2.5 Traitement du Parkinson

Question 1

Quels sont les OBJECTIFS du traitement antiparkinsonien ?

Answer 1

• Réduire les symptômes cardinaux moteurs de la maladie de Parkinson
• Maintenir

– Indépendance du patient

– Relations sociales

• Présenter le moins d’effets indésirables possible
• Améliorer la qualité de vie

– En traitant aussi les symptômes non moteurs!

Question 2

QSJ

1er choix chez patient âgé

Answer 2

L-DOPA

Question 3

VF

Il y a PLUSIEURS possibilités de traitement en DÉBUT de traitement.

Answer 3

VRAI

****

Question 4

Selon quels facteurs choisit-on un Rx en DÉBUT de traitement ?

Answer 4

– Gravité des symptômes

– Symptômes affectent la main dominante

– Embarras

– Capacité à travailler ou participer à des activités

– Coût

– Préférence du patient

Question 5

VF

Si symptômes très légers de parkinson

–

Traitement pourrait ne pas être débuté immédiatement

Answer 5

VRAI

Question 6

Quel Rx ne sont PAS recommandé en 1ère ligne si MP en stade précoce ?

Answer 6

• Aucun médicament précis n’est recommandé en 1ère intention

– Pas l’amantadine

– Anticholinergique: seulement si jeune pt avec tremblements importants

Question 7

Nommez les choix possibles (catégorie A) en MP stade précoce.

Answer 7

• IMAO B
  
  • Rasagiline
  • Sélégiline
• AD
  
  • Pramipexole
  • Ropinirole
  • Rotigotine en timbre transdermique
• LÉVODOPA

Question 8

Dans les classes suivantes,

Laquelle démontre la MEILLEURE amélioration des symptômes moteurs ?

a) LEVODOPA b) AD c) IMAO-B

Answer 8

LÉVODOPA ++++

AD ++

IMAO-B +

Question 9

Dans les classes suivantes,

Laquelle démontre le PLUS de complications motrices ?

a) LEVODOPA b) AD c) IMAO-B

Answer 9

LEVODOPA +++

AD ++

IMAO-B +

Question 10

Dans les classes suivantes,

Laquelle démontre le PLUS d’effets secondaires ?

a) LEVODOPA b) AD c) IMAO-B

Answer 10

AD +++

LÉVODOPA ++

IMAO-B +

Question 11

Selon les lignes directrices britanniques (NICE 2017), que devrait-on recommander dans la situation suivante ?

MP en stade précoce et si sx moteurs avec impact sur qualité de vie

Answer 11

L-DOPA

Question 12

Selon les lignes directrices britanniques (NICE 2017), que devrait-on recommander dans la situation suivante ?

MP en stade précoce et si sx moteurs sans impact sur qualité de vie

Answer 12

L-Dopa, AD ou IMAO-B

Question 13

À partir de quel âge dit-on que le L-DOPA est le PREMIER choix en STADE PRÉCOCE ?

Answer 13

patient âgé (> 60-70 ans)

Question 14

Pourquoi le L-DOPA est le PREMIER choix chez les patients âgés en stade précoce ?

Answer 14

Moins d’effets indésirables neuropsychiatriques

Risque de complications motrices moindres que patients plus jeunes

Question 15

VF

Il a été démontré dans certaines études que de retarder le L-DOPA chez le jeune patient en MP précoce a un avantage.

Answer 15

FAUX

Controversé, n’aurait probablement pas tant d’avantages de ne PAS le donner

Question 16

VF

Il faut tenter de donner la dose MINIMALE pour éviter de causer des DYSKINÉSIES, au risque d’avoir moins d’efficacité.

Answer 16

FAUX

Dose minimale EFFICACE , important que cela soit efficace pour le patient

Question 17

Comment appele-t-on le plateau d’efficacité pendant quelques années du L-DOPA en parkinson ?

Answer 17

LUNE DE MIEL

Question 18

Quelles sont les LIMITES d’un essai d’un Tx dopaminergique pour préciser le Dx de PARKINSON ?

Answer 18

– Réponse surtout sur bradykinésie

– Moins de réponse si tremblements/problèmes d’équilibre

– Amélioration moins notable si sx légers

Question 19

Quels sont les OBJECTIFS du traitement chez le PATIENT ÂGÉ ?

Answer 19

• Amélioration fonctionnelle

– Ex: Autonomie aux transferts, diminution douleurs

• Agents dopamineriques

– Rigidité

– Bradykinésie

– Moins efficace sur tremblements, troubles posturaux

• Éviter les effets indésirables

Question 20

VF

Les personnes âgées sont très représentées dans les essais randomnisés contrôlés.

Answer 20

FAUX

PEU représentés (souvent des jeunes, difficiles de prévoir EI chez PA)

Question 21

Expliquer le DÉSAVANTAGE de l’utilisation de la classe suivante chez le PATIENT ÂGÉ.

-AD-

Answer 21

Souvent mal tolérés (HTO, hallucinations, confusion, somnolence)

Question 22

Expliquer le DÉSAVANTAGE de l’utilisation de la classe suivante chez le PATIENT ÂGÉ.

-ICOMT-

Answer 22

– Attention à la coloration orangée

– Dyskinésie augmentée

Question 23

Expliquer le DÉSAVANTAGE de l’utilisation de la classe suivante chez le PATIENT ÂGÉ.

-IMAO-B-

Answer 23

Efficacité moindre que levodopa

Question 24

Expliquer le DÉSAVANTAGE de l’utilisation de la classe suivante chez le PATIENT ÂGÉ.

-ANTICHOLINERGIQUES-

Answer 24

À éviter !!!

Question 25

Expliquer le DÉSAVANTAGE de l'utilisation de la classe suivante chez le PATIENT ÂGÉ. -AMANTADINE-

Answer 25

– Pour dyskinésie seulement – Effets anticholinergiques possibles

Question 26

Quand commence-t-on à voir une AMÉLIORATION des symptômes moteurs lorsqu'on début un traitement ?

Answer 26

Dans les premiers jours suivant dose thérapeutique

Question 27

Que doit-on SURVEILLER comme éléments dans le suivi du Tx de PARKINSON ?

Answer 27

– Sx moteurs et non moteurs – Qualité de vie – EI\* – Adhésion au traitement\* \*À prioriser par le pharmacien communautaire\*

Question 28

Au combien de temps doit-on TITRER les doses en ajustement de traitement antiparkinsonien ?

Answer 28

Idéal q1-2 sem pour titration de dose Réévaluer q3mois pour poursuivre le Tx

Question 29

Dans la mise en situation suivante, que devrait-on faire ? * Nouvelle prescription : pramipexole (Mirapex®) 0,5 mg TID # 90 cos * Raison: – lenteur de + en + importante de ses mouvements et à la marche – Interférence avec travail (ingénieur du bâtiment) * ATCD médicaux: * Dx de MP (x1 an) principal Sx = tremblement de repos main * HTA x 4 ans * Dyslipidémie x 5 ans * Dossier pharmacologique – Perindopril 4 mg ID – Rosuvastatine 10 mg HS – Trihexyphenidyl 2 mg TID x 1 an (MD a dit de cesser) – Docusate sodique 100 mg BID **Vous appelez le médecin. Que faites-vous avec le trihexyphenidyl?**

Answer 29

Cesser le médicament progressivement et ajouter le pramipexole

Question 30

Dans la mise en situation suivante, que devrait-on faire ? * Nouvelle prescription : pramipexole (Mirapex®) 0,5 mg TID # 90 cos * Raison: – lenteur de + en + importante de ses mouvements et à la marche – Interférence avec travail (ingénieur du bâtiment) * ATCD médicaux: * Dx de MP (x1 an) principal Sx = tremblement de repos main * HTA x 4 ans * Dyslipidémie x 5 ans * Dossier pharmacologique – Perindopril 4 mg ID – Rosuvastatine 10 mg HS – Trihexyphenidyl 2 mg TID x 1 an (MD a dit de cesser) – Docusate sodique 100 mg BID **Que faites-vous avec le pramipexole?**

Answer 30

Diminuer la dose de départ à 0,125 mg TID X 1 sem, puis 0,25 mg TID X 1 sem puis 0,5 mg TID selon la Loi 41

Question 31

Quel AD doit être ajusté si ClCr \< 50 ml/min ?

Answer 31

PRAMIPEXOLE (MIRAPEX)

Question 32

Dans la mise en situation suivante, que devrait-on faire ? * Nouvelle prescription : pramipexole (Mirapex®) 0,5 mg TID # 90 cos * Raison: – lenteur de + en + importante de ses mouvements et à la marche – Interférence avec travail (ingénieur du bâtiment) * ATCD médicaux: * Dx de MP (x1 an) principal Sx = tremblement de repos main * HTA x 4 ans * Dyslipidémie x 5 ans * Dossier pharmacologique – Perindopril 4 mg ID – Rosuvastatine 10 mg HS – Trihexyphenidyl 2 mg TID x 1 an (MD a dit de cesser) – Docusate sodique 100 mg BID **Y a-t-il des interactions à surveiller avec le pramipexole?**

Answer 32

Pharmacodynamique: surveiller TA et HTO

Question 33

À qui devrait-on faire le conseil pour un nouveau PARKINSONIEN ?

Answer 33

Au patient et sa famille/proches aidants (surtout TCI)

Question 34

Comment devrait-on transmettre l'information d'un Rx pour NOUVEAU PARKINSONIEN ?

Answer 34

Information orale et écrite

Question 35

Qu'est-ce qui devrait se retrouver MINIMALEMENT comme EI dans un conseil d'ANTIPARKINSONIEN ?

Answer 35

– Trouble du contrôle des impulsions (tous, **_surtout AD_**) – Hallucinations (**_tous, surtout AD_**) – Somnolence ad somnolence diurne excessive, narcolepsie (avec **_AD_**)

Question 36

Nommez des EI à mentionner lors d'un conseil pour un ANTIPARKINSONIEN.

Answer 36

– _Nausées_, vomissements (début de Tx) – Hypotension orthostatique (HTO), _étourdissements_ (début de Tx) – Constipation – _Somnolence ad somnolence diurne excessive, narcolepsie_ • Aviser le patient, surtout s’il conduit, attention sur les chantiers! – Confusion – _Hallucinations_ – Oedème membres inférieurs – _Troubles du contrôle des impulsions_ • Aviser entourage, si se présente, en parler avec son professionnel de la santé et diminuer progressivement pour changer de Rx.

Question 37

Quelle devrait être la PREMIÈRE question à se poser quand on est un pharmacien et NOUVEAU PARKINSONIEN ?

Answer 37

Un Rx du patient peut-il MIMER la maladie de PARKINSON ??

Question 38

Nommez des CLASSES de Rx qui peuvent mimer un PARKINSON.

Answer 38

* Antipsychotiques classiques * Antipsychotiques atypiques * SAUF seroquel et clozapine * Agents prokinétiques (metoclopramide) * Plus rare : * Tétrabénazine * Acide valproique * Phénytoine * Levetiracetam * Lithium * Amiodarone * Cyclosporine * ISRS (celexa/citalopram) * Trazodone * Bupropion * Cimétidine

Question 39

Combien de temps est-ce que ça peut prendre pour résoudre un PARKINSONISME MÉDICAMENTEUX après arrêt antiDA ?

Answer 39

Ad 1 an

Question 40

Avec quel antiparkinsonien faut-il ESPACER le fer de 2h ?

Answer 40

LEVODOPA

Question 41

Après combien de temps devrait-on effectuer un suivi pour un nouveau PARKINSON et nouveau Rx ?

Answer 41

1 sem 2 sem Q3mois ou plus fréquent si nécessaire

Question 42

VF On devrait parler des complications motrices DÈS le début du Tx avec L-DOPA.

Answer 42

FAUX Pas pertinent ca va prendre quelques années

Question 43

En stade AVANCÉ, prise ___ de L-DOPA.

Answer 43

INÉVITABLE

Question 44

Décrivez comment adapter la prise de L-DOPA en MALADIE AVANCÉ.

Answer 44

* Monothérapie avec L-Dopa * Doses plus élevées de L-Dopa avec **horaire fréquent** * Prendre L-Dopa à jeun?? * Délai de **30 minutes avant ou après** un repas * Prendre majorité des protéines au dernier repas de la journée

Question 45

Que peut-on demander à notre patient de REMPLIR (s'il est capable) pour nous aider à ajuster son L-DOPA ?

Answer 45

Grille-horaire on/off/dyskinésie

Question 46

Quelles CLASSES peuvent être associées à la L-DOPA en stade avancé si la L-DOPA n'est pas suffisante ?

Answer 46

* ICOMT * Agonistes dopaminergiques * IMAO-B * Amantadine… * Anticholinergiques…

Question 47

Doit-on diminuer le L-DOPA d'emblée si on ajoute un ANTIPARKINSONIEN ?

Answer 47

Pas nécessairement, surtout si pas suffisamment efficace.

Question 48

Le ___ est le traitement de base en stade avancé.

Answer 48

Le **_L-Dopa_** est le traitement de base en stade avancé.

Question 49

Expliquer le CONTINUUM de la thérapie antiparkinsonienne.

Answer 49

Question 50

Quels sont les AVANTAGES et les DÉSAVANTAGES de **modifier l'horaire** de L-DOPA sans changer la dose quotidienne en maladie avancée pour avoir un meilleur contrôle ?

Answer 50

• Avantages : même dose quotidienne – Donc ne devrait **pas ⇑ E.I.** ou causer dyskinésies. – **Évite l’interaction avec les repas** si repas vers 8h30-12h-17h • Désavantages : risque d’inobservance

Question 51

Quels sont les AVANTAGES et les DÉSAVANTAGES de **AUGMENTER la dose de L-dopa** en maladie avancée pour avoir un meilleur contrôle ?

Answer 51

* Avantages : pourrait ⇓ OFF sans ajout nouveau Rx * Désavantages : peut ⇑ E .I. et causer dyskinésies et ne pas durer plus longtemps… ne règle pas le problème des autres périodes OFF

Question 52

Quels sont les AVANTAGES et les DÉSAVANTAGES de CHANGER la dose de L-dopa pour la forme CR en maladie avancée pour avoir un meilleur contrôle ?

Answer 52

* Avantages : **même dose** quotidienne, donc pourrait ne pas ⇑ E.I. et dyskinésies. * Désavantages : **peu probable que ça fonctionne**. Pourrait ⇑ E.I. et dyskinésies, puisque absorption variable – Attention biodisponibilité différente (75 mg rég ≈ 100 mg CR)

Question 53

Quels sont les AVANTAGES et les **DÉSAVANTAGES de AJOUTER l'entacapone avec le L-DOPA** en maladie avancée pour avoir un meilleur contrôle ?

Answer 53

* Avantages : peut ⇑ temps ON de 1-1,5 h/jr * Désavantages : Ajout d’un nouveau Rx à la thérapie. peut ⇑ E.I. et causer dyskinésies. Ne règle pas le problème de autres périodes OFF.

Question 54

Quels sont les AVANTAGES et les DÉSAVANTAGES de **AJOUTER la RASAGILINE avec le L-DOPA** en maladie avancée pour avoir un meilleur contrôle ?

Answer 54

* Avantages : peut ⇑ temps ON * Désavantages : peut ⇑ E.I. et causer dyskinésies – Ajout d’un nouveau Rx à la thérapie – Interaction théorique avec citalopram (risque SS) *Pas d'inquiétude à avoir.* – Rx d’exception à la RAMQ, mais remboursement accepté pour cette indication. Efficace?

Question 55

Quels sont les AVANTAGES et les DÉSAVANTAGES de **AJOUTER un AD avec le L-DOPA** en maladie avancée pour avoir un meilleur contrôle ?

Answer 55

* Avantages : peut ⇑ temps ON pour toute la journée * Désavantages : **E.I. +++** (neuropsychiatriques, HTO). Risque ⇑ dyskinésies. Ajout d’un nouveau Rx à la thérapie. * En pratique : optionsouvent peu applicable, car très **mal toléré** chez personne âgée.

Question 56

Après combien de temps peut-on faire un suivi quand on a modifié le tx antiparkinsonien avec le L-DOPA ?

Answer 56

– Efficacité: après **4-7 jours** • amélioration des OFF antérieurs et non apparition de nouveaux – E.I: surveiller n/v (puisque à jeun) *Quand ca fait lgt, peu de risques d'EI à cause que prise à jeun.* – Observance au nouvel horaire?

Question 57

Qu'est-ce que cela signifie si un patient parkinsonien nous rapporte cela : Elle fait des mouvements choréiformes de 8h30 à 9h30 et de 18h30 à 20h. Il n’y a pas de phase OFF. Cela l’empêche de bien s’asseoir pour déjeuner et la dérange lorsqu’elle se prépare pour aller se coucher.

Answer 57

Dyskinésies = TROP de dopamine = DIMINUER sa dose

Question 58

Quel Rx peut être utilisé comme NEUROPROTECTEUR ?

Answer 58

**Aucun ne devrait être utilisé** comme traitement neuroprotecteur chez les personnes atteintes de MP, sauf dans le cadre d’essais cliniques **Aucun traitement** ne permet de ralentir efficacement ou d'arrêter la dégénérescence cérébrale dans la MP CoEnzyme Q10, vitamine E, L-Dopa, amantadine, AD, IMAO-B – **catégorie A = NON**

Question 59

Qu'est-ce qui peut aggraver les TREMBLEMENTS d'un parkinsonien ?

Answer 59

STRESS MNP – Mesures de relaxation peuvent aider

Question 60

Quels Tx peuvent aider les TREMBLEMENTS d'un PARKINSON ?

Answer 60

– Agents dopaminergiques • Focusser sur l’amélioration de rapidité et aisance des mouvements. *Les tremblements ne sont pas régler, mais sera capable de marcher normalement.* – Anticholinergiques • Beaucoup d’EI

Question 61

Est-ce que les TREMBLEMENTS répondent bien aux Rx ?

Answer 61

NON

Question 62

Expliquer les possibles CAUSES d'une PSEUDOrésistance à L-DOPA.

Answer 62

• Différence PK et PD entre individus – Apport en protéines – Retard d’absorption • Effets indésirables limitant la dose *Pas tjr lié à L-dopa, mais plutôt à maladie ou autre.* • Phobie à la L-Dopa *Certains md ont PEUR d'augmenter l-dopa à des doses thérapeutiques.* • Certains Sx ont besoin de doses plus élevées? – Tremblements – Freezing of gait

Question 63

Nommez des SYMPTÔMES non moteurs du PARKINSON.

Answer 63

* Dépression * Anxiété * Fatigue * Apathie * Démence * Psychose * Troubles du sommeil * Trouble du contrôle des impulsions * Hypotension orthostatique (HTO) * Dysfonction vésicale * Sudation excessive * Dysfonction érectile * Constipation * Gastroparésie * Perte de poids * Sialorrhée * Dysphagie * Douleurs * Diplopie * Hypophonie * Dermite séborrhéique * Diminution de l’odorat

Question 64

Nommez d'autres NT touchés autre que DOPAMINE.

Answer 64

– Noradrénaline – Sérotonine – Acétylcholine