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CARDIO > 339 - Syndromes coronariens aigus > Flashcards

339 - Syndromes coronariens aigus Flashcards

1
Q

Quelles sont les caractéristiques de la douleur dans un SCA ST+ ?

A
  • Persistante depuis + de 20min
  • Persistante après la prise de trinitrine
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Q

Quelles sont les caractéristiques de la douleur dans un SCA NST ?

A
  • Spontanée ou survenant pour des efforts modérés
  • Durée variable mais transitoire
  • Régresse après la prise de trinitrine
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3
Q

Quel examen permet de poser le diagnostic de SCA NST ?

A

Dosage des troponines (troponines élevées)

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4
Q

Quel diagnostic est retenu face à une douleur thoracique sans sus-décalage ST à l’ECG et sans élévation des troponines ?

A

Angor instable

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5
Q

Qu’est-ce que l’infarctus du myocarde ?

A

La nécrose des cardiomyocytes secondaire à une ischémie myocardique aiguë

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6
Q

V/F. Une onde Q à l’ECG peut être évocatrice d’un IDM.

A

Vrai

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7
Q

Quel examen permet d’identifier une perte de myocarde viable ?

A

L’IRM

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8
Q

Qu’est-ce que l’IDM de type 1 ?

A

IDM consécutif à une rupture d’une plaque d’athérome conduisant à la formation d’un thrombus

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9
Q

Qu’est-ce que l’IDM de type 2 ?

A

Pas de relation avec une instabilité athéromateuse.
Consécutif à une hyper/hypotension ; tachy/bradycardie ; arythmie ; anémie ; hypoxémie

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10
Q

Qu’est-ce que l’IDM de type 3 ?

A

Un IDM compliqué d’une mort subite

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11
Q

Que sont les IDM de types 4 et 5 ?

A

Des IDM iatrogènes
- 4 : secondaire à une ICP
- 5 : secondaire à un pontage

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12
Q

Qu’appelle-t-on syndrome coronarien chronique ?

A

L’angor instable

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13
Q

V/F. L’incidence de l’IDM ST+ augmente en France.

A

Faux
Diminue

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14
Q

V/F. L’incidence de l’IDM NST diminue en France.

A

Vrai

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15
Q

V/F. L’IDM ST+ est plus fréquent chez les sujets jeune et chez les hommes.

A

Vrai

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16
Q

V/F. Après 75 ans, les SCA sont plus fréquents chez l’homme que chez la femme.

A

Faux
+ fréquents chez la femme après 75 ans

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17
Q

Quels sont les types de vaisseaux touchés par l’athérosclérose ?

A

Artère de gros calibre (aorte) et moyen calibre (coronaires)

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18
Q

A quoi est dû l’angor stable ?

A

Réduction progressive de la lumière artérielle sur plusieurs années

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19
Q

Quel est le risque principal d’un SCA ?

A

La mort subite rythmique

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20
Q

V/F. La plaque d’athérome est composée d’un coeur fibreux entouré par une fine chape lipidique.

A

Faux
Coeur lipidique entouré d’une fine chape fibreuse

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21
Q

En grande partie, de quoi est composée la chape fibreuse de la plaque d’athérome ?

A

De collagène de type I

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22
Q

Quel type de plaque athéromateuse est à l’origine d’un SCA NST ?

A
  • Thrombus de petite taille
  • Riche en plaquettes (thrombus blanc)
  • Non occlusif
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22
Q

Quel type de plaque athéromateuse est à l’origine d’un SCA NST ?

A
  • Thrombus de petite taille
  • Riche en plaquettes (thrombus blanc)
  • Non occlusif
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23
Q

Quel type de plaque athéromateuse est à l’origine d’un SCA ST+ ?

A
  • Thrombus volumineux
  • Fibrinocruorique (thrombus rouge)
  • Occlusion de la lumière artérielle
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24
Q

V/F. Une ischémie myocardique aiguë peut être responsable d’une fibrillation ventriculaire mortelle.

A

Vrai

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25
Q

Qu’est-ce que la trinitrine ?

A

Un vasodilatateur

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26
Q

Quels sont les facteurs de risque d’instabilité d’une plaque athéromateuse ?

A
  • L’hypercholestérolémie
  • Le tabac
  • L’hyperfibrinémie
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27
Q

Quelle est la cause principale de l’angor stable ?

A

Un sténose fibreuse stable et fixe

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28
Q

Quelles sont les conséquences de l’ischémie myocardique ?

A
  • Augmentation de H+ et K+ dans le sang veineux drainant le territoire ischémique
  • Anomalie cinétique du VG
  • Modification à l’ECG du segment ST et de l’onde T
  • Douleur thoracique
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29
Q

V/F. Des douleurs épigastriques peuvent faire évoquer une ischémie myocardique.

A

Vrai

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30
Q

V/F. L’hypothyroïdie peut favoriser l’apparition d’un SCA.

A

Faux
L’hyperthyroïdie

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31
Q

V/F. Tout angor de novo doit être considéré comme un SCA.

A

Vrai
Jusqu’à preuve du contraire

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32
Q

Que faut-il nécessairement rechercher à l’examen clinique en cas de suspicion de SCA ?

A

Rechercher des manifestations d’insuffisance cardiaque congestive et un souffle systolique

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33
Q

Que faut-il rechercher à l’examen clinique en cas de suspicion d’angor ?

A
  • Souffle aortique (sténose aortique)
  • Souffle vasculaire (autre localisation de maladie athéromateuse)
  • HTA
  • Excès pondéral
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34
Q

V/F. En cas d’angor, l’ECG est le plus souvent anormal.

A

Faux
normal

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35
Q

Quand est-ce que l’ECG confirme un SCA ?

A

ST+ (= onde de Pardee) :
- ≥ 2mm en V2-V3
- ≥ 1mm dans les autres dérivations

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36
Q

Quand faut-il faire un ECG 18 dérivations ?

A

Lorsque le ST+ est identifié dans le territoire inférieur (D2, D3, aVF)
–> pour rechercher dans les dérivations droites (V3R, V4R) un infarctus du VD

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37
Q

Que faut-il faire chez un patient ayant un sous-ST en dérivation antérieure (V1-V3) décrivant un angor ?

A

Enregistrer les dérivations postérieures (V7-V9)

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38
Q

V/F. Un sus-décalage ≥ 3mm dans les dérivations postérieures (V7-V9) confirme le diagnostic d’infarctus postérieur.

A

Faux
sus-décalage ≥ 5mm

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39
Q

V/F. Face à un angor persistant et en présence d’un BBG, il faut d’abord traiter le BBG pour voir s’il s’agit d’un SCA.

A

FAUX !!!!!
/!\ En cas d’angor persistant et de BBG = équivalent à un sus-ST

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40
Q

V/F. Le BBD est un marqueur de pronostic péjoratif lorsqu’il est associé à une ischémie myocardique.

A

Vrai

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41
Q

Que faut-il faire lorsqu’un patient présente une symptomatologie angineuse prolongée persistante et que l’ECG n’est pas contributif ?

A

Une coronarographie

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42
Q

Quelles sont les anomalies ECG en faveur du diagnostic de SCA NST ?

A
  • Sous-décalage ST
  • Sus-décalage transitoire
  • Anomalies de l’onde T
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43
Q

V/F. Chez 10% des patients porteurs d’un bloc de branche, hospitalisés pour douleur thoracique suspecte, le diagnostic final est un SCA.

A

Faux
Chez près de la moitié des patients

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44
Q

V/F. La troponine est un marqueur essentiel pour confirmer le diagnostic d’un IDM ST+.

A

Faux !!!
D’un IDM NST
Le dosage de la troponine n’a pas sa place dans la stratégie diagnostique et thérapeutique du SCA ST+

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45
Q

V/F. L’élévation de la troponine ultrasensible, spécifique d’une lésion des cardiomyocytes, est précoce par rapport au début des symptômes.

A

Vrai

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46
Q

V/F. La troponine ne s’élève qu’en cas de SCA.

A

Faux
Elevée dans de nombreuses autres situations

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47
Q

Quelle enzyme est utile pour évoquer une récidive d’IDM ?

A

Les CK-MB (enzymes libérées par le monocyte nécrosé).
Une réascension de ces enzymes évoque une récidive

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48
Q

V/F. La probabilité diagnostique d’un IDM est d’autant plus élevée que le niveau de la Tn-us est haut.

A

Vrai

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49
Q

V/F. L’absence d’élévation de la Tn-us exclut le diagnostic de SCA.

A

Faux
Angor instable en l’absence d’élévation de la Tn-us
L’absence d’élévation de la Tn-us exclut le diagnostic d’IDM NST

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50
Q

V/F. Les examens paracliniques fonctionnels (ECG d’effort, tomoscintigraphie myocardique de perfusion d’effort…) sont à réaliser en cas de SCA récent.

A

Faux
CONTRE-INDIQUES EN CAS DE SCA RECENT

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51
Q

Pourquoi réalise-t-on des examens paracliniques fonctionnels d’effort ?

A

Ils sont réalisés à visée diagnostique en cas de suspicion d’un angor stable

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52
Q

Quels sont les critères d’arrêt d’une épreuve d’effort ?

A
  • Mauvaise tolérance (dyspnée +++, angor typique, hypotension)
  • PAS > 210 mmHg
  • Trouble du rythme ventriculaire répétitif à l’ECG
  • FC max théorique atteinte (220 - âge)
  • Résultat positif
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53
Q

Dans quel cas l’épreuve d’effort est-elle dite positive ?

A

Si on retrouve un sous-décalage ST > 1mm associé ou non à une douleur thoracique

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54
Q

V/F. Le rétrécissement serré aortique symptomatique est une contre-indication absolue à la réalisation d’un ECG d’effort.

A

Vrai

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55
Q

Quand est-ce que les acquisitions d’images de tomoscintigraphie myocardique de perfusion sont effectuées ?

A
  • Immédiatement après l’effort maximal
  • Au repos 4h plus tard
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56
Q

V/F. Au cours d’une tomoscintigraphie myocardique de perfusion, l’obésité induit des images artéfactuelles.

A

Vrai

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57
Q

Qu’injecte-t-on au cours d’une tomoscintigraphie myocardique de perfusion ?

A

Du dipyridamole (un vasodilatateur favorisant la redistribution de la vascularisation vers les territoires normoperfusés)

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58
Q

Quelle est la principale contre-indication de la tomoscintigraphie myocardique de perfusion ?

A

L’asthme

59
Q

Lors d’une échographie d’effort, qu’injecte-t-on lorsque l’effort n’est pas réalisable par le patient ?

A

De la dobutamine (inotrope + : augmente la FC et la contractilité du coeur)

60
Q

Qu’injecte-t-on lors d’une IRM de stress ?

A
  • Adénosine (évalue la perfusion)
    ou
  • Dobutamine (évalue la cinétique)
61
Q

Qu’injecte-t-on lors d’une coronarographie ?

A
  • Un dérivé nitré qui permet la vasodilatation coronarienne
  • Un produit de contraste iodé
62
Q

Que faut-il faire préalablement à la coronarographie chez un insuffisant rénal ?

A

Une hyperhydratation au préalable

63
Q

Qu’est-ce que la FFR ?

A

= Fractional Flow Reserve
Permet l’enregistrement des pressions en amont et en aval de la sténose pendant une coronarographie

64
Q

Quand est-ce que la FFR est dite positive ?

A

Positive = sténose critique induisant une ischémie myocardique
= positive si < 0.8

FFR = P distale / P proximale

65
Q

V/F. Le coroscanner permet d’analyser la plaque athéromateuse.

A

Vrai

66
Q

V/F. Au coroscanner, les séquences sont acquises en télésystole.

A

Faux
En télédiastole

67
Q

V/F. Le coroscanner a une excellente valeur prédictive négative.

A

Vrai

68
Q

Quelles sont les 4 urgences qu’il faut éliminer face à une douleur thoracique ?

A

PIED :
- Péricardite/myocardite
- Infarctus du myocarde
- Embolie pulmonaire
- Dissection aortique

69
Q

Comment appelle-t-on les authentiques IDM à coronaires saines ?

A

Les MINOCA (Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries), ex :
- Spasme coronarien
- Dissection coronarienne
- Embolie coronarienne

70
Q

Que faut-il faire immédiatement en cas d’IDM ST+ ?

A

Coronarographie

71
Q

V/F. Un sous-décalage > à 1 mm sur + de 5 dérivations associé à un sus-décalage isolé en aVR et/ou V1 est en faveur de lésions tritronculaires.

A

Vrai

72
Q

Quelle trithérapie est indiquée en cas de SCA ?

A

Trithérapie antithrombotique :
- Inhibiteur du thromboxane A2 (aspirine)
- Inhibiteur de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrélor)
- Anticoagulants (HNF, HBPM, fondaparinux)

73
Q

A quoi doit être associée l’aspirine lorsqu’elle est prescrite dans le SCA ?

A

Un inhibiteur de la pompe à protons (omeprazole)

74
Q

V/F. Dans les SCA, le clopidogrel est prescrit avant le ticagrélor et le prasugrel.

A

Faux
Uniquement si ticagrélor et prasugrel CI

75
Q

Dans quel cas le prasugrel est-il contre-indiqué comme traitement du SCA ?

A

En cas d’antécédent d’AVC
Non recommandé chez les patients > 75 ans et/ou si poids < 60kg

76
Q

V/F. L’anticoagulant est habituellement interrompu après la réalisation de l’intervention coronarienne percutanée ou du pontage.

A

Vrai

77
Q

Quels anticoagulants sont prescrits en cas d’intervention coronarienne percutanée immédiate ?

A

HNF et HBPM

78
Q

Quels anticoagulants sont prescrits en cas d’intervention coronarienne percutanée différée ?

A

HBPM (énoxaparine) et fondaparinux

79
Q

Quels traitements anti-ischémiques peuvent être prescrits en cas de SCA ?

A
  • Dérivés nitrés
  • B-bloquants
80
Q

Quelle est la contre-indication des dérivés nitrés ?

A

CI si le patient a absorbé un inhibiteur de la 5-phosphodiestérase (sildenafil) dans les 24-48h précédentes

81
Q

Quelles sont les contre-indications des B-bloquants ?

A
  • Spasme coronarien suspecté
  • Consommation de cocaïne
  • 2 éléments prémonitoires de choc cardiogénique (FC > 110 ; PA < 120 ; âge > 70)
82
Q

Quel traitement est administré au moment de l’intervention coronarienne percutanée ?

A

HNF ou HBPM
(pour prévenir la thrombose du cathéter)

83
Q

Quelle thérapie est imposée suite à l’implantation d’un stent ?

A

Bithérapie antiplaquettaire 6 à 12 mois
(6 mois si angor stable ; 12 mois si SCA)

84
Q

V/F. Durant un pontage coronarien, une circulation extra-corporelle est instaurée.

A

Vrai

85
Q

V/F. Durant un pontage coronarien, on aborde les lésions athéromateuses.

A

Faux
On greffe soit une veine soit une artère en aval de la lésion (mais on ne la touche pas)

86
Q

Quel traitement est indiqué dès que le diagnostic de SCA NST est suspecté ?

A

L’aspirine

87
Q

Quel traitement est indiqué dès que le diagnostic de SCA NST est évoqué ?

A

L’anticoagulation (énoxaparine ou fondaparinux)

88
Q

Quel traitement est indiqué uniquement après que le diagnostic de SCA NST soit confirmé par coronarographie ?

A

Inhibiteurs de P2Y12 (si une revascularisation chirurgicale n’est pas envisagée)

89
Q

Quel est le délai maximal de la coronarographie en cas de SCA NST à très haut risque ?

A

< 2h après l’admission

90
Q

Quel est le délai maximal de la coronarographie en cas de SCA NST à haut risque ?

A

< 24h après l’admission

91
Q

V/F. Dans les SCA NST à bas risque, la coronarographie reste tout de même systématique.

A

Faux
Coro non systématique si absence de critères à très haut ou haut risque

92
Q

Dans quels cas un pontage est plutôt privilégier à une angioplastie ?

A
  • Lésions du tronc coronaire gauche
  • Lésions tritronculaires
  • Lésions complexes
  • Patients diabétiques
93
Q

Quelles sont les 2 stratégies de reperfusion que l’on peut effectuer en cas d’IDM ST+ ?

A
  • Fibrinolyse
  • Intervention coronarienne percutanée
    (choix de la stratégie : < 120min d’une salle de coro => coro ; > 120 min => fibrinolyse)
94
Q

En cas de fibrinolyse, quel est le fibrinolytique de référence ?

A

La ténectéplase

95
Q

Dans quel cas la fibrinolyse est-elle contre-indiquée ?

A

Si risque hémorragique jugé trop élevé

96
Q

V/F. La coronarographie doit être réalisée systématiquement après la fibrinolyse.

A

Vrai

97
Q

Quels antithrombotiques sont indiqués en cas d’IDM ST+ avec reperfusion par ICP ?

A
  • Aspirine (dès que le diagnostic est suspecté)
  • Inhibiteur des P2Y12 (prasugrel +++)
  • Anticoagulants
98
Q

Quels antithrombotiques sont indiqués en cas d’IDM ST+ avec reperfusion par fibrinolyse ?

A
  • Aspirine (dès que le diagnostic est suspecté)
  • Inhibiteur de P2Y12 (uniquement clopidogrel /!)
  • Anticoagulant (jusqu’à la réalisation de la coronarographie)
99
Q

Quel est le seul inhibiteur des P2Y12 autorisé en association aux fibrinolytiques ?

A

Le clopidogrel

100
Q

Quels sont les 3 niveaux de risque de l’angor stable (risque de survenue d’un IDM ou d’un décès) ?

A
  • Bas risque : < 1%
  • Risque intermédiaire : ≥ 1% et ≤ 3%
  • Haut risque : > 3%
101
Q

Quels sont les 4 critères de haut risque de l’angor stable ?

A
  • Angor de classe 3 ou 4
  • FEVG diminuée
  • Epreuve d’effort précocement positive (≤ 6min)
  • Ischémie d’effort étendue à + de 10% du VG
102
Q

Quels sont les traitement de 1ère intention de l’HTA ?

A
  • IEC
  • ARA2
  • B-bloquant
103
Q

Quel est le traitement utilisé dans la crise angineuse ?

A

Trinitrine sublinguale (vasodilatateur)

104
Q

Quels médicaments anti-ischémiques sont utilisés au long cours dans l’angor stable ?

A
  • B-bloquants
  • Inhibiteurs calciques
  • Dérivés nitrés
  • Nicorandil
  • Ivabradine
105
Q

Quelles sont les contre-indications aux B-bloquants ?

A
  • Asthme
  • BPCO très sévère
  • Phénomène de Raynaud
  • Bradycardie sévère (<50)
  • BAV 2 ou 3
106
Q

Quel est le principal effet secondaire des inhibiteurs calciques ?

A

Oedèmes des membres inférieurs

107
Q

V/F. Le diltiazem et le vérapamil sont des inhibiteurs calciques non bradycardisants.

A

Faux
- IC Bradycardisants = diltiazem, vérapamil
- IC non bradycardisants = dihydropyridines

108
Q

Quand est-ce que les inhibiteurs calciques bradycardisants sont-ils prescrits ?

A

Si les B-bloquants sont contre-indiqués ou mal tolérés

109
Q

V/F. Les dérivés nitrés favorisent la sécrétion de monoxyde d’azote (NO).

A

Vrai
=> vasodilatateurs

110
Q

Quelle est la contre-indication des dérivés nitrés ?

A

L’association avec les médicaments des troubles de l’érection (sildenafil)

111
Q

Qu’est-ce que le nicorandil ?

A

Activateur des canaux potassiques ATP-dpdt => vasodilatateur

112
Q

Quel est l’effet secondaire principal du nicorandil ?

A

Ulcérations péribuccales, intestinales et périanales

113
Q

V/F. L’ivabradine réduit la fréquence cardiaque au repos et à l’effort par inhibition du canal If.

A

Vrai

114
Q

Quel est l’effet secondaire principal de l’ivabradine ?

A

Phosphènes

115
Q

Quels traitement anti-plaquettaires sont utilisés dans le traitement de l’angor stable ?

A
  • Aspirine
  • Inhibiteurs de P2Y12
116
Q

Quel est le mode d’action de l’aspirine ?

A

Inhibition de Cox-1 => diminue la production de thromboxane

117
Q

V/F. L’effet anti-plaquettaire de l’aspirine augmente avec la dose.

A

Faux
Ce sont les effets délétères gastro-intestinaux qui augmentent avec la dose

118
Q

V/F. Les prothèses actives utilisées au cours d’une ICP sont enduites d’un traitement antimitotique.

A

Vrai
/!\ prothèse active ≠ stent

119
Q

Quels vaisseaux peuvent être utilisés au cours d’un pontage coronarien ?

A
  • Artères mammaires internes
  • Veine saphène
  • Artère radiale
120
Q

En cas de SCA NST, quel est le délai de retour à domicile après revascularisation par ICP ?

A

24-48h

121
Q

A l’ECG, quel est le signe direct d’une nécrose constituée ?

A

L’onde Q (> 0,04 s et ≥1mm)

122
Q

V/F. Dans le SCA ST+, la troponine reste élevée pendant environ 15 jours.

A

Vrai

123
Q

En cas de SCA ST+, quel est le délai de retour à domicile après revascularisation par ICP ?

A

Entre le 3ème et 5ème jour

124
Q

V/F. La fibrillation ventriculaire peut être réversible spontanément.

A

Faux
Il faut obligatoirement et immédiatement un choc électrique externe pour la corriger

125
Q

Dans quel type d’IDM apparait habituellement un bloc atrioventriculaire nodal ?

A

IDM ST+ inférieur

126
Q

V/F. Contrairement au bloc atrioventriculaire infra nodal, le BAV nodal répond à l’administration d’atropine.

A

Vrai

127
Q

Dans quel type d’IDM apparait habituellement un bloc atrioventriculaire infranodal ?

A

IDM ST+ antérieur

128
Q

V/F. L’hypertonie vagale ne répond pas à l’atropine.

A

Faux
Répond à l’atropine et au remplissage macromoléculaire

129
Q

Quel est le rôle de l’atropine ?

A

Elle augmente la FC en diminuant le réflexe vagal
=> favorise la stimulation du noeud sinusal et augmente la vitesse de conduction au niveau du noeud atrio-ventriculaire

130
Q

Quels sont les traitements utilisés en cas d’insuffisance ventriculaire gauche ?

A
  • Diurétiques
  • IEC
  • Inhibiteurs des récepteurs aux minéralocorticoïdes
131
Q

Quelle classification est utilisée pour définir la sévérité de l’insuffisance ventriculaire gauche ?

A

La classification de Killip

132
Q

Quel traitement est utilisé dans le choc cardiogénique ?

A

La dobutamine (isotrope positif) + implantation d’un système d’assistance circulatoire

133
Q

V/F. La mortalité du choc cardiogénique est de 30%.

A

Faux
Sombre +++ : + de 70%

134
Q

Quelle est la triade symptomatique d’un infarctus du ventricule droit chez un patient ayant un IDM ST+ inférieur ?

A
  • Hypotension artérielle
  • Champs pulmonaires clairs
  • Turgescence jugulaire
135
Q

V/F. L’infarctus du ventricule droit contre-indique l’administration de vasodilatateurs.

A

Vrai

136
Q

V/F. La thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire sont des complications fréquentes d’IDM.

A

Faux
Rare car les patients sont sous anticoagulants

137
Q

V/F. L’IRM est plus sensible que l’ETT pour faire le diagnostic de thrombus intra-VG et d’embolies systémiques.

A

Vrai

138
Q

Quelle complications d’un IDM étendu survient classiquement à la 3ème semaine post IDM ?

A

Une péricardite tardive = Syndrome de Dressler

139
Q

Quel est le traitement du syndrome de Dressler ?

A

Sd de Dressler = péricardite tardive = complication d’un IDM étendu
=> ttt : anti-inflammatoires

140
Q

Quelle condition faut-il respecter pour prévenir le décès par TV ou FV par mise en place d’un défribrillateur automatique ?

A

FEVG reste < 35% à au moins 6 semaines de l’IDM et après optimisation du traitement médical

141
Q

Quel traitement est habituellement proposé à la phase précoce (post IDM) chez les patients ayant une FEVG < 35% ?

A

Une lifevest

142
Q

Quels sont les traitements au long cours après hospitalisation pour un SCA ?

A
  • Bithérapie aspirine + inhibiteur de P2Y12
  • IPP (associé à l’aspirine)
  • Statines
  • IEC ou ARA2 (non systématique)
  • B-bloquants (non systématique)
  • Traitement des facteurs de risque
143
Q

Suite à un IDM, dans quelles conditions prescrit-on des IEC ou ARA2 ?

A
  • FEVG ≤ 40%
  • Diabète
  • Insuffisance rénale chronique
144
Q

Suite à un IDM, dans quelles conditions prescrit-on des B-bloquants ?

A

(largement prescrits suite à un SCA ST+)
- FEVG ≤ 40%

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