2.5 Traitement du Parkinson Flashcards
Quels sont les OBJECTIFS du traitement antiparkinsonien ?
- Réduire les symptômes cardinaux moteurs de la maladie de Parkinson
- Maintenir
– Indépendance du patient
– Relations sociales
- Présenter le moins d’effets indésirables possible
- Améliorer la qualité de vie
– En traitant aussi les symptômes non moteurs!
QSJ
1er choix chez patient âgé
L-DOPA
VF
Il y a PLUSIEURS possibilités de traitement en DÉBUT de traitement.
VRAI
****
Selon quels facteurs choisit-on un Rx en DÉBUT de traitement ?
– Gravité des symptômes
– Symptômes affectent la main dominante
– Embarras
– Capacité à travailler ou participer à des activités
– Coût
– Préférence du patient
VF
Si symptômes très légers de parkinson
–
Traitement pourrait ne pas être débuté immédiatement
VRAI
Quel Rx ne sont PAS recommandé en 1ère ligne si MP en stade précoce ?
- Aucun médicament précis n’est recommandé en 1ère intention
– Pas l’amantadine
– Anticholinergique: seulement si jeune pt avec tremblements importants
Nommez les choix possibles (catégorie A) en MP stade précoce.
- IMAO B
- Rasagiline
- Sélégiline
- AD
- Pramipexole
- Ropinirole
- Rotigotine en timbre transdermique
- LÉVODOPA
Dans les classes suivantes,
Laquelle démontre la MEILLEURE amélioration des symptômes moteurs ?
a) LEVODOPA b) AD c) IMAO-B
LÉVODOPA ++++
AD ++
IMAO-B +
Dans les classes suivantes,
Laquelle démontre le PLUS de complications motrices ?
a) LEVODOPA b) AD c) IMAO-B
LEVODOPA +++
AD ++
IMAO-B +
Dans les classes suivantes,
Laquelle démontre le PLUS d’effets secondaires ?
a) LEVODOPA b) AD c) IMAO-B
AD +++
LÉVODOPA ++
IMAO-B +
Selon les lignes directrices britanniques (NICE 2017), que devrait-on recommander dans la situation suivante ?
MP en stade précoce et si sx moteurs avec impact sur qualité de vie
L-DOPA
Selon les lignes directrices britanniques (NICE 2017), que devrait-on recommander dans la situation suivante ?
MP en stade précoce et si sx moteurs sans impact sur qualité de vie
L-Dopa, AD ou IMAO-B
À partir de quel âge dit-on que le L-DOPA est le PREMIER choix en STADE PRÉCOCE ?
patient âgé (> 60-70 ans)
Pourquoi le L-DOPA est le PREMIER choix chez les patients âgés en stade précoce ?
Moins d’effets indésirables neuropsychiatriques
Risque de complications motrices moindres que patients plus jeunes
VF
Il a été démontré dans certaines études que de retarder le L-DOPA chez le jeune patient en MP précoce a un avantage.
FAUX
Controversé, n’aurait probablement pas tant d’avantages de ne PAS le donner
VF
Il faut tenter de donner la dose MINIMALE pour éviter de causer des DYSKINÉSIES, au risque d’avoir moins d’efficacité.
FAUX
Dose minimale EFFICACE , important que cela soit efficace pour le patient
Comment appele-t-on le plateau d’efficacité pendant quelques années du L-DOPA en parkinson ?
LUNE DE MIEL
Quelles sont les LIMITES d’un essai d’un Tx dopaminergique pour préciser le Dx de PARKINSON ?
– Réponse surtout sur bradykinésie
– Moins de réponse si tremblements/problèmes d’équilibre
– Amélioration moins notable si sx légers
Quels sont les OBJECTIFS du traitement chez le PATIENT ÂGÉ ?
• Amélioration fonctionnelle
– Ex: Autonomie aux transferts, diminution douleurs
• Agents dopamineriques
– Rigidité
– Bradykinésie
– Moins efficace sur tremblements, troubles posturaux
• Éviter les effets indésirables
VF
Les personnes âgées sont très représentées dans les essais randomnisés contrôlés.
FAUX
PEU représentés (souvent des jeunes, difficiles de prévoir EI chez PA)
Expliquer le DÉSAVANTAGE de l’utilisation de la classe suivante chez le PATIENT ÂGÉ.
-AD-
Souvent mal tolérés (HTO, hallucinations, confusion, somnolence)
Expliquer le DÉSAVANTAGE de l’utilisation de la classe suivante chez le PATIENT ÂGÉ.
-ICOMT-
– Attention à la coloration orangée
– Dyskinésie augmentée
Expliquer le DÉSAVANTAGE de l’utilisation de la classe suivante chez le PATIENT ÂGÉ.
-IMAO-B-
Efficacité moindre que levodopa
Expliquer le DÉSAVANTAGE de l’utilisation de la classe suivante chez le PATIENT ÂGÉ.
-ANTICHOLINERGIQUES-
À éviter !!!
Expliquer le DÉSAVANTAGE de l’utilisation de la classe suivante chez le PATIENT ÂGÉ.
-AMANTADINE-
– Pour dyskinésie seulement
– Effets anticholinergiques possibles
Quand commence-t-on à voir une AMÉLIORATION des symptômes moteurs lorsqu’on début un traitement ?
Dans les premiers jours suivant dose thérapeutique
Que doit-on SURVEILLER comme éléments dans le suivi du Tx de PARKINSON ?
– Sx moteurs et non moteurs
– Qualité de vie
– EI*
– Adhésion au traitement*
*À prioriser par le pharmacien communautaire*
Au combien de temps doit-on TITRER les doses en ajustement de traitement antiparkinsonien ?
Idéal q1-2 sem pour titration de dose
Réévaluer q3mois pour poursuivre le Tx
Dans la mise en situation suivante, que devrait-on faire ?
- Nouvelle prescription : pramipexole (Mirapex®) 0,5 mg TID # 90 cos
- Raison:
– lenteur de + en + importante de ses mouvements et à la marche
– Interférence avec travail (ingénieur du bâtiment)
- ATCD médicaux:
- Dx de MP (x1 an) principal Sx = tremblement de repos main
- HTA x 4 ans
- Dyslipidémie x 5 ans
- Dossier pharmacologique
– Perindopril 4 mg ID
– Rosuvastatine 10 mg HS
– Trihexyphenidyl 2 mg TID x 1 an (MD a dit de cesser)
– Docusate sodique 100 mg BID
Vous appelez le médecin. Que faites-vous avec le trihexyphenidyl?
Cesser le médicament progressivement et ajouter le pramipexole
Dans la mise en situation suivante, que devrait-on faire ?
- Nouvelle prescription : pramipexole (Mirapex®) 0,5 mg TID # 90 cos
- Raison:
– lenteur de + en + importante de ses mouvements et à la marche
– Interférence avec travail (ingénieur du bâtiment)
- ATCD médicaux:
- Dx de MP (x1 an) principal Sx = tremblement de repos main
- HTA x 4 ans
- Dyslipidémie x 5 ans
- Dossier pharmacologique
– Perindopril 4 mg ID
– Rosuvastatine 10 mg HS
– Trihexyphenidyl 2 mg TID x 1 an (MD a dit de cesser)
– Docusate sodique 100 mg BID
Que faites-vous avec le pramipexole?
Diminuer la dose de départ à 0,125 mg TID X 1 sem, puis 0,25 mg TID X 1 sem puis 0,5 mg TID selon la Loi 41
Quel AD doit être ajusté si ClCr < 50 ml/min ?
PRAMIPEXOLE (MIRAPEX)
Dans la mise en situation suivante, que devrait-on faire ?
- Nouvelle prescription : pramipexole (Mirapex®) 0,5 mg TID # 90 cos
- Raison:
– lenteur de + en + importante de ses mouvements et à la marche
– Interférence avec travail (ingénieur du bâtiment)
- ATCD médicaux:
- Dx de MP (x1 an) principal Sx = tremblement de repos main
- HTA x 4 ans
- Dyslipidémie x 5 ans
- Dossier pharmacologique
– Perindopril 4 mg ID
– Rosuvastatine 10 mg HS
– Trihexyphenidyl 2 mg TID x 1 an (MD a dit de cesser)
– Docusate sodique 100 mg BID
Y a-t-il des interactions à surveiller avec le pramipexole?
Pharmacodynamique: surveiller TA et HTO
À qui devrait-on faire le conseil pour un nouveau PARKINSONIEN ?
Au patient et sa famille/proches aidants
(surtout TCI)
Comment devrait-on transmettre l’information d’un Rx pour NOUVEAU PARKINSONIEN ?
Information orale et écrite
Qu’est-ce qui devrait se retrouver MINIMALEMENT comme EI dans un conseil d’ANTIPARKINSONIEN ?
– Trouble du contrôle des impulsions (tous, surtout AD)
– Hallucinations (tous, surtout AD)
– Somnolence ad somnolence diurne excessive, narcolepsie (avec AD)
Nommez des EI à mentionner lors d’un conseil pour un ANTIPARKINSONIEN.
– Nausées, vomissements (début de Tx)
– Hypotension orthostatique (HTO), étourdissements (début de Tx)
– Constipation
– Somnolence ad somnolence diurne excessive, narcolepsie
• Aviser le patient, surtout s’il conduit, attention sur les chantiers!
– Confusion
– Hallucinations
– Oedème membres inférieurs
– Troubles du contrôle des impulsions
• Aviser entourage, si se présente, en parler avec son professionnel de la santé et diminuer progressivement pour changer de Rx.
Quelle devrait être la PREMIÈRE question à se poser quand on est un pharmacien et NOUVEAU PARKINSONIEN ?
Un Rx du patient peut-il MIMER la maladie de PARKINSON ??
Nommez des CLASSES de Rx qui peuvent mimer un PARKINSON.
- Antipsychotiques classiques
- Antipsychotiques atypiques
- SAUF seroquel et clozapine
- Agents prokinétiques (metoclopramide)
- Plus rare :
- Tétrabénazine
- Acide valproique
- Phénytoine
- Levetiracetam
- Lithium
- Amiodarone
- Cyclosporine
- ISRS (celexa/citalopram)
- Trazodone
- Bupropion
- Cimétidine
Combien de temps est-ce que ça peut prendre pour résoudre un PARKINSONISME MÉDICAMENTEUX après arrêt antiDA ?
Ad 1 an
Avec quel antiparkinsonien faut-il ESPACER le fer de 2h ?
LEVODOPA
Après combien de temps devrait-on effectuer un suivi pour un nouveau PARKINSON et nouveau Rx ?
1 sem
2 sem
Q3mois ou plus fréquent si nécessaire
VF
On devrait parler des complications motrices DÈS le début du Tx avec L-DOPA.
FAUX
Pas pertinent ca va prendre quelques années
En stade AVANCÉ, prise ___ de L-DOPA.
INÉVITABLE
Décrivez comment adapter la prise de L-DOPA en MALADIE AVANCÉ.
- Monothérapie avec L-Dopa
- Doses plus élevées de L-Dopa avec horaire fréquent
- Prendre L-Dopa à jeun??
- Délai de 30 minutes avant ou après un repas
- Prendre majorité des protéines au dernier repas de la journée
Que peut-on demander à notre patient de REMPLIR (s’il est capable) pour nous aider à ajuster son L-DOPA ?
Grille-horaire on/off/dyskinésie
Quelles CLASSES peuvent être associées à la L-DOPA en stade avancé si la L-DOPA n’est pas suffisante ?
- ICOMT
- Agonistes dopaminergiques
- IMAO-B
- Amantadine…
- Anticholinergiques…
Doit-on diminuer le L-DOPA d’emblée si on ajoute un ANTIPARKINSONIEN ?
Pas nécessairement, surtout si pas suffisamment efficace.
Le ___ est le traitement de base en stade avancé.
Le L-Dopa est le traitement de base en stade avancé.
Expliquer le CONTINUUM de la thérapie antiparkinsonienne.
Quels sont les AVANTAGES et les DÉSAVANTAGES de modifier l’horaire de L-DOPA sans changer la dose quotidienne en maladie avancée pour avoir un meilleur contrôle ?
• Avantages : même dose quotidienne
– Donc ne devrait pas ⇑ E.I. ou causer dyskinésies.
– Évite l’interaction avec les repas si repas vers 8h30-12h-17h
• Désavantages : risque d’inobservance
Quels sont les AVANTAGES et les DÉSAVANTAGES de AUGMENTER la dose de L-dopa en maladie avancée pour avoir un meilleur contrôle ?
- Avantages : pourrait ⇓ OFF sans ajout nouveau Rx
- Désavantages : peut ⇑ E .I. et causer dyskinésies et ne pas durer plus longtemps… ne règle pas le problème des autres périodes OFF
Quels sont les AVANTAGES et les DÉSAVANTAGES de CHANGER la dose de L-dopa pour la forme CR en maladie avancée pour avoir un meilleur contrôle ?
- Avantages : même dose quotidienne, donc pourrait ne pas ⇑ E.I. et dyskinésies.
- Désavantages : peu probable que ça fonctionne. Pourrait ⇑ E.I. et dyskinésies, puisque absorption variable
– Attention biodisponibilité différente (75 mg rég ≈ 100 mg CR)
Quels sont les AVANTAGES et les DÉSAVANTAGES de AJOUTER l’entacapone avec le L-DOPA en maladie avancée pour avoir un meilleur contrôle ?
- Avantages : peut ⇑ temps ON de 1-1,5 h/jr
- Désavantages : Ajout d’un nouveau Rx à la thérapie. peut ⇑ E.I. et causer dyskinésies. Ne règle pas le problème de autres périodes OFF.
Quels sont les AVANTAGES et les DÉSAVANTAGES de AJOUTER la RASAGILINE avec le L-DOPA en maladie avancée pour avoir un meilleur contrôle ?
- Avantages : peut ⇑ temps ON
- Désavantages : peut ⇑ E.I. et causer dyskinésies
– Ajout d’un nouveau Rx à la thérapie
– Interaction théorique avec citalopram (risque SS) Pas d’inquiétude à avoir.
– Rx d’exception à la RAMQ, mais remboursement accepté pour cette indication. Efficace?
Quels sont les AVANTAGES et les DÉSAVANTAGES de AJOUTER un AD avec le L-DOPA en maladie avancée pour avoir un meilleur contrôle ?
- Avantages : peut ⇑ temps ON pour toute la journée
- Désavantages : E.I. +++ (neuropsychiatriques, HTO). Risque ⇑ dyskinésies. Ajout d’un nouveau Rx à la thérapie.
- En pratique : optionsouvent peu applicable, car très mal toléré chez personne âgée.
Après combien de temps peut-on faire un suivi quand on a modifié le tx antiparkinsonien avec le L-DOPA ?
– Efficacité: après 4-7 jours
• amélioration des OFF antérieurs et non apparition de nouveaux
– E.I: surveiller n/v (puisque à jeun) Quand ca fait lgt, peu de risques d’EI à cause que prise à jeun.
– Observance au nouvel horaire?
Qu’est-ce que cela signifie si un patient parkinsonien nous rapporte cela :
Elle fait des mouvements choréiformes de 8h30 à 9h30 et de 18h30 à 20h. Il n’y a pas de phase OFF.
Cela l’empêche de bien s’asseoir pour déjeuner et la dérange lorsqu’elle se prépare pour aller se coucher.
Dyskinésies = TROP de dopamine = DIMINUER sa dose
Quel Rx peut être utilisé comme NEUROPROTECTEUR ?
Aucun ne devrait être utilisé comme traitement neuroprotecteur chez les personnes atteintes de MP, sauf dans le cadre d’essais cliniques
Aucun traitement ne permet de ralentir efficacement ou d’arrêter la dégénérescence cérébrale dans la MP
CoEnzyme Q10, vitamine E, L-Dopa, amantadine, AD, IMAO-B – catégorie A = NON
Qu’est-ce qui peut aggraver les TREMBLEMENTS d’un parkinsonien ?
STRESS
MNP – Mesures de relaxation peuvent aider
Quels Tx peuvent aider les TREMBLEMENTS d’un PARKINSON ?
– Agents dopaminergiques
• Focusser sur l’amélioration de rapidité et aisance des mouvements. Les tremblements ne sont pas régler, mais sera capable de marcher normalement.
– Anticholinergiques
• Beaucoup d’EI
Est-ce que les TREMBLEMENTS répondent bien aux Rx ?
NON
Expliquer les possibles CAUSES d’une PSEUDOrésistance à L-DOPA.
• Différence PK et PD entre individus
– Apport en protéines
– Retard d’absorption
• Effets indésirables limitant la dose
Pas tjr lié à L-dopa, mais plutôt à maladie ou autre.
• Phobie à la L-Dopa
Certains md ont PEUR d’augmenter l-dopa à des doses thérapeutiques.
• Certains Sx ont besoin de doses plus élevées?
– Tremblements
– Freezing of gait
Nommez des SYMPTÔMES non moteurs du PARKINSON.
- Dépression
- Anxiété
- Fatigue
- Apathie
- Démence
- Psychose
- Troubles du sommeil
- Trouble du contrôle des impulsions
- Hypotension orthostatique (HTO)
- Dysfonction vésicale
- Sudation excessive
- Dysfonction érectile
- Constipation
- Gastroparésie
- Perte de poids
- Sialorrhée
- Dysphagie
- Douleurs
- Diplopie
- Hypophonie
- Dermite séborrhéique
- Diminution de l’odorat
Nommez d’autres NT touchés autre que DOPAMINE.
– Noradrénaline
– Sérotonine
– Acétylcholine
