339 - Syndromes coronariens aigus Flashcards
Quelles sont les caractéristiques de la douleur dans un SCA ST+ ?
- Persistante depuis + de 20min
- Persistante après la prise de trinitrine
Quelles sont les caractéristiques de la douleur dans un SCA NST ?
- Spontanée ou survenant pour des efforts modérés
- Durée variable mais transitoire
- Régresse après la prise de trinitrine
Quel examen permet de poser le diagnostic de SCA NST ?
Dosage des troponines (troponines élevées)
Quel diagnostic est retenu face à une douleur thoracique sans sus-décalage ST à l’ECG et sans élévation des troponines ?
Angor instable
Qu’est-ce que l’infarctus du myocarde ?
La nécrose des cardiomyocytes secondaire à une ischémie myocardique aiguë
V/F. Une onde Q à l’ECG peut être évocatrice d’un IDM.
Vrai
Quel examen permet d’identifier une perte de myocarde viable ?
L’IRM
Qu’est-ce que l’IDM de type 1 ?
IDM consécutif à une rupture d’une plaque d’athérome conduisant à la formation d’un thrombus
Qu’est-ce que l’IDM de type 2 ?
Pas de relation avec une instabilité athéromateuse.
Consécutif à une hyper/hypotension ; tachy/bradycardie ; arythmie ; anémie ; hypoxémie
Qu’est-ce que l’IDM de type 3 ?
Un IDM compliqué d’une mort subite
Que sont les IDM de types 4 et 5 ?
Des IDM iatrogènes
- 4 : secondaire à une ICP
- 5 : secondaire à un pontage
Qu’appelle-t-on syndrome coronarien chronique ?
L’angor instable
V/F. L’incidence de l’IDM ST+ augmente en France.
Faux
Diminue
V/F. L’incidence de l’IDM NST diminue en France.
Vrai
V/F. L’IDM ST+ est plus fréquent chez les sujets jeune et chez les hommes.
Vrai
V/F. Après 75 ans, les SCA sont plus fréquents chez l’homme que chez la femme.
Faux
+ fréquents chez la femme après 75 ans
Quels sont les types de vaisseaux touchés par l’athérosclérose ?
Artère de gros calibre (aorte) et moyen calibre (coronaires)
A quoi est dû l’angor stable ?
Réduction progressive de la lumière artérielle sur plusieurs années
Quel est le risque principal d’un SCA ?
La mort subite rythmique
V/F. La plaque d’athérome est composée d’un coeur fibreux entouré par une fine chape lipidique.
Faux
Coeur lipidique entouré d’une fine chape fibreuse
En grande partie, de quoi est composée la chape fibreuse de la plaque d’athérome ?
De collagène de type I
Quel type de plaque athéromateuse est à l’origine d’un SCA NST ?
- Thrombus de petite taille
- Riche en plaquettes (thrombus blanc)
- Non occlusif
Quel type de plaque athéromateuse est à l’origine d’un SCA NST ?
- Thrombus de petite taille
- Riche en plaquettes (thrombus blanc)
- Non occlusif
Quel type de plaque athéromateuse est à l’origine d’un SCA ST+ ?
- Thrombus volumineux
- Fibrinocruorique (thrombus rouge)
- Occlusion de la lumière artérielle
V/F. Une ischémie myocardique aiguë peut être responsable d’une fibrillation ventriculaire mortelle.
Vrai
Qu’est-ce que la trinitrine ?
Un vasodilatateur
Quels sont les facteurs de risque d’instabilité d’une plaque athéromateuse ?
- L’hypercholestérolémie
- Le tabac
- L’hyperfibrinémie
Quelle est la cause principale de l’angor stable ?
Un sténose fibreuse stable et fixe
Quelles sont les conséquences de l’ischémie myocardique ?
- Augmentation de H+ et K+ dans le sang veineux drainant le territoire ischémique
- Anomalie cinétique du VG
- Modification à l’ECG du segment ST et de l’onde T
- Douleur thoracique
V/F. Des douleurs épigastriques peuvent faire évoquer une ischémie myocardique.
Vrai
V/F. L’hypothyroïdie peut favoriser l’apparition d’un SCA.
Faux
L’hyperthyroïdie
V/F. Tout angor de novo doit être considéré comme un SCA.
Vrai
Jusqu’à preuve du contraire
Que faut-il nécessairement rechercher à l’examen clinique en cas de suspicion de SCA ?
Rechercher des manifestations d’insuffisance cardiaque congestive et un souffle systolique
Que faut-il rechercher à l’examen clinique en cas de suspicion d’angor ?
- Souffle aortique (sténose aortique)
- Souffle vasculaire (autre localisation de maladie athéromateuse)
- HTA
- Excès pondéral
V/F. En cas d’angor, l’ECG est le plus souvent anormal.
Faux
normal
Quand est-ce que l’ECG confirme un SCA ?
ST+ (= onde de Pardee) :
- ≥ 2mm en V2-V3
- ≥ 1mm dans les autres dérivations
Quand faut-il faire un ECG 18 dérivations ?
Lorsque le ST+ est identifié dans le territoire inférieur (D2, D3, aVF)
–> pour rechercher dans les dérivations droites (V3R, V4R) un infarctus du VD
Que faut-il faire chez un patient ayant un sous-ST en dérivation antérieure (V1-V3) décrivant un angor ?
Enregistrer les dérivations postérieures (V7-V9)
V/F. Un sus-décalage ≥ 3mm dans les dérivations postérieures (V7-V9) confirme le diagnostic d’infarctus postérieur.
Faux
sus-décalage ≥ 5mm
V/F. Face à un angor persistant et en présence d’un BBG, il faut d’abord traiter le BBG pour voir s’il s’agit d’un SCA.
FAUX !!!!!
/!\ En cas d’angor persistant et de BBG = équivalent à un sus-ST
V/F. Le BBD est un marqueur de pronostic péjoratif lorsqu’il est associé à une ischémie myocardique.
Vrai
Que faut-il faire lorsqu’un patient présente une symptomatologie angineuse prolongée persistante et que l’ECG n’est pas contributif ?
Une coronarographie
Quelles sont les anomalies ECG en faveur du diagnostic de SCA NST ?
- Sous-décalage ST
- Sus-décalage transitoire
- Anomalies de l’onde T
V/F. Chez 10% des patients porteurs d’un bloc de branche, hospitalisés pour douleur thoracique suspecte, le diagnostic final est un SCA.
Faux
Chez près de la moitié des patients
V/F. La troponine est un marqueur essentiel pour confirmer le diagnostic d’un IDM ST+.
Faux !!!
D’un IDM NST
Le dosage de la troponine n’a pas sa place dans la stratégie diagnostique et thérapeutique du SCA ST+
V/F. L’élévation de la troponine ultrasensible, spécifique d’une lésion des cardiomyocytes, est précoce par rapport au début des symptômes.
Vrai
V/F. La troponine ne s’élève qu’en cas de SCA.
Faux
Elevée dans de nombreuses autres situations
Quelle enzyme est utile pour évoquer une récidive d’IDM ?
Les CK-MB (enzymes libérées par le monocyte nécrosé).
Une réascension de ces enzymes évoque une récidive
V/F. La probabilité diagnostique d’un IDM est d’autant plus élevée que le niveau de la Tn-us est haut.
Vrai
V/F. L’absence d’élévation de la Tn-us exclut le diagnostic de SCA.
Faux
Angor instable en l’absence d’élévation de la Tn-us
L’absence d’élévation de la Tn-us exclut le diagnostic d’IDM NST
V/F. Les examens paracliniques fonctionnels (ECG d’effort, tomoscintigraphie myocardique de perfusion d’effort…) sont à réaliser en cas de SCA récent.
Faux
CONTRE-INDIQUES EN CAS DE SCA RECENT
Pourquoi réalise-t-on des examens paracliniques fonctionnels d’effort ?
Ils sont réalisés à visée diagnostique en cas de suspicion d’un angor stable
Quels sont les critères d’arrêt d’une épreuve d’effort ?
- Mauvaise tolérance (dyspnée +++, angor typique, hypotension)
- PAS > 210 mmHg
- Trouble du rythme ventriculaire répétitif à l’ECG
- FC max théorique atteinte (220 - âge)
- Résultat positif
Dans quel cas l’épreuve d’effort est-elle dite positive ?
Si on retrouve un sous-décalage ST > 1mm associé ou non à une douleur thoracique
V/F. Le rétrécissement serré aortique symptomatique est une contre-indication absolue à la réalisation d’un ECG d’effort.
Vrai
Quand est-ce que les acquisitions d’images de tomoscintigraphie myocardique de perfusion sont effectuées ?
- Immédiatement après l’effort maximal
- Au repos 4h plus tard
V/F. Au cours d’une tomoscintigraphie myocardique de perfusion, l’obésité induit des images artéfactuelles.
Vrai
Qu’injecte-t-on au cours d’une tomoscintigraphie myocardique de perfusion ?
Du dipyridamole (un vasodilatateur favorisant la redistribution de la vascularisation vers les territoires normoperfusés)
Quelle est la principale contre-indication de la tomoscintigraphie myocardique de perfusion ?
L’asthme
Lors d’une échographie d’effort, qu’injecte-t-on lorsque l’effort n’est pas réalisable par le patient ?
De la dobutamine (inotrope + : augmente la FC et la contractilité du coeur)
Qu’injecte-t-on lors d’une IRM de stress ?
- Adénosine (évalue la perfusion)
ou - Dobutamine (évalue la cinétique)
Qu’injecte-t-on lors d’une coronarographie ?
- Un dérivé nitré qui permet la vasodilatation coronarienne
- Un produit de contraste iodé
Que faut-il faire préalablement à la coronarographie chez un insuffisant rénal ?
Une hyperhydratation au préalable
Qu’est-ce que la FFR ?
= Fractional Flow Reserve
Permet l’enregistrement des pressions en amont et en aval de la sténose pendant une coronarographie
Quand est-ce que la FFR est dite positive ?
Positive = sténose critique induisant une ischémie myocardique
= positive si < 0.8
FFR = P distale / P proximale
V/F. Le coroscanner permet d’analyser la plaque athéromateuse.
Vrai
V/F. Au coroscanner, les séquences sont acquises en télésystole.
Faux
En télédiastole
V/F. Le coroscanner a une excellente valeur prédictive négative.
Vrai
Quelles sont les 4 urgences qu’il faut éliminer face à une douleur thoracique ?
PIED :
- Péricardite/myocardite
- Infarctus du myocarde
- Embolie pulmonaire
- Dissection aortique
Comment appelle-t-on les authentiques IDM à coronaires saines ?
Les MINOCA (Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries), ex :
- Spasme coronarien
- Dissection coronarienne
- Embolie coronarienne
Que faut-il faire immédiatement en cas d’IDM ST+ ?
Coronarographie
V/F. Un sous-décalage > à 1 mm sur + de 5 dérivations associé à un sus-décalage isolé en aVR et/ou V1 est en faveur de lésions tritronculaires.
Vrai
Quelle trithérapie est indiquée en cas de SCA ?
Trithérapie antithrombotique :
- Inhibiteur du thromboxane A2 (aspirine)
- Inhibiteur de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrélor)
- Anticoagulants (HNF, HBPM, fondaparinux)
A quoi doit être associée l’aspirine lorsqu’elle est prescrite dans le SCA ?
Un inhibiteur de la pompe à protons (omeprazole)
V/F. Dans les SCA, le clopidogrel est prescrit avant le ticagrélor et le prasugrel.
Faux
Uniquement si ticagrélor et prasugrel CI
Dans quel cas le prasugrel est-il contre-indiqué comme traitement du SCA ?
En cas d’antécédent d’AVC
Non recommandé chez les patients > 75 ans et/ou si poids < 60kg
V/F. L’anticoagulant est habituellement interrompu après la réalisation de l’intervention coronarienne percutanée ou du pontage.
Vrai
Quels anticoagulants sont prescrits en cas d’intervention coronarienne percutanée immédiate ?
HNF et HBPM
Quels anticoagulants sont prescrits en cas d’intervention coronarienne percutanée différée ?
HBPM (énoxaparine) et fondaparinux
Quels traitements anti-ischémiques peuvent être prescrits en cas de SCA ?
- Dérivés nitrés
- B-bloquants
Quelle est la contre-indication des dérivés nitrés ?
CI si le patient a absorbé un inhibiteur de la 5-phosphodiestérase (sildenafil) dans les 24-48h précédentes
Quelles sont les contre-indications des B-bloquants ?
- Spasme coronarien suspecté
- Consommation de cocaïne
- 2 éléments prémonitoires de choc cardiogénique (FC > 110 ; PA < 120 ; âge > 70)
Quel traitement est administré au moment de l’intervention coronarienne percutanée ?
HNF ou HBPM
(pour prévenir la thrombose du cathéter)
Quelle thérapie est imposée suite à l’implantation d’un stent ?
Bithérapie antiplaquettaire 6 à 12 mois
(6 mois si angor stable ; 12 mois si SCA)
V/F. Durant un pontage coronarien, une circulation extra-corporelle est instaurée.
Vrai
V/F. Durant un pontage coronarien, on aborde les lésions athéromateuses.
Faux
On greffe soit une veine soit une artère en aval de la lésion (mais on ne la touche pas)
Quel traitement est indiqué dès que le diagnostic de SCA NST est suspecté ?
L’aspirine
Quel traitement est indiqué dès que le diagnostic de SCA NST est évoqué ?
L’anticoagulation (énoxaparine ou fondaparinux)
Quel traitement est indiqué uniquement après que le diagnostic de SCA NST soit confirmé par coronarographie ?
Inhibiteurs de P2Y12 (si une revascularisation chirurgicale n’est pas envisagée)
Quel est le délai maximal de la coronarographie en cas de SCA NST à très haut risque ?
< 2h après l’admission
Quel est le délai maximal de la coronarographie en cas de SCA NST à haut risque ?
< 24h après l’admission
V/F. Dans les SCA NST à bas risque, la coronarographie reste tout de même systématique.
Faux
Coro non systématique si absence de critères à très haut ou haut risque
Dans quels cas un pontage est plutôt privilégier à une angioplastie ?
- Lésions du tronc coronaire gauche
- Lésions tritronculaires
- Lésions complexes
- Patients diabétiques
Quelles sont les 2 stratégies de reperfusion que l’on peut effectuer en cas d’IDM ST+ ?
- Fibrinolyse
- Intervention coronarienne percutanée
(choix de la stratégie : < 120min d’une salle de coro => coro ; > 120 min => fibrinolyse)
En cas de fibrinolyse, quel est le fibrinolytique de référence ?
La ténectéplase
Dans quel cas la fibrinolyse est-elle contre-indiquée ?
Si risque hémorragique jugé trop élevé
V/F. La coronarographie doit être réalisée systématiquement après la fibrinolyse.
Vrai
Quels antithrombotiques sont indiqués en cas d’IDM ST+ avec reperfusion par ICP ?
- Aspirine (dès que le diagnostic est suspecté)
- Inhibiteur des P2Y12 (prasugrel +++)
- Anticoagulants
Quels antithrombotiques sont indiqués en cas d’IDM ST+ avec reperfusion par fibrinolyse ?
- Aspirine (dès que le diagnostic est suspecté)
- Inhibiteur de P2Y12 (uniquement clopidogrel /!)
- Anticoagulant (jusqu’à la réalisation de la coronarographie)
Quel est le seul inhibiteur des P2Y12 autorisé en association aux fibrinolytiques ?
Le clopidogrel
Quels sont les 3 niveaux de risque de l’angor stable (risque de survenue d’un IDM ou d’un décès) ?
- Bas risque : < 1%
- Risque intermédiaire : ≥ 1% et ≤ 3%
- Haut risque : > 3%
Quels sont les 4 critères de haut risque de l’angor stable ?
- Angor de classe 3 ou 4
- FEVG diminuée
- Epreuve d’effort précocement positive (≤ 6min)
- Ischémie d’effort étendue à + de 10% du VG
Quels sont les traitement de 1ère intention de l’HTA ?
- IEC
- ARA2
- B-bloquant
Quel est le traitement utilisé dans la crise angineuse ?
Trinitrine sublinguale (vasodilatateur)
Quels médicaments anti-ischémiques sont utilisés au long cours dans l’angor stable ?
- B-bloquants
- Inhibiteurs calciques
- Dérivés nitrés
- Nicorandil
- Ivabradine
Quelles sont les contre-indications aux B-bloquants ?
- Asthme
- BPCO très sévère
- Phénomène de Raynaud
- Bradycardie sévère (<50)
- BAV 2 ou 3
Quel est le principal effet secondaire des inhibiteurs calciques ?
Oedèmes des membres inférieurs
V/F. Le diltiazem et le vérapamil sont des inhibiteurs calciques non bradycardisants.
Faux
- IC Bradycardisants = diltiazem, vérapamil
- IC non bradycardisants = dihydropyridines
Quand est-ce que les inhibiteurs calciques bradycardisants sont-ils prescrits ?
Si les B-bloquants sont contre-indiqués ou mal tolérés
V/F. Les dérivés nitrés favorisent la sécrétion de monoxyde d’azote (NO).
Vrai
=> vasodilatateurs
Quelle est la contre-indication des dérivés nitrés ?
L’association avec les médicaments des troubles de l’érection (sildenafil)
Qu’est-ce que le nicorandil ?
Activateur des canaux potassiques ATP-dpdt => vasodilatateur
Quel est l’effet secondaire principal du nicorandil ?
Ulcérations péribuccales, intestinales et périanales
V/F. L’ivabradine réduit la fréquence cardiaque au repos et à l’effort par inhibition du canal If.
Vrai
Quel est l’effet secondaire principal de l’ivabradine ?
Phosphènes
Quels traitement anti-plaquettaires sont utilisés dans le traitement de l’angor stable ?
- Aspirine
- Inhibiteurs de P2Y12
Quel est le mode d’action de l’aspirine ?
Inhibition de Cox-1 => diminue la production de thromboxane
V/F. L’effet anti-plaquettaire de l’aspirine augmente avec la dose.
Faux
Ce sont les effets délétères gastro-intestinaux qui augmentent avec la dose
V/F. Les prothèses actives utilisées au cours d’une ICP sont enduites d’un traitement antimitotique.
Vrai
/!\ prothèse active ≠ stent
Quels vaisseaux peuvent être utilisés au cours d’un pontage coronarien ?
- Artères mammaires internes
- Veine saphène
- Artère radiale
En cas de SCA NST, quel est le délai de retour à domicile après revascularisation par ICP ?
24-48h
A l’ECG, quel est le signe direct d’une nécrose constituée ?
L’onde Q (> 0,04 s et ≥1mm)
V/F. Dans le SCA ST+, la troponine reste élevée pendant environ 15 jours.
Vrai
En cas de SCA ST+, quel est le délai de retour à domicile après revascularisation par ICP ?
Entre le 3ème et 5ème jour
V/F. La fibrillation ventriculaire peut être réversible spontanément.
Faux
Il faut obligatoirement et immédiatement un choc électrique externe pour la corriger
Dans quel type d’IDM apparait habituellement un bloc atrioventriculaire nodal ?
IDM ST+ inférieur
V/F. Contrairement au bloc atrioventriculaire infra nodal, le BAV nodal répond à l’administration d’atropine.
Vrai
Dans quel type d’IDM apparait habituellement un bloc atrioventriculaire infranodal ?
IDM ST+ antérieur
V/F. L’hypertonie vagale ne répond pas à l’atropine.
Faux
Répond à l’atropine et au remplissage macromoléculaire
Quel est le rôle de l’atropine ?
Elle augmente la FC en diminuant le réflexe vagal
=> favorise la stimulation du noeud sinusal et augmente la vitesse de conduction au niveau du noeud atrio-ventriculaire
Quels sont les traitements utilisés en cas d’insuffisance ventriculaire gauche ?
- Diurétiques
- IEC
- Inhibiteurs des récepteurs aux minéralocorticoïdes
Quelle classification est utilisée pour définir la sévérité de l’insuffisance ventriculaire gauche ?
La classification de Killip
Quel traitement est utilisé dans le choc cardiogénique ?
La dobutamine (isotrope positif) + implantation d’un système d’assistance circulatoire
V/F. La mortalité du choc cardiogénique est de 30%.
Faux
Sombre +++ : + de 70%
Quelle est la triade symptomatique d’un infarctus du ventricule droit chez un patient ayant un IDM ST+ inférieur ?
- Hypotension artérielle
- Champs pulmonaires clairs
- Turgescence jugulaire
V/F. L’infarctus du ventricule droit contre-indique l’administration de vasodilatateurs.
Vrai
V/F. La thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire sont des complications fréquentes d’IDM.
Faux
Rare car les patients sont sous anticoagulants
V/F. L’IRM est plus sensible que l’ETT pour faire le diagnostic de thrombus intra-VG et d’embolies systémiques.
Vrai
Quelle complications d’un IDM étendu survient classiquement à la 3ème semaine post IDM ?
Une péricardite tardive = Syndrome de Dressler
Quel est le traitement du syndrome de Dressler ?
Sd de Dressler = péricardite tardive = complication d’un IDM étendu
=> ttt : anti-inflammatoires
Quelle condition faut-il respecter pour prévenir le décès par TV ou FV par mise en place d’un défribrillateur automatique ?
FEVG reste < 35% à au moins 6 semaines de l’IDM et après optimisation du traitement médical
Quel traitement est habituellement proposé à la phase précoce (post IDM) chez les patients ayant une FEVG < 35% ?
Une lifevest
Quels sont les traitements au long cours après hospitalisation pour un SCA ?
- Bithérapie aspirine + inhibiteur de P2Y12
- IPP (associé à l’aspirine)
- Statines
- IEC ou ARA2 (non systématique)
- B-bloquants (non systématique)
- Traitement des facteurs de risque
Suite à un IDM, dans quelles conditions prescrit-on des IEC ou ARA2 ?
- FEVG ≤ 40%
- Diabète
- Insuffisance rénale chronique
Suite à un IDM, dans quelles conditions prescrit-on des B-bloquants ?
(largement prescrits suite à un SCA ST+)
- FEVG ≤ 40%
