1.13 Pharmacothérapie migraines

Question 1

Que devrait-on vérifier si une patiente arrive et nous dit que son TRIPTAN n’est pas tout à fait efficace ?

Answer 1

MNP ?

Quand le prend-elle ?

Conseiller de le prendre le plus tôt possible comme pendant l’AURA. Cela améliore l’efficacité +++. Ne pas avoir peur, sinon douleur difficile à casser.

Question 2

Quels sont les PRINCIPES de TRAITEMENT des TRIPTANS ?

Answer 2

• Administrer la dose le plus tôt possible au début de la crise (douleur). * L’expérience suggère de les prendre au début de la douleur et non durant l’aura (surtout sumatriptan S/C).
• Administrer une seconde dose, si récurrence de migraine, dans les 24H après un soulagement initial (respecter les intervalles de prises)
• Ne pas répéter la dose si aucune réponse lors de la dose initiale
• Réponse individuelle et idiosyncratique
• L’échec à un triptan est non prédictif de la réponse aux autres triptans.
• Changer de voie d’administration pour un même triptan est aussi envisageable.
• Changement d’un triptan vers un autre triptan, attendre 24H.
• Maximum de 6 cos par semaine ou 12 comprimés par mois (CSM)

Question 3

VF

Il arrive que un patient ne ressente plus d’efficacité avec son triptan.

Answer 3

VRAI

Possible de changer pour un autre (rotation)

Question 4

L’association d’un triptan avec un ___ pour le traitement de la migraine aiguë est plus efficace qu’une monothérapie.

Answer 4

L’association d’un triptan avec un AINS pour le traitement de la migraine aiguë est plus efficace qu’une monothérapie.

Question 5

Que devrait-on demander concernant l’efficacité lors du SUIVI avec un TRIPTAN ?

Answer 5

Avez-vous un soulagement significatif de votre douleur dans les 2H suivant la prise de votre médication?

Prenez-vous une seule dose de votre médication?

Êtes-vous en mesure de reprendre vos activités quotidiennes dans les 2 heures suivant la prise de votre médication?

Question 6

Combien de comprimés de TRIPTAN maximum une personne devrait prendre par semaine ou par mois ?

Answer 6

Max 6 cos/sem

Max 12 cos/mois

Question 7

Décrivez le SYNDROME SÉROTONINERGIQUE.

Answer 7

• Hyperactivité neuromusculaire
  
  • tremblements, myoclonies, hyperréflexie, rigidité pyramidale
• Hyperactivité autonome
  
  • hyperthermie, diaphorèse, tachycardie, tachypnée, mydriase, diarrhée
• Altération de l’état mental agitation, confusion, excitation
• Se développe très rapidement (délai de 6 à 24h)

Question 8

Expliquer l’interaction entre les TRIPTANS et les ISRS/ISRN.

Answer 8

• Via une accumulation rapide de sérotonine au SNC = risque de syndrome sérotoninergique.
• Association fréquente et bien documentée. Le risque de syndrome sérotoninergique est très faible.
• Selon la FDA (2010), les données disponibles sont incapables de déterminer le risque réel. Elle recommande de ne pas limiter cette association, mais de faire un suivi des symptômes.
• Il est recommandé de débuter à la plus faible dose efficace. Aviser le patient des symptômes à surveiller. Noter l’intervention au dossier patient.
• Éviter la combinaison de plusieurs agents sérotoninergiques.
• Syndrome sérotoninergique possible avec IMAO, ISRS, ADTC, lithium.

Question 9

Expliquer l’interaction entre les IMAO et les TRIPTANS.

Answer 9

• Augmentation de la concentration plasmatique du triptan = augmentation du risque de toxicité cardiaque.
• Association à éviter. Cesser IMAO 14 jours avant utilisation d’un triptan.
• En théorie, syndrome sérotoninergique possible par une interaction pharmacodynamique pour tous les triptans.

Question 10

Expliquer l’interaction entre le PROPRANOLOL et les TRIPTANS.

Answer 10

• Le propranolol augmente la concentration sérique du rizatriptan d’environ 70%.
• Le mécanisme d’action de cette interaction est inconnu, mais impliquerait l’inhibition du métabolisme du rizatriptan via la MAO-A.
• La dose maximale du rizatriptan est ajustée à la moitié de celle permise habituellement (5 mg au lieu de 10 mg).
• Élétriptan? Zolmitriptan?

Question 11

Expliquer l’interaction entre les INHIBITEURS et INDUCTEURS du 3A4.

Answer 11

• Via l’augmentation des concentrations sériques de l’élétriptan par l’inhibition de son métabolisme.
• L’élétriptan ne devrait pas être utilisé dans les 72H suivant la prise d’un puissant inhibiteur du 3A4
• Ne pas administrer d’almotriptan dans les 7 jours suivant la prise d’itraconazole et de kétoconazole.

Question 12

Expliquer l’interaction entre les DÉRIVÉS de l’ergo et les TRIPTANS.

Answer 12

• Association contre-indiquée dans les 24H suivant l’administration d’un dérivé de l’ergot.
• Vasoconstriction additive.

Question 13

Quels Rx fut les premiers agents disponibles pour le Tx des migraines ?

Answer 13

Ergotamine - DHE

Question 14

Quelle est l’INDICATION de la DHE ?

Answer 14

Traitement symptomatique de la migraine avec ou sans aura chez l’adulte pour les crises sévères ou très sévères.

* Faible recommandation

Question 15

Quelles sont les VOIES d’administration de la DHE ?

Answer 15

La voie SC est privilégiée mais les voies IM et IV peuvent être utilisées.

La voie intra-nasale donne moins de nausée et la réponse est idem que les triptans

Question 16

Quel cytochrome élimine le DHE ?

Answer 16

3A4

Substrat important

Question 17

Quels sont les EI du DHE ?

Answer 17

• No, Vo
• Engourdissements, Étourdissements, Somnolence
• Œdème
• Rhinite et irritation locale de la gorge (vaporisateur nasal)
• Dysgueusie (vaporisateur nasal)

Question 18

Quelles sont les CI avec le DHE ?

Answer 18

• Traitement concomitant par de puissants inhibiteurs P450 CYP 3A4
• Traitement concomitant par des agents vasoconstricteurs (alcaloïdes de l’ergot, triptans et autres agonistes des récepteurs 5-HT1 ).
• Maladies cardiovasculaires, maladies vasculaires périphériques et maladies cérébrovasculaires
• Migraine compliquée, migraine avec aura prolongée, artérite temporale, migraine hémiplégique, opthalmoplégique ou basilaire
• Hypertension non-contrôlée
• Insuffisance rénale ou hépatique grave
• Chirurgie vasculaire récente
• Grossesse-Allaitement

Question 19

Quand devrait-on considérer le DHE en vaporisateur IN ?

Answer 19

Sécuritaire et efficace pour le traitement des migraines et devrait être considéré dans le cas de migraines modérés à sévères lorsque les autres alternatives de traitements ne sont pas efficaces ou indiquées.

Question 20

VF

Le DHE possède un profil d’innocuité moins favorable que les TRIPTANS.

Answer 20

VRAI

Question 21

Quelle est l’INDICATION du BUTALBITAL ?

Answer 21

Traitement des crises de migraines d’intensité légères à modérées.

* À éviter pour usage de routine

Question 22

Quel est le MÉCANISME D’ACTION du BUTALBITAL ?

Answer 22

• Dépresseur non sélectif du SNC.
• Mécanisme d’action pas complètement élucidé.
• Il est possible qu’il agisse en renforçant ou en mimant l’action du GABA dans la synapse

Question 23

Dans quel Rx est inclus le BUTALBITAL ?

Answer 23

FIORINAL (avec caféine, ASA et codéine)

Question 24

Quel est le MÉTABOLISME du BUTALBITAL ?

Answer 24

Métabolisé lentement ou conjugué au foie

Liaisons aux protéines plasmatiques (45%)

Voies métaboliques: Inducteurs 1A2, 2C9, 2C19, 3A4

Question 25

Quelles sont les CONTRE-INDICATIONS du BUTALBITAL ?

Answer 25

* Porphyrie (maladie endocrinienne) * Dépression respiratoire grave * Insuffisance pulmonaire * **Ulcères ou lésions G-I** * Diathèse hémorragique * Polypes nasaux * **Allergie ou hypersensibilité ou intolérance** **• Atcds d’abus ou de surdosage** d’alcool, d’hypnotiques, d’analgésiques ou de médicaments psychotropes

Question 26

Quels sont les EFFETS SECONDAIRES du BUTALBITAL ?

Answer 26

* No/Vo, Sédation, Étourdissements * Risque d’abus et de dépendance élevé Protocole d’arrêt - **\* Symptômes de sevrage** importants: hallucinations, convulsions

Question 27

VF Le BUTALBITAL peut interagir avec les CONTRACEPTIFS ORAUX.

Answer 27

VRAI L’induction enzymatique peut se produire en 2 jours et elle est maximale en une semaine. Ainsi, on ne s’attend pas a ce que la prise occasionnelle, ou pour moins de 24 heures, de butalbital puisse affecter l’efficacité contraceptive. **\*Attention si prise +/- régulière!!!**

Question 28

VF L'efficacité du BUTALBITAL est bien documentée.

Answer 28

FAUX **Efficacité mal documentée sans l’association** avec codéine et caféine (peu d’études). La codéine et l’ASA seraient responsables de l’efficacité de ces formulations (codéine = bénéfice modéré en migraine). Aucune démonstration de son efficacité pour le traitement des migraines dans des études contrôlées. Ne cible pas les changements neurologiques de la migraine. Aucun effet sur les symptômes associés de la migraine

Question 29

Quel Rx est la cause la plus fréquente de CSM ?

Answer 29

BUTALBITAL

Question 30

Pourquoi les OPIOïDES ne sont pas recommandés de routine pour la MIGRAINE ?

Answer 30

Pas d’évidence d’efficacité supérieure versus les triptans et les AINS Risque d’abus, sevrage et dépendance Possibilité d’aggraver les No/Vo associés à la migraine.

Question 31

Qu'est-ce qu'une CÉPHALÉE de surconsommation médicamenteuse ?

Answer 31

* Présence d’une céphalée **\> 15 jours/mois** * Consommation régulière d’un rx. \> 3 mois * Apparition d’une céphalée ou augmentation de celle-ci suite à la surconsommation du rx. * Disparition de la céphalée à l’arrêt de la médication

Question 32

Quelles sont les CLIENTÈLES à risque de CÉPHALÉES de surconsommation médicamenteuse ?

Answer 32

* Femmes entre 30 et 40 ans * Traits dépressifs * TGI souvent présents * Atcds de migraines ou céphalées tensionnelles épisodiques

Question 33

Décrivez les symptômes d'une CÉPHALÉE de SURCONSOMMATION médicamenteuse.

Answer 33

* Souvent en fin de nuit ou tôt le matin * Unilatérale avec les triptans, bilatérale avec les autres rx. * Douleur de type pression ou serrement * Intensité légère à modérée * Rarement No/Vo ou sonophobie ou photophobie

Question 34

Quels AGENTS peuvent causer des CÉPHALÉES de SURCONSOMMATION médicamenteuse ?

Answer 34

* Caféine * Analgésiques simples ou avec codéine * Butalbital simple ou avec codéine * Dérivés de l’ergot * Triptans * AINS * Opiacés

Question 35

Décrivez la CONDUITE si on identifie une CSM avec le Rx suivant : AINS

Answer 35

Arrêt rapide

Question 36

Décrivez la CONDUITE si on identifie une CSM avec le Rx suivant : TRIPTANS

Answer 36

Arrêt rapide

Question 37

Décrivez la CONDUITE si on identifie une CSM avec le Rx suivant : OPIACÉS

Answer 37

Nécessite hospitalisation la plupart du temps Diminution graduelle nécessaire Corticostéroïdes +/- clonidine

Question 38

Décrivez la CONDUITE si on identifie une CSM avec le Rx suivant : BARBITURIQUES

Answer 38

Sevrage en milieu hospitalier fonction de la dose Diminution graduelle nécessaire Phénobarbital

Question 39

Décrivez la CONDUITE si on identifie une CSM avec le Rx suivant : ERGOT

Answer 39

Hospitalisation nécessaire AINS longue durée d’action, DHE, Clonidine

Question 40

Pour quelle consommation des Rx suivants peut survenir une CSM ? - Ergotamine - Triptans - Analgésiques - Opiacés

Answer 40

**- Ergotamine :** \> 10 jrs/mois ou 2mg/jr PO ou 1mg/jr IR **- Triptans :** \> 10 jrs/mois ou \>6 cos/sem ou 12 cos/mois **- Analgésiques :** \>15 jrs/mois ou \>50gr/mois ou env. 100 cos **- Opiacés :** \>10 jrs/mois

Question 41

Quel pourcentage des femmes en âge de procréer sont affectées par les MIGRAINES ?

Answer 41

20%

Question 42

\_\_\_ ___ souvent considérés comme un facteur aggravant de migraine préexistante ou responsables de l’apparition de nouvelles migraines.

Answer 42

**_Contraceptifs oraux_** souvent considérés comme un facteur aggravant de migraine préexistante ou responsables de l’apparition de nouvelles migraines.

Question 43

On estime aussi que les femmes en âge de procréer qui présentent des épisodes de migraine seraient plus à risque d’\_\_\_ ___ que celles qui n’en font pas.

Answer 43

On estime aussi que les femmes en âge de procréer qui présentent des épisodes de migraine seraient plus à risque d’**_accident vasculaire_** que celles qui n’en font pas.

Question 44

L’utilisation des contraceptifs oraux est probablement sécuritaire chez les patientes présentant des migraines ___ \_\_\_ (s’assurer qu’il n’y a pas d’autres facteurs de risque significatifs d’accident vasculaire). L’instauration des CO chez une patiente présentant des migraines avec aura repose sur une décision ____. L’évaluation de l’équilibre entre les risques et les bénéfices est importante dans tous les cas

Answer 44

L’utilisation des contraceptifs oraux est probablement sécuritaire chez les patientes présentant des migraines **_sans aura_** (s’assurer qu’il n’y a pas d’autres facteurs de risque significatifs d’accident vasculaire). L’instauration des CO chez une patiente présentant des migraines avec aura repose sur une décision **_individualisée_**. L’évaluation de l’équilibre entre les risques et les bénéfices est importante dans tous les cas

Question 45

Nommez des FACTEURS de risque d'AVC chez patientes qui prennent un CO et font des MIGRAINES.

Answer 45

* **Tabac \*\*\*** * Histoire maladie vasculaire * **HTA, Hyperlipémie, diabète \*\*\*** * **\> 35 ans \*\*\*** * Histoire familiale * Aura prolongé * AVC

Question 46

On doit recommander à une patiente qui prend un CO et qui a des migraines de consulter sans délai pour réévaluation si : - - -

Answer 46

* Apparition de migraine avec aura pour la première fois * Aggravation des symptômes avec la prise de CO (avec ou sans aura) * Ajout d’un facteur de risque

Question 47

Décrivez les recommandations quant à la GROSSESSE et le Rx suivant : Ergotamine.

Answer 47

Contre-indiqué Possède des propriétés ocytociques

Question 48

Décrivez les recommandations quant à la GROSSESSE et le Rx suivant : DHE

Answer 48

Contre-indiqué Diminution de la perfusion placentaire

Question 49

Décrivez les recommandations quant à la GROSSESSE et le Rx suivant : BUTALBITAL

Answer 49

À éviter Les inquiétudes avec les autres barbituriques justifient de ne pas l’utiliser au 1er trimestre. C-I au 3e trimestre (AAS)

Question 50

Décrivez les recommandations quant à la GROSSESSE et le Rx suivant : TRIPTANS

Answer 50

N’est pas un premier choix de traitement. Privilégier le **sumatriptan** (celui qui possède le plus de données) Quelques données avec le zolmitriptan et le rizatriptan **1 er trimestre** : pas d’augmentation du risque d’anomalie structurelle observée et du risque de malformation majeure **2 e trimestre:** Observation augmentation risque pré éclampsie (risque relié à la migraine?), induction du travail, augmentation de l’atonie utérine observée.

Question 51

Décrivez les recommandations quant à l'ALLAITEMENT et le Rx suivant : ERGOTAMINE

Answer 51

Contre-indiqué Propriétés vasoconstrictrices qui semblent pouvoir compromettre l’allaitement. Vomissements, diarrhées et convulsions observés chez le nourrisson.

Question 52

Décrivez les recommandations quant à l'ALLAITEMENT et le Rx suivant : DHE

Answer 52

Contre-indiqué Absence de donnée sur son passage dans le lait maternel

Question 53

Décrivez les recommandations quant à l'ALLAITEMENT et le Rx suivant : BUTALBITAL

Answer 53

À éviter Pas une option de traitement à privilégier. Prudence chez le jeune nourrisson ou présentant des problèmes respiratoires.

Question 54

Décrivez les recommandations quant à l'ALLAITEMENT et le Rx suivant : SUMATRIPTAN et ÉLÉTRIPTAN

Answer 54

Compatibles Faible passage dans le lait maternel

Question 55

Décrivez les recommandations quant à la GÉRIATRIE et le Rx suivant : ERGOT

Answer 55

Utilisation non recommandée Réduit la circulation sanguine cérébrale, peut précipiter l’angine et un infarctus du myocarde et aggraver la claudication intermittente.

Question 56

Décrivez les recommandations quant à la GÉRIATRIE et le Rx suivant : BUTALBITAL

Answer 56

À éviter Risque de développer une dépendance physique. Risque de surdose même avec l’utilisation d’une faible dose. Effets anticholinergiques importants.

Question 57

Décrivez les recommandations quant à la GÉRIATRIE et le Rx suivant : TRIPTANS

Answer 57

Prudence Vasospasme coronarien potentiel (rare) - Évaluer le risque coronarien (ECG): * hommes \> 40 ans * femmes \> 50 ans Les triptans sont des vasoconstricteurs et devrait être éviter en présence de maladies cardiovasculaires.