233 - Valvulopathies Flashcards
V/F. Le RA est la valvulopathie la plus fréquente.
Vrai
Quelle est l’étiologie la plus fréquente du RA ?
Le RA dégénératif du sujet âgé de + de 65 ans
Quels sont les feuillets de la valve aortique ?
- Antéro-droit
- Antéro-gauche
- non coronaire
Quelle proportion de la population générale est atteinte de bicuspidie aortique ?
1-2%
V/F. La biscupidie aortique est un facteur protecteur de RA.
Faux
La bicuspidie aortique favorise l’apparition d’un RA
Quelles peuvent être les conséquences du RA ?
- Augmentation du gradient de pression VG-aorte
- Hypertrophie pariétale du VG
- Diminution de la FEVG
- Ischémie myocardique puis fibrose
- Dysfonction diastolique => tableau d’insuffisance cardiaque avec congestion pulmonaire
A partir de quelle valeur du gradient de pression VG-aorte un RA est-il considéré comme serré ?
40 mmHg
V/F. Les patients atteints d’un RA conservent longtemps une performance systolique normale.
Vrai
V/F. La bicuspidie aortique est l’étiologie du RA la plus fréquente chez le sujet > 65 ans.
Faux
Chez le sujet jeune, entre 30 et 65 ans
A quelle pathologie la valve bicuspide est-elle souvent associée ?
Anévrisme de l’aorte ascendante
(et coarctation mais beaucoup + rare)
V/F. La bicuspidie aortique la plus fréquente est celle de type I avec raphé : fusion entre les sigmoïdes antéro-gauche et antéro-droite.
Vrai
Quel est l’autre nom donné au RA dégénératif ?
Maladie de Mönckeberg
Quelle est la forme de RA retrouvée particulièrement chez les migrants ?
Le RA post-rhumatismal (mais reste rare)
Quelle est la particularité du RA dans le RA post-rhumatismal ?
Il est associé à une IA et à une atteinte mitrale
Par quels signes fonctionnels le RA peut-il se manifester ?
- Dyspnée d’effort
- Angor d’effort
- Syncope d’effort
V/F. Dans le RA serré, il existe une longue période asymptomatique qui peut durer plusieurs années.
Vrai
Que retrouve-t-on à la palpation en cas de RA ?
- Frémissement palpatoire
- Si dilatation du VG : élargissement du choc de pointe vers le bas et la gauche
Que retrouve-t-on à l’auscultation cardiaque en cas de RA ?
- Souffle mésosystolique
- Abolition de B2 dans les RA serrés calcifiés
V/F. Dans les RA serrés, l’ECG est le plus souvent normal.
Faux
Anormal ++
Que retrouve-t-on à l’ECG en cas de RA serré ?
- Hypertrophie VG de type surcharge systolique (T neg et asymétriques dans les précordiales gauches)
- Hypertrophie OG
- Troubles de la conduction (BBG, BAV 1)
- Troubles du rythme (FA)
Quelle est l’examen clé du RA ?
ETT (écho doppler)
Avec quelles mesures quantifie-t-on le degré de sévérité du RA ?
- Mesure de la Vmax du sang à travers l’orifice
- Calcul du gradient de pression VG-aorte
- Mesure de la surface valvulaire aortique
Quels sont les 3 critères du RA serré (en fonction des mesures) ?
- Vmax > 4m/s
- Gradient moyen VG-aorte > 40 mmHg
- Surface aortique < 1 cm2 ou < 0,6 cm2/m2
V/F. En cas de gradient moyen VG-aorte < 40 mmHg, on peut exclure le RA serré.
Faux
Un RA peut être serré même si gradient < 40 mmHg. Il faut mesurer le volume d’EVG qui sera < 35 mL/m2 si RA serré
V/F. Un patient ayant RA asymptomatique ne peut pas bénéficier d’un remplacement valvulaire.
Faux
Si asymptomatique et FEVG ≤ 55% : discussion d’un remplacement valvulaire
V/F. Ce n’est que dans le RA évolué avec altération de la FEVG que la pression artérielle pulmonaire s’élève.
Vrai
Qu’est-il important d’évaluer dans le bilan préopératoire du RA en cas de bicuspidie aortique ?
La taille de l’aorte (savoir si un geste associé est nécessaire ou non) à l’ETO
Quel examen faut-il faire en préopératoire devant tout RA ?
Une coronarographie pour éliminer toute atteinte coronarienne
V/F. L’épreuve d’effort est préconisée dans le RA symptomatique.
Faux !!!
/!\ CI dans le RA symptomatique
Mais préconisée dans le RA serré asymptomatique
Quelles sont les 3 possibilités thérapeutiques du RA ?
- Remplacement valvulaire chirurgical
- TAVI
- Valvuloplastie percutanée (quasi abandonnée)
V/F. La prothèse mécanique impose un traitement anticoagulant à vie.
Vrai
V/F. La prothèse mécanique, ayant un risque de dégénérescence dans les 10-15 ans, est indiquée chez les sujets > 65 ans.
Faux
- Mécanique : pas de dégénérescence => sujet jeune
- Biologique : dégénérescence => sujet âgé
V/F. La TAVI est proposé aux sujets > 65 ans.
Faux
≥ 75 ans à risque chirurgical
Quel est le traitement du RA serré symptomatique ?
Remplacement valvulaire ou TAVI
Dans quels cas la chirurgie (ou TAVI) est-elle recommandée chez un patient ayant un RA serré asymptomatique ?
RA asymptomatique associé :
- Epreuve d’effort anormale
- Très serré (Vmax > 5m/s)
- Aggravation rapide de la sténose
- Altération de la FEVG (< 55%)
Que comporte le bilan préopératoire du RA ?
- Imagerie des coronaires
- Scanner ou IRM de l’aorte
- Echodoppler des troncs supra-aortiques
- Radio des sinus et panoramique dentaire
V/F. Le scanner cardiaque est toujours réalisé avant la mise en place d’un TAVI.
Vrai
= mesure de la taille de l’anneau aortique
Qu’est-ce que l’insuffisance mitrale ?
Défaut d’étanchéité de la valve mitrale entrainant un reflux de sant du VG vers l’OG pendant la systole
Combien de feuillets possède la valve mitrale ?
2
V/F. Les valves composant la valves mitrailles sont tenues au niveau de l’oreillette par des cordages s’insérant au niveau des piliers.
Faux
C’est au niveau du ventricule et non de l’oreillette
Quelle classification est utilisée pour caractériser les positions des valves en cas d’insuffisance mitrale ?
La classification de Carpentier
De quoi dépend le volume régurgité dans l’insuffisance mitrale ?
- Taille de l’orifice régurgitant
- Gradient de pression entre le VG et l’OG
- Durée de la systole
Quelles sont les conséquences hémodynamique d’une IM en aval ?
- Surcharge volumique du VG => dilatation de la cavité VG
- Augmentation de l’épaisseur des parois du VG
Dans quels cas la correction de l’IM est-elle recommandée même chez un patient asymptomatique ?
- Diamètre télésystolique du VG ≥40 mm
et/ ou - FEVG ≤60 %
Quelles sont les conséquences hémodynamique d’une IM en amont ?
- Hypertension pulmonaire post-capillaire
- Elevation de la PA pulmonaire fonction du volume régurgité
V/F. Une insuffisance mitrale peut provoquer des troubles du rythme atrial.
Vrai
Dans l’IM primitive chronique : souvent dilatation de l’OG (pour maintenir une PA pulmonaire normale / peu élevée) => troubles du rythme atrial
Où se situe l’anomalie initiale dans les IM primitives ?
Feuillets valvulaires ou cordages (= organique)
Où se situe l’anomalie initiale dans les IM secondaires ?
Ventricule ou dilatation de l’anneau (= fonctionnelle)
V/F. Dans l’IM de type II de Carpentier, on retrouve un excès de jeu valvulaire.
Vrai
V/F. L’IM dystrophique est une IM secondaire.
Faux
Primaire car cordages ou feuillets touchés
Qu’est-ce que la maladie de Barlow ?
= dégénérescence myxoïde
Excès de tissu au niveau des valves de la valve mitrale => excès de mobilité avec prolapsus => IM
V/F. Les dégénérescences fibroélastiques peut engendrer des ruptures de cordage et ainsi être la cause d’une IM organique.
Vrai
organique = primitive
V/F. Dans l’IM de type III de Carpentier, le jeu valvulaire est restreint.
Vrai
- IIIa = Restrictif en systole et en diastole
- IIIb = Restrictif en systole uniquement
V/F. Le remodelage chronique du VG post-infarctus et une cardiomyopathie dilatée non ischémique peut provoquer des IM secondaires de type IIIa de Carpentier.
Faux
IIIb : limitation du jeu valvulaire en systole uniquement
V/F. Le rhumatisme articulaire aigu peut provoquer des IM primaires de type IIIa de Carpentier.
Vrai
Valves épaissies, rétractées => restriction systolodiastolique
Quels médicaments peuvent provoquer des IM ?
- Dérivés d’ergot de seigle
- Anorexigènes
V/F. La radiothérapie peut provoquer des IM.
Vrai
V/F. L’IM atriale par dilatation de l’anneau (type I de Carpentier) est rare.
Vrai
V/F. Les sujets atteints de syndromes de Marfan et d’Ehlers-Danlos sont plus à risque d’IM.
Vrai
Ce sont des dystrophies conjonctivoélastiques => fuites dystrophiques avec prolapsus
V/F. L’insuffisance mitrale aiguë est une urgence vitale.
Vrai
Quelles sont les causes d’IM aiguë ?
- Rupture de cordages (dégénérescence, endocardite, trauma)
- Rupture de piliers
- IDM
- Traumatisme
- Dysfonction de piliers ischémiques
- Perforation (endocardite)
V/F. Un OAP est un signe de gravité d’une IM.
Vrai
Quels sont les signes fonctionnels de l’IM aiguë ?
- Dyspnée d’effort
- Asthénie d’effort
- Dypsnée de repos, palpitations, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne
- OAP
Dans l’IM, que retrouve-t-on à l’examen clinique en cas de palpitations ?
- Frémissement systolique à l’apex
- Déviation et abaissement du choc de pointe en cas de dilatation du VG
V/F. L’ECG est très souvent rapidement anormal dans les IM.
Faux
Il reste longtemps normal (puis apparition hypertrophie atriale G, hypertrophie VG, FA, hypertrophie VD)
Quel est l’examen clé pour visualiser une IM ?
ETT
Dans quel cas l’ETO est est-elle utile dans l’IM ?
Préciser les mécanismes et la faisabilité d’un geste chirurgical
Quelle autre valve faut-il vérifier en particulier à l’ETT en cas d’IM ?
La valve tricuspide
Quel examen est fondamental en pré-opératoire d’une IM ?
Coronarographie ou coroscan pour évaluer le réseau coronarien
Quels examens faut-il réaliser chez les patients asymptomatiques atteints d’une IM ?
Epreuve d’effort et échocardiographie d’effort
V/F. Chez les sujets atteints d’IM (même asymptomatique) le suivi consiste en une ETT tous les 2 ans.
Faux
ETT annuelle
V/F. Il n’existe pas de traitement médical de la régurgitation mitrale.
Vrai
Traitements médicaux pour traiter les complications (IC, OAP…)
Dans l’IM, quel traitement médicamenteux est prescrit en cas de maladie de Marfan ?
B-bloquants (pour réduire le risque de dissection aortique)
Dans quel cas d’IM la plastie reconstructrice est-elle indiquée ?
Prolapsus avec ou sans rupture de cordage
V/F. En cas de fibrillation atriale associée, il est préférable de traiter une IM par remplacement valvulaire avec prothèse mécanique.
Vrai
FA = besoin d’un ttt anticoagulant => prothèse mécanique impose un ttt anticoagulant (1 pierre 2 coups)
Que comporte en général le bilan pré-opératoire d’une IM ?
- Imagerie des coronaires (coronarographie ou coroscan)
- Echodoppler des troncs supra-aortiques
- Radio des sinus et panoramique dentaire (recherche de foyers infectieux)
- recherche comorbidités / avis gériatrique
V/F. Une IM aiguë mal tolérée requiert un traitement médical urgent.
Faux
PAS DE TTT MEDICAL
=> chirurgie urgente !!!
Quel est la prise en charge à adopter en cas d’IM minime ou modérée (grade I ou II) ?
Surveillance, pas d’intervention
En cas d’IM, dans quelle situation le remplacement valvulaire est-il contre-indiqué ?
FE < 30% => ttt médical ou transplantation cardiaque si sujet jeune
En cas d’IM chronique importante (grade III ou IV), dans quelles situations faut-il envisager la chirurgie chez un patient asymptomatique ?
- Diamètre télédiastolique > 40 mm et rupture de cordage
- FEVG ≤ 60%
- Elevation des P droites au repos (PAP systolique ≥ 50 mmHg)
- FA ou dilatation importante de l’OG
Qu’est-ce que l’insuffisance aortique ?
Reflux de sang dans l’aorte vers le VG lors de la diastole
V/F. L’IA est une valvulopathie fréquente qui augmente avec l’âge.
Faux
peu fréquente
De quoi est composée la racine aortique ?
- L’anneau aortique
- Les sinus aortiques
- La jonction sinotubulaire
- L’aorte initiale
V/F. L’IA chronique est une valvulopathie qui est longtemps bien tolérée.
Vrai
V/F. L’IA constitue une surcharge volumétrique et barométrique du VG.
Vrai
- Volumétrique = augmentation du volume télédiastolique => pré-charge
- Barométrique = augmentation du volume d’éjection systolique => augmentation de la pression systolique aortique = post-charge
V/F. En cas d’IA, on retrouve une dilatation cavitaire du VG ainsi qu’une hypertrophie pariétale.
Vrai
= hypertrophie excentrique
+ marqué que pour l’IM
V/F. Une altération de la FEVG n’est quasiment pas possible dans les IA.
Faux
IA => altération progressive de la contractilité et de la compliance => baisse FEVG
V/F. En cas d’IA, au niveau aortique, on retrouve une augmentation de la PAD et une baisse de la PAS.
Faux
- Augmentation PAS
- Baisse PAD
=> hyperpulsatilité artérielle
V/F. Dans l’IA, on peut retrouver un angor puis une ischémie myocardique et enfin une fibrose.
Vrai
par hypoperfusion coronarienne
A quoi est principalement due une insuffisance aortique aiguë ?
Une endocardite infectieuse
Quelle peut-être la conséquence d’une IA aiguë ?
Un OAP (augmentation brutale des P de remplissage du VG)
V/F. Dans l’IA, une toxicité médicamenteuse peut provoquer un mouvement valvulaire excessif, responsable de l’IA.
Faux
Mouvement valvulaire restreint
Quelles sont les 3 types d’anomalies qui sont responsables d’IA avec mouvement valvulaire normal ?
- Dilatation de l’anneau aortique
- Dilatation de la racine aortique
- Perforation ou dissection partielle d’une cusp
Quelles pathologies peuvent être responsables d’une dilatation de la racine aortique ?
- Maladies génétiques (Sd d’Ehlers-Danlos ; maladie de Marfan ; maladie de Loeys-Dietz)
- Bicuspidie aortique
- Aortites (Takayasu ; Horton ; Behçet ; Spondylarthrite ankylosante ; syphilis)
Quels sont les 3 types de mécanismes de l’IA ?
- Type 1 = mouvement valvulaire normal
- Type 2 = mouvement valvulaire excessif (prolapsus)
- Type 3 = mouvement valvulaire restreint
V/F. Le prolapsus valvulaire aortique peut se rencontrer en cas de bicuspidie aortique.
Vrai
Quelles pathologies peuvent être responsables d’une IA à mouvement valvulaire excessif ?
- Bicuspidie aortique
- Déchirure traumatique
- EI
- Sd de Laubry-Pezzi (prolapsus d’une valve dans la communication interventriculaire)
Quelles pathologies peuvent être responsables d’une IA à mouvement valvulaire restreint ?
- Rhumatisme articulaire aigu
- Toxicité médicamenteuse (anorexigène : benfluorex = médiator ; antimigraineux : dérivés de l’ergot de seigle)
- Tumeurs neuroendocrines sécrétant de la sérotonine
- Radiothérapie médiastinale
V/F. L’insuffisance aortique aiguë peut être secondaire à une EI, une dissection aortique ou un traumatisme.
Vrai
V/F. Une IA sur prothèse est toujours anormale.
Faux
IA minime est normale sur prothèse mécanique ou biologique
V/F. L’IA est souvent asymptomatique.
Vrai
Quels signes fonctionnels peuvent être retrouvés en cas d’IA ?
- Dyspnée d’effort
- (rare) angor d’effort / repos
- Asthénie anormale (due à l’IC)
V/F. Un souffle systolique est retrouvé en cas d’IA.
Vrai
Il est diastolique, mais un souffle systolique éjectionnel d’accompagnement est fréquent (secondaire à l’augmentation du flux trans aortique)
V/F. Une hyperpulsatilité des pouls périphérique fait notamment évoquer une IA.
Vrai
Baisse PAD
Augmentation PAS
Quels éléments retrouvés à l’ECG en cas d’IA sont des facteurs de mauvais pronostic ?
- FA
- Extrasystoles ventriculaires
V/F. Des petits ondes R à l’ECG montrent une hypertrophie ventriculaire gauche.
Faux
Ondes R très amples dans les précordiales gauches
Quel examen permet de confirmer une IA ?
ETT
Comment sont classifiées les IM et les IA ?
4 grades :
- 1 = minime
- 2 = minime à modérée
- 3 = modérée à moyenne
- 4 = sévère
V/F. A la découverte d’une IA, le test d’effort est systématique.
Faux
pas systématique, aide à la décision thérapeutique
Que permet d’IRM en cas d’IA ?
- Déterminer les volumes VG et la FEVG
- Quantifier le volume de régurgitation
V/F. En cas d’IA, le coroscanner peut être réalisé à la place de la coronarographie pré-opératoire chez les sujets âgés avec FDR.
Faux
Sujets jeunes sans FDR
V/F. Dans l’IA, les patients asymptomatiques ne doivent pas être traités chirurgicalement.
Faux
Indication opératoire si :
- Dilatation VG (diamètre télésystolique > 50mm)
- FEVG ≤ 50%
Quel est le principal risque d’IA sur dilatation aortique ?
Rupture ou dissection aortique (=> surveillance écho annuelle)
V/F. Chez un patient ayant une valvulopathie, l’antibioprophylaxie est obligatoire avant tout soin dentaire.
Faux
obligatoire si ATCD d’EI, de prothèse valvulaire, de cardiopathie cyanogène
V/F. Dans l’IA, en cas de fuite modérée à moyenne, le rythme de suivi est de 1 à 2 fois / an.
Faux
Suivi IA :
- Fuite sévère = 1 à 2 fois / an
- Fuite modérée à moyenne = tous les 2 à 3 ans
V/F. Les IEC sont recommandés dans le traitement de l’IA modérée à sévère.
Faux
NON recommandés
Quel traitement est instauré en cas de maladie de Marfan (ou dilatation de l’aorte) ?
B-bloquants
(si intolérance : ARA2)
V/F. En cas d’IA sans prothèse, l’examen dentaire est annuel.
Faux
Examen dentaire tous les 6 mois prothèse ou non
Quel type de prothèse valvulaire faut-il privilégier chez une femme souhaitant une grossesse ?
Prothèse biologique
Quel est le traitement d’une IA avec dilatation aortique ?
Chirurgie de Bentall = remplacement valvulaire aortique + remplacement de l’aorte ascendante
A partir de quel diamètre de l’aorte ascendante faut-il intervenir chirurgicalement ?
- ≥55 mm
- Si Sd de Marfan : ≥ 50 mm
V/F. Le TAVI est un traitement de l’IA.
Faux
Du RA
TAVI pas adapté pour IA
