פרק 7-8 Flashcards
1
Q
מה מאפיין את מחלת הנטינגטון
רצף בעייתי
תורשה
A
CAG < 27
Anticipation- עלייה בחומרה וביטוי מוקדם יותר של המחלה ככל שהדורות מתקדמים
אוטוזומלית דומננטית
2
Q
באיזה שלב הכי שכיח שיהיו טעויות במיוזה?
באיזה מיוזה היא 1 או 2?
מהי סיבה שכיחה בחלוקת התא לאנמליות כרומוזומליות?
A
Anaphase I היא השלב המועד ביותר לטעויות במיוזה- כלומר החלוקה במיוזה הראשונה
Non-disjunction (מעבר של שני כרומוזומים לאותו קוטב) היא סיבה שכיחה לעוברים בעלי אבנורמליות כרומוזומליות
3
Q
איך נקראות טריזמויה 18 ו13?
A
18- אדוארדס
13- פאטו
4
Q
איזו טריזומיה קורית בשכיחות גבוהה ואינה ברת חיות?
A
טריזומיה 16-לרוב תהיה הפלה ספונטנית בטרימסטר ה-1
5
Q
אילו הפרעות בכרומוזומי המין הכי נפוצות? מי הכי נפוצה?
A
1) קליינפנטר XXY\XYY\XXX כל אחת בערך 1:500 - כלומר** קליינפנטר יותר נפוצה**
2) טרנר X בערך 1:10,000
6
Q
באיזו הפרעה בכרומוזומי המין יש שכיחות גבוה של הפלות ספונטניות בטרימסטר 1? (כלומר הפלה של העובר שיש לו ההפרעה)
A
טרנר
X0
7
Q
מה השרידות של חולים בטריזומיה 21 18 ו13
A
21- רק 2% ישרדו מעבר לגיל 50
18- פחות מ10% שורדים שנה אחת
13- רק 5% שורדים 3 שנים
8
Q
whice trisomy’s are cheracterize by IUGR
21\18\15\13\16
A
13, 18- at least 50% will suffer from IUGR
9
Q
13 ו-18
איך נבדיל בינהן?
איפה הפרעות מבניות, איפה פגיעות עיניות, איזו מאופיינת בפוליהידרמניוס
A
13-פגיעויות עיניות ונוירולוגיות
נזכור- 8 עיניים שלמות ו-3 חצי עיניים
18- פגיעות מבניות עם גלגולת צרה, חיך ושפה שסועים, ריבוי מי שפיר דפורמציות באצבעות, מחלת לב מולדת
10
Q
באילו כרומוזומים טרנסלוקציה רובנסיאנית אפשרית?
Robertsonian translocation is one in which, effectively, the whole of a chromosome is joined end to end with another.
A
13 14 15 21 22
11
Q
איזו טרנסלוקציה עם כרומוזום 21 הכי נפוצה?
A
14
12
Q
מה הסיכון לתסמונת דאון? באמא? באבא?
מבחינת טרנסלוקציה
A
15% אם הטרנסלוקציה אמהית
2% אם הטרנסלוקציה אבהית
13
Q
כיצד מורשת המופיליה
A
רצסיבי בתאחיזה ל-X
14
Q
כיצד מורש עיוורון צבעים
A
רצסיבי בתאחיזה ל-X
15
Q
איזו תסמונת גנטית בסיכון מוגבר לpremature ovarian failure?
2 תסמונות
A
רוב הבנות עם turner - לרוב כבר בגיל צעיר
שנשים שנושאות פרה-מוטציה לFragile X syndrome- אצלן האי ספיקה השחלתית תהיה בגילאים יותר מאוחרים
16
Q
ממה נגרם Fragile X syndrome?
במה מאופיינת מוטציה מלאה? מה הפנוטיפ של פרהמוטציה?
האם בפרהמוטציה יהיה ביטוי חלש יותר של ההפרעה?
A
reptition of CGG on X chromosome
מוטציה מלאה > 200 חזרות
61-200 חזרות = פנוטיפ תקין, פרה מוטציה
17
Q
נכון\לא נכון
* גיל אבהי מתקדם גם מעלה סיכוי לאבנורמליות כרומוזמליות
- רוב המקרים של תסמונת דאון מתרחשים לעוברים לאמהות מעל גיל 35
- נשים עם הריון קודם שהסתבך עם טריזומיה 21, 18 או 13, או כל הפרעה כרומוזומלית, נמצאות בסיכון לטריזומיה (אותה אחת או אחרת) בהריון הבא
A
- נכון- בעיקר בהקשר של AD
- לא נכון- הסיכון עולה עם הגיל אך הרוב מתרחש לפני גיל 35
- נכון- סיכוי להישנות טריזומיה פי 1.5-8 מהסיכון הקיים באוכלוסייה
18
Q
מהם 4 המאפיינים שישפיעו על סיכויי החזרה של טריזומיה בהריון הבא (באישה שכבר היה לה עובר עם טריזומיה)?
A
- סוג הטריזומיה
- האם הייתה הפלה ספונטנית בטריזומיה הראשונה
- גיל האם בטריזומיה הראשונית
- גיל האם בכניסה להריון הנוכחי
19
Q
עלייה בגיל האב, בייחוד אחרי גיל 50, מעלה את הסיכון למוטציות גנטיות בעובר, אילו הפרעות יותר נפוצות?
A
- AD
- X-linked
**MAAN:
**NF
Achondroplasia- AD
Apert syndrome
Marfan syndrome- AD
20
Q
מהו השלב המועד ביותר לטעויות במיוזה
A
Anaphase I (1st miosis)
21
Q
מהי הסיבה הכרומוזומלית השכיבה ביותר לעוברים עם אבנורמליות כרומוזומלית
A
Non-disjunction - שני כרומוזומים עוברים לאותו קוטב במקום לקטבים מנוגדים
22
Q
איזו טרנסלוקציה מהווה את אחת מהסיבות השכיחות האפשריות לתסמונת דאון
A
Robertsonian translocation between 14-21
23
Q
מהו הסיכון להישנות של טריזומיה ?
פי כמה הסיכון
A
1.6-8.2
24
Q
מהו % הרגישות לשקיפות עורפית המתבצעת בין שבוע 10+4 ל-13+6
A
64%-70%
25
מהו % הגילוי של תסמונת דאון בשילוב של השקיפות העורפית יחד עם סקר ביוכימי שליש ראשון ואיזה בדיקות כולל
אחוז גילוי- 82%-87%
**עם 5% FP**
הבדיקות:
NT, **PAPP-A, beta-hCg **
26
מהי הרגישות והספציפיות של
Circulating Cell-Free fetal DNA
ואיזה אבנורמליות הוא מאתר
טריזומיות- 13,18,21 ואנאפלואידיות של כרומוזומי המין
**90% רגישות וספציפיות**
| בדיקת סקר ולא דיאגנוסטית וגם לא מחליפה אותה
27
מהי בדיקת הסקר בטרימסטר השני לאיתור תסמונת דאון ובאיזה שבועות
שבועות 15-22
**תבחין משולש-** AFP, hCG, E2
**תבחין מרובע-** תוספת של אינהיבין A
28
אילו מדדים יהיו מוגברים ואילו נמוכים בבדיקות הסקר לדאון בשליש שני להריון
hCG + inhibin A - elevated
while AFP + Estroil- decreased
29
מהו שיעור הגילוי של תסמונת דאון במבחן משולש ביוכימי טרימסטר שני ומהו שיעור הגילוי במבחן מרובע
משולש- 70%
מרובע- 80%
30
מהו המום המולד המאגורי הראשון בשכיחותו ומהו השני בשכיחותו בעולם
הראשון- מומים לבביים
השני- NTD (1.4-1000)
31
איזה מרקר ביוכימי משמש כמדד לסקר NTD
AFP- elevated levels are > 2.5 MoM in singleton
32
מהם 2 היתרונות העיקריים של בדיקת סיסי שלייה על בדיקת מי שפיר
| CVS- chrionic villus sampling
1. ניתן לביצוע בשלב מוקדם יותר בהריון- לאחר שבוע 10
2. זמן קצר לעיבוד הדגימה (5-7) ימים לעומת שבוע-שבועיים בשפיר
33
איזו תסמונת מאופיינת בערכים נמוכים של כל הבדיקה המשולשת
| וגם המרובעת
18- אדוארדס
34
לאילו בדיקות סביר להניח ששלחו את התינוק שבתמונה אם זיהו את ממצא זה בUS בשליש ה-1?
אם מזהים ב-US
שקיפות עורפית מוגברת, אנומליה ברורה cystic hygroma
** יש להציע למטופלת:**
1) ייעוץ גנטי כללי
2)**בדיקות דיאגנוסטיות לאנאפלואידיות** - כלומר בדיקות פולשניות
3) מעקב סונוגרפי למומים מבניים בעובר-כולל הפניה ל**-US קרדיאלי של העובר.**
| בתמונה רואים יילוד עם סיצטיק היגרומה
## Footnote
cystic hygroma — or lymphangioma — is a birth defect that appears as a sac-like structure with a thin wall that most commonly occurs in the head and neck area of an infant.
35
במידה ועשו לעובר עם שקיפות עורפית מוגברת /אנומליה ברורה / סיצטיק היגרומה בטריסמטר ראשון בדיקה אבחנתית לאנפלואידיות והיא יצאה תקינה, האם יש צורך להמשיך במעקב ספציפי בהריון?
**במקרה של קריוטיפ עוברי תקין נציע:
**1) סקירת מערכות שניה
2) US קרדיאלי
3) יעוץ גנטי נוסף (לסינדרומים אחרים מאנפלואידיות)
36
לאילו מומים מקושרת שקיפות עורפית מוגברת
**מומי לב-** ולכן אם קריוטיפ תקין עדיין נעשה US קרדיאלי
**גם בטרנר\ 13\18 **
37
אילו מרקרים סונוגרפים רכים מעלים סיכון לתסמונת דאון?
| 7 מרקרים סונוגרפיים רכים
* Nuchal fold – קפל צווארי
* הגדלה קלה של חדרי המוח (Mild ventriculomegaly)
* הרחבה של אגני הכליה –** Pyelectasis **
* מוקד **אקוגני** תוך לבבי
* מעי **אקוגני**
* קיצור של ה-femur או ה- Humerus
* היעדר עצם אף
38
מה ההבדל במשמעות של סימנים רכים לסימנים מאג'ורים?
אנומליות
** אנומליה מולדת מאג'ורית**-מעלה באופן משמעותי את הסיכון לאנאופלואידיות
**סמנים רכים אינם מעלים באופן משמעותי את הסיכון לתסמונת דאון**
39
נכון\לא נכון לגבי
AFP ו-acetylcholinesterase
מאפשרים זיהוי של NTDs עובריים
מאפשרים זיהוי gastroschisis או omphalocele
**שניהם נכונים**
כלומר הבדיקות מאפשרות זיהוי מומים מבניים אחרים חוץ מ- AFP
40
מה יכול לגורם לfalse positive
בבדיקת AFP
מוות של העובר
הריון מרובה עוברים
תת-הערכה של גיל ההיריון (כמו עם HCG)
41
איך יש לנהל מצב בו התגלה AFP מוגבר?
-US
-דיקור מי שפיר
-סיסי שליה
-בדיקה חוזרת
כמובן שיתחילו עם בדיקה לא פולשנית כמו US לפני הפולשניות
**US יכולה לזהות עד 98% ממקרי הNTD**
42
מה הסיבוכים של בדיקת דיקור מי שפיר?
מה הסיכוי לאיבוד הריון?
מה החסרון של בדיקה מוקדמת?
*** אובדן של ההיריון **– הסיכוי הוא פחות מ-1%.
* **הכתמות וגינליות זמניות או דליפת נוזל מי שפיר **– מתרחשים ב-1-2% מהמקרים.
* **Chorioamnionitis (זיהום intra-amniotic)** – קורה בפחות מ0.1%
לבדיקת מי שפיר מוקדמת המבוצעת בשבועות 11-13
1) שיעורים גבוהים משמעותית של אובדני היריון וסיבוכים
2) שיעורים גבוהים משמעותית של כשל בתרבות מי השפיר
43
מהו הסיבוך השכיח ביותר של
CVS (סיסי שלייה)
הכתמות נרתיקיות / דימום- מתרחש בשליש מהנשים (32%)
*לפני שבוע 10- יכול לפגוע בגפיים ובלסת
44
מהו החיסרון של בדיקת סיסי שליה ביחס למי שפיר
סיסי שליה לא נותן אופציה לאנליזה של מי השפיר (למשל מדידית AFP)
45
איזו בדיקה לזיהום אנפלואידיות יותר מהירה FISH או קריוטיפ
FISH- 48 hours
46
מהם 3 ההתויות החשובות ביותר לדיקור מי שפיר
1. הערכה של תסמונות גנטיות (גם באישה עם ילד קודם עם תסמונת)
2. חשד לזיהום תוך רחמי
3. בדיקות רמות חומרים במי שפיר- מחלות מטבוליות, הערכת בשלות, NTD וכדומה
47
איזה מרקר בבדיקה המרובעת לא משמש לחישבון הסיכון לטריזומיה 18
inhibin A
48
מהו המדד הכי טוב לשבוע הריון בטרימסטר הראשון
מהו המדד הכי טוב לשבוע הריון בטרימסטר השני
טרימסטר ראשון- אורך מקודקוד לעכוז (Crown- rump lengh)
טרימסטר שני- מדדי ראש, היקף הבטן, קוטר מוחון ואורך הפמור
49
צירי בריקסטון היקס
כיצד משתפרים ומה מאפיין אותם
משתפרים עם ניוד, הידרציה ומשככי כאבים
הדופן פחות נוקשה לעומת צירים אמיתיים, אינם קבועים בתדירותם ופחות עוצמתיים **בריקסטון לא גורמים לשינויים בצוואר הרחם ולכן מדומים**
50
מה מאפיין צירי לידה
מורגשים בפונדוס של הרחם עם הקרנה וחוסר נוחות בגב ובבטן התחתונה. מתגברים בתדירותם ועוצמתם
51
מהי תופעת ה-
Lightening
| מהם 4 הדברים עליהם יכולה לדווח המטופלת
1. הבטן התחתונה בולטת יותר
2. תחושה שהעובר יותר קל- הראש ירד לתוך האגן "צונח"
3. תכיפות במתן שתן
4. הקלה על הנשימה- פחות לחץ על הסרעפת
52
אצל מי
במבכירות\וולדניות נפוצה מחיקה משמעותית של צוואר הרחם לפני תחילת הצירים
במבכירות (נשים שיולדות את ילדן הראשון)
53
מתי תדירות הצירים שתצריך פנייה לרופא
כל 5 דק' למשך שעה לפחות
54
מהי מטרת ה-
leopold maneuvers
בדיקה קלינית להערכת:
* **מנח העובר-** ציר האורך של העובר ביחס לציר האם
* **מצג העובר -** החלק המציג = החלק המוך ביותר של העובר שנמצא בתעלה (ראש- וורטקס / צפליק) או עכוז (בריצ)
** * מצב העובר-** היחס בין החלק המקדים של העובר לצד ימין או שמאל של אגן האם
55
מהי ה-
Zero station
בעמדת העובר
החלק המקדים של העובר הגיע לגובה של ה-ischial spines
**המשמעות היא שהקוטר הטרנסברסלי הגדול ביותר של גולגולת העובר עבר את ה-pelvic inlet**
56
מהם 7 תנועות הלידה הקרדינליות של העובר
**Engagement**- decrease of biparietal diameter of head (largest part 9.5 cm) below the pelvic inlet
**Flexion**
**Descent**- הירידה המשמעותית ביותר במהלך החלקים האחרונים של השלב הראשון של הלידה (עד פתיחה מלאה) ובמהלך השלב השני של הלידה (עד הוצאת היילוד)
**Internal rotation**
**Extension**- ראש העובר בפתח הנרתיק
**External rotation** - לאחר יציאת ראש העובר, הוא מסתובב קדימה ביחס לכתפיים
**Expulsion**- יציאת גוף העובר
57
מהי תדירות הניטור בהעדר או בהינתן גורמי סיכון בחלק הפעיל של השלב הראשון של הלידה
בהיעדר גורמי סיכון- כל 30 דק'
בהינתן גורמי סיכון- לפחות כל 15 דק', ניטור עוברי רציף
58
מהי תדירות הניטור בהעדר או בהינתן גורמי סיכון בשלב השני של הלידה (פתיחה מלאה עד הוצאה)
היעדר גורמי סיכון- כל 15 דק'
נוכחות גורמי סיכון- רציף- לפחות כל 5 דק'
59
מהו המקור לכאב במהלך השלב הראשון של הלידה
התכווצויות של הרחם והרחבת צוואר הרחם
60
מהו
modified ritgen maneuver
| וגם למה נועד
נועד לתמוך ברקמות הפרינאום ולהקל על האקסטנציה של הראש.
בתמרון מניחים יד אחת על הקודקוד והשניה מפעלה לחץ דרך הפרינאום אל סנטר העובר, לאחר מכן מיילדים את הסנטר באיטיות כאשר משתמשים ב-2 ידיים
61
מהו המנובאר בתמונה
.modified Ritgen maneuver
62
כיצד ניתן לקצר את השלב השלישי של הלידה ולמנוע אטוניות של הרחם
מתן פיטוצין ליולדת
63
מהם 3 הסימנים הקלאסיים לכך שהשליה נפרדה מהרחם ונכנסה לסגמנט התחתון של הרחם והיא עומדת לצאת החוצה
1. כיווץ הרחם, עלייתו כלפי מעלה בבטן והפיכתו לגלובולרי
2. פרץ של דם
3. התארכות של חבל הטבור
64
כמה זמן לאחר הלידה הסיכון לסיבוכים פוסט לידתיים הינו הגבוהה ביותר
**בשעה הראשונה לאחר הלידה**
65
אילו תרופות הקשורות בהשראת לידה הינן בק"א לנשים עם ניתוח קיסרי בעברן או ניתוח רחם קודם
Misoprostol
prostaglandin E
גורמים להבשלת צוואר הרחם בצורה פרמקולוגית
66
אילו 4 מצבים דורשים קיסרי חירום
1. דימום עקב שליית פתח
2. היפרדות שלליה
3. umbilical cord prolapse
4. uterine rupture
67
מהו שיעור התמותה האימהית בקיסרי ביחס ללידה וגינאלית
פי 2-4
| 1:2500 VS 1:5000-10000
68
מתי ניתן לאפשר TOLAC
trail of labor after cesarean delivery
עד 1-2 ניתוחים קיסריים בעבר כאשר החתך שבוצע היה דרך הסגמנון התחתון והדק של הרחם
69
מהם % ההצלחה של
VBAC
| vaginal birth after cesarean delivery
60%-80%
70
what are the guidlines regarding TOLAC
זמינות 24/7 של בנק הדם
יכולת לבצע עירוי מאסיבי
ניטור עוברי מתמשך
רופא ובי"ח שערוכים לביצוע ניתוח קיסרי חירום כולל שירות תמיכה כמו מרדימים
71
מהם 2 הפקטורים המבנאים הצלחה ב-TOLAC
| trail of labor after ceaseran
לידה וגינאלית קודמת
לידה ספונטנית
72
what are the fetal position in A and B
מעריכים לפי ה-occiput (small frontanelle)
A- ROT (right occipus transverse)
B- LOA (left occiput anterior)
anterior- מול הפוביס
posterior- מול הסקרום
73
איזה מנח של העובר אינו תקין ויכול להוביל לדיסטוציה
**OP**
occiput posterior
74
מהי מטרת כל שלב ב
leoprord manuever
| 4 שלבים
1st maneuver- איפה הראש ואיפה העכוז
2nd maneuver- חיפוש איפה הגב וצורות קטנות ידיים רגליים
3rd maneuver- איזה חלק של העובר נמצא מעל האגן (זיהוי ירידת החלק המקדים)
4rd maneuver- זיהוי החלק המציג של העובר וכמה עמוק באגן נמצא
75
מהו משך השלב הלטנטי והשלב האקטיבי הממוצע והגבול העליון בלידה ראשונה לעומת לידות שניות ומעלה
**השלב הלטנטי- מ4 עד 6 ס"מ**
לידה ראשונה- 2 שעות ממוצע, גבול עליון 10
לידה חוזרת -2 שעות ממוצע, גבול עליון 11
**השלב האקטיבי מ-6 ס"מ עד פתיחה מלאה**
לידה ראשונה - 2 שעות ממוצע, גבול עליון 7
לידה חוזרת- 2 שעות ממוצע , גבול עליון 5 שעות
76
מהו משך השלב השני בלידה (מפתיחה מלאה ועל יציאת העובר) הממוצע והגבול העליון בלידה ראשונה לעומת לידות שניות ומעלה
| וכיצד משתנה בלידה תחת אפידורל
לידה ראשונה- ממוצע 0.5 שעות, גבול עליון 3 שעות
לידות חוזרות- ממוצע 0.2 שעות, גבול עליון 1 שעות
**השפעת אפידורל**
לידה ראשונה- ממוצע 1 שעות, גבול עליון 4 שעות
לידות חוזרות- ממוצע 0.5 שעות, גבול עליון 2 שעות
77
איפה נמצא העובר בשלב הEngagement באיזה station? איך נזהה קלנית?
decrease of bipareital diameter below the pelvic inlet
**מישוש החלק המקדים של העובר מתחת לגובה 0 , נמצא בשלב זה בתחנה 0**
78
מתי קורה תהליך הEngagement בנשים שכבר ילדו לעומת נשים שלא ילדו?
בנשים שלא ילדו – התהליך קורה ימים-שבועות לפני הלידה (כנראה בגלל זה השלב הלטנטי טיפה יותר מהיר במבכירות בממוצע ונפוצה בהן מחיקה משמעותית יותר עוד לפני הצירים)
* בנשים שילדו – התהליך קורה בתחילת הלידה הפעילה.
79
לרוב הרוטציה הפנימית תהיה מעבר של האוקסיפוט ממנח פוסטריורי\טרנברסלי\אנטריורי למנח--- פוסטריורי\טרנברסלי\אנטריורי ?
ממנח טרנסברסאלי לאוקסיפוט אנטריור / פוסטריור
80
איך נטפל בsupine hypotensive syndrome?
שכיבה על צד שמאל
## Footnote
מנח שכיבה על הגב- מפריע להחזר הוורידי וכתוצאה מכך לתפוקת הלב, מה שמוביל לתת לחץ דם
81
אילו עצבים מגורים כאשר ראש העובר מגרה את הפרינאום
S2-S4 and parts of the pudendal nerves
82
מהי הפעולה המבוצעת בתמונה
Local blok- הזרקה מקומית של חומר הרדמה לפרינאום / לנרתיק
83
מה הסיבוך\ת"ל של paracervical block?
כלומר בלוק באיזור צוואר הרחם
ברדיקרדה עוברית
84
לאיזה סיבוכים יכולה להוביל הרדמה כללית של האם בלידה?
neonatal depression - הכוונה כנראה לעובר שנולד עם אפגר נמוך ולוקח לו זמן להסתגל לסביבה החיצונית
וכמובן הרדמה מעלה סיכון לאספרציה באם
85
למה תחשיד אותנו ירידה בל"ד לאחר פרוצדורת אנסטזיה בעמ"ש?
בלוק סימפטתי
86
כיצד נמליץ לבצע לחיצות בשלב השני של הלידה
open glottis or valsava
87
מה הסיווג של לסרציות מיילדותיות ?
| קרעים
* דרגה 1 -מערב את המוקוזה של הנרתיק והעור ה-perinealי, אבל לא את הרקמות שמתחת
* דרגה 2 -מערב את הרקמות התת עוריות
* דרגה 3 -מערב את ה-rectal sphincter
* דרגה 4 -מערב את ה-rectal mucosa
**מוקוזה+עור>>>תת עור>>>ספינקטר רקטלי>>>מוקוזה רקטלית**
88
איזו תרופה ניתן לתת גם לאישה שעברה ניתוח קיסרי?
מדוע אי אפשר לתת לה כל תרופה
מבחינת השראת לידה
**Laminaria**- מקלונים מגבעולי עצות שמכניסים לצוואר הרחם
**קתטר פולי**
| אסור לתת
Misoprostol (PGE1) + PGE2
89
איזה מנח מחייב לידה קיסרית
mento-posterior
90
לאחר מיוקטומי יש ק"א ללידה וגאנלית נכון\לא נכון
לא נכון, אך לרוב כן ימלצו על ניתוח קייסרי עקב הסיכוי לקרע
91
מה ההבדל בבדיקת סקר שליש ראשון בין טריזומיה 18 ל-21
hCg, E3, AFP
טריזומיה 21- elevation in hCG while rest is low
טריזומיה 18- Everything is low
92
איזה ממצא מבני אופייני לטריזומיה 18
חיך ושפה שסועים
93
אילו מצבים מזוהים עם שקיפות עורפית מוגברת
טרנר
מומים לבביים ומבניים
טריזומיה 13,18,21
94
