza para el seguimiento de los pacientes de acalasia
Escala Eckardt (pérdida de peso, disfagia, dolor torácico, regrurgitación)
Cuál es el tratamiento que se debe de realizar en acalasia cuando todo lo demás ha fracasado?
Esofagectomia :(
Pacientes con acalasia terminal, con megaesófago (>6 cm).
Tratamiento quirúrgico de elección en ERGE
Funduplicatura tipo Nissen por laparoscopía
Indicaciones quirúrgicas de ERGE
- Síntomas persistentes y molestos a pesar de IBP
- Complicaciones esofágicas (esofagitis erosivas C y D, Barret, displasia de bajo grado)
- Complicaciones respiratorias
- Jóvenes con tos, ronquera y síntomas respiratorios
- Riesgo de complicaciones con IBP
- Hernia hiatal paraesofágica con indicación qx
Estudios a realizar como parte de la valoración prequirúrgica de ERGE
Endoscopía
Manometría
pHmetría con impedancia esofágica (solo en algunos casos)
Indicaciones de realización de pHmetría con impedancia esofágica
- Pacientes con síntomas de RGE que no responden a IBP
- Síntomas extraesofágicos que no responden a IBP
- Px que en la endoscos no muestran esofagitis (descartar enfermedad funcional)
Si en un paciente con datos de RGE en endoscopía se encuentra manometría alterada, qué tipo de cirugía debe de elegirse?
Parcial: Toupet o Dor
Cuál es la segunda línea de tratamiento en los pacientes con mala respuesta a la funduplicatura Nissen (ERGE)
Bypass gástrico
Indicaciones de Bypass gástrico en ERGE
- IMC >35
- Segunda línea en pacientes con mala respuesta auna funduplicatura de Nissen bien realizada
Tratamiento de elección de la estenosis péptica
Dilatación endoscópica
A qué tipo de cáncer de esófago se relaciona la ERGE
Adenocarcinoma de esófago
Tratamiento de elección para la displasia de alto grado esofágica y carcinoma confinado a la mucosa?
Mucosectomía de lesiones más ablación con radiofrecuencia
Indicaciones de Esofagectomía
Displasia de alto grado
Adenocarcinoma de esófago
*En casos seleccionados
Abordaje más utilizado para realizar esofagectormía
McKeown
Hernia hiatal más común e indicaciones de tratamiento
Tipo I (por deslizamiento), se trata únicamente si hay síntomas (esofagitis, broncoaspiración, complicaciones de reflujo). Cirugía.
Cuál es la complicación más frecuente de las hernias paraesofágicas?
hemorragia gastrointestinal recurrente, crónica, asintomática y oculta (úlcera de Cameron), por la irritación mecánica del diafagma
Principal causa de la pancreatitis crónica
Alcohol
Clínica y dx de la pancreatitis crónica
DOLOR Triada - Calcificaciones - Eseatorrea - DM
Clínica + Calcificaciones es dx (Incluso con una vil Rx)
Complicaciones a recordar de la pancreatitis crónica
Pseudoquiste (su causa más frec)
AdenoCA de páncreas (predispone)
Obstrucción colédoco, duodeno, fístulas.
Según la GPC, cuándo se recomienda utilizar malla para la reparación de hernias paraesofágicas?
En defectos > 8 cm
Menciona las 3 principales etiologías de perforación esofágica
Iatrogénica (50%)
Trauma externo (25%)
Síndrome de Boerhaave (10%)
Cuál es el sitio más común de la perforación esofágica?
Esófago torácico (60%)
Indicación y tx qx de pancreatitis crónica
Dolor incontrolable Ictericia obstructiva No poder descartar CA Si hay comps Tx - Pancreaticoyeyunostomía laterolateral de Puestow o de Frey (Si Wirsung dilatado >7mm) - Si está en cuerpo y cola, ectomía de cuerpo y cola - Si está en cabeza, ectomía de cabeza
Tipos de heridas
LIMPIA. No infección, inflamación, no se abrió GI, GU ni respiratorio
LIMPIA CONTAMINADA. Se abrió GI, GU o respiratorio
CONTAMINADA. Violación asepsia y antisepsia o contaminación con orina, bilis infectada o GI.
SUCIA. Heridas traumáticas no recientes con desvitalización tisular, cx con criterios clínicos de infección o con perforación visceral.
Factores que pueden afectar cicatrización
DM, edad, inmunosupresión, estado nutricional, neos, insuficiencia hepática, etc.
Diferencia entre cicatriz hipertrófica y queloide
La hipertrófica no rebasa los bordes de la herida, el queloide, sí
Manejo ATB de acuerdo a grado de infección de la herida
Limpia - No indicado
Limpia contaminada y contaminada - Profilaxis, no >48 h de ATB
Sucia - Tx más que profilaxis
Etiología de la fiebre operatoria de acuerdo a tiempo
- Transqx o postqx inmediato
- Primeras 24h
- 24-72h
- > 72h
- > 7d
- Transqx o postqx inmediato - Infección preexistente, reacción transfusional, manipulación de pus, hipertermia maligna
- Primeras 24h - Atelectasia. EBHGA (Fascitis necrotizante) o Clostridios (Gangrena gaseosa)
- 24-72h - Neumonía, flebitis por catéter
- > 72h - IVU, herida, TVP
- 7d - Absceso intraabdominal
Etiología y dato pivote de la infección de la herida qx
24 h - EBHGA y Clostridium perfringens
4-6 d - S. aureus
>7d - Gram - y anaerobios
Dolor es el primer síntoma
Resumen masivo de la fascitis necrotizante (etiología, clínica, tx)
EBHGA, primeras 24h de la herida
Clínica - Dolor MASIVO, DESPROPORCIONADO + lesión SE VE NO TAN MAL + Choque
Tx - Desbridamiento qx y ATB (Peni G + Clinda) y soporte en UCI
*Si es lo mismo, pero con Clostridium perfringens, se llama gangrena gaseosa
Complicación respiratoria más frecuente post qx
Atelectasia (causa FIEBRE)
Principales infecciones intrahospitalarias
IVU (43%)
Herida qx (30%)
Neumonía (14%)
Patógenos en los que hay que pensar en infecciones intrahospitalarias
P. aeruginosa SARM Stenotrophomonas maltophila Acinetobacter baumanii Enterococos Gram -, enterobacterias, anaerobios Hongos
5 datos epidemiológicos de las hernias
- H 5:1 M
- Prevalencia de 10% en México
- Tabaco y mucha presión abdominal predisponen
- Cx electiva + frec
- Mort 0.2-3% (25% si estrangulada)
Define hernia incarcerada, estrangulada e incoercible
Incarcerada - No reduce
Estrangulada - Compromiso vascular
Incoercible - Regresa inmediatamente después de reducirla
Datos a recordar de la hernia inguinal indirecta
La más frec Del orificio inguinal profundo al superficial Llega hasta escroto Se estrangula fácilmente Lateral a epigástricos Congénita
Datos a recordar de la hernia inguinal directa
Más viejos
Más recidiva
De la pared posterior del conducto al orificio inguinal superficial
No llega a escroto
Casi no se estrangula
Medial a epigástricos
Es por debilidad de pared muscular de la fascia transversalis
Datos a recordar de la hernia femoral
Más frec en mujeres
Alto riesgo de incarceración y estrangulación (urgencia relativa)
Debajo de ligamento inguinal
Debido a defecto en fascia transversalis
Cuándo no se debe intentar reducir una hernia incarcerada post aplicación de Diazepam
En hernia crural
Tx de elección de las hernias
Hernioplastía abierta + colocación de malla, con anestesia local
Técnica qx en hernia
- Inguinal
- Umbilical
- Ventral
- Inguinal - Licthenstein, Rutkow
- Umbilical - Mayo
- Ventral - Rives
Hernias con nombres propios
Littre - Divertículo de Meckel
Aymart - Apendicitis aguda
Spiegel - Lateral e infraumbilical
Petersen - Interna (cx baria)
Cuándo se prefiere abordaje laparoscópico en las hernias?
Obesos
Bilaterales
Qué se le hace al peritoneo en las cx laparoscópicas y qué complicaciones causa?
Neumoperitoneo con CO2 a 15-20 mmHg
Hipercapnia y acidosis respiratoria
Laparoscopía de primera elección
Cole Funduplicatura (ERGE) Miotomía (Acalasia) Obesidad OTB Dx
Desventajas de cx laparoscópica
Contraindicado en Extrema urgencia, Coagulopatías, Cardiopatías, EPOC, Cx abdominal previa Caro Requiere adiestramiento Riesgo de perforación al entrar >TVP
Ventajas de cx laparoscópica
Menos agresión, estancia y complicaciones
- Reacción inflamatoria
- Dolor
- Atelectasia
- Morbilidad (seroma, infección, eventración, evisceración)
- Adherencias
- Mayor satisfacción estética
En qué casos se puede considerar el tratamiento conservador en la perforación de esófago?
Cuando hay perforación contenida, <24 horas, no sepsis, drena hacia esófago, sin obstrucción distal.
En qué consiste el tratamiento conservador de perforación esofágica?
- Soluciones, NPT, Antibióticos amplio espectro 7 días, luego estudio contrastado para verificar que haya resuelto.
- Drenaje de colecciones
- Endoprótesi/clips endoscópicos
Tratamiento de elección cuando hay una perforación libre esofágica asociada a tumor
Endocrótesis (paliativo)
Tratamiento quirúrgico de perforación libre esofágica en esófago “sano”
<24 horas: cierre primario + parche muscular o de fascia asociado a antibióticos, drinaje y NPT
> 24 horas o pacientes inestables: Exclusión esofágica (grapado proximal y distal con esofagostomía de descarga y gastrostomía y yeyunostomía) o fistulización dirigida (tubo de drenaje dentro de la propia perforación )
y reparar mínimo 6 semanas después
Qué es el síndrome de Plummer-Vinson
Membranas esofágicas asociado a disfagia, anemia ferropénica y glositis
Cómo se hace el diagnóstico de anillos y membranas esofágicas?
Estudios con bario (proyección latral)
Cuándo se debe realizar tratamiento de los anillos y membranas esofágicas y cuál es el tto de elección?
Cuando presenten síntomas (disfagia intermitente a sólidos o impactación bolo almentario)
Dilatación endoscópica
En dónde se encuentra el divertículo de Zenker?
Triángulo de Killian (interior al músculo constrictor de la farínge y por arriba del cricofaríngeo)
Clínica del divertículo de Zenker
Halitosis, regurgitación, disfagia, tos, neumonía por aspiración.
Tratamiento quirúrgico del divertículo de Zenker
- <2 cm: mitomía cricofaríngea + fijación
- >2 cm: miotomía + diverticulectomía
Forma de presentación más frecuente del cáncer de esófago
Metastásico (40%) seguido de localmente avanzado (32%)
Tipo de cáncer de esófago más frecuente en méxico
adenocarcinoma
Factores del riesgo para el cáncer epidermoide de esófago
TABACO (aumenta 5-10 veces riesgo) Alcohol (sinergismo con tabaco) Bebidas calientes Dieta baja en frutas y verduras Acalasia Quemadura por cáusticos (aumenta riesgo 40 veces)
Factores de riesgo para adenocarcinoma de esófago
- ERGE (aparece sobre Barret)
- Obesidad
- Dieta baja en frutas y verduras
**H. Pylori parece ser protector
Lugar más frecuente de presentación de ambos dipos de cáncer de esófago
Epidermoide 80% en tercio medio
Adenocarcinoma en tercio distal y unión GE
En qué caso un paciente con cáncer de esófago es candidato a tratamiento endoscópico?
Displasia de alto grado, in situ o T1a
<2 cm
Extensión circunferencial <2/3
Grado histológico G1 o G2
Tratamiento del cáncer de esófago espidermoide localizado y del localmente avanzado
Localizado (T1, T2 N0)= cirugía (esofagectomía con linfadenectomía) Localmente avanzado(T3, T4, N)= QT-RT neoadyuvante y valorar luego cirugía
Cuándo se debe realizar broncoscopía como parte del estudio de extensión en el ca epidermoide de esófago?
En tumores de esófago medio y superior
Tratamiento de elección del adenocarcinoma de esófago
Terapia endoscópica hasta T1b.
Esofagogastrectomía por vía transhiatl (cuando está en los primeros 3 cm de la unión EG).
Neoadyuvancia a partir de T2.
Indicaciones de intervención quirúrgica en CUCI y procedimiento de elección
Perforación/abdomen ayudo
Hemorragia masiva
Megacolon tóxico refractario
Brote grave refractario a tratamiento
*Colectomía total con ileostomía terminal con bolsa de Hartmann y en 2do tiempo realizar protectomía con anastomosis ileoanal con reservorio en “J” (curativa)
Porcentaje de riesgo de desarrollar reservoritis post a cirugía con reservorio en “J” y clínica que presenta
15% al año, 30% a los 5 años y 46% a los 10 años
Frecuencia defecatoria, rectorragia, dolor abdominal, fiebre, urgencia fecal
Tratamiento de la reservoritis
- Aguda: cipro+metro, enemas de budesonida y probióticos
- Crónica:cipro+metro+mesalazina y después mantener mesalazina (o agregar corticoides o inmunosupresores si no responde)
A qué tipo de cáncer predispone CUCI y cómo es el cribado
Adenocarcinoma colorrectal
Iniciar a los 8-10 años si pancolónica o 15 años si solo es izquierdo–> Colonoscopía cada 2 años hasta los 20 años de evolución y luego anual.
Actitud ante hallazgo alterado en colonoscopía de cribado de cáncer en paciente con CUCI
- Displasia de alto grado (riesgo de 50%)–>colectomía
- Displasia de bajo grado–> colonoscoía cada 3-6 meses
Indicaciones de cirugía de urgencia en pacientes con enfermedad de Crohn
Hemorragia masiva
Perforación/abdomen agudo
Megacolon tóxico refractario a tratamiento
Obstrucción intestinal refractaria a tto
Cuál es la cirugía de elección en enf de Crohn?
“Crohnservadora”
Resección intestinal limitada a borde macroscópicamente sano +/- anastomosis primaria vs estoma
Indicaciones de cirugía programada en enfermedad de Crohn
Refractariedad al tratamiento médico (anemia persistente, desnutrición, etc)
Manifestaciones extraintestinales incontrolables
Displasia de alto grado/neoplasia
Fístula más frecuente que se encuentra como complicación de la enfermedad de Crohn y cuál es el tratamiento de elección
Entero-entérica: tratamiento conservador si asintomática o cirugía reparación si síntomas.
Cuándo se realiza la estricturiplastia en la enfermedad de Crohn?
En caso de estenosis cortas (apertura longitudinal del tramo estenosado y se cierra transversalmente)
Ante un paciente con abdomen agudo e inestabilidad hemodinámica, cuáles son las dos causas que debemos descartar primordialmente?
Aneurisma de aorta abdominal disecado
IAM
Localización más frecuente del apéndice
Retrocecal
Cuáles son las dos principales causas de apendicitis aguda?
60% hiperplasia de folículos linfoides submucosos
30-40% fecalito jeje
Principal bacteria asociada en la etiopatogenia de la apendicitis aguda
Yersinia
Cuáles son los 4 tipos de la apendicitis aguda?
- Catarral o mucosa o edematosa o hiperémica
- Flemonosa o Abscedada
- Purulenta o Necrótica
- Perforada o Gangrenosa
- Plastrón
Principal diagóstico diferencial de la apendicitis aguda en niños
Adenitis mesen´terica: precedida por infección vías respiratorias altas, dolor más difuso, adenopatías generalizadas.
Principales diagnósticos diferenciales de apendicitis aguda en mujeres en edad fértil
EPI
Rotura de folículo de Graaf: justo a la mitad del ciclo
Embarazo ectópico roto
Torsión ovárica
En qué paciente con sospecha de apendicitis aguda debemos de pensar en un hematoma de la vaina de los rectos como diagnóstico diferencial?
pacientes anticoagulados, mujeres embarazadas o puérperas, sobre todo tras esfuerzo.
Contraindicaciones para apendicectomía laparoscópica
ICC
múltiples cirugías abdominales
HT pulmonar severa
Carencia de material o no personal entrenado
A partir de qué edad se puede optar por apendicectomía laparoscópica en niños
A partir de los 5 años
Qué hay sobre apendicitis y embarazo?
- Urgencia quirúrgica más frecuente
- La mayoría en 2do trimestre
- USG estudio inicial y RMN estudio de elección
- Apéndice más alta y lateral
- Apendicectomía laparoscópica (Según GPC máximo a las 28 sdg)
- Riesgo de pérdida fetal de 25%
Cuadro clínico y mejor estudio de elección para diagnóstico de pileflebitis (complicación post apendicitis)
Trombosis supuratica del sistema venoso portal.
Fiebre, ictericia leve, abscesos hepáticos.
TC
Tipo de cáncer apendicular más frecuente
Carcinoide
En qué caso requieren tratamiento los aneurismas de la arteria esplénica?
Pacientes sintomáticos
Mujeres embarazadas y en edad fértil
Pseudoaneurismas de los procesos inflamatorios
Asintomáticos de >2cm
Localización más frecuente de los aneurismas viscerales y cómo se diagnostica?
Arteria esplénica
Suelen ser hallazgo en Rx con una imagen de calcificación en “anillo de sello”
Dx defintivo arteriografía
Todo sobre aneurisma de la arteria hepática xD
- Etiología
- Clínica
- Dx
- Tx
- Causas: traumatismos sobre arteria, aneurismas micóticos en UDVP, vasculitis, pancreatitis, colecistitis.
- Mayoría asintomáticos. Síntomas: solos abdominal hemorragia GI o hemobilia e ictericia, tumoración pulsátil y soplo
* Intrahepático: cólico biliarm, hemobilia e ictericia - Arteriografía
- Siempre tratar por riesgo de ruptura (embolizació)
Causa de hemorragia digestiva baja más frecuente en >60 años
angiodisplasia intestinal
Localización más frecuente de la angiodiplasia intestinal
Ciego y colon derecho
A qué se asocia la angiodisplasia intestinal?
A estenosis válvula aórtica (puede tener regresión con el tto de la valvulopatía)
Diagnóstico y tratamiento de angiodisplasia intestinal
Colonoscopía: permite electrocauterizar, laserterapia o esclerosis.
En caso de sangrado activo: angiografía y administeación de vasopresina o embolización.
Principales enfermedades hematológicas que se realiza esplenectomía
Esferocitosis hereditaria
Talasemia mayor
Anemias hemolíticas refractarias a tratamiento
PTT
Qué vacunas se deben de aplicar en los niños y cuáles en los adolescentes que se someten a esplenectomía?
- Niños: H. influenzae B, neumococo y meningococo 2 semanas previo a la cirugía
- Adolescentes: Neumococo (polisacárido antes de la cirugía y conjugada 6 meses después)
Qué tamaño debe de tener el bazo para que se realice esplenectomía laparoscópica?
<20 cm eje cefalocaudal
Fases de la úlcera péptica perforada
Primera: Primeras 2h
Segunda: 2-12h
Tercera: >12h
Tx qx de la úlcera péptica perforada de acuerdo a localización
- Curvatura mayor, antro o cuerpo - Cierre primario con parche
- Curvatura menor o cisura angularis - Gastrectomía parcial
- Unión gastroesofágica - Gastrectomía distal con esófago-yeyuno anastomosis
LAPAROSCÓPICO
Cómo se encuentran la amilasa y la lipasa en la pancreatitits crónica?
NORMALES.
Describe la escala de Alvarado
Leucocitosis >10mil-2 Dolor en FID- 2 Migración del dolor - 1 Anorexia -1 Náuseas y/o vómito-1 Rebote positivo- 1 Fiebre- 1 Desviación a la izquierda-1
> =7: mayor probabilidad de apendicitis
Profilaxis antibiótica preoperatoria en apendicectomía?
Cefoxitina 2 g o cefazolina 1-2 g o cefotaxima
+ Metronidazol
(Amikacina si alergia)
Cuánto tiempo debe de extenderse el antibiótico en caso de una apendicitis aguda complicada?
3 a 5 días
Factores de riesgo para el desarrollo de diverticulos
Edad Tos crónica Estreñimiento Anomalías de la pared intestinal Corticoesteroides
Clasificación de Hinchey (diverticulitis aguda)
-Estadio 0- diverticulitis leve
- Ia- Inflamación pericólica y flemón
- Ib- absceso < 5cm cerca de inflamación primaria
- II- absceso intraabdominal, pélvico o retroperitoneal. Absceso distante al sitio de inf primario
- III-Peritonitis purulenta generalizada
- IV-Peritonitis fecal
Fístula más común como compliación de la diverticulitis
Colo-vesical (más en hombres)
Imagen en remolino del mesenterio en rx
más antecedente de una anastomosis intestinal
Sugestivo de hernia interna o de Petersen (exploración qx urgente)
A partir de qué tamaño se recomienda la extirpación de pólipo vesicular por riesgo de malignidad?
1 cm
Localización más frecuente del pseudoquiste pancreático
85% cuerpo
15% cabeza
Síndromes genéticos específicos que predisponen a CCR
Poliposis adenomatosa familiar (riesgo 60-90%)
Cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis (Sx Lynch) - Más frec
Qué parámetros usa la escala de Marshall ?
- Respiratorio (Kirby)
- Renal (creatinina)
- Cardiovascular (PA sistólica)
> =2 se considera severo.
