1.3 AINS

Question 1

Quel type de DOULEUR répond bien aux ANALGÉSIQUES, AINS et opioïdes ?

Answer 1

AIGUË

Question 2

QSJ

Série de réactions physiologiques complexes, nécessaires à la guérison normale après injure physique ou infection.

Answer 2

INFLAMMATION

Question 3

Que contient la ‘‘soupe inflammatoire’’ ?

Answer 3

Protons, cytokines, prostanoïdes, leucotriènes, neuropeptides, histamine, bradykinines, radicaux libres

Question 4

VF

Dans certaines situations, la réponse inflammatoire est exagérée.

Answer 4

VRAI

Cela a des conséquences négatives importantes

Question 5

Quelles sont les MANIFESTATIONS CLINIQUES de l’INFLAMMATION ?

Answer 5

Rougeur, enflure, chaleur, douleur et perte de fonction

Question 6

Quelles sont les conséquences de la VASODILATATION et l’AUGMENTATION DE LA PERMÉABILITÉ CAPILLAIRE causées par l’inflammation ?

Answer 6

Infiltration de leucocytes et cellules phagocytaires → dégénérescence tissulaire et fibrose

Question 7

Quelles sont les 2 types de fibres qui transmettent la DOULEUR ?

Answer 7

• Fibres A delta : conduction rapide, 1ère douleur ressentie
• Fibre C : conduction lente, difficilement localisable

Question 8

Quelles substances sont libérées lors d’une lésion ?

Answer 8

Prostaglandines, bradykinines, substance P, sérotonine, histamine

Question 9

Sur quelle voie nerveuse agissent les OPIOÏDES ?

Answer 9

Voie descendante

Question 10

À quelle partie de la moelle épinière la douleur se transmet-elle ?

Answer 10

Corne dorsale

Question 11

Quels Rx soulagent la douleur AIGUE ?

Answer 11

• Analgésiques « périphériques » = acétaminophène et AINS
• Opioïdes
• Relaxants musculaires

Question 12

Quels Rx soulagent la douleur CHRONIQUE ?

Answer 12

• Coanalgésiques
• Analgésiques et opioïdes (si composante mixe ou nociceptive)

Question 13

Quel est le MÉCANISME D’ACTION des AINS ?

Answer 13

Inhibent la cyclooxygenase (COX), soit l’enzyme responsable de la conversion d’acide arachidonique en prostaglandines, ce qui bloque le message de douleur en périphérie

Question 14

Pourquoi l’ASA est un choix non-privilégié en général ?

Answer 14

Doses ÉLEVÉES nécessaires pour obtenir effet anti-inflammatoire

Question 15

Quel est le rôle de la COX ?

Answer 15

Produit les PROSTAGLANDINES

Question 16

Concernant la COX-1 :

Enzyme ____ présente dans tous les tissus qui est responsable de la synthèse locale et du rôle ____ des prostaglandines et ses dérivés (ex. : protection gastrique, homéostasie vasculaire, agrégation plaquettaire et fonction rénale).

Answer 16

Enzyme CONSTITUTIVE présente dans tous les tissus qui est responsable de la synthèse locale et du rôle physiologique des prostaglandines et ses dérivés (ex. : protection gastrique, homéostasie vasculaire, agrégation plaquettaire et fonction rénale).

Question 17

Concernant la COX-2 :

Enzyme ____. Indétectable dans les conditions physiologiques. Lors d’un processus inflammatoire, elle est ___ par les cytokines pro-inflammatoires (interleukine1β, Tumor Necrosis Factor-alpha) et est retrouvée en ___ quantités dans les tissus.

Responsable de l’inflammation et de la ____

Answer 17

Enzyme INDUCTIBLE. Indétectable dans les conditions physiologiques. Lors d’un processus inflammatoire, elle est induite par les cytokines pro-inflammatoires (interleukine1β, Tumor Necrosis Factor-alpha) et est retrouvée en grandes quantités dans les tissus.

Responsable de l’inflammation et de la douleur.

Question 18

La COX-1 contribue-t-elle à l’inflammation ?

Answer 18

COX-1 contribue pour environ 10-15% de la formation de prostaglandines. Selon données actuelles, rôle dominant dans la phase aiguë de l’inflammation

Question 19

Quels sont les effets de l’inhibition de COX-2 ?

Answer 19

Effets analgésiques, antipyrétiques, anti-inflammatoires

Question 20

Quels sont les effets de l’inhibition de la COX-1 ?

Answer 20

• Inhibition de l’agrégation plaquettaire et allongement du temps de saignement
• Effets sur la muqueuse gastrique (gastrite, ulcère, hémorragie digestive, …)
• Effets rénaux (diminution du flot sanguin et insuffisance rénal)

Question 21

Quels sont les avantages des AINS COX-2 SÉLECTIFS ?

Answer 21

Inhibition de la COX-2 permettrait de contrôler les phénomènes inflammatoires sans produire certains des effets indésirables des AINS traditionnels

• Pas d’inhibition de l’agrégation plaquettaire/allongement du temps de saignement
• Effets indésirables gastro-intestinaux réduits de 50%
• Théoriquement, effets indésirables cardiovasculaires moindres (lors de commercialisation)
• Effets indésirables rénaux : tout de même présents

Question 22

Nommez le seul AINS COX-2 SÉLECTIF.

Answer 22

Célécoxib (Celebrex)

Autres ont été retirés du marché

Question 23

Nommez les AINS qui sont des DÉRIVÉS D’ACIDE ACÉTIQUE.

Answer 23

• Diclofénac
• Indométhacine
• Kétorolac

Question 24

Nommez les AINS qui sont des DÉRIVÉS D’ACIDE PROPIONIQUE.

Answer 24

• Ibuprofène
• Naproxène et naproxène sodique

Question 25

Nommez l'AINS qui est un OXICAM.

Answer 25

Méloxicam

Question 26

Expliquer l'interaction suivante avec les AINS. ## Footnote **Rx fortement liés aux protéines plasmatiques**

Answer 26

Les AINS sont aussi fortement liés aux protéines plasmatiques. Ils peuvent déplacer certains Rx et augmenter la concentration plasmatique.

Question 27

Par quels cytochromes sont métabolisés les AINS ?

Answer 27

* 2C9 * Diclofénac * Indométhacine * Ibuprofène * Naproxène * Méloxicam * Célécoxib * CYP3A4 * Diclofénac * Méloxicam * Célécoxib

Question 28

Quelles sont les FORMULATIONS DISPONIBLES des AINS ?

Answer 28

* Comprimés entéro-soluble * *Diclofénac, naproxène* * Diminution de l'irritation locale directe * Retarde le pic d'action * Comprimé à libération prolongée * *Diclofénac, naproxène* * Effet analgésique de longue durée * Libération prolongée, moins grand pic d'action * Suppositoire * *Diclofénac, indométhacine, ketoprofène, naproxène, piroxicam* * No/Vo, prise PO difficile * IM ou IV * *Kétorolac* * Action rapide, analgésique puissant, intéressant pour douleur post-op * Administration pendant **5 jours max** * Formulation topique * *Diclofénac* * Effet local (pas/peu d'effets systémiques)

Question 29

Quelles sont les INDICATIONS des AINS.

Answer 29

* Anti-inflammatoire, analgésique et antipyrétique * Offre un soulagement, mais NE TRAITE PAS la cause des symptômes * **Traitement à court terme** de : * Douleur légère à modérée associée à inflammation (douleur musculo-squelettique, dentaire, post-opératoire, reliée à entorse musculaire et céphalées) * Douleur causée par dysménorrhée * Fièvre * **Traitement chronique** dans le cadre de maladies inflammatoires telles que l’arthrite rhumatoïde, l’ostéoarthrite et la spondylite ankylosante

Question 30

De quoi dépendra le choix d'une molécule d'AINS ?

Answer 30

* E2 * Adhésion au traitement – prioriser **agents avec longue t ½** (ex. : diclofénac, naproxène, méloxicam…) * Formulation du médicament * Coût * Présence ou non de C-I * Réponse du patient * Preuves disponibles d’efficacité * Pour obtenir un soulagement rapide, il est préférable d’utiliser un **AINS à début d’action rapide** plutôt qu’une préparation entérosoluble ou à libération prolongée

Question 31

Quels sont les AINS approuvés en pédiatrie ?

Answer 31

**Naproxène** et **ibuprofène**

Question 32

Nommez les différentes PRÉCAUTIONS des AINS.

Answer 32

* ATCD maladie cardiovasculaire * Trouble de coagulation ou utilisation concomitante d'anticoagulants * Maladie inflammatoire intestinale * Personnes âgées * IC asymptomatique * ATCD ulcère gastrique ou de saignements GI * Utilisation concomitante d'ASA, ISRS, IRSN ou corticostéroïdes * Hypertension * Grossesse/allaitement

Question 33

Quels AINS sont plus à risque avec les personnes ayant des ATCD maladie CV ?

Answer 33

Prudence avec **celecoxib, diclofenac** et **ibuprofène** \> 2400mg/jour

Question 34

VF Le CLOPIDOGREL et la WARFARINE diminue le temps de saignement si utilisation concomitant à des AINS.

Answer 34

FAUX AUGMENTE le temps de saignement 4-5x pour coumadin 2-3x pour Plavix

Question 35

Quels critères nous permet d'évaluer l'utilisation des AINS chez les personnes âgées ?

Answer 35

Critère de Beers

Question 36

Pour quels AINS a-t-on + d'expérience en grossesse ?

Answer 36

Ibuprofène et naproxène

Question 37

Pourquoi faut-il éviter la prise d'AINS chez les femmes avec histoire d'infertilité ?

Answer 37

Inhibent synthèse prostaglandines, essentielles à l’implantation de l’embryon

Question 38

À quel trimestre doit-on ÉVITER les AINS ?

Answer 38

**3e trimestre** Risque de fermeture prématuré du canal artériel et d'inertie utérine

Question 39

Combien de temps maximum devrait durer un Tx avec AINS chez la femme enceinte ?

Answer 39

Max 1 semaine au 1er trimestre Max 5 jours au 2e trimestre

Question 40

Quels AINS peuvent être utilisés avec l'ALLAITEMENT ?

Answer 40

Diclofénac, ibuprofène, indométhacine, flurbiprofène, naproxène Célécoxib : Très faible exposition pour nourrissons ; ne nécessite pas arrêt de l’allaitement

Question 41

Quelles sont les CONTRE-INDICATIONS des AINS ?

Answer 41

* Ulcère ou saignement GI **actif** * Désordres de coagulation/hémorragique * Condition érosive ou ulcérative muqueuse GI (ulcère ou saignement GI actif…) * Insuffisance rénale sévère * Insuffisance cardiaque non contrôlée * Insuffisance hépatique sévère * Grossesse (voir populations particulières…) * Asthme – environ 10% des patients verront Sx s’aggraver par prise AINS (attention asthme SÉVÈRE) * Hypersensibilité à un AINS ou à l’ASA

Question 42

Nommez des réactions d'HYPERSENSIBILITÉ aux AINS.

Answer 42

Rash, urticaire, rhinite, angioedème, bronchoconstriction, choc anaphylactique

Question 43

Quelles populations ont un risque AUGMENTÉ d'hypersensibilité aux AINS (10-25% VS 0,3%) ?

Answer 43

Asthme + rhinite chronique/polypes nasaux ou urticaire étendu

Question 44

Quel AINS semble être l'agent qui cause le plus de DERMATITE de contact photoallergique, surtout si application topique ?

Answer 44

KÉTOPROFÈNE

Question 45

Y a-t-il un risque de réaction croisée avec les AINS si allergie à l'ASA ?

Answer 45

OUI Envisager inhibiteur sélectif COX-2

Question 46

Quels sont les AINS à ÉVITER si réaction d'hypersensibilité médiée par les IgE ?

Answer 46

Tous les AINS avec structure chimique similaire

Question 47

Quels sont les AINS à ÉVITER si réaction d'hypersensibilité non médiée par les IgE ?

Answer 47

Tous les inhibiteurs COX-1 COX-2 sélectifs = OK

Question 48

Est-il facile de différencier les réactions d'hypersensibilité (si médiée ou non par les IgE) ? Quelle est la conduite suggérée ?

Answer 48

NON Si réaction à un AINS, conduite suggérée : ∆ pour inhibiteur COX-2 sélectif Si bronchospasme/urticaire et indication d’utilisation d’un AINS de façon récurrente, tests en immuno-allergie à envisager

Question 49

Les réactions d'hypersensibilité aux inhibiteurs COX-2 sélectifs sont-elles fréquentes ?

Answer 49

NON rare 0,08%

Question 50

Quel AINS est CONTRE-INDIQUÉ si allergie aux sulfa grave ?

Answer 50

CÉLÉCOXIB Structure chimique semblable – groupement sulfonamide

Question 51

Quels sont les EFFETS INDÉSIRABLES des AINS ?

Answer 51

* Effets GI : * Dyspepsie (25-30%), nausées, vomissements, ulcères gastro-duodénaux (15-30%), hémorragies digestives (1-1,5%) * AINS \> coxibs * Cardiovasculaires * Augmentation TA, rétention hydrique * Néphrotoxicité – IRA * Coxibs = AINS * Tinnitus * Prolongation du temps de saignement ASA : * inhibition des plaquettes irréversible – durée de l’effet = 7 à 10 jours (durée de vie des plaquettes) * Autres AINS : Inhibition réversible des plaquettes – arrêt 4 jours avant chirurgie * Hypersensibilité * Hépatotoxicité (surtout si utilisation chronique) * Rétention hydrique, œdème

Question 52

Selon quels facteurs le risque cardiovasculaire avec les AINS augmente-t-il ?

Answer 52

* Infarctus du myocarde * AVC * Insuffisance cardiaque * Hypertension

Question 53

Chez quels patients le risque CV est-il plus élevé avec la consommation d'AINS ?

Answer 53

Plus important chez patients avec **ATCD de maladie cardiovasculaire** ou **risque cardiovasculaire plus élevé**

Question 54

Quelles sont les recommandations pour les patients à risque CV qui consomment des AINS ?

Answer 54

* Considérer alternative * Utiliser plus faible dose possible * Limiter durée d’utilisation

Question 55

Quelle est la dose maximale d'IBUPROFÈNE pour limiter les effets CV ?

Answer 55

2400 mg/jour en prescription

Question 56

Quelle dose est-il prudent de recommander pour le CELECOXIB pour diminuer les risques CV ?

Answer 56

\< 200 mg/jour

Question 57

Si IC classe 1-2, qu'est-il recommander de surveiller si le patient prend un AINS ?

Answer 57

Poids, oedème, dyspnée, orthopnée; Si prise de Warfarine, surveiller RNI

Question 58

VF Il faut éviter l'association Warfarine-AINS autant que possible.

Answer 58

VRAI Cependant, si pas d'autre otpion, prescrire la plus faible dose et pour la plus courte durée possible.

Question 59

VF La prise concomitante d'ASA et coxib annule la gastroprotection du coxib.

Answer 59

VRAI

Question 60

VF L'association d'AINS et ASA augmente le risque d'évènements GI.

Answer 60

VRAI

Question 61

Quels sont les 2 principaux choix pour la GASTROPROTECTON avec les AINS ?

Answer 61

Choix 1 = IPP Choix 2 = Misoprostol (si échec ou CI)

Question 62

VF Il est possible de prescrire un IPP en PROPHYLAXIE de gastroprotection avec la loi41.

Answer 62

VRAI Mais si symptômatiques, il faut un DIAGNOSTIC, donc on ne peut pas le faire.

Question 63

Quels sont les FACTEURS DE RISQUES RÉNAUX si AINS ?

Answer 63

* Fonction rénale prostaglandine-dépendante : * IR * Personnes âgées * Hypovolémie * Hyperkaliémie (\>5 mmol/L) * HTA * Rx : * Diurétiques * IECA-ARA * Lithium * Aminosides, cyclosporine

Question 64

Quels sont les facteurs de risques rénaux ÉLEVÉ, ce qui nous empêche de donner des AINS ?

Answer 64

- ClCr \< 30 - K⁺ \>5,5 mmol/L - HTA mal contrôlée

Question 65

Quelles sont les PRINCIPALES intéractions médicamenteuses avec les AINS ?

Answer 65

* **LITHIUM** * AINS à éviter autant que possible * Concentrations à monitorer avant et après * Méthotrexate * Diminution excrétion rénal MTX * Digoxine * Augmentation des concentrations sériques * **ANTI-HTA** * TA à monitorer si \>5 jours * IECA/ARA =\> Vérifier créatinine * ISRS * Augmentation risque saignement GI * **PHÉNYTOÏNE** * **​**Augmentation des concentrations libres par déplacement des protéine plasmatique * **CORTICOSTÉROÏDE** * **​**Effets GI additifs * Inhibiteur 2C9 * Hypoglycémiants sulfonylurés * **WARFARINE** et **anticoagulants oraux directs** * **​**Augmentation risque saignement * Diurétiques * IRA * Alcool * Risque d'irritation gastrique/saignement GI * ASA-AINS * Interaction pharmacodynamique * Empêche cardioprotection de l'ASA ? * Privilégier autres options

Question 66

De combien de temps devrait-on espacer la prise d'ASA et d'AINS ?

Answer 66

Prendre ASA 30 min à 2h avant (selon sources)