1.13 Pharmacothérapie migraines Flashcards
Que devrait-on vérifier si une patiente arrive et nous dit que son TRIPTAN n’est pas tout à fait efficace ?
MNP ?
Quand le prend-elle ?
Conseiller de le prendre le plus tôt possible comme pendant l’AURA. Cela améliore l’efficacité +++. Ne pas avoir peur, sinon douleur difficile à casser.
Quels sont les PRINCIPES de TRAITEMENT des TRIPTANS ?
- Administrer la dose le plus tôt possible au début de la crise (douleur). * L’expérience suggère de les prendre au début de la douleur et non durant l’aura (surtout sumatriptan S/C).
- Administrer une seconde dose, si récurrence de migraine, dans les 24H après un soulagement initial (respecter les intervalles de prises)
- Ne pas répéter la dose si aucune réponse lors de la dose initiale
- Réponse individuelle et idiosyncratique
- L’échec à un triptan est non prédictif de la réponse aux autres triptans.
- Changer de voie d’administration pour un même triptan est aussi envisageable.
- Changement d’un triptan vers un autre triptan, attendre 24H.
- Maximum de 6 cos par semaine ou 12 comprimés par mois (CSM)
VF
Il arrive que un patient ne ressente plus d’efficacité avec son triptan.
VRAI
Possible de changer pour un autre (rotation)
L’association d’un triptan avec un ___ pour le traitement de la migraine aiguë est plus efficace qu’une monothérapie.
L’association d’un triptan avec un AINS pour le traitement de la migraine aiguë est plus efficace qu’une monothérapie.
Que devrait-on demander concernant l’efficacité lors du SUIVI avec un TRIPTAN ?
Avez-vous un soulagement significatif de votre douleur dans les 2H suivant la prise de votre médication?
Prenez-vous une seule dose de votre médication?
Êtes-vous en mesure de reprendre vos activités quotidiennes dans les 2 heures suivant la prise de votre médication?
Combien de comprimés de TRIPTAN maximum une personne devrait prendre par semaine ou par mois ?
Max 6 cos/sem
Max 12 cos/mois
Décrivez le SYNDROME SÉROTONINERGIQUE.
-
Hyperactivité neuromusculaire
- tremblements, myoclonies, hyperréflexie, rigidité pyramidale
-
Hyperactivité autonome
- hyperthermie, diaphorèse, tachycardie, tachypnée, mydriase, diarrhée
- Altération de l’état mental agitation, confusion, excitation
- Se développe très rapidement (délai de 6 à 24h)
Expliquer l’interaction entre les TRIPTANS et les ISRS/ISRN.
- Via une accumulation rapide de sérotonine au SNC = risque de syndrome sérotoninergique.
- Association fréquente et bien documentée. Le risque de syndrome sérotoninergique est très faible.
- Selon la FDA (2010), les données disponibles sont incapables de déterminer le risque réel. Elle recommande de ne pas limiter cette association, mais de faire un suivi des symptômes.
- Il est recommandé de débuter à la plus faible dose efficace. Aviser le patient des symptômes à surveiller. Noter l’intervention au dossier patient.
- Éviter la combinaison de plusieurs agents sérotoninergiques.
- Syndrome sérotoninergique possible avec IMAO, ISRS, ADTC, lithium.
Expliquer l’interaction entre les IMAO et les TRIPTANS.
- Augmentation de la concentration plasmatique du triptan = augmentation du risque de toxicité cardiaque.
- Association à éviter. Cesser IMAO 14 jours avant utilisation d’un triptan.
- En théorie, syndrome sérotoninergique possible par une interaction pharmacodynamique pour tous les triptans.
Expliquer l’interaction entre le PROPRANOLOL et les TRIPTANS.
- Le propranolol augmente la concentration sérique du rizatriptan d’environ 70%.
- Le mécanisme d’action de cette interaction est inconnu, mais impliquerait l’inhibition du métabolisme du rizatriptan via la MAO-A.
- La dose maximale du rizatriptan est ajustée à la moitié de celle permise habituellement (5 mg au lieu de 10 mg).
- Élétriptan? Zolmitriptan?
Expliquer l’interaction entre les INHIBITEURS et INDUCTEURS du 3A4.
- Via l’augmentation des concentrations sériques de l’élétriptan par l’inhibition de son métabolisme.
- L’élétriptan ne devrait pas être utilisé dans les 72H suivant la prise d’un puissant inhibiteur du 3A4
- Ne pas administrer d’almotriptan dans les 7 jours suivant la prise d’itraconazole et de kétoconazole.
Expliquer l’interaction entre les DÉRIVÉS de l’ergo et les TRIPTANS.
- Association contre-indiquée dans les 24H suivant l’administration d’un dérivé de l’ergot.
- Vasoconstriction additive.
Quels Rx fut les premiers agents disponibles pour le Tx des migraines ?
Ergotamine - DHE
Quelle est l’INDICATION de la DHE ?
Traitement symptomatique de la migraine avec ou sans aura chez l’adulte pour les crises sévères ou très sévères.
* Faible recommandation
Quelles sont les VOIES d’administration de la DHE ?
La voie SC est privilégiée mais les voies IM et IV peuvent être utilisées.
La voie intra-nasale donne moins de nausée et la réponse est idem que les triptans
Quel cytochrome élimine le DHE ?
3A4
Substrat important
Quels sont les EI du DHE ?
- No, Vo
- Engourdissements, Étourdissements, Somnolence
- Œdème
- Rhinite et irritation locale de la gorge (vaporisateur nasal)
- Dysgueusie (vaporisateur nasal)
Quelles sont les CI avec le DHE ?
- Traitement concomitant par de puissants inhibiteurs P450 CYP 3A4
- Traitement concomitant par des agents vasoconstricteurs (alcaloïdes de l’ergot, triptans et autres agonistes des récepteurs 5-HT1 ).
- Maladies cardiovasculaires, maladies vasculaires périphériques et maladies cérébrovasculaires
- Migraine compliquée, migraine avec aura prolongée, artérite temporale, migraine hémiplégique, opthalmoplégique ou basilaire
- Hypertension non-contrôlée
- Insuffisance rénale ou hépatique grave
- Chirurgie vasculaire récente
- Grossesse-Allaitement
Quand devrait-on considérer le DHE en vaporisateur IN ?
Sécuritaire et efficace pour le traitement des migraines et devrait être considéré dans le cas de migraines modérés à sévères lorsque les autres alternatives de traitements ne sont pas efficaces ou indiquées.
VF
Le DHE possède un profil d’innocuité moins favorable que les TRIPTANS.
VRAI
Quelle est l’INDICATION du BUTALBITAL ?
Traitement des crises de migraines d’intensité légères à modérées.
* À éviter pour usage de routine
Quel est le MÉCANISME D’ACTION du BUTALBITAL ?
- Dépresseur non sélectif du SNC.
- Mécanisme d’action pas complètement élucidé.
- Il est possible qu’il agisse en renforçant ou en mimant l’action du GABA dans la synapse
Dans quel Rx est inclus le BUTALBITAL ?
FIORINAL (avec caféine, ASA et codéine)
Quel est le MÉTABOLISME du BUTALBITAL ?
Métabolisé lentement ou conjugué au foie
Liaisons aux protéines plasmatiques (45%)
Voies métaboliques: Inducteurs 1A2, 2C9, 2C19, 3A4
Quelles sont les CONTRE-INDICATIONS du BUTALBITAL ?
- Porphyrie (maladie endocrinienne)
- Dépression respiratoire grave
- Insuffisance pulmonaire
- Ulcères ou lésions G-I
- Diathèse hémorragique
- Polypes nasaux
- Allergie ou hypersensibilité ou intolérance
• Atcds d’abus ou de surdosage d’alcool, d’hypnotiques, d’analgésiques ou de médicaments psychotropes
Quels sont les EFFETS SECONDAIRES du BUTALBITAL ?
- No/Vo, Sédation, Étourdissements
- Risque d’abus et de dépendance élevé
Protocole d’arrêt - * Symptômes de sevrage importants: hallucinations, convulsions
VF
Le BUTALBITAL peut interagir avec les CONTRACEPTIFS ORAUX.
VRAI
L’induction enzymatique peut se produire en 2 jours et elle est maximale en une semaine. Ainsi, on ne s’attend pas a ce que la prise occasionnelle, ou pour moins de 24 heures, de butalbital puisse affecter l’efficacité contraceptive.
*Attention si prise +/- régulière!!!
VF
L’efficacité du BUTALBITAL est bien documentée.
FAUX
Efficacité mal documentée sans l’association avec codéine et caféine (peu d’études).
La codéine et l’ASA seraient responsables de l’efficacité de ces formulations (codéine = bénéfice modéré en migraine).
Aucune démonstration de son efficacité pour le traitement des migraines dans des études contrôlées.
Ne cible pas les changements neurologiques de la migraine.
Aucun effet sur les symptômes associés de la migraine
Quel Rx est la cause la plus fréquente de CSM ?
BUTALBITAL
Pourquoi les OPIOïDES ne sont pas recommandés de routine pour la MIGRAINE ?
Pas d’évidence d’efficacité supérieure versus les triptans et les AINS
Risque d’abus, sevrage et dépendance
Possibilité d’aggraver les No/Vo associés à la migraine.
Qu’est-ce qu’une CÉPHALÉE de surconsommation médicamenteuse ?
- Présence d’une céphalée > 15 jours/mois
- Consommation régulière d’un rx. > 3 mois
- Apparition d’une céphalée ou augmentation de celle-ci suite à la surconsommation du rx.
- Disparition de la céphalée à l’arrêt de la médication
Quelles sont les CLIENTÈLES à risque de CÉPHALÉES de surconsommation médicamenteuse ?
- Femmes entre 30 et 40 ans
- Traits dépressifs
- TGI souvent présents
- Atcds de migraines ou céphalées tensionnelles épisodiques
Décrivez les symptômes d’une CÉPHALÉE de SURCONSOMMATION médicamenteuse.
- Souvent en fin de nuit ou tôt le matin
- Unilatérale avec les triptans, bilatérale avec les autres rx.
- Douleur de type pression ou serrement
- Intensité légère à modérée
- Rarement No/Vo ou sonophobie ou photophobie
Quels AGENTS peuvent causer des CÉPHALÉES de SURCONSOMMATION médicamenteuse ?
- Caféine
- Analgésiques simples ou avec codéine
- Butalbital simple ou avec codéine
- Dérivés de l’ergot
- Triptans
- AINS
- Opiacés
Décrivez la CONDUITE si on identifie une CSM avec le Rx suivant :
AINS
Arrêt rapide
Décrivez la CONDUITE si on identifie une CSM avec le Rx suivant :
TRIPTANS
Arrêt rapide
Décrivez la CONDUITE si on identifie une CSM avec le Rx suivant :
OPIACÉS
Nécessite hospitalisation la plupart du temps
Diminution graduelle nécessaire
Corticostéroïdes +/- clonidine
Décrivez la CONDUITE si on identifie une CSM avec le Rx suivant :
BARBITURIQUES
Sevrage en milieu hospitalier fonction de la dose
Diminution graduelle nécessaire
Phénobarbital
Décrivez la CONDUITE si on identifie une CSM avec le Rx suivant :
ERGOT
Hospitalisation nécessaire
AINS longue durée d’action, DHE, Clonidine
Pour quelle consommation des Rx suivants peut survenir une CSM ?
- Ergotamine
- Triptans
- Analgésiques
- Opiacés
- Ergotamine :
> 10 jrs/mois ou 2mg/jr PO ou 1mg/jr IR
- Triptans :
> 10 jrs/mois ou >6 cos/sem ou 12 cos/mois
- Analgésiques :
>15 jrs/mois ou >50gr/mois ou env. 100 cos
- Opiacés :
>10 jrs/mois
Quel pourcentage des femmes en âge de procréer sont affectées par les MIGRAINES ?
20%
___ ___ souvent considérés comme un facteur aggravant de migraine préexistante ou responsables de l’apparition de nouvelles migraines.
Contraceptifs oraux souvent considérés comme un facteur aggravant de migraine préexistante ou responsables de l’apparition de nouvelles migraines.
On estime aussi que les femmes en âge de procréer qui présentent des épisodes de migraine seraient plus à risque d’___ ___ que celles qui n’en font pas.
On estime aussi que les femmes en âge de procréer qui présentent des épisodes de migraine seraient plus à risque d’accident vasculaire que celles qui n’en font pas.
L’utilisation des contraceptifs oraux est probablement sécuritaire chez les patientes présentant des migraines ___ ___ (s’assurer qu’il n’y a pas d’autres facteurs de risque significatifs d’accident vasculaire).
L’instauration des CO chez une patiente présentant des migraines avec aura repose sur une décision ____.
L’évaluation de l’équilibre entre les risques et les bénéfices est importante dans tous les cas
L’utilisation des contraceptifs oraux est probablement sécuritaire chez les patientes présentant des migraines sans aura (s’assurer qu’il n’y a pas d’autres facteurs de risque significatifs d’accident vasculaire).
L’instauration des CO chez une patiente présentant des migraines avec aura repose sur une décision individualisée.
L’évaluation de l’équilibre entre les risques et les bénéfices est importante dans tous les cas
Nommez des FACTEURS de risque d’AVC chez patientes qui prennent un CO et font des MIGRAINES.
- Tabac ***
- Histoire maladie vasculaire
- HTA, Hyperlipémie, diabète ***
- > 35 ans ***
- Histoire familiale
- Aura prolongé
- AVC
On doit recommander à une patiente qui prend un CO et qui a des migraines de consulter sans délai pour réévaluation si :
-
-
-
- Apparition de migraine avec aura pour la première fois
- Aggravation des symptômes avec la prise de CO (avec ou sans aura)
- Ajout d’un facteur de risque
Décrivez les recommandations quant à la GROSSESSE et le Rx suivant :
Ergotamine.
Contre-indiqué
Possède des propriétés ocytociques
Décrivez les recommandations quant à la GROSSESSE et le Rx suivant :
DHE
Contre-indiqué
Diminution de la perfusion placentaire
Décrivez les recommandations quant à la GROSSESSE et le Rx suivant :
BUTALBITAL
À éviter
Les inquiétudes avec les autres barbituriques justifient de ne pas l’utiliser au 1er trimestre.
C-I au 3e trimestre (AAS)
Décrivez les recommandations quant à la GROSSESSE et le Rx suivant :
TRIPTANS
N’est pas un premier choix de traitement.
Privilégier le sumatriptan (celui qui possède le plus de données)
Quelques données avec le zolmitriptan et le rizatriptan
1 er trimestre : pas d’augmentation du risque d’anomalie structurelle observée et du risque de malformation majeure
2 e trimestre: Observation augmentation risque pré éclampsie (risque relié à la migraine?), induction du travail, augmentation de l’atonie utérine observée.
Décrivez les recommandations quant à l’ALLAITEMENT et le Rx suivant :
ERGOTAMINE
Contre-indiqué
Propriétés vasoconstrictrices qui semblent pouvoir compromettre l’allaitement. Vomissements, diarrhées et convulsions observés chez le nourrisson.
Décrivez les recommandations quant à l’ALLAITEMENT et le Rx suivant :
DHE
Contre-indiqué
Absence de donnée sur son passage dans le lait maternel
Décrivez les recommandations quant à l’ALLAITEMENT et le Rx suivant :
BUTALBITAL
À éviter
Pas une option de traitement à privilégier. Prudence chez le jeune nourrisson ou présentant des problèmes respiratoires.
Décrivez les recommandations quant à l’ALLAITEMENT et le Rx suivant :
SUMATRIPTAN et ÉLÉTRIPTAN
Compatibles
Faible passage dans le lait maternel
Décrivez les recommandations quant à la GÉRIATRIE et le Rx suivant :
ERGOT
Utilisation non recommandée
Réduit la circulation sanguine cérébrale, peut précipiter l’angine et un infarctus du myocarde et aggraver la claudication intermittente.
Décrivez les recommandations quant à la GÉRIATRIE et le Rx suivant :
BUTALBITAL
À éviter
Risque de développer une dépendance physique. Risque de surdose même avec l’utilisation d’une faible dose. Effets anticholinergiques importants.
Décrivez les recommandations quant à la GÉRIATRIE et le Rx suivant :
TRIPTANS
Prudence
Vasospasme coronarien potentiel (rare) - Évaluer le risque coronarien (ECG):
- hommes > 40 ans
- femmes > 50 ans
Les triptans sont des vasoconstricteurs et devrait être éviter en présence de maladies cardiovasculaires.
