364 Flashcards
Qual a doença hepática cronica mais comum nos USA?
FGNA;
% de adultos americanos com FGNA?
25%;
Quais os niveis de consumo exgerado de alcool nos homens? e nas mulheres?
Mais de uma bebida por dia
> 2 pedidas por dia;
Rleativametne as associações
1) Está fortemente associado a duas coisas, quais?
2) Em que indivíduos magros é particularmente comum?
1) excesso de peso / obesidade e resistÊncia a insulina;
2) doentes com escassez de depósitos adiposos (ex: lipodistrofia);
Rleativametne as associações
A raça tem influencia na acumulação de gordura a nível hepática
Qual a ordem de prevalencia em hispanico, pretos e brancos?
hispanicos > brancos > pretos;
V/F
1) O risco de desenvolver cirrose é extremamente baixo em individuos com esteatose hepática crónica
V - Mas aumenta a medida que a esteatose se complica de NASH;
A NASH é ela própria uma condição heterogénia Quais os tres desfechos possíveis? 1) Por vezes? 2) Por vezes? 3) Por vezes?
1) melhora para esteatose ou histologia normal;
2) mantem-se estável por anos;
3) resulta em fibrose porgressiva com cirrose;
Os doentes que evoluem para NASH têm prognóstico muito variável. porque?
- pode melhorar;
- pode progredir para cirrose;
- pode ficar estável;
Apos o desenvolvimento de cirrose hepática qual a incidência anual de CHC?
1%;
Qual é a grande questão na abordagem dos doentes com FGNA? Porque?
Quando desenvolvem NASH porque isso é que confere risco aumentado de fibrose , cirrose e CHC;
ALT como marcador de lesão hepática
1) Tem sido utilizado em estudos populacionais ue mostram que % dos adultos americanos têm aumentos da ALT não explicadas por consumo de alcool, outras causas de esteatose, hepatites virais, farmacos ou doenças congénitas;
2) Dado que estas elevações “criptogénicas” ↑ com o ↑ do IMC, presume-se
que estejam relacionadas com (?)
6-8%
NASH;
FGNA
1) % dos doentes com FGNA têm NASH;
2) % dos doentes com NASH têm cirrose;
3) % dos doentes com FGNA têm cirrose;
1) 25%;
2) 25%;
3) 6%;
FGNA
% na população dos estados unidos;
% têm FGNA
% têm NASH;
% tÊm aumento das transamniases;
% têm cirrose;
25%
6%
6%
1.5- 2%;
Quais os quatro fatores de risco para fibrose avançada em doentes com NASH?
- > 45 anos;
- Excesso de peso
- Obesidade;
- DM tipo 2;
%
1) A prevalência de cirrose secundária a hepatite C é de % ;
2) A prevalência de cirrose por FGNA é de %
3) A prevalência de cirrose por NASH é (?) x superior a de hepatite C;
1) 0.5%;
2) 1.5-2%;
3) 3-4x
Qual será a principal indicação para transplante na próxima década?
FGNA porque a prevalencia de cirrose é 3-4 x superior;
O FGNA pode ser considerada uma condição pré maligna
V - porque surgiram casos de CHC e colangiocarcinoma intra hepática em doentes com FGNA e sem cirrose;
Nas crianças quais os pricnipais fatores de risco para FGNA?
Quais as alterações do espetro identificadas em crianças?
1) obesidade e resistência à insulina;
2) Todas -> cirrose, NASH e FGNA;
Patogénese
1) Os mecanismos mais bem compreendidos relacionam com?
2) Qual o metabolito que se acumula no interior dos hepatócitos?
1) esteatose hepática;
2) triglicéridos;
Patogénese
De que forma a obesidade estimula a acumulação de triglicéridos no figado?
1) altera a flora intestinal que aumenta a extração de energia da dieta e a permeablidade intestinal;
Patogénese
1) Quais os efeitos da alteração da permeabilidade intestinal? (2)
2) Qual a ação dos depósitos de gordura na insluna?
1)
- Aumenta a exposição dos hepatócitos a produtos intestinais;
- estimula a prodção de mediadores inflamatórios pelo figado que inibiem a insulina;
2) prodzem adipoquinas que inibem a sensibilidade à insulina;
Patogénese
1) De que forma a resistência a insulina agrava a esteatose?
1) leva a hiperinsulinémia compensatória que promove a captação, sintese e armazenamento de libidos com acumulação hepática de triglicéridos;
Os triglicéridos não são diretamente hepatotóxicos
V - os seus percuroses e o produtos do metabolismo é que provocam lipotoxicidade
Quais os produtos que casam lipotoxicidade no hepatócito? (2)
- percuroores_ acidos gordos e diacilglicerol;
- produtos metabólicos - ROS;
Patogénese
1) O NASH é a manifestação morfológica de dois processo. quais?
1) lipotoxicidade + resposta regenerativa compenstáoria;
A duração e intensidade da lipotoxicidade ditam a intensidade e duração da reparação hepáitca;
1) V - daí os outcomes da NASH serem tão variáveis!
- pode melhorar;
- pode progredir;
- pode ficar estável;
Patogénese
1) A NASH crónica pode culminar em dois outcomes perigosos. Quais?
1) cirrose e CHC;
Patogénese
1) Quala causa de cirrose na NASH?
2) Quando ocorre as neoplasia primárias?
1) reparação futil cin acumulação progressiva de fibrose;
2) quando as celulas malignas escapam aos mecanismos que contrloam o crescimento regenerativo;
O diagnóstico de FGNA é um diagnóstico de exclusão;
V
Demonstrar Esteatose Hepática + Excluir outras causas: 1. Consumo etanólico de risco
2. Outras causas de esteatose
hepática (sobretudo, exposição a fármacos)
3. Outras causas de lesão hepática
(HAI, hepatite viral, sobrecarga de ferro ou cobre,
deficiência de α1-antitripsina)
São necessárias técnicas invasivas para estabelecer o diagnóstico de FGNA.
F
Diagnóstico de FGNA
São necessárias 3 coisas. Quais?
O que não é necessário?
- anamnese + exame objetivo e - avaliação laboratorial para excluir outras patologias;
- exame de imagem para comprovar esteatose;
2) exames invasivos;
Qual o exame de imagem diagnóstico de primeira linha?
ecografia abdominal;
Em doentes com NAFLD, o fígado pode não estar aumentado e as
aminotransferases e provas de função hepática
podem ser completamente normais
V
Como não existe nenhum teste sanguíneo específico, a confiança no diagnóstico aumenta
com a identificação de factores de risco.
Quais são esses 5 fatores de risco?
Quais as 4 características de SMetabolico que são FR?
1) IMC;
2) resistência a insulina;
3) DM tipo 2;
4) Síndrome metabólico;
5) História familiar;
- HTA
- dislipidémia;
- hiperuricémia;
- doença CV;
Estadiamento do FGNA
1) Definir a gravidade é mais facil ou mais dificl do que estabelecer o diagnóstico?
2) Qual a importância clínica? (2)
1) mais dificil;
2) O prognóstico e a terapuetica são totalmente diferentes se o deonte tiver FGNA, NASH ou NASH com fibrose avnaçada;
Estadiamento do FGNA
Quais os dois objetivos do estadiamento?
1)
- Diferenciar doentes com NASH de doentes com esteatose;
- Identificar quais os doentes com NASH que têm fibrose avançada;
Qual a probabilidade de morbi mortalidade relacioanda com patologia hepática a 10 anos e o tratamento na:
1) Esteatose hepática
2) NASH;
3) NASH com fibrose avnaçada?
1) 0% –> conversavor;
2) Aumentado –> follow up e tx mais intensivos;
3) muito aumentada –> intervenção intensiva;
Estratégias para o estadiamento
1) qual é atulamente o gold standard para determinar a gravidade da lesão hepática e fibrose no FGNA?
1) Biópsia hepáitca . é mais sensível e especifico que os outros testes;
Fibroscan
1) EStá aprovado pela FDA?;
2) O que mede?;
3) É um marcador indirecto de que?
4) Pode ser usado para monitorizar que parâmetro em doentes com FGNA?
1) Sim;
2) rigidez hepática;
3) fibrose hepática;
4) progressão e regressão da fibrose em doentes com FGNA;
Quais as duas grandes vantagens da citoqueratina 8 e 18?
- Melhores que transaminases para diferenciar NASH de FGNA e figado normal;
- Correlacionam-se com a gravidade da fibrose -> permitem identificar doentes com NASH com fibrose aumentada e por isso de maior riscoM
Qual a principal limitação da biopsia hepáitca?
Qual a alternativa que surgiu para isso?
- dá apenas uma fotografia e não permite saber se a fibrose esta a progredir ou regredir. Não se podem fazer biopsia sucessivas para ver isso;
- fibroscan… correlaciona-se com fibrose e vai ser usado para monitorizar a progressão ou monitrização da fibrose;
Clínica
1) Como estão a maioria dos doentes com FGNA?
2) Como é geralmente feito o daignóstico?
3) Quais os outros tres sintomas/ formas de apresentação que por vezes ocorrem?
1) assintomáticos;
2) alterações provas de função hepática relaizadas por outros motivos;
3)
- dor vaga hipocondrio direito;
- hepatomegália;
- figado com aspeto alterado numa cirurgia;
Clínica - Em termos de sinais ao exame objetivo
1) % dos doentes são obesos;
2) A maioria apresenta outros aspetos compatíveis com?
3) Alguns apresentam ? como telangiectasias, esplenomegalia, eritema palmar
4) Uma pequena minoria dos doentes com FGNA apresenta-se com ?
1) 50-90%;
2) Síndrome metabólica;
3) Estigmas de doença hepática cronica;
4) complicações de doença hepática terminal;
CLinica
Quais as 5 características do doente tipo? (3)
assintomatico com alterações das analises por outro motivo , gordo e com caracteristicas compativeis com sindrome metabólico;
Clínica - Em termos de sinais ao exame objetivo
Quais os 4 tipos de apresentação clinica que estes doentes podem apresentar?
1) obesidade;
2) sindrome metabólico;
3) estigmas de DHC;
4) Compliacções de cirrose;
Quais as 5 assoicações bem estabecidas a FGNA?
- Obesidade;
- Diabetes;
- HTA
- Hipertrigliceridémia;
- DCV;
O FGNA é fator de risco para 4 coisas. quais?
sindrome metabolico
hipertensão arterial
diabetes
disfunção endotelial;
O FGNA é fator de risco INDEPENDENTE para 2 coisas. quais?
sindrome metabolico
disfunção endotelial
1) Qual o trtamento de FGNA?
2) Qual o tratamento para NASH/Fibrose?
1) Controlar fatores de risco para NASH;
2) Terapeutica faramcológica;
Não existem intervenções terapêuticas especificas aprovadas para o tratamento do FGNA.
V - o tratamento é so controloar fatores de risco para NASH!!;
Qual a base da terapêutica para o FGNA?
dieta e exercício;
Eficácia da dieta e exercício
1) redução de peso de 3-5% está associada a (2);
2) redução de peso de 10% está associada a melhoria de (1)
1) Transaminases e esteatose;
2) NASH;
Qual o tipo de dieta associado a maiores melhorias no FGNA?
1) nenhuma. resutlados são todos semelhantes.
Benefício de determinados macronutrientes (dietas pobres em hidratos carb vs pobres em gordura, gorduras
saturadas vs não saturadas) e de diferentes intensidades de restrição calórica parecem semelhantes
Qual o papel de farmacos anroexigénicos na redução de peso no FGNA? Quais são? (3)
- experimental
- Orlistat;
- Topiramato;
- Fentermina;
Quais os 5 fármacos que não estão recomendados na terapeutica da NASH?
metformina rosiglitazona AUDC Betaina Acidos gordos omega 3
Qual o unico fármaco indicado no tratamento da NASH?
Qual a unica população em que pode ser usado?
Poruqe?
Vitamina E
Doentes não diabéticos
Utilização crónica aumenta mortalidade CV;
Porque é que a Metformina não está reconendada para a NASH se mostrou evidênca de transaminases e histologia hepática nos adultos?
Porque não mostrou melhorar histologia de NASH em crianças, em estudos prospetivos;
No estudo PIVENS
O que é que a pioglitazona mostrou de benificio? (1)
Quais as 3 grandes limitações?
1) melhoria histológica da NASH;
2)
. muitos ganharam peso;
fibrose não melhrou;
segurnação e eficácia a longo prazo não estabelecidos;
Quais as 2 principais limitações da rosiglitazona que fazem com que não esteja recomendada para tratamento do FGNA?
- não melhorou fibrose;
- aumentou o risco CV;
Quais as duas vantagens da pioglizatona em relação à rosiglitazona?
Em que donetes deve ser usada com precaução?
mais seguro
diminui mortalidade, EAM e AVC;
doentes com ICC;
Estatinas
Qual a sua eficácia que mostoru na NASH? (2) Está recomendada para o seu tratamento?
melhrou transaminases e alterações hsitológica mas não está recomendada para o tratamento da NAH;
Estatinas
Qual a unica indicação atualmente aprovada para utilizar estatinas nos doentes com NASH?
Tratamento da dislipidémia
Não é tratamento da NASH;
Estatina
Quais os problemas relacionados com a segurança nos donetes com NASH?
1) Nnenhns
não aumeta risco de insuf hepatica
não aumenta incidÊncia de AST e ALT;
Cirurgia bariátrica
Qual a sua eficácia quanto a:
1) esteatose;
2) NASH;
3) Fibrose;
1) melhorou
2) melhorou;
3) resultados variáveis –> pode progredir apesar da cirurgia;
Cirurgia bariátrica
porque não é recomendada como tratamento primário?
não há evidência sobre eficácia e segurança;
Cirurgia bariátrica
Qual a sua eficácia em
1) Cirrose e hipertensão portal?
2) DHC compensada
1) ta descompensada não podem ser operados;
2) segura e bem tolerada –> não está contra indicada nos doentes que precisem de fazer pos outros motivos;
Transplante hepático para GFMA
1) Qual a idnicação=
2) Qual a eficácia em doentes selecionados?
1) doença hepática terminaç
2) boa
Transplante hepático para FGNA
Pode recorrer após trasplnate.
Quais os 4 fatores de risco para que isso ocorra?
- hipertrigliceridémia
- obesidade
- diabetes
- imunossupressores;
A terapeutica farmacológica para a NASH atua em dois eixos fisiopatológicos base. Quais? Quais os fármacos em cada um?
1) Resistência a insulina –> metformia, glitazonas
2) stress oxidativo –> vitamina E;
Qual o racional por detras do estudo de:
1) vitamina E;
2) antidiabéticos;
no tratamento da NASH;
1) Stress oxidativo;
2) resistência a insuina;
FGNA avançado, cirrose e CHC podem ocorrer em crianças;
V
RAça e CHC
Quais os dois grupos de maior risco compartivamente a caucasianos? e de menor risco?
1) hspanicos e asiáticos;
2) pretos;
