ACV Flashcards
Como se clasifica el ACV?
Por sistema: arterial o venoso
Según el tipo:
A. Isquemico:
-Causas de origen cardiaco
-Vasos grandes (45%) : cayado aortico, vasos del cuello, poligono de willis
-Vasos pequeños
-Drogas, criptogenicos
B. Hemorragico:
-Mal formaciones arteriovenosas (MAV)
-Aneurismas
-HTA
Otros
Los ACV venosos en que tipo de pacientes se da comúnmente? Porque se da?
Pacientes jovenes
Causas:
1. Fenomenos protromboticos
2. Estado de hipercoagulabilidad–> Anticonceptivos orales
Cuales son los factores de riesgo para tener un ACV?
- Edad > 65 años
- HTA, DM
- Hiperlipidemia, obesidad
- Tabaquismo, Drogas (anfetaminas, cocaina, ACO)
- Enf. inmuno reumatologicas
- Arritmia cardiaca
- ACV previo
- Arteriopatia obstructiva cronica
- IRA, IRC
Cual es la definición de ACV? Cuanto dura un TIA y un infarto cerebral?
Def: deficit neurologico subito secundario a perturbacion del flujo cerebral de origen vascular
TIA: < 24 h, generalmente < 10 min
Infarto cerebral: > 24 h
Que riesgo tienen los pacientes que hacen un accidente isquemico transitorio (TIA) ?
Alto riesgo de tener un ACV
A que puede progresar un ACV isquemico?
Se puede transformar en ACV hemorragico con hemorragia sub aracnoidea + vasoespasmo
Cuando sospecho de un ACV?
Cefalea subita, convulsion
Que tipo de ACV se da con mayor frecuencia?
ACV isquemico arterial (80-85%)
Cual es la mayor causa de trombosis venosa?
Trombosis del seno sagital superior
Cual es el cuadro clinico clasico de una trombosis del seno sagital superior? Como lo visualizamos?
Cuadro clinico:
1. Cefalea fuerte de inicio rapido
2. Nauseas, vomitos
3. No se lateraliza
Visualizacion: Resonancia
Que es la enfermedad de celulas gigantes o arteritis temporal?
Es un fenomeno inflamatorio de la pared vascular que ocasiona estenosis de la carotida interna y externa, comprometiendo la circulacion del ojo (problemas oculares), circulacion de la mandibula (dificultad para masticar), soplos en cuello.
Para que se usa el TOAST? Como se clasifica?
TOAST: divide el ACV dependiendo su etiologia
Clasificacion:
1. Ateroesclerosis de grandes arterias: cayado aortico, vasos del cuello, poligono de willis, oclusion, embolismo de placas
- Cardioembolismo: estructural, arritmias, combinacion
- Enfermedad de pequeños vasos
(infarto profundo “lacunar”) - Infarto por otra etiologia determinada: diseccion de vasos del cuello
- Infarto de etiologia indeterminada:
a) 2 o mas causas identificadas
b) Evaluacion negativa
c) Evaluacion incompleta
La clasificacion fenotipica ASCO para los subtipos de infarto en que consiste?
Aterotrombotica
Small vessel
Cardioembolism
Other
Cual es la arteria donde mas ACV isquemicos se dan?
Arteria cerebral media
Que es un infarto lacunar? De que depende su clasificacion? Como se clasifica?
Def: fenomeno de sangrado pequeño autolimitado o por un infarto isquemico subcortical.
Clasificacion: depende de aterosclerosis (arterias grandes), microateroma, microaneurisma, arteriosclerosis (arterias pequeñas), lipohialinosis (arterias muy pequeñas)
Segun el tamaño:
Vasos cerebrales pequeños: 40-900 micras
Arteriosclerosis: 40-150 micras
Lipohialinosis: 40-300 micras
Ateroesclerosis: 200-800 micras
Otras: oclusion proximal de la perforante, embolismo
Como es la clinica de un infarto lacunar?
- Motor o sensitivo, Combinados
- Hemiparesia ataxica
- Disartria
Donde ocurre el infarto lacunar? Como estara el parenquima cerebral en un infarto lacunar? Que podremos ver en la resonancia?
Ocurre en la zona que esta ocluida, en la sustancia blanca
Parenquima cerebral estara Hipoperfundido
Resonancia: hiperintensidad (por disminucion del flujo cerebral)
Cuales son los factores de riesgo para desarrollar un infarto lacunar?
Edad > 65 años
HTA, DM
Tabaquismo
Apnea del sueño moderada-severa
Cuales son los tipo de enfermedad de pequeños vasos?
- Causas determinadas
- Anginitis primarias del SNC: tambien llamado vasculitis
- Vaculitis secundarias del SNC: asociados a vasculitis o a ANCAS
- Enfermedades de microcirculacion: relacionadas con procesos infecciosos
Cual es el tratamiento en una enfermedad de pequeños vasos?
- Tratar la causa principal
- Despues si podemos dar anti agregante plaquetario
Cuales son las alteraciones inducidas por el ACV por diferentes mecanismos?
Inmune: activacion del complemento, liberacion de DAMPs, Aumento de la actividad inmune periferica
(linfopenia–> inmunosupresion)
Motor: perdida de masa muscular, inmovilidad
Fenomeno autonomico: alteracion del eje hipotalamo-hipofisis- suprarrenal que causa desregulacion cardiaca, renal, TGI (disbiosis –> translocacion bacteriana).
Que complicaciones puede causar un ACV en los diferentes sistemas?
- Infecciones: neumonia, urinarias
- Embolismo pulmonar: por estado de reposo hay estado pro coagulante
- Disfuncion renal: disminucion de TFG –> IRA, IRC
- Disfuncion cardiaca: arritmias, disfuncion sistolica –> por la modulacion simpatica/parasimpatica del nervio vago
- TGI: daño de la mucosa intestinal, disminucion de la motilidad, sangrado digestivo, disfuncion intestinal
Como es la clinica del ACV segun la arteria comprometida?
Cerebral media: compromete
1. Control motor, funcion ejecutiva, emociones
2. Hemiparesia contra lateral
3. Paralisis facial
4. Perdida sensitiva de cara y miembro superior contra lateral (puede comprometer MI)
5. Disartria, afasia
Cerebral anterior: deficit sensorial y motor de mmi contra lateral , confusion
Cerebral posterior:
a) Areas profundas: hipersomnolencia, dficit cognocitivo, ocular (hemianopsia homonima), perdida hemsensorial, hemiparexia
b) Areas superficiales: deficit visual y somatosensorial, estereoagnosia, alteraciones tactiles
Vertebro basilar (fosa posterior): ataxia, vertigo, cefalea, vomito, disfuncion orofaringea, deficit de campo visual
-Infarto cereberal: ataxia, nauseas, vomito, disartria, vertigo (periferico hasta demostrar lo contrario)
Cuales son los síntomas sugestivos de un TIA?
- Retinales o cerebrales focales –> duran < 1h
- Debilidad motora: 1-2 extremedidades, cara
- Hemianopsia homonima, ceguera monocular
- Disartria, Afasia
Otros: diplopia, vertigo, disfagia aguda
Como se hace el diagnostico de un ACV?
Neuroimagenes:
- De eleccion–> Resonancia magnetica: permite ver isquemia, sangre, fosa posterior, senos venosos
- Escanografia cerebral sin contraste (TAC): SOLO para descartar si hay o no sangre
- Eco cardiograma:
-Transesofagico: en cardioembolismos
-Transtoracico
-Holter: en trastornos del ritmo
-RM cardiaca
Otros:
1. Perfil inmune reumatologico
2. Estudios geneticos
3. Metabolicos
Cuando confirmo que es un ACV isquemico que examenes debo pedir?
ACV isquemico:
1ra causa: fenomeno de vasos del cuello o aorta –> Pido angiotac, angiografia, Eco doppler
2da causa: cardiaca–> pido eco bidimensional transtoracico o transesofagico, holter, RM cardiaca
Para que es la clasificacion ASPECTS? Cuando esta contraindicado hacer fibrinolisis?
ASPECTS: Alberta stroke CT score
Es una clasificación de la magnitud del evento vascular
Contra indicacion de hacer fibrinolisis: que el infarto comprometa > 2/3 de una zona correspondiente a una arteria cerebral
Que tipo de RM cerebrales se usan para un ACV ?
RM fase de difusion: todo lo que observemos blanco y brillante son las zonas de infarto
RM fase de perfusion: se inyecta un tinte que permite observar el flujo sanguineo a los tejidos
Cual es la conducta en un ACV agudo?
- Diferenciar si es isquemico o hemorragico
- Evaluacion pre hospitalaria y hospitalaria
- Neuroimagenes
Cual es la conducta cuando sospecho de que un paciente puede tener un ACV?
1.Hacemos evaluacion estandar:
- Neuroimagenes
-Hemograma, creatinina, pruebas de coagulacion
- Evaluacion avanzada: Si no se llega al Dx: empezamos a sospechar de ACV criptogenico
- Angiografia, Doppler transcraneal, test de vasculitis , Holter 2-4 semanas, Estudios de hipercoagulabilidad - Evaluacion especializada:
- Estudios geneticos: Enf. de Fabry
-Enf. infiltrativas del miocardio: RM cardiaca, monitoreo 1-2 años con cateter
Como se hace el abordaje de un TIA?
- Dar aspirina 300mg ( si no esta contraindicado)
- Remitir a unidad neurologica
- Valoracion inicial: determinar score ABCD, ECG, Holter 24h, Labs basicos, RM –> si no hay se le hace TAC
RM positiva: areas brillantes –> ACV
RM normal: TIA
TIA o ACV isquemico pequeño: antiagregante plaquetario dual–> clopidrogel 300 mg + La ASA que ya se estaba dando
Dar de alta: clopidrogel + aspirina por 21 dias, luego se deja 1 de la dos (casi siempre ASA) por 90 dias
Como es el manejo de un TIA cuando se acompaña de fibrilacion auricular?
Anticoagulamos por completo indefinidamente
Como es la estratificacion de riesgo de TIA? Cuales son los mayores predictores de TIA?
Escala ABCD: puntuacion del 0-7
1. > 60 años. (1)
2. PA: ≥ 140/90 (1)
3. Alteracion del habla sin debilidad (1)
4. Debilidad unilateral (2)
5. Duracion de los sintomas 10-59 min (1)
6. Duracion de los sintomas > 60 min (2)
7. DM (1)
> 3 ES RIESGO ALTO
< 3 ES RIESGO BAJO
Predictores de un TIA:
- Estenosis de carotida
-FA
- Multiples lesiones en la RM
Como es el enfoque terapeutico del ACV?
- Fase pre hospitalaria: ambulancia con autorizacion de manejo de ACV, transporte para posibilidad de colocar alteplasa
- Fase hospitalaria: centro certificado para manejo del ACV, asignar grupo para manejo de ACV
-Hacer RM
- Usar escala NIHSS:
< 4 leve
5-16 Moderado
16-25 Grave –> Ideal Fibrinolisis
> 25 MUY grave
Como es la elegibilidad para fibrinolisis?
Tiempo: 3-4.5 h despues
Puntaje NIHSS: > 5 - > 25
NO puede tener hemorragia
Pacientes > 80 años
Bajar PA con meds IV
Paciente con anticoagulantes o antiagregantes si se les puede hacer
Pacientes con IRC se les puede hacer
Cuales son las contraindicaciones para hacer fibronolisis con alteplasa?
- ACV leve NIHSS ≤ 5
- Historia de ACV hemorragico
- ACV ultimos 3 meses
- Tumores SNC, Trauma CE < 3 meses, Cirugia craneal < 3 meses
- Sintomas de hemorragia sub aracnoidea
- Cancer TGI o sangrado < 21 dias
- Trombocitopenia
- INR > 1.7, PTT > 40
- Inhibidores de trombina/factor X en ultimas 48 h
- Uso de abciximab
- Endocarditis infecciosa, diseccion de aorta, neoplasma intracraneano
Como se administra la alteplasa?
- Dosis infusion 0,9 mg/kg ( dosis maxima 90 mg)
-1er minuto: Bolo del 10% y el resto se da en 60 min
Recordar tomar la presion cada 15 min, cuando ya se acaba la infusion se toma cada 30 min y despues cada hora
A que pacientes se les puede hacer trombectomia mecanica?
Objetivo: que no se extienda el area de penumbra
NIHSS: > 6
En las primeras 24 h del ACV
Que otros test diagnosticos debemos pedir y que otros soportes en el tratamiento?
Test diagnosticos:
1. Glucosa
2. ECG
3. Troponina
4. Rx de torax
Soporte en el tratamiento:
1. Soporte ventilatorio
2. Mantener O2: > 92 %
3. Posicion de cabeza a 15 grados
En pacientes que se les va a realizar trombectomia mecanica como debe estar la PA antes del procedimiento?
PA ≤ 185/110
En pacientes Hipertensos que son candidatos para terpia con alteplasa IV, cuales son las metas tensionales y con que farmacos?
Meta: <185/110
Farmacos: Labetalol, Nicardipino, Clevidipino
Otros: Hidralazina, Enalapril
Pacientes diabeticos o no diabeticos que hacen ACV como debe estar la glucosa?
Diabeticos: < 180
No diabeticos: NO pueden estar hipoglicemicos
