פרק 48

Question 1

באיזה גיל הכי נפוצות ליומיומות ובכמה אחוז מהנשים הלבנות והאפרואמרקאיות?

כמה נמצא את ממצא זה בפתולוגיה?

Answer 1

עשור חמישי- הכי שכיח
25% of whites, and 50% of african-american

בפתולוגיה השכיחות מוערכת ב-80%

Question 2

ליומיוסרקומות נפוצות באיזה גילאים?

Answer 2

לרוב בנשים פוסטמנאפאוזליות (בשונה מליומיומות)

Question 3

מהם סוגי השרירינים הנפוצים ברחם

3 סוגים

Answer 3

סוגי השרירנים הנפוצים ביותר הם :
1) Intramural leiomyoma – בדופן השרירית של הרחם.
2) Subserosa leiomyoma – מתחת ל-serosa.
pedunculated leiomyoma – תת קבוצה של ה- Subserosa leiomyoma, השרירן נותר מחובר לרחם ע”י גבעול.
3) Submucosal leiomyoma – מתחת ל-endometrium.

Question 4

מה מקור השרירינים לרוב? איזה סוג של שרירן הכי נפוץ?

Answer 4

מרבית השרירנים מתפתחים תחילה כ-intramural leiomyoma
5% מהשרירנים מקורם בצוואר הרחם.
* לעתים נדירות, השרירנים יכולים להופיע ללא עדות למקור רחמי, במקומות כמו ה-broad ligaments והחלל הפריטוניאלי.

Question 5

נכון / לא נכון- שרירנים

רוב השרירינים מגיבים להורמנים

רוב הליומיוסרקומות מקורן בליומיומות

Answer 5

• נכון- גדולים באופן מואץ בהריון (אסטרוגן גבוה) ונסוגים עד אטרופיה במנופאזה (אסטרוגן נמוך)
• לא נכון- ליומוסרקומה הינה ממאירות בפני עצמה

Question 6

מה ההתייצגות של ליומיוסרקומה?

Answer 6

אישה פוסטמנאפאוזלית שמתייצגות עם מסה רחמית שגדלה במהרה, דימום פוסט-מנופאוזלית, הפרשה חריגה מהנרתיק וכאב אגני

Question 7

מה ההתייצגות של שרירנים? מה הכי נפוץ?

Answer 7

** 1) הכי שכיח- דימום כבד ופרוגרסיבי שנמשך יותר מהזמן הנורמלי מנורגיאה (אובדן דם של מעל 80 מ”ל)\
לשים לב שלא מדובר בדימום בין ווסתות אלה תוך כדי הווסת (לעומת פוליפים למשל)**
2) אנמיה על רקע דימום כרוני ומחסור בברזל
3)תחושת לחץ\מסה\מלאות באגן
4)**כאב **- גדילה מהירה של השרירן, שגורמת לנקרוזיס או איסכמיה סב-נקרוטית.
תסביב של pedunculated myoma – כאב אקוטי.
כאב בטן עמום, אינטרמיטנטי וכיווצים באזור הבטן התחתונה בקו האמצע (כאבים דמויי צירים) – מיומה על גבעול שצונחת באופן פרוגרסיבי דרך ה-internal OS של צוואר הרחם.

מנורגיאה- דימום ווסתי מוגבר

5) לא שכיח- הידרונפרוזיס עקב לחץ על האורטרים (משרירינים שגדלים בין הbroad ligaments)
6) לא שכיח- תסמינים אורנרים או עצירות

Question 8

איזה סוג שרירינים הכי גורמים לדימום?

Answer 8

סאבמוקוזלי- ככל הנראה בגלל עיוות של חלל הרחם
אינטראמורלי- אם הוא גדול ומעוות את חלל הרחם
לרוב submucous אינם מופיעים לבדם, אלא יחד עם סוגים אחרים של שרירנים.

Question 9

איך נרגיש שרירין בבדיקה פיזיקלית
-לא מובילית\מובילית
-מתאר לא סדיר\סדיר

Answer 9

כמסה אגנית גדולה ומובילית בקו האמצע, בעלת מתאר לא סדיר ומרקם סולידי

Question 10

מה אחוז ההשינות של מיומות סאבמוקוזליות שהוסרו בהיסטרוסקופיה?

Answer 10

עד 20% מהמטופלות יזדקקו לטיפול נוסף במהלך 10 השנים שלאחר מכן.

Question 11

מה הטיפול השמרני בדימום משרירן?

מה הטיפול השמרני בשרירינים עצמם?

Answer 11

טיפול שמרני בדימום משרירן
* אסימפטומטי- אין צורך לטפל
* טיפול בדימום - NSAIDS\פרוגסטרון\הקסקפרון + מתן ברזל למטופלות אנמיות
לשים לב שזה טיפול רק לדימום והוא לא ינתן בפני עצמו לרוב

טיפול שמרני בשרירנים עצמם
בנשים לפני מנאופואזה ניתן לתת תרופות שמעכבות הפרשת אסטרוגן
**1) GNRH אגוניסט- הכי יעילים- טיפול הבחירה- שימוש מוגבל בזמן!! **
2)מעכבי ארומטז
3) דנזול- פחות מוצלח עם הרבה ת”ל

העקרון של הטיפול הוא הפחתת אסטרוגן

Question 12

איזה טיפול ניתן לתת לפני היסטרוקטומיה כדי להפחית את הסיכוי לדימום ולהקל על הפרצדורה?

Answer 12

GNRH אגוניסט- יגרום להקטנה של השרירן

Question 13

האם פרוגסטרון עוזר בהקטנת השרירן?

Answer 13

לא רק GNRH אגוניסט. פרוגסטרון עוזר לדימום!!!

Question 14

מה משך הזמן בו ניתן לטפל ברצף בGNRH אגוניסט?

Answer 14

לרוב הטיפול מוגבל ל-6 חודשים, עקב סיכון מוגבר לאובדן עצם (על רקע היפואסטרוגניזם. ניתן לתת את הטיפול ליותר מ-6 חודשים אם מוסיפים add back therapy
הורמונלי-אסטרוגן כדי להפחית את שיעור אובדן העצם.

Question 15

כריתת שרירנים

מה האינדיקציות למיוקטומי?

מה הק”א?

Answer 15

אינדיקציות
* מסה אגנית שגדלה במהרה
* סימפטומים שאינם מוקלים ע”י טיפול תרופתי
* שרירן א-סימפטומי שגדל עד כדי כך, שהוא גורם ל- hydronephrosis
ק”א
* הריון נוכחי
* מחלה נרחבת בטפולות
* ממאירות
* מצב בו הוצאת השרירן יכולה לגרום לפגיעה מוחלטת בתפקוד הרחם

Question 16

כריתת שרירנים

מה הסיבוכים של מיוקטומי?

מה הסיכוי להישנות?

Answer 16

סיבוכים
אובדן דם מוגבר במהלך הניתוח
* דימום לאחר הניתוח
* זיהום
* הידבקויות באגן
* צורך בהיסטרקטומי חירום
הישנות
תוך 20 שנים מהמיומקטומי 25% מהנשים יעברו היסטרקטומי, רובן עקב הישנות סימפטומטית של שרירנים.

Question 17

שרירנים

מה אופציות הטיפול הנוספות למעט טיפול שמרני וכריתה?
איזו שיטה יותר מדויקת?

Answer 17

1)Myolysis - באנרגיית גלי רדיו\US
2) UAE – uterine artery embolization - לרוב כדי שיהיה יעיל יש צורך בחסימה דו”צ
3)MRI-guided focused ultrasound surgery- כמו המיוליזיס אך יותר מדוייק וספציפי

Question 18

שרירנים

מה הייתרונות והחסרונות של טיפול בMRI?

מה היתרונות והחסרונות של טיפול בUAE?

Answer 18

MRI
יתרונות- כאב מינימלי ושיפור בדימום ואיכות חיים (כאב)
חסרונות- לרוב דרושים מס טיפולים
Uterine artery embolization (UAE)
יתרונות- יעילות של 85% בשיפור דימום ואיכות חיים (כאב)
חסרונות- לא מומלץ לנשים שרוצות ללדת בהמשך (למרות שיש תיעוד להריונות מוצלחים לאחר הפרוצדורה)

Question 19

מה הסיבוכים של UAE?

Uterine artery embolization

Answer 19

* כאב אקוטי וחום שדורש אשפוז מתרחשים ב-10-15% מהמטופלות.
* סיבוכים נוספים כוללים זיהומים מאוחרים ו/או מעבר של חומר נקרוטי מהשרירן דרך צוואר הרחם עד 30 ימים לאחר הפרוצדורה. לעתים, הסיבוכים הללו מצריכים hysterectomy.

Question 20

מה סיבוכי ההריון שיכולים להגרם בעקבות שרירינים?
האם הם יכולים לגרום לאבנורמליות בגדילת העובר?

Answer 20

• שיעורים גבוהים של לידות מוקדמות
• הפלות
  ** אבנורמליות בגדילת העובר
  ** Malpresentation- למשל מנח עכוז
• היפרדות שליה
• שליה נעוצה
• כאב אגני - השרירנים יכולים לגרום לכאב, מאחר ואספקת הדם אליהם עולה במהירות במהלך ההיריון, מה שמוביל ליצירת נמק של השרירן ברחם בעת היריון -red / carneous degeneration.
• dystocia
• ניתוח קיסרי
• Postpartum hemorrhage – בשל הפרעה בהתכווצות הרחם.

Question 21

מה אופציות הטיפול בשרירינים בהריון? מתי נכרות מיומה בהריון?

Answer 21

לרוב ניתן להסתפק במשככי כאבים חזקים ומנוחה במיטה.

מיוקטומי- הסיכוי להפלה או ללידה מוקדמת לאחר מיומקטומי במהלך ההיריון הוא גבוה יחסית, לכן במקרים רבים נותנים טיפול טוקוליטי פרופילקטי ע”י β-adrenergic.
מיומקטומי במהלך ההיריון מוגבלת לשרירנים עם pedicle שניתן להסירם בקלות ע”י clamping ו-ligation.
בכל מצב אחר, אין להסיר את השרירנים בעת הלידה בשל הסיכון לדימום מרובה שיצריך בהיסטרקטומיה.

only in pedicule myomas with beta-adrenergic propylaxis

Question 22

לאחר מיוקטומי יש ק”א ללידה וגאנלית נכון\לא נכון

Answer 22

לא נכון, אך לרוב כן ימלצו על ניתוח קיסרי עקב הסיכוי לקרע

Question 23

נכון\לא נכון
שרירינים סאבמוקוזלים מעלים סיכון לשליית פתח

Answer 23

לא נכון, הם ג”ס לשליה נעוצה בנוסף מהווים גורם להפרדות שליה

Question 24

מה הטיפול בנשים עם דימומים כבדים מAUB?
איך נשלוט באפיזודת דימום אקוטית?
מה הטיפול הקבוע?
**יכול לבלבל טיפה עם שרירינים אז הכנסתי גם לפה

Answer 24

**שליטה באפיזודת הדמם האקוטית- לא טיפול קבוע !!!!
*** מינונים גבוהים של אסטרוגן\מינונים גבוהים של פרוגסטרון
או
* טיפול משולב- OCP במינון גבוה– שלוש גלולות ליום למשך שבוע.
* tranexamic acid – Hexakapron – תרופה אנטי-פיברינוליטית

טיפול קבוע:
התקן תוך רחמי שמפריש levonorgestrel
גלולות למניעת היריון
טיפול ב-progestin
tranexamic acid ו-NSAIDs.

• אסור להשתמש ב- Unopposed estrogen לטווח ארוך - אם המטופלת מקבלת IV conjugated estrogen, יש להוסיף progestin או לעבור לגלולות משולבות למניעת היריון.

Question 25

מהם סוגי המיומות המופיעים בתמונה

Answer 25

Question 26

מהי האנדיקציה הכי שכיחה להיסטרקטומיה

Answer 26

שרירנים
כ-30% מהניתוחים הנ”ל