226 - Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire Flashcards

1
Q

Qu’est-ce qu’une thrombose veineuse profonde ?

A

Obstruction thrombotique d’un tronc veineux profond localisé le plus souvent au niveau des membres inférieurs

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2
Q

V/F. Le risque d’EP est beaucoup plus important en cas de TVP proximale que distale.

A

Vrai

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3
Q

Qu’est-ce qu’une embolie pulmonaire ?

A

Conséquence de l’obstruction des artères pulmonaires ou de leurs branches par des thrombi (le + souvent secondaire à une TVP (70%))

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4
Q

V/F. 20% des patients ayant une TVP proximale ont une EP au scanner mais asymptomatique.

A

Faux
50%

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5
Q

Quells sont les 2 principales complications redoutables de la TVP ?

A
  • EP
  • Syndrome post-thrombotique
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6
Q

V/F. Le risque de MTEV est élevé pendant les 3 jours post-opératoire.

A

Faux
2 semaines

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7
Q

V/F. Les MTEV non provoquées sont propres au patient.

A

Vrai

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8
Q

Quels sont les facteurs temporaires majeurs prédisposants de MTEV ?

A
  • Chirurgie avec AG > 30min dans les 3 derniers mois
  • Fracture des MI dans les 3 derniers mois
  • Immobilisation > 3 jours pour motif médical aigu dans les 3 derniers mois
  • Contraception oestroprogestative, grossesse, post-partum, traitement hormonal de la ménopause
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9
Q

Quels sont les facteurs temporaires mineurs prédisposants de MTEV ?

A
  • Chirurgie avec AG < 30min dans les 2 derniers mois
  • Traumatisme d’un MI non plâtré avec mobilité réduite ≥ 3 jours
  • Immobilisation < 3 jours pour motif médical aigu dans les 2 derniers mois
  • Voyage > 6 heures
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10
Q

Quels sont les facteurs permanents prédisposants de MTEV ?

A
  • Cancer actif
  • MICI ou maladie inflammatoire articulaire
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11
Q

Qu’est ce que la triade de Virchow ?

A

Mécanisme de formation d’un thrombus :
- Stase veineuse
- Lésions pariétales
- Anomalies de l’hémostase

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12
Q

En cas d’EP, à quel niveau d’occlusion de l’artère apparaissent les symptômes ?

A

30-50% du lit artériel pulmonaire occlus

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13
Q

Quelles peuvent-être les conséquences d’une EP aiguë ?

A
  • HTAP
  • Coeur pulmonaire aigu
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14
Q

V/F. Des hémoptysies et un épanchement pleural peuvent survenir en cas d’EP.

A

Vrai
Embolies petites et distales provoquent des hémorragies intra-alvéolaires

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15
Q

Quelle est la prise en charge des TVP distales asymptomatiques post-opératoires ?

A

Anticoagulation

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16
Q

V/F. Une contention veineuse est instaurée dès la phase initiale de la TVP pendant au moins 3 mois.

A

Vrai

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17
Q

V/F. L’EP survient dans les 2 jours suivant une TVP.

A

Faux
3 à 7 j

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18
Q

Quels signes à l’examen clinique font évoquer une TVP ?

A
  • Douleur spontanée ou provoquée du MI
  • Oedème unilatéral de jambe
  • Signes inflammatoires
  • Dilatation des veines superficielles
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19
Q

Quel est le score de probabilité clinique utilisé en cas de TVP ?

A

Score de Wells

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20
Q

Que sont les D-dimères ?

A

Produit de dégradation spécifique de la fibrine, issus de la formation puis de la lyse d’un thrombus évolutif

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21
Q

V/F. Les D-dimères sont très spécifiques et ont une VPP élevée.

A

Faux
sensibles, VPN élevée

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22
Q

V/F. Des D-dimères positives permettent de confirmer le diagnostic de TVP.

A

Faux
- négatives = élimine TVP
- positives = confirmer la TVP par échodoppler des MI

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23
Q

Quel est l’examen de 1ère intention pour confirmer le diagnostic de TVP ?

A

Echo-doppler veineux des MI

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24
Q

Quels sont les critères de TVP à l’écho-doppler ?

A
  • Visualisation du thrombus
  • Incompressibilité de la veine à la pression de la sonde
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25
Qu'est-ce qu'une TVP provoquée ?
- Chirurgie ou fracture des MI dans les 3 mois - Immobilisation prolongée > 3 jours
26
Chez quels patients faut-il réaliser un bilan de thrombophilie constitutionnelle ?
- Patients ayant un 1er épisode de TVP proximale ou d'EP non provoquée avant 50 ans avec histoire familiale au 1er degré de thrombose - Patients avec événement thromboembolique veineux récidivant - Patients ayant une TV non provoquée dans les sites atypiques (splanchnique, membre sup, cérébrale)
27
Que faut il rechercher dans un bilan de thrombophilie constitutionnelle ?
- Déficit en antithrombine - Protéines C et S - Mutation Leiden du Facteur V et G20210A du Facteur II
28
Suite à une thrombose, dans quels délais est-il recommandé de réaliser le bilan de thrombophilie constitutionnelle ?
/e/ le 3ème et 6ème mois après le diagnostic de thrombose
29
V/F. Une néoplasie peut être responsable de TVP.
Vrai
30
En cas de TVP, chez quels patients faut-il rechercher un cancer et quels dépistages sont à réaliser ?
+ de 40 ans ou bilan de thrombophilie négatif : - Homme : PSA - Femme : Examen gynéco avec écho pelvienne et mammo - Chez les 2 : recherche de sang dans les selles + radio thoracique
31
Quelle veine est généralement le siège de thromboses veineuses superficielles ?
Grande veine saphène
32
Quelles manifestations cliniques retrouve-t-on en cas de syndrome post-thrombotique veineux ?
- Lourdeur de jambes - Dilatations veineuses superficielles - Oedème de cheville - Troubles tropiques sans ulcère - Ulcères sus-malléolaires spontanés ou provoqués - Claudication veineuse de cuisse exceptionnelle
33
Quels signes cliniques retrouve-t-on en cas d'embolie pulmonaire ?
- Dyspnée - Douleur thoracique - Syncope - Hémoptysie - Tachycardie - Retentissement hémodynamique (hypoTA, signes d'insuffisance cardiaque droite)
34
V/F. Une EP n'est jamais asymptomatique.
Faux peut être asymptomatique
35
Quels signes radiographiques peut-on retrouver dans une EP ?
- Atélectasies en bande - Epanchement pleural - Elevation d'une coupole diaphragmatique - Opacité triangulaire à base pleurale (= infarctus pulmonaire) - Elargissement des artères pulmonaires
36
Que retrouve-t-on à la gazométrie artérielle en cas d'EP ?
- Hypoxémie - Hypocapnie (effet shunt paradoxal)
37
V/F. La gazométrie artérielle est systématiquement réalisée en cas de suspicion d'EP.
Faux Quasi plus réalisée, uniquement si SpO2 < 90%
38
Que peut-on retrouver à l'ECG en cas d'EP ?
Signes de souffrance VD : - S1Q3 (= déviation axiale droite) - BBD - Arythmie supraventriculaire voire inversion des ondes T de V1 à V4 (= ischémie VD)
39
Quelles sont les scores de probabilité clinique utilisés dans l'EP ?
- Score de Wells - Score révisé de Genève
40
Quelle est la valeur seuil des D-dimères ?
- Avant 50 ans : 500 ug/L - Après 50 ans : (âge x 10)
41
Dans quel cas faut-il réaliser un dosage des D-dimères ?
Probabilité clinique faible ou intermédiaire
42
Quel examen est à réaliser en cas de probabilité clinique forte ?
Angioscanner pulmonaire multicoupes
43
Que faut-il faire en cas de probabilité clinique d'EP forte mais avec scanner négatif ?
Réaliser une scintigraphie ou une angiographie
44
V/F. En cas de suspicion d'EP, la présence d'une TVP distale à l'échodoppler est suffisante pour confirmer le diagnostic.
Faux proximale uniquement
45
V/F. Lors d'une EP, il y a un défaut de perfusion avec une ventilation normale.
Vrai
46
V/F. Une ETT peut être réalisée en cas de suspicion d'EP.
Vrai Suspicion EP grave et angioscan non dispo
47
Dans quels cas considère-t-on qu'une EP est grave ou à haut risque ?
Si choc ou hypoTA : - PAS < 90 mmHg ou baisse de la PAS > 40 mmHg + de 15min
48
V/F. Une EP avec dysfonction VD est une EP à haut risque.
Faux haut risque = choc ou hypoTA Dysfonction VD = risque intermédiaire
49
Comment calcule-t-on le score sPESI ?
1 point par signe : - > 80 ans - SpO2 < 90% - PAS < 100 mmHg - FC > 110 bpm - Insuffisance cardiaque ou pulmonaire chronique
50
Quelles sont les complications possibles d'EP ?
- Choc cardiogénique => décès - Récidive - HTAP chronique post-embolique
51
V/F. En l'absence de risque hémorragique important, le traitement anticoagulant peut être commencé en cas de probabilité clinique forte ou intermédiaire.
Vrai
52
Comment traite-t-on les EP graves (choc ou hypoTA) ?
Fibrinolytiques en réa ou soins intensifs
53
Sur quels médicaments au choix peut reposer le traitement curatif de la MTEV ?
- HNF - HBPM - Fondaparinux - Anticoagulants oraux directs anti-Xa - Fibrinolytiques (si choc ou hypoTA)
54
A quel moment un patient est-il considéré à risque intermédiaire d'EP ?
sPESI ≥ 1 ou signes de surcharge du ventricule droit à l'ETT
55
A quel moment un patient est-il considéré à risque faible d'EP ?
sPESI = 0 ET pas de signe de surcharge du VD à l'ETT
56
Comment distingue-t-on les patients à risque intermédiaire faible et élevé ?
- Faible = Tropo - - Elevé = Tropo + et signes surcharge VD
57
V/F. Le traitement recommandé des MTEV chez les patients insuffisants rénaux sévères est l'HNF.
Vrai
58
Quel est le risque de l'utilisation d'HNF ?
Risque de thrombopénie (plaquette < 150 G/L) induite par l'héparine
59
Que faut-il réaliser avant d'instaurer un traitement héparinique ?
Une numération plaquettaire (car risque de thrombopénie induite par l'héparine)
60
V/F. Les HBPM et le fondaparinux nécessitent une surveillance systématique de l'activité anti-Xa.
Faux non systématique
61
Quelle est la principale contre-indication des HBPM et du fondaparinux ?
Insuffisance rénale sévère (DFG < 30)
62
V/F. Le rivaroxaban et l'apixaban peuvent être prescrits d'emblée en cas de TVP ou d'EP.
Vrai = anti-Xa = AOD
63
Quelle est la principale contre-indication des anti-Xa (rivaroxaban et apixaban) ?
Insuffisance rénale sévère (DFG < 30)
64
Sous quel traitement des MTEV faut-il réaliser un relai par AVK ?
- HNF - HBPM - Fondaparinux
65
Quelles sont les conditions pour arrêter le traitement initial et faire un relais par AVK ?
AVK instaurés dès le 1er jour. Traitement par HNF, HBPM ou Fondaparinux. Relais par AVK au bout de 5 jours à conditions d'avoir 2 INR consécutifs à 24h d'intervalle > 2 (INR cible de 2,5 = /e/ 2 et 3)
66
Quelle est la durée minimale recommandée de traitement anticoagulant en cas de TVP proximale ou d'EP ?
3 mois
67
Quelle est la durée du traitement anticoagulant en cas de risque de récidive thromboembolique faible ?
3 mois = MTEV provoquée par un facteur transitoire majeur
68
Quelle est la durée du traitement anticoagulant en cas de risque de récidive thromboembolique modéré ?
6 mois ou non limité
69
Quelle est la durée du traitement anticoagulant en cas de risque de récidive thromboembolique élevé ?
Non limité = cancer actif, SAPL, MTEV récidivante non provoquée, HTP-TEC (hypertension pulmonaire thromboembolique chronique)
70
Quelles sont les contre-indications à la compression élastique ?
- AOMI avec IPS < 0,6 - Microangiopathie diabétique pour une pression > 30 mmHg - Phlegmatia coerula dolens (phlébite bleue) - Thrombose septique
71
En quoi consiste le traitement complémentaire d'une EP grave ou à risque intermédiaire haut ?
- Oxygénothérapie - Remplissage / inotropes - Surveillance USIC / réa
72
V/F. Certaines TVP proximales peuvent être traitées en ambulatoire.
Vrai
73
Dans quelles situations peut-on proposer l'insertion d'un filtre cave ?
- Contre-indication à un traitement anticoagulant - Récidive sous traitement bien conduit - Suites d'embolectomie pour embolie aiguë massive
74
Quel est le traitement ainsi que sa durée en cas de 1er épisode d'une TVP distale symptomatique ?
HBPM ou fondaparinux 6 semaines (si pas de facteur de risque persistant et avec facteur déclenchant évident)
75
Dans quel cas la contention élastique est elle recommandée pour une durée minimale de 2 ans ?
TVP étendues des veines tibiales postérieures ou tubulaires
76
Quels traitements ne sont pas recommandés en 1ère intention dans les thromboses veineuses superficielles ?
- AINS - Anticoagulants à dose curative de la MTEV - Chirurgie en cas de TVS qui n'atteint pas la jonction grandes saphènes - veines fémorales
77
Quel traitement est utilisé en cas de MTEV en présence d'un cancer ?
HBPM (daltéparine, tinzaparine, énoxaparine)
78
V/F. L'aspirine est indiquée dans le traitement préventif de la MTEV.
Faux pas indiquée
79
En quoi consiste le traitement préventif de la MTEV ?
- Mobilisation précoce - Compression élastique - Traitement curatif injectable
80
V/F. Une récidive de TVP distale est 2x moins fréquente que proximale.
Vrai
81
V/F. Suite à une MTEV, on préconiste l'immobilisation au lit.
Faux lever préconisé