פרק 45

Question 1

Gestational trophoblastic neoplasia
מהם הגידולים תחתיו

Answer 1

גידולים שנוצרים מפרוליפרציה לא תקינה של השליה- תאי הטרופובלאסט

Question 2

מהו הריון מולרי

Answer 2

הפריה אבל לא מתפתח עובר תקין / אין עובר בכלל

Question 3

Molar pregnancy = hydatidiform mole

מהו הריון מולארי
complete
partial
מהו הסיכון לממאירות, מה יהיה הקריוטיפ

Answer 3

complete- ביצית ללא כרומוזומים בכלל, מופרית ע”י זרע שמכפיל את עצמו או 2 תאי זרע= חלוקה רק של טרופובלאסט. סה”כ 46 כרומוזומים, סיכון של 15% לממאירות, באבחנה גרורות מרוחקות (ריאות, מח כבד אגן)- במקרים נדירים יכול להפוך לכוריוקרצינומה
Partial-ביצית תקינה מופרית ע”י 2 זרעים שונים, 69 כרומוזומים, חלוקה לא מבוקרת של הטרופובלסט אבל פחות מהקומפליט

Question 4

מהי ההתייצגות הקלינית של הריון מולארי

Answer 4

• אמנוריאה
• דימום וגינאלי ללא כאב בטרימסטר שני- לרוב המופע שמביא להערכה עבור הפלה מאיימת
• בטא מאוד גבוהה + תופעות שקשורות אליה: היפר-אמאסיס, פרוטאינוריה, היפרתאירואידיזם קליני, לחץ דם הריוני
• US- snow storm US- רחם מלא בועות
• חוסר התאמה בין גודל הרחם לתארוך
• היעדר fetal heart tones

מתייצגת לעתים קרובות כהפלה נדחית. partial mole מתייצגות כהריונות לא תקינים, אך complete mole והן partial mole הן

Question 5

כיצד נאבחן הריון מולארי

Answer 5

HCG מוגבר מאוד
US- snow storm (patognemonic)- נראה עם הרבה בועות/ אשכול ענבים
histology- ווילוס גדולים ללא כלי דם ולא רקמת עובר או אמניון
שחלות מוגדלות עם ציסטות- בגלל הביתא הגבוה

persistant GTN- יכול להופיע עם כל הריון אך ברוב יופיע לאחר הריון מולארי

Question 6

איזו הערכה פרה אופרטיבית נבצע להריון מולארי

Answer 6

1. baseline levels of hCG
2. chest x-ray- metastatic disease?
3. CBC
4. blood type and screening
5. תפקודי קרישה
6. בדיקות אחרות לפי הצורך- היפרתירואידיזם וכדומה

Question 7

מה נכון להריון הבא במקרה של הריון מולארי קודם- מבחינת מעקב וניהול הריון

Answer 7

מעקב ביתא משלב מוקדם
US מוקדם
שליחת שליה לפתולוגיה אחרי לידה
מעקב ביתא 6 שבועות אחרי הלידה

Question 8

when b-HCG stop rising and start to go down

Answer 8

around 15-16 wks/GA

Question 9

מה ההבדל ברמות הביתא, התייצגות קלינית, ואולטראסאונד בין הריון מולארי שלם לחלקי

Answer 9

בחלקי לרוב רמות הביתא יהיו תקינות, אין פוטנציאל ממאירות וההתייצגות של הפלה- דימום וגינאלי והתכווצויות

באולטראסאונד- לעיתים נראה חלקי עובר ואף דופק

Question 10

לאיזה גידול הריון מולארי יכול להתפתח

Answer 10

כוריוקרצינומה

אך כוריוקרצינומה יכול להתרחש גם במולארי וגם בהריון תקין

Question 11

מהו % ההריונות המולארים שמתפתחים לממאירות?

Answer 11

20%

Question 12

מהו הסוגים הממאירים ומהם הלא ממאירים של
GTD (gestational throphoblastic neoplasia)

Answer 12

**הסוג הלא ממאיר:
** * Hydatidiform mole (molar pregnancy)- complete or partial
**הסוגים הממאירים:
** * Invasive mole persistent (persistant GTD)- metastatic or non metastatic
* Choriocarcinoma
* Placental site trophoblastic tumor (PSTT)

Question 13

מהם גורמי סיכון ל- GTN

Answer 13

גיל אימהי- מעל 35 ומתחת לגיל 20
היסטוריה של חוסר פוריות
היסטוריה של הפלות ספונטניות
complete mole- קורלציה לצריכה מעטה של קרוטן וחסר בויטמין A

Question 14

פרוליפרציה של איזה חלק בטרופובלאסט נראה ב-
Hydatiform mole

Answer 14

סינציסיוטרופובלאסט
הרקמה הטרופובלאסטית התקינה מוחלפת ב-
Hydropic placental villi

Question 15

איזה סוג של
molar pregnency
יותר שכיח ומי נוטה לעבור יותר התמרה סרטנית

Answer 15

Complete moles

Question 16

אישה הריונית שמתייצגת עם ממצאים שמרמזים על יל”ד חמור לפני שבוע 20, במה נחשוד

Answer 16

הריון מולארי

Question 17

למה הממצאים בתמונות יכולים לכוון מה כל אחד מראה

Answer 17

שמאלי- Snowstorm of complete mole
ימני- hydropic villi of partial mole

Question 18

מהו הטיפול הדפיניטיבי בהריון מולארי

Answer 18

טיפול דפינטיבי ריקון מהיר של תוכלת הרחם ע”י
Suction & sharp curettage

Question 19

בהריון מולארי ככל שהרחם גדול יותר המטופלת נמצאת בסיכון לאיזה סיבוכים

Answer 19

עולה הסיכון לסיבוכים ריאתיים - נמצאים באסוציאציה ל- Trophoblastic emboli, עודף נוזלים ואנמיה

Question 20

מה רמות גבוהות של
hCG
עושים לשחלה

האם מצב זה דורש הסרה ניתוחית?

Answer 20

הופכות למולטי ציסטיות ומוגדולות
Theca lutein cysts
אינן מציגות שינויים ממאירים ועוברות רגרסיה תוך מספר חודשים , אינן דורשות הסרה ניתוחית

Question 21

ניהול מטופלת לאחר הסרה של הריון מולרי
האם יש מעקב אם כן מה דורש? האם יש עוד טיפול שיש לתת

Answer 21

מעקב הדוק למשך 6-12 חודשים- בגלל נטיה להישנות לאחר הריון מולרי חלקי
.Rh Immunoglobulin צריכות לקבל Rh negative מטופלות שהן

Question 22

מה כולל המעקב של רמות hCG
בהריון מולארי

Answer 22

1st time- 48hrs after D&C
ואז:
כל שבוע שבועיים שהם עדיין מוגברות ואח”כ כל חודש חודשיים

Question 23

על מה יכול להעיד רמות ביתא שעולות / מגיעות לפלאטו לאחר הסרה של הריון מולארי

Answer 23

Persistant GTN
מצריכות טיפול נוסף לאחר ששולים אפשרות של הריון חדש

Question 24

במהלך השנה הראשונה מה ההנחיות לגבי כניסה להריון לאחר הריון מולארי

Answer 24

במהלך השנה הראשונה, המטופלת צריכה לקבל אמצעי מניעה כדי שהיא לא תיכנס להיריון.

Question 25

הריון מולארי מהו הסיכון להישנות לאחר שנה של רימיסיה ומה הסיכון להישנות בהריונות הבאים

Answer 25

סיכון להישנות לאחר שנה- 1% סיכון להישנות בהריונות הבאים- 1%-2%

Question 26

מה מאפיין את הגידולי של כוריוקרצינומה

Answer 26

פלישה מהירה למיומטריום ולכלי דם רחמיים גרורות סיסטמיות- מתסחיפים המטוגניים

Question 27

אישה אחרי לידה עם דימום מעבר ל-6 שבועות מה נברר ובאיזו שאלה

Answer 27

levels of hCG: 1. new pregnanct 2. GTN

Question 28

מה הטיפול ל- Persistant GTN ללא גרורות

Answer 28

**Single agent chemotherapy** Actinomycin D or MTX

Question 29

מהם 5 המדדים לפרוגנוזה גרועה של Persistant metastatic GTN

Answer 29

1. time from last pragnency > 4 months 2. hCG levels before treatment > 40K 3. brain or liver metastatic 4. last pregnancy in term 5. prior chemotherapy

Question 30

מאיזה ציון של פיגו ניתן multi-agent chemotherapy )FIGO(

Answer 30

score of 7 and above classifies malignant GTN as high risk

Question 31

מהי משלב האנטיביוטיקה הניתן ל high risk GTN

Answer 31

**EMACO** etoposide ★ Methotrexate ★ actinomycin D ★ cyclophosphamide ★ vincristine (Oncovin) ★ ## Footnote לעתים, מטופלים עם גרורות במוח או בכבד מקבלים גם טיפול רדיותרפיה משלים. התערבות ניתוחית – נדרשת לעתים כדי לשלוט על דימום, להסיר מחלה עמידה לכימותרפיה ולטפל בסיבוכים אחרים כדי לייצב חולים בסיכון גבוה במהלך כימותרפיה אינטנסיבית.

Question 32

# GTN מהו שיעור ההישרדות ל-5 שנים ב: 1. מחלה שאינה גרורתית עם פרוגנוזה טובה 2. מחלה גרורתית עם פרוגנוזה גרועה

Answer 32

1. מחלה שאינה גרורתית עם פרוגנוזה טובה- 100% 2. מחלה גרורתית עם פרוגנוזה גרועה- 80%

Question 33

הריון מולרי במקביל להריון תקין-הריון תאומים נדיר. להריונות אלה פחות\יותר סיכוי לממאירות GTN?

Answer 33

הריונות אלו כרוכים בסיכון מוגבר ל-persistent GTN – גרורתי או לא גרורתי.

Question 34

מה ההבדל בין Invasive mole לבין Choriocarcinoma? מה ההבדל המבני בינהם?

Answer 34

**Invasive mole-מחלה לא גרורתית :** צורה מקומית, זהה מבחינה היסטולוגית ל-complete mole. חודרת למיומטריום, אך לא מערבת את הסטרומה האנדומטריאלית. **Choriocarcinoma: ברגע שיש גרורות המחלה המחלה תוגדר כך ** * טרנספורמציה ממאירה של רקמת טרופובלסט. לא יכיל ווילוסים כמו שאר הצורות של הריון מולרי רגיל או פרסיסטנטי (Invasive mole) * מכיל הרבה צורות תאיות לא תקינות. ומאופיין בנמק *מאופיין בפלישה מהירה למיומטריום ולכל"ד הרחמיים

Question 35

לאיפה נפוצות גרורות בChoriocarcinoma ? מה דרך הפיזור (לימפתי\המטוגני)?

Answer 35

אתרי הגרורות השכיחים- ריאות, נרתיק, CNS, כליות וכבד הפיזור הוא מתסחיפים המטוגנים (הסימפטום הכי נפוץ הוא דימום ודרך המעבר היא בדם)

Question 36

50% מהChoriocarcinoma מתפתחות לאחר הריון רגיל\מולרי

Answer 36

רגיל (כי יותר שכיח ממולארי)

Question 37

על איזה סוג גידול GTN עדיף לעקוב על פי רמות HPL? human placental lactogen

Answer 37

**Placental Site Tumors ** סוג נדיר של מחלה טרופובלסטית- מפריש כמויות קטנות של hCG ועדיף לעקוב אחריו באמצעות רמות של hPL - human placental lactogen.

Question 38

מה מקור התאים בPlacental Site Tumors ?

Answer 38

intermediate trophoblast

Question 39

מדוע אין לבצע ביופסיה לגרורות ממאירות GTN?

Answer 39

סכנה לדימום

Question 40

מה נכלל במדד FIGO (קריטריונים)

Answer 40