330 - Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et l'enfant, hors anti-infectieux Flashcards
Sur quoi agissent les antiagrégants plaquettaires ?
Sur l’hémostase primaire
Sur quoi agissent les anticoagulants ?
Sur la phase de la coagulation
Sur quoi agissent les fibrinolytiques ?
Activent la fibrinolyse
Quel est le plus ancien des antiagrégants plaquettaires ?
L’aspirine
Quel est le mode d’action de l’aspirine ?
Inhibe Cox 1 => diminue le taux de thromboxane A2 (proagrégant)
V/F. L’effet de l’aspirine sur la plaquette est réversible.
Faux
IRREVERSIBLE
dure toute la vie de la plaquette (7-10j)
Quelles sont les propriétés de l’aspirine ?
- Antiagrégant plaquettaire
- Antalgique, antipyrétique, anti-inflammatoire (> 1g/j)
- Possible anticancéreux sur les adénocarcinomes
V/F. Concernant l’aspirine, les doses nécessaires pour obtenir un effet antiagrégant plaquettaires sont plus faibles que pour obtenir un effet anti-inflammatoire ou antipyrétique.
Vrai
Quelle dose d’aspirine est souvent utilisée dans la prise en charge de la maladie coronarienne ou de l’AOMI ?
75-100 mg/j
Quelle dose d’aspirine est souvent utilisée dans la prise en charge de l’AVC ?
160 mg/j
Dans les suites de pose d’un stent, quel antiagrégant plaquettaire associe-t-on à l’aspirine ?
Le clopidogrel (Plavix°)
Aspirine + Clopidogrel = Duoplavin°
V/F. Suite à une coronaropathie, une AOMI ou un AVC, l’aspirine est prescrite à vie.
Vrai
Quels sont les effets indésirables de l’aspirine ?
- Saignements
- Intolérances gastriques (=> associer un IPP)
- Allergies (rare)
Qu’est-ce que le syndrome de Widal ?
(= maladie respiratoire exacerbée par l’Aspirine)
- Asthme
- Polypose nasale
- Allergie à l’aspirine
V/F. Chez un patient ayant une fibroscopie de programmée, il est nécessaire d’arrêter l’aspirine.
Faux
- Risque hémorragique modéré (chirurgie, fibroscopie, biopsie) : ne pas arrêter
- Risque hémorragique élevé ++ (chirurgie ORL, urologique, neurologique) : arrêter 5j
Quel est le mode d’action des thiénopyridines et du ticagrélor ?
(= inhibiteurs de P2Y12)
Blocage de la voie de l’ADP par blocage du Rr plaquettaire P2Y12
V/F. Le prasugrel et le ticagrélor ont un effet antiplaquettaire plus puissant et plus rapide que le clopidogrel.
Vrai
Quelle est la dose d’entretien du clopidogrel (Plavix°) ?
75 mg 1x / j
Quelle est la dose d’entretien du prasugrel (Efient°) ?
10 mg 1x / j
Quelle est la dose d’entretien du ticagrélor (Brilique°) ?
90 mg 2x / j (matin et soir)
Quelles sont les indications du clopidogrel ?
- SCA (qd prasugrel ou ticagrélor ne sont pas indiqués)
- Après angioplastie coronarienne
- Angor stable
(associé aspirine)
Quelles sont les indications du prasugrel ?
- SCA (associé aspirine)
- Angioplastie
Quelles sont les indications du ticagrélor ?
SCA (associé aspirine)
Dans le cadre d’un SCA, pendant combien de temps associe-t-on aspirine et clopidogrel/prasugrel/ticagrélor ?
Classiquement 12 mois (moins si risque hémorragique)
Quelle est la contre-indication absolue du prasugrel ?
ATCD d’AVC (hémorragique ou ischémique)
Quelle est la contre-indication relative du prasugrel ?
Moins de 60 kg, + de 75 ans
Quels sont les effets indésirables du ticagrélor ?
- Dyspnée gênante
- Bradycardie
Quel est le mode d’action de l’HNF et de l’HBPM ?
Activation de l’antithrombine (anticoagulant physiologique)
Quel est le mode d’action du fondaparinux ?
Anti-facteur X activé (antiXa)
V/F. Après injection IV, l’effet anticoagulant de l’HNF est immédiat.
Vrai
Quelle est la demi-vie de l’HNF ?
1h30
Quel est le mode d’administration des HBPM ?
Sous-cutané, 1 ou 2 x / j
(IV possible par bolus pour un effet anticoagulant immédiat)
Quel est le mode d’administration du fondaparinux ?
IV ou sous-cutané, 1 x / j
Comment est éliminée l’HNF ?
Elimination par fixation sur les protéines, les cellules endothéliales et les macrophages (+ une petite partie par le rein)
Comment sont éliminés les HBPM et le fondaparinux ?
Par le rein
Quel est le seul anticoagulant utilisable dans l’insuffisance rénale sévère ?
l’HNF
Quel est l’antidote de l’HNF ?
Sulfate de protamine (IV)
Quelle est la principale contre-indication des HBPM et du fondaparinux ?
Insuffisance rénale sévère
Comment surveille-t-on l’effet thérapeutique de l’HNF ?
TCA (et/ou par l’activité anti-Xa)
Quand doit-être réalisé le 1er TCA pour la surveillance de l’HNF ?
Vers la 5ème heure après l’instauration du traitement
V/F. L’activité des HBPM n’a pas besoin d’être mesurée si elle est prescrite de façon correcte en fonction du poids et en absence d’insuffisance rénale.
Vrai
Quelles sont les indications des héparines ?
Toute situation qui nécessite une anticoagulation urgente :
- Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire (++ HBPM)
- Troubles du rythme
- SCA
Quels sont les effets indésirables des héparines ?
- Hémorragies +++
- Thrombopénies induites par l’hépatite (TIH)
- Ostéoporose
- Alopécie
- Elévation des transaminases
- Priapisme
- Insuffisance surrénalienne aiguë
Quelle est la principale indication du danaparoïde (Orgaran°) ?
(= héparinoïdes et apparentés)
Patients présentant ou ayant présenté une TIH et qui ont besoin d’un traitement anticoagulant
Quelle est la principale indication de la bivalirudine ?
Angioplastie coronarienne (très peu utilisé en France)
Quel est l’AVK le plus utilisé ?
La warfarine (Coumadine°)
En quoi l’instauration de fluindione (Préviscan°) est-elle déconseillée par l’ANSM ?
(= AVK)
Risque immunoallergique rare mais grave d’insuffisance rénale
Quel est le mode d’action des AVK ?
- Bloquent (au nv hépatique) la synthèse des facteurs II - VII - IX - X de la coagulation
- Inhibition de la synthèse des protéine C et protéine S
V/F. Les AVK ont un délai d’action long.
Vrai
pleine efficacité = 3 à 5 jours de prise
Quels sont les AVK à demi-vie longue ?
- Warfarine (Coumadine°)
- Fluindione (Préviscan°)
Quel AVK a une demi-vie courte ?
L’acénocoumarol (Sintrom°)
V/F. L’introduction d’un AVK se fait au 5ème jour de traitement anticoagulant.
Faux
Instauration dès le 1er jour en association avec une héparine (AVK effectif au bout de 5j)
Quelles sont les conditions d’arrêt de l’héparine en cas de relais par AVK ?
- Au moins 4 à 5 jours de chevauchemeent
- 2 INR efficaces (> 2) à 24h d’intervalle
Comment surveille-t-on l’effet thérapeutique des AVK ?
Mesure de l’INR (= rapport des temps de Quick témoin / patient) au minimum 1 x / mois
Quelle est la valeur normale de l’INR sans traitement ?
1
Quelle est la valeur cible de l’INR pour un patient correctement anticoagulé par AVK ?
Entre 2 et 3
Quelles sont les antidotes des AVK ?
- Vitamine K
- PPSB = Concentré de complexes prothrombotiques = CCP (Kanokad°, Confidex°, Octaplex°)
Quelles sont les contre-indications des AVK ?
- 1ère partie du 1er trimestre de grossesse (tératogène ++)
- Association avec le miconazole (Daktarin°)
Quelles sont les indications des AVK ?
- FA
- TVP et EP
- Valve cardiaque mécanique
- Complications de l’infarctus du myocarde (anévrisme du VG, thrombus) ou de l’insuffisance cardiaque
V/F. Pour la réalisation de gestes à risque hémorragique modéré, il est nécessaire d’arrêter les AVK au moins 5j.
Faux
peut se faire sans interruption des AVK
V/F. En cas de réalisation de gestes à risque hémorragique important chez un patient sous AVK, on peut réaliser un relais par héparine.
Vrai, soit :
- Arrêt AVK pdt 3 à 4 j (TVP/EP > 3 mois de traitement ; FA faible risque embolique)
- Relais par héparine en arrêtant AVK pdt 4 à 5 j (TVP/EP récente < 3 mois ; FA à risque embolique élevé ; valves mécaniques)
Quel est le mode d’action des anticoagulants oraux directs ?
Inhibition soit du facteur II (anti-IIa), soit du facteur X (anti-Xa)
Quels sont les 3 AOD disponibles en France ?
- Dabigatran (Pradaxa°)
- Rivaroxaban (Xarelto°)
- Apixaban (Eliquis°)
V/F. Le dabigatran est un anti-Xa.
Faux
AOD :
- Anti-IIa = dabigatran (Pradaxa°)
- Anti-Xa = rivaroxaban (Xarelto°) ; apixaban (Eliquis°)
Que faut-il impérativement réaliser avant toute instauration d’un AOD ?
Evaluation de la fonction rénale
V/F. Les AOD sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère.
Vrai
V/F. Pour vérifier l’efficacité d’un AOD, on peut mesurer le TP ou le TCA.
Faux
pas de test biologique pour évaluer les AOD
La plupart des tests de coagulation standards (TCA, TP, INR) sont perturbés par la prise d’AOD
Quel est l’antidote du dabigatran ?
Idarucizumab (Praxbind°)
V/F. Comparé aux AVK, les AOD ont l’avantage de provoquer beaucoup moins d’hémorragies notamment intracrâniennes.
Vrai
V/F. Les hémorragies génitales et digestives sont plus fréquentes sous AVK que sous AOD.
Faux
inverse
+ fréquent sous AOD
Quelles sont les contre-indications des AOD ?
- Valves cardiaques mécaniques
- Rétrécissement mitral serré
- Insuffisance rénale sévère
Quel est le mode d’action des fibrinolytiques ?
Activateurs de la fibrinolyse physiologiques et en particulier du plasminogène
Quels sont les thrombolytiques de nouvelle génération ?
- Altéplase (Actilyse°)
- Ténectéplase (Métalyse°)
Quelles sont les indications des fribrinolytiques ?
en IV
- IDM datant de moins de 6 à 12 heures sans possibilité d’angioplastie
- AVC vu dans les 4h30 après exclusion d’une cause hémorragique
- EP grave
V/F. En cas de prise de fibrinolytiques, le risque d’hémorragie intracérébrale est de l’ordre de 0,1%.
Faux
0,7 à 2%
V/F. Lors d’un traitement thrombolytique, les tests de coagulation (TCA, TP) sont perturbés pendant toute la durée de l’effet du médicament (24h).
Vrai
Quelles sont les contre-indications des thrombolytiques ?
Toute circonstance qui pourrait accentuer le risque de saignement :
- Allergie connue au produit
- Risque hémorragique accru (tb coagulation, thrombopénie…)
- Poussée ulcéreuse (< 6 mois)
- Intervention de chirurgie générale (< 10j)
- Intervention de chirurgie vasculaire (< 1 mois)
- Traumatisme grave ou ponction récente de gros vaisseaux non compressibles
- Réa cardio-pulmonaire prolongée
- Anévrisme ou malformation artérielle ou veineuse / vasculaire cérébrale
- HTA non controlée (> 200 mmHg)
- AVC étendu (< 6 mois)
- Traitement associé par AVK
- Insuffisance hépatique sévère
- Péricardite aiguë
- Endocardite aiguë ou subaiguë
- Grossesse
Que faut-il réaliser de façon systématique chez un patient sous fibrinolytiques ?
Groupage sanguin (pour éviter une perte de temps en cas de saignement grave)
Quels sont les facteurs associés à un risque de survenue d’accident hémorragique chez un patient tout héparine ?
- Age
- Sexe féminin
- Faible poids corporel
- Intensité et durée de l’anticoagulation
Comorbidités : - Pathologie digestive ou cérébrale à risque hémorragique
- Insuffisance hépatocellulaire
- Traumatisme ou chirurgie récente
- Thrombopénie
- Troubles congénitaux de la coagulation à risque hémorragique
- Insuffisance rénale (++ HBPM)
Que faut-il faire en cas d’accident hémorragique majeur sous héparine ?
- Calculer balance bénéfice/risque du risque hémorragique sous traitement et arrêt du traitement anticoagulant
- Remplissage IV par macromolécules, transfusion de concentrés de culots globulaires si nécessaire
- Evaluer l’intérêt d’administration d’antidote de l’héparine (sulfate de protamine)
Quels sont les risques d’une thrombopénie induite par l’héparine ?
Activation plaquettaire intense ainsi qu’une activation de la coagulation pouvant aboutir paradoxalement à des thromboses veineuses et/ou artérielles
V/F. Le risque de thrombopénie induite par l’héparine est hémorragique.
Faux
thrombotique
V/F. La TIH est beaucoup plus fréquente sous HNF que sous HBPM.
Vrai
Selon la HAS, quels signes font évoquer une TIH ?
- Numération plaquettaire < 100 000 / mm3 (100 G/L)
- Apparition de thromboses sous héparine
- Résistance biologique à l’HNF
- Placards inflammatoires au site d’injection des héparines SC
- Rarement insuffisance surrénalienne aiguë sur une nécrose des surrénales
Que faut-il impérativement réaliser avant l’introduction ou dans les 24h suivant l’introduction d’un traitement par héparine ?
Numération plaquettaire (pour éviter un TIH)
Quelle est la conduite à tenir en cas de suspicion de TIH ?
- Confirmer la thrombopénie par prélèvement sur tube nitraté et/ou capillaire et contrôle sur lame
- Eliminer une autre cause de thrombopénie
- Test Elisa à la recherche d’AC anti-PF4 ou test fonctionnel d’activation plaquettaire
- Avis spécialisé
En quoi consiste la prévention primaire des TIH ?
- Durée d’utilisation des héparines la plus courte possible
- Relais précoce par AOD ou AVK
- Utilisation préférentielle de l’HBPM et du fondaparinux
V/F. Les AOD sont la 1ère cause iatrogène d’hospitalisation.
Faux
AVK
A quel moment considère-t-on qu’une hémorragie est grave ?
- Hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels
- Instabilité hémodynamique (collapsus)
- Nécessité d’un geste hémostatique (ou chir)
- Nécessité de transfusion de culots globulaires
- Hémorragie de localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel
