226 - Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire Flashcards
Qu’est-ce qu’une thrombose veineuse profonde ?
Obstruction thrombotique d’un tronc veineux profond localisé le plus souvent au niveau des membres inférieurs
V/F. Le risque d’EP est beaucoup plus important en cas de TVP proximale que distale.
Vrai
Qu’est-ce qu’une embolie pulmonaire ?
Conséquence de l’obstruction des artères pulmonaires ou de leurs branches par des thrombi (le + souvent secondaire à une TVP (70%))
V/F. 20% des patients ayant une TVP proximale ont une EP au scanner mais asymptomatique.
Faux
50%
Quells sont les 2 principales complications redoutables de la TVP ?
- EP
- Syndrome post-thrombotique
V/F. Le risque de MTEV est élevé pendant les 3 jours post-opératoire.
Faux
2 semaines
V/F. Les MTEV non provoquées sont propres au patient.
Vrai
Quels sont les facteurs temporaires majeurs prédisposants de MTEV ?
- Chirurgie avec AG > 30min dans les 3 derniers mois
- Fracture des MI dans les 3 derniers mois
- Immobilisation > 3 jours pour motif médical aigu dans les 3 derniers mois
- Contraception oestroprogestative, grossesse, post-partum, traitement hormonal de la ménopause
Quels sont les facteurs temporaires mineurs prédisposants de MTEV ?
- Chirurgie avec AG < 30min dans les 2 derniers mois
- Traumatisme d’un MI non plâtré avec mobilité réduite ≥ 3 jours
- Immobilisation < 3 jours pour motif médical aigu dans les 2 derniers mois
- Voyage > 6 heures
Quels sont les facteurs permanents prédisposants de MTEV ?
- Cancer actif
- MICI ou maladie inflammatoire articulaire
Qu’est ce que la triade de Virchow ?
Mécanisme de formation d’un thrombus :
- Stase veineuse
- Lésions pariétales
- Anomalies de l’hémostase
En cas d’EP, à quel niveau d’occlusion de l’artère apparaissent les symptômes ?
30-50% du lit artériel pulmonaire occlus
Quelles peuvent-être les conséquences d’une EP aiguë ?
- HTAP
- Coeur pulmonaire aigu
V/F. Des hémoptysies et un épanchement pleural peuvent survenir en cas d’EP.
Vrai
Embolies petites et distales provoquent des hémorragies intra-alvéolaires
Quelle est la prise en charge des TVP distales asymptomatiques post-opératoires ?
Anticoagulation
V/F. Une contention veineuse est instaurée dès la phase initiale de la TVP pendant au moins 3 mois.
Vrai
V/F. L’EP survient dans les 2 jours suivant une TVP.
Faux
3 à 7 j
Quels signes à l’examen clinique font évoquer une TVP ?
- Douleur spontanée ou provoquée du MI
- Oedème unilatéral de jambe
- Signes inflammatoires
- Dilatation des veines superficielles
Quel est le score de probabilité clinique utilisé en cas de TVP ?
Score de Wells
Que sont les D-dimères ?
Produit de dégradation spécifique de la fibrine, issus de la formation puis de la lyse d’un thrombus évolutif
V/F. Les D-dimères sont très spécifiques et ont une VPP élevée.
Faux
sensibles, VPN élevée
V/F. Des D-dimères positives permettent de confirmer le diagnostic de TVP.
Faux
- négatives = élimine TVP
- positives = confirmer la TVP par échodoppler des MI
Quel est l’examen de 1ère intention pour confirmer le diagnostic de TVP ?
Echo-doppler veineux des MI
Quels sont les critères de TVP à l’écho-doppler ?
- Visualisation du thrombus
- Incompressibilité de la veine à la pression de la sonde
Qu’est-ce qu’une TVP provoquée ?
- Chirurgie ou fracture des MI dans les 3 mois
- Immobilisation prolongée > 3 jours
Chez quels patients faut-il réaliser un bilan de thrombophilie constitutionnelle ?
- Patients ayant un 1er épisode de TVP proximale ou d’EP non provoquée avant 50 ans avec histoire familiale au 1er degré de thrombose
- Patients avec événement thromboembolique veineux récidivant
- Patients ayant une TV non provoquée dans les sites atypiques (splanchnique, membre sup, cérébrale)
Que faut il rechercher dans un bilan de thrombophilie constitutionnelle ?
- Déficit en antithrombine
- Protéines C et S
- Mutation Leiden du Facteur V et G20210A du Facteur II
Suite à une thrombose, dans quels délais est-il recommandé de réaliser le bilan de thrombophilie constitutionnelle ?
/e/ le 3ème et 6ème mois après le diagnostic de thrombose
V/F. Une néoplasie peut être responsable de TVP.
Vrai
En cas de TVP, chez quels patients faut-il rechercher un cancer et quels dépistages sont à réaliser ?
+ de 40 ans ou bilan de thrombophilie négatif :
- Homme : PSA
- Femme : Examen gynéco avec écho pelvienne et mammo
- Chez les 2 : recherche de sang dans les selles + radio thoracique
Quelle veine est généralement le siège de thromboses veineuses superficielles ?
Grande veine saphène
Quelles manifestations cliniques retrouve-t-on en cas de syndrome post-thrombotique veineux ?
- Lourdeur de jambes
- Dilatations veineuses superficielles
- Oedème de cheville
- Troubles tropiques sans ulcère
- Ulcères sus-malléolaires spontanés ou provoqués
- Claudication veineuse de cuisse exceptionnelle
Quels signes cliniques retrouve-t-on en cas d’embolie pulmonaire ?
- Dyspnée
- Douleur thoracique
- Syncope
- Hémoptysie
- Tachycardie
- Retentissement hémodynamique (hypoTA, signes d’insuffisance cardiaque droite)
V/F. Une EP n’est jamais asymptomatique.
Faux
peut être asymptomatique
Quels signes radiographiques peut-on retrouver dans une EP ?
- Atélectasies en bande
- Epanchement pleural
- Elevation d’une coupole diaphragmatique
- Opacité triangulaire à base pleurale (= infarctus pulmonaire)
- Elargissement des artères pulmonaires
Que retrouve-t-on à la gazométrie artérielle en cas d’EP ?
- Hypoxémie
- Hypocapnie
(effet shunt paradoxal)
V/F. La gazométrie artérielle est systématiquement réalisée en cas de suspicion d’EP.
Faux
Quasi plus réalisée, uniquement si SpO2 < 90%
Que peut-on retrouver à l’ECG en cas d’EP ?
Signes de souffrance VD :
- S1Q3 (= déviation axiale droite)
- BBD
- Arythmie supraventriculaire voire inversion des ondes T de V1 à V4 (= ischémie VD)
Quelles sont les scores de probabilité clinique utilisés dans l’EP ?
- Score de Wells
- Score révisé de Genève
Quelle est la valeur seuil des D-dimères ?
- Avant 50 ans : 500 ug/L
- Après 50 ans : (âge x 10)
Dans quel cas faut-il réaliser un dosage des D-dimères ?
Probabilité clinique faible ou intermédiaire
Quel examen est à réaliser en cas de probabilité clinique forte ?
Angioscanner pulmonaire multicoupes
Que faut-il faire en cas de probabilité clinique d’EP forte mais avec scanner négatif ?
Réaliser une scintigraphie ou une angiographie
V/F. En cas de suspicion d’EP, la présence d’une TVP distale à l’échodoppler est suffisante pour confirmer le diagnostic.
Faux
proximale uniquement
V/F. Lors d’une EP, il y a un défaut de perfusion avec une ventilation normale.
Vrai
V/F. Une ETT peut être réalisée en cas de suspicion d’EP.
Vrai
Suspicion EP grave et angioscan non dispo
Dans quels cas considère-t-on qu’une EP est grave ou à haut risque ?
Si choc ou hypoTA :
- PAS < 90 mmHg ou baisse de la PAS > 40 mmHg + de 15min
V/F. Une EP avec dysfonction VD est une EP à haut risque.
Faux
haut risque = choc ou hypoTA
Dysfonction VD = risque intermédiaire
Comment calcule-t-on le score sPESI ?
1 point par signe :
- > 80 ans
- SpO2 < 90%
- PAS < 100 mmHg
- FC > 110 bpm
- Insuffisance cardiaque ou pulmonaire chronique
Quelles sont les complications possibles d’EP ?
- Choc cardiogénique => décès
- Récidive
- HTAP chronique post-embolique
V/F. En l’absence de risque hémorragique important, le traitement anticoagulant peut être commencé en cas de probabilité clinique forte ou intermédiaire.
Vrai
Comment traite-t-on les EP graves (choc ou hypoTA) ?
Fibrinolytiques en réa ou soins intensifs
Sur quels médicaments au choix peut reposer le traitement curatif de la MTEV ?
- HNF
- HBPM
- Fondaparinux
- Anticoagulants oraux directs anti-Xa
- Fibrinolytiques (si choc ou hypoTA)
A quel moment un patient est-il considéré à risque intermédiaire d’EP ?
sPESI ≥ 1 ou signes de surcharge du ventricule droit à l’ETT
A quel moment un patient est-il considéré à risque faible d’EP ?
sPESI = 0 ET pas de signe de surcharge du VD à l’ETT
Comment distingue-t-on les patients à risque intermédiaire faible et élevé ?
- Faible = Tropo -
- Elevé = Tropo + et signes surcharge VD
V/F. Le traitement recommandé des MTEV chez les patients insuffisants rénaux sévères est l’HNF.
Vrai
Quel est le risque de l’utilisation d’HNF ?
Risque de thrombopénie (plaquette < 150 G/L) induite par l’héparine
Que faut-il réaliser avant d’instaurer un traitement héparinique ?
Une numération plaquettaire (car risque de thrombopénie induite par l’héparine)
V/F. Les HBPM et le fondaparinux nécessitent une surveillance systématique de l’activité anti-Xa.
Faux
non systématique
Quelle est la principale contre-indication des HBPM et du fondaparinux ?
Insuffisance rénale sévère (DFG < 30)
V/F. Le rivaroxaban et l’apixaban peuvent être prescrits d’emblée en cas de TVP ou d’EP.
Vrai
= anti-Xa = AOD
Quelle est la principale contre-indication des anti-Xa (rivaroxaban et apixaban) ?
Insuffisance rénale sévère (DFG < 30)
Sous quel traitement des MTEV faut-il réaliser un relai par AVK ?
- HNF
- HBPM
- Fondaparinux
Quelles sont les conditions pour arrêter le traitement initial et faire un relais par AVK ?
AVK instaurés dès le 1er jour.
Traitement par HNF, HBPM ou Fondaparinux.
Relais par AVK au bout de 5 jours à conditions d’avoir 2 INR consécutifs à 24h d’intervalle > 2 (INR cible de 2,5 = /e/ 2 et 3)
Quelle est la durée minimale recommandée de traitement anticoagulant en cas de TVP proximale ou d’EP ?
3 mois
Quelle est la durée du traitement anticoagulant en cas de risque de récidive thromboembolique faible ?
3 mois
= MTEV provoquée par un facteur transitoire majeur
Quelle est la durée du traitement anticoagulant en cas de risque de récidive thromboembolique modéré ?
6 mois ou non limité
Quelle est la durée du traitement anticoagulant en cas de risque de récidive thromboembolique élevé ?
Non limité
= cancer actif, SAPL, MTEV récidivante non provoquée, HTP-TEC (hypertension pulmonaire thromboembolique chronique)
Quelles sont les contre-indications à la compression élastique ?
- AOMI avec IPS < 0,6
- Microangiopathie diabétique pour une pression > 30 mmHg
- Phlegmatia coerula dolens (phlébite bleue)
- Thrombose septique
En quoi consiste le traitement complémentaire d’une EP grave ou à risque intermédiaire haut ?
- Oxygénothérapie
- Remplissage / inotropes
- Surveillance USIC / réa
V/F. Certaines TVP proximales peuvent être traitées en ambulatoire.
Vrai
Dans quelles situations peut-on proposer l’insertion d’un filtre cave ?
- Contre-indication à un traitement anticoagulant
- Récidive sous traitement bien conduit
- Suites d’embolectomie pour embolie aiguë massive
Quel est le traitement ainsi que sa durée en cas de 1er épisode d’une TVP distale symptomatique ?
HBPM ou fondaparinux 6 semaines (si pas de facteur de risque persistant et avec facteur déclenchant évident)
Dans quel cas la contention élastique est elle recommandée pour une durée minimale de 2 ans ?
TVP étendues des veines tibiales postérieures ou tubulaires
Quels traitements ne sont pas recommandés en 1ère intention dans les thromboses veineuses superficielles ?
- AINS
- Anticoagulants à dose curative de la MTEV
- Chirurgie en cas de TVS qui n’atteint pas la jonction grandes saphènes - veines fémorales
Quel traitement est utilisé en cas de MTEV en présence d’un cancer ?
HBPM (daltéparine, tinzaparine, énoxaparine)
V/F. L’aspirine est indiquée dans le traitement préventif de la MTEV.
Faux
pas indiquée
En quoi consiste le traitement préventif de la MTEV ?
- Mobilisation précoce
- Compression élastique
- Traitement curatif injectable
V/F. Une récidive de TVP distale est 2x moins fréquente que proximale.
Vrai
V/F. Suite à une MTEV, on préconiste l’immobilisation au lit.
Faux
lever préconisé
